HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, MONITOREO PIC, TEC, MANITOL, SOLUCIONES HIPERTÓNICAS, EDEMA CEREBRAL

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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

  1. 1. Dra. Nilia Abad Médico Intensivista UCI- NEUROQUIRÚRGICA 13B - HNERM JULIO 2014 NOVOTEL LIMA - PERÚ
  2. 2. USA: un caso de TEC cada 7 segundos Una muerte cada 5 minutos 52000 muertes por año Mortalidad ha disminuido en los últimos años (39% a 27%), pero morbilidad aun es alta
  3. 3. La incidencia va en incremento alrededor del mundo. Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo. Primera causa de muerte y discapacidad en todo el mundo.
  4. 4. Cerrado: Accidentes en moto Abierto: bala, objetos penetrantes INJURIA CEREBRAL PRIMARIA PREVENCIÓN
  5. 5. Hipoxia e Hipoperfusión Hipotensión
  6. 6. Adultos: 10- 15 mmHg 70- 150 cms de agua Niños: 3- 7 mmHg Recién nacidos: 1.5- 8 mmHg Cisterna magna: 0- 12 mmHg incluso negativa Ventrículos: 5- 8 mmHg Rodríguez-Boto G, et al. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.09.002
  7. 7. Vc + Vs + Vlcr = K Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que: Vc + Vs + Vlcr + Ve = K
  8. 8. Reabsorción de LCR, o su desviación al espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo Salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar: autorregulación Modificaciones en espacio extracelular del parénquima.
  9. 9. 13 PIC “Normal” PIC “Elevada” PIC “Severa” …en un punto crítico, ligeras adiciones de volumen generan una dramática alza en la PIC. A medida en que se aumente el volumen de la caja craneana...
  10. 10. PREHOSPITALARIO HOSPITALARIO
  11. 11. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012
  12. 12. Hipotensión Hipoxemia Hipercapnea/ Hipocapnea Hiponatremia Hipoglicemia/Hiperglicemia Hipertensión Fiebre Anemia Emergency Medicine 2012, 20:12
  13. 13. NIVEL II: ◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC anormal. NIVEL III: ◦ TEC severo y TC normal si : Edad > 40 años PAS < 90 mm hg Postura motora uni o bilateral
  14. 14. NIVEL II: ◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg NIVEL III: ◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para determinar la necesidad de tratamiento. PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA
  15. 15. NIVEL II: ◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores) para mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS. NIVEL III: ◦ Evitar PPC < 50mmHg ◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg; ◦ Monitoreo complementario es útil
  16. 16. Neurotrauma p 425, 1995
  17. 17. TEC : Nivel II ECG (3 a 8) Hemorragia intracerebral espontánea: EG<8 , sospecha de herniación , HIV, hidrocefalia: Clase IIb, nivel de evidencia C
  18. 18. Monitor Camino (Integra Neurosciences) Fibra óptica Transductor integrado de presión y T Zerado antes de la inserción
  19. 19. Codman ICP express Microsensor Codman (tip) Zero: usa líquido estéril Zero offset number
  20. 20. Codman Microsensor ICP Transducer ! Microchip Sensor (1.2 mm) Cable Flexible (0.7 mm)Transductor de PIC PIC
  21. 21. Anesthesioly Clinics 25 (2007) 557 - 577
  22. 22. Los drenajes intraventriculares conectados a transductores externos de presión son aun el Gold Estándar para el monitoreo de la PIC Tasa de infección 10% Objetivo : PIC < 20mmHg Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370
  23. 23. TIPOS DE ONDAS: - ONDA A O MESETAS: 60-80 mmHg y 5-20 min Signo ominoso de deterioro y posible herniación. - ONDA B: frecuentes de corta duración cada 30 a 120 seg, con disminución de la compliance intracraneal. - ONDA C: fluctuaciones fisiológicas por cambios en ciclo cardíaco y presión sanguínea
  24. 24. Estudio multicéntrico, randomizado y controlado 324 pacientes, mayores de 13 años Bolivia y Ecuador Protocolo basado en la medición de PIC vs Protocolo clínico – radiológico.
  25. 25. NIVEL III ◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50% PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg
  26. 26. Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con ICP/PCC normales. Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular : ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN
  27. 27. Cabecera a 30˚ Sedación y analgesia (**parálisis) Adecuada oxigenación Normocapnia o Leve hiperventilación Normovolemia Normotermia Tratar las convulsiones Emergency Medicine 2012, 20:12
  28. 28. DRENAJE DE LCR
  29. 29. Osmóticos: ◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´ ◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’ Emergency Medicine 2012, 20:12
  30. 30. “Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran mayor efectividad de las SSH comparado con Manitol en disminuir la PIC” “SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol” “El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico neurológico”
  31. 31. Craniectomía descompresiva Hipotermia terapéutica Coma Barbitúrico
  32. 32. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012
  33. 33. DECRA RESCUEicp 155 pacientes 3 países Edad promedio:24 años Seguimiento hasta 6 meses Umbral PIC: 20 mmHg HIC refractaria: 15 minutos Tiempo de Randomización: las primeras 72 horas 366 pacientes (3/7/2013) 47 centros, 17 países Edad Promedio: 33 años Seguimiento hasta 2 años Umbral PIC: 25mmHg HIC refractaria: 1 hora Tiempo de Randomización: No límite, cuando existan criterios.
  34. 34. DECRA RESCUEicp Craniectomía bifrontotemporoparietal No fueron incluidas lesiones con efecto de masa Craniectomía unilateral (hemicraniectomía) > 12 cm o craniectomía bifrontotemporoparietal Evacuación previa del hematoma es permitido (prerandomización)
  35. 35. NIVEL II: ◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (< 25 mmHg) NIVEL III: ◦ Recomendada como medida temporal para la reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y PbO2 ◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas luego de la injuria (FSC niveles críticos)
  36. 36. NIVEL III: Hipotermia inducida ◦ Comparado con normotermia no está asociado a disminución significativa de mortalidad ** target ◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por más de 48h (32 – 34ºC)
  37. 37. Estudio Multicéntrico RCT 32 a 35 ⁰C titulados para PIC < 20 mmHg Efectos sobre la morbilidad y mortalidad a 6 meses en el TEC severo (GOSE) Reclutamiento planeado: 600 (2009)
  38. 38. NIVEL I: ◦ No recomendado su uso para mejorar el pronóstico ni la PIC. ◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas dosis de metilprednisolona está asociado con incremento en la mortalidad.
  39. 39. El cuidado neurocrítico empieza en la carretera. Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado a mejor pronóstico funcional. Individualización de los TARGETS (PPC. PtiO2, otros) permitirían límites más altos de PIC. Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la craniectomía descompressiva

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