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Guías y protocolos de cuidados. Ventilación Mecánica Neonatal

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Plan de Cuidados para un neonato sometido a Ventilación Mecánica Invasiva y preguntas de inflexión crítica.

Plan de Cuidados para un neonato sometido a Ventilación Mecánica Invasiva y preguntas de inflexión crítica.

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    Guías y protocolos de cuidados. Ventilación Mecánica Neonatal Guías y protocolos de cuidados. Ventilación Mecánica Neonatal Presentation Transcript

    • II Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería NeonatalGuías y protocolos de cuidadosVentilación Mecánica Neonatal: fundamentos,monitorización y diagnósticos de Enfermería Leticia Bazo Hernández Enfermera UCINN Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona Antonio José Ibarra Fernández Enfermero UCIPN Hospital Torrecárdenas Almería Valencia 2009
    • Introducción Guía de práctica clínica Trayectoria Clínica Protocolo/Procedimiento Plan de cuidados Valencia 2009
    • Guía de Práctica Clínica I Conjunto Recomendaciones Profesionales GPC Pacientes Acciones Acciones Abordar Diagnósticas problema Terapéuticas de salud Valencia 2009
    • Guía de Práctica Clínica II INTEGRACIÓN MULTIDISCIPLINARIAPersonal médico, enfermero, rehabilitador, fisioterapeuta, trabajador social... DIÁGNÓSTICO PROCESO REINSERCIÓN SOCIAL Valencia 2009
    • Guía de Práctica Clínica.Método elaboración Delimitación del alcance y de los objetivos Creación del grupo elaborador de la GPC Formulación de preguntas clínicas (PICO) Búsqueda, evaluación y síntesis de la literatura Formulación de recomendaciones Revisión y evaluación externa Edición y revisión c/2años de la GPC Ejemplo: GPC Valencia 2009
    • Trayectoria Clínica I Instrumento Documental ágil y operativo Recoge actuaciones todos Profesionales TC REGISTRO De forma estandarizada y secuenciada previo consenso Valencia 2009
    • Trayectoria Clínica. Método elaboración Definición de la Trayectoria Clínica(TC) a elaborar Definición del paciente tipo(criterios de inclusión) Definición del marco temporal Analisis de datos relevantes del problema Definición de los tratamientos(distintos profesionales) Definición de Criterios para evaluar resultados Pauta de utilización de las TC en la práctica diariaEjemplo: TC Valencia 2009
    • Protocolo. Procedimiento I Conjunto normas Recoge actuaciones algunos Protocolo Obligado CUMPLIMIENTO Profesionales Problema/Grupo determinado pacientes Valencia 2009
    • Protocolo.Método Elaboración Definición del procedimiento Objetivo Definición de la Población diana Prevención de riesgos Recursos necesarios (Humanos y Materiales) Procedimiento y ejecución Puntos de énfasis Tratamiento del material y residuos Complicaciones potenciales Registro, ¿dónde? Evaluación, ¿cómo se va a medir su eficacia? Bibliografía utilizada Ejemplo: Procedimiento Valencia 2009
    • Plan de cuidados Plan estandarizado y secuenciado Cuidados DUE PC Objetivos Intervenciones Problemas reales o potenciales Valencia 2009
    • Plan de cuidados.Método de elaboración Valoración, concepto y guía Diagnósticos NANDA Objetivos Criterios de Resultado NOC Intervenciones>Actividades NIC Evaluación Criterios de Resultado NOC Ejemplo: Plan de cuidados Valencia 2009
    • Formatos de PresentaciónDocumental Valencia 2009
    • Dependencia e IndependenciaDependencia Independencia Médica EnfermeraEs un procedimiento que Es un procedimiento que decide el médico mantiene la enfermera Suple la constante vital Monitoriza la constante de la respiración vital de la respiración Problemas fisiológicos y Problemas patológicos mecánicos Valencia 2009
    • Proceso de Ventilación Mecánica Instauración • Es la parte en la que aislamos la vía aérea por medio de dispositivos (bien por medio de tubos endotraqueales, cánulas o mascarillas), preparamos el ventilador y las tubuladuras del mismo Seguimiento y control • En este periodo controlamos los parámetros del ventilador y los resultados que se obtienen en el paciente Planificación destete • Se establece en el momento que el proceso está bien controlado y está resuelto o en vías de resolución los problemas de la ventilación Finalización • Es cuando se decide quitar los dispositivos mecánicos que mantienen la ventilación en un paciente. Se culmina, retirando el ventilador del paciente Valencia 2009
    • Proceso Enfermero Fase de Valoración Fase de Fase de Evaluación Diagnóstico Proceso Enfermero Fase de Fase de Ejecución Planificación Valencia 2009
    • Fase de ValoraciónConstante vital de la respiración• Frecuencia• Profundidad• Campos pulmonares ventilados• Obstáculos para la ventilación• SaO2Dispositivos de conexión• Tubos y mascarillas de aplicación• ConexionesVentilador• Tipo de ventilación• Modo de ventilación• Alarmas del ventilador Valencia 2009
    • Fase de DiagnósticoDiagnosticamos con la formula: Problema + Etiología + Signo ó SíntomaFunción Respiratoria: Ventilación adecuada para mantener la gasometríaarterial dentro de los límites normales Problemas de ventilación • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no llega correctamente el aire al alveolo Problemas de perfusión • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no se produce bien el intercambio gaseoso a nivel alveolar Valencia 2009
    • Fase de PlanificaciónEquilibrio acido-basePermeabilidad vía aéreaEstado de la ventilaciónRespuesta de la ventilación mecánicaVariable tiempo• Corto plazo: Menos de 20 minutos hasta 24 horas• Medio plazo: Entre 24 horas y tres días• Largo plazo: Entre 3 días a dos semanas Valencia 2009
    • Fase de EjecuciónAcciones sobre el control de la respiración• Monitorización externa: Electrodos respiración• Monitorización ventilación: Alarmas ventiladoresAcciones sobre los dispositivos de ventilación• Tubuladuras ventiladores• Circuitos de calentamiento, humidificación y filtrado del aire• Tubos endotraquealesAcciones sobre la vías aéreas• Circuitos de aspiración de secreciones• Estrategias para mantener permeables las vías aéreasAcciones sobre valores gasométricos• Extracción de muestras• Análisis de muestras• Interpretación de resultados Valencia 2009
    • Fase de EvaluaciónA corto plazo • Monitorización correcta de la frecuencia respiratoria, su morfología de curva y SaO2, dentro de las limitaciones previstas • Mantenimiento de permeabilidad de las vías aéreas superiores, dentro de las limitaciones previstas • Mantener en óptimas condiciones las tubuladuras del ventilador • Controlar las alarmas del ventilador • Extraer y analizar las muestras de sangre (arterial o capilar)A medio plazo • Permeabilidad de la vía aérea inferior • Cuidados de la piel, respecto a fijación de dispositivos • Cambios de dispositivos de filtrado y/o humidificación del aire • Fisioterapia respiratoria • Evaluación de riesgos de ventilación prolongadaA largo plazo: • Contemplar estrategias de destete prolongado • Mantener dispositivos de control accesorios (capnógrafo) Valencia 2009
    • Taxonomía: NANDADiagnostico Real: Etiqueta diagnóstica + R/C + M/PDiagnostico de Riesgo: Etiqueta diagnóstica + R/CRiesgo de asfixiaRiesgo de aspiraciónDeterioro del intercambio gaseosoPatrón respiratorio ineficazDeterioro de la respiración espontaneaLimpieza ineficaz de las vías aéreasRepuestas disfuncional al destete del ventilador Valencia 2009
    • Taxonomía: NIC Intervenciones para fomentar la permeabilidad de la vías aéreas y el intercambio gaseosoMonitorización respiratoria Manejo Acido-base: Alcalosis respiratoriaManejo de las vías aéreas Fisioterapia respiratoriaIntubación y estabilización de la vía aérea Precauciones para evitar la aspiraciónManejo de la vías aéreas artificiales Aspiración de la vías aéreasVentilación mecánica Destete de la ventilación mecánicaAyuda a la ventilación Desintubación endotraquealManejo Acido-base: Acidosis respiratoria Valencia 2009
    • Taxonomía: NOCEstado respiratorio: permeabilidad de la vías aéreasEstado respiratorio: intercambio gaseosoEstado respiratorio: ventilaciónPerfusión tisular: pulmonarRespuesta de la ventilación mecánica: neonatoRespuesta del destete de la ventilación mecánica: neonato Valencia 2009
    • Taxonomía: NOCEstado respiratorio: permeabilidad de la vías aéreasEstado respiratorio: intercambio gaseosoEstado respiratorio: ventilaciónPerfusión tisular: pulmonarRespuesta de la ventilación mecánica: neonatoRespuesta del destete de la ventilación mecánica: neonato Valencia 2009
    • NOC Fase de Valoración NANDAIndicadores Fase de Fase de Evaluación Diagnóstico Fase de Fase de Ejecución Planificación NIC NOC Objetivos Valencia 2009
    • Valoración Ventilación MecánicaPaciente: • Constantes vitales • Simetría de tórax • Auscultación de campos pulmonares • Posición del tubo ó cánula • Comportamiento frente a la aspiración de secreciones (sistemas abierto o cerrado de aspiración) • Posiciones del paciente (cambios posturales) • Nivel de sedación y analgesiaSistema de conexiones: • Tubuladuras (inspiratorias y espiratorias) • Filtros y trampillas de agua • Humidificadores y calentadoresSobre el ventilador: • Todas las funciones están correctamente programadas, en función de patología y seguimiento del paciente • Anotar alarmas no bien identificadas para comunicarlasSobre los profesionales: • Destreza en el control de la vía aérea superior • Control y funcionamiento de los dispositivos de ventilación mecánica • Montaje de dispositivos y su puesta en marcha • Conocimiento, habilidades y actitudes para su manejo ante cualquier eventualidad adversa Valencia 2009
    • Diagnostico NANDA EjemploEtiqueta: Repuestas disfuncional al destete del ventiladorDefinición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles desoporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo dedesteteRelacionado con: • Factores Fisiológicos: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas • Dolor o malestar no controlado • Situacionales: • Entorno adverso • Historia de varios intentos fallidos • Ritmo inapropiado de la reducción de soporte ventilatorioManifestado: • Leves: Agitación, calor, fatiga, ligero aumento de FR respecto a la pautada • Moderadas: Aumento de la FR más de 5 res/min., cambios coloración, aumento de la PA respecto a la de referencia en 20 mmHg, aumento de FC en menos de 20 lat/min. • Grave: Sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles en la vía aérea, respiración descoordinada con el ventilador, deterioro de la gasometría, aumento de la PA de más de 20 mmHg, sudoración profusa, aumento de la FR de más de 20 res/min Valencia 2009
    • Objetivos generales de la VMInterpretar las alarmas del respirador y restablecer elfuncionamiento del sistemaEvitar riesgo de barotraumaEvitar riesgo de hiperventilación o hipoventilaciónEvitar hipoxemíaSuministrar medicación por vía aérea canalizadaPrevenir neumonía asociada a la ventilación mecánicaPrevenir extubación accidentalPrevenir úlceras por decúbito Valencia 2009
    • Intervenciones EnfermerasInstauración • Aspiración de la vías aéreas • Ayuda a la ventilación • Intubación y estabilización de las vías aéreas • Monitorización respiratoriaSeguimiento y control • Manejo de las vías aéreas artificiales • Manejo ácido-base • Fisioterapia respiratoria • Ventilación mecánica • Precauciones para evitar la aspiraciónPlanificación destete • Destete de la ventilación mecánicaFinalización • Desintubación endotraqueal Valencia 2009
    • Destete de la ventilación mecánica(3310)Definición: Ayuda al paciente para que respire sinasistencia del ventilador mecánicoActividades• Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso del diafragma• Administrar fisioterapia respiratoria, si procede• Alternar periodos de ensayo de destete con periodos de reposo y sueño suficientes• Utilizar técnicas de relajación• Distinguir respiraciones espontaneas de las realizadas por el ventilador• Administrar medicación que favorezca la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio gaseoso• Evitar la sedación farmacológica, durante los ensayos de destete• Explicar a los padres lo que puede suceder en la fase de destete Valencia 2009
    • Respuesta del destete de laventilación mecánica: Neonato (0412) Definición: Adaptación respiratoria y psicológica a la disminución progresiva de la ventilación Puntuación diana u objetivo: • Mantener a: _______ • Aumentar a: _______ Escala: • 1: Gravemente comprometido / Grave • 2: Sustancialmente comprometido / Sustancial • 3: Moderadamente comprometido / Moderado • 4: Levemente comprometido / Leve • 5: No Comprometido / Ninguno Valencia 2009
    • Respuesta del destete de la ventilación mecánica: Neonato (0412). Indicadores Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No Indicador comprometido comprometido comprometido comprometido comprometidoVM 3-5 mL/Kg 1 2 3 4 5 Confort 1 2 3 4 5RX de tórax 1 2 3 4 5 Dificultad respirar 1 2 3 4 5Secrecionesrespiratorias 1 2 3 4 5 PEEP (+) 1 2 3 4 5 Valencia 2009
    • Inflexiones Críticas de Enfermería sobre la Ventilación Mecánica Neonatal Valencia 2009
    • ¿ Como fijar los tubos endotraqueales? Valencia 2009
    • ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sistema de transporte mucociliar SISTEMA DE TRANSPORTE MUCOCILIAR  Se extiende des de la naso-faringe hasta los bronquios  Los agentes patógenos son atrapados y neutralizados, después se transportan por las vias respiratorias hacia arriba hasta llegar a la faringe para ser deglutidos  Está compuesto por tres capas: 1) Células epiteliales ciliadas Si no hay suficiente 2) Capa acuosa humedad se vera 3) Capa de gel comprometido Valencia 2009
    • ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? HumidificaciónFisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal,cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77 Valencia 2009
    • ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sólo cuando sea preciso, NO ASPIRACIÓN RUTINARIA Auscultación-Entrada de aire Ligero aumento de FiO2 Silenciar alarma respirador- contención valorar sacarosa 15’ duración, dejar recuperarCamacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiraciónendotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77 Valencia 2009
    • ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? I  En el TE las secreciones se irán secando, esto angostará o obstruirá el tubo.  En la tráquea las secreciones se irán acumulando alrededor de la punta del TE.  Si las secreciones no tienen humedad será difícil aspirarlas  Y en las vías inferiores si pierden humedad el sistema se verá comprometido.Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Valencia 2009
    • ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? II ¡NINGUNA! ¡Correcta humidificación!Ackerman MH, Ecklund MM, Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: implicationsfor practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996; Jan-Feb; 15 (1) :31-8 Valencia 2009
    • ¿Qué hacer ante secreciones muy espesas? Presión de aspiración: RNPT 20-30 mmHg RNAT: 20-50 mmHg ASPIRACIÓN DE SECRECIONES No es aconsejable introducir SFayudamos a introducir de nuevo el moco que éste había conseguido subir hasta la punta del tubo 1. 1ªAspiración en seco Humidificación Mucosidad espesa 2. Tras comprovar espesamiento secreciones, incorrecta instilar 0,1-0,3ccSF RNPT 0,2-0,4 cc SF RNATFisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal,cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77 Valencia 2009
    • ¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador? I  La casa comercial recomienda cambiar c/4-5 días y máximo a los 7 dias  Doble cable calefactor  Sistema EvaquaFisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Valencia 2009Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52
    • ¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador?IIFisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52 Valencia 2009
    • ¿Qué posiciones son las más adecuadas para mantener los tubos endotraqueales estables?  Han de favorecer la caída de una posible condensación de agua hacia la cascada  Siempre la rama inspiratoria ha de ir arriba.Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care.REF: 185043934 Valencia 2009
    • ¿Qué tamaño de sonda es adecuadapara la aspiraciones por tuboendotraqueal? Que ocupe tan sólo 1/3 de la lumen del tubo endotraqueal Diámetro tubo endotraqueal Nº sonda de aspiración 2,0 4 2,5 5 3,0 6 3,5 8 4,0 10Nascimiento Tamez R, Pantoja Silva MJ. Enfermería en la Unidad de CuidadosIntensivos Neonatal, asistencia al recién nacido de alto riesgo. 2ª ed. Buenos Aires:Médica Panamericana; 2006. Valencia 2009
    • ¿Qué personal es recomendable para la aspiración de secreciones endotraqueales?Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiraciónendotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77 Valencia 2009
    • ¿Qué es más ventajoso la aspiración abierta o la aspiración cerrada, para los neonatos con tubos endotraqueales? Sistema Aspiración • Casos concretos(ventilación en alta frecuencia y NO) pero cerrado material “engorroso”Subirana M, Solà I, Benito S. Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traquealabiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: ttp://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Tan AM, Gómez JM, Mathews J, Williams M, Paratz J, Rajadurai VS. Closed versus partially ventilated endotrachealsuction in extremely preterm neonates: physiologic consequences. Intensivo Crit Care Nurs. 2005; 21 (4) :234-42 Valencia 2009
    • ¿Cuándo evaluar la piel de contacto con los dispositivos de VNNI tipo CPAP nasal?  Continuamente, correcta fijación dispositivo  Al desconectar dispositivoSquires AJ, Hyndman M. . Prevention of nasal injuries secondary to NCPAPapplication in the ELBW infant. Neonatal Netw. 2009; 28 (1) :13-27 Valencia 2009
    • ¿Es necesaria la sedación y analgesia en pacientes con ventilación positiva?  NO si adaptación modalidad respirador  SMV+VG ó PSP+VGNg E, Taddio A, Ohlsson A. Infusión de midazolam intravenoso para la sedación de los lactantes en launidad de cuidados intensivos neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Bellù R, de Waal KA, Zanini R. Opiáceos para recién nacidos que reciben ventilación mecánica (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Trial.Axelin A, Salanterä S, Lehtonen L. Facilitated tucking by parents in pain management of preterm infantsa randomized crossover trial. Early Hum Dev. 2006; 82 (4) :241-7 Valencia 2009
    • ¿Cómo se evalúa la efectividad de laventilación, oxigenación y cada cuantotiempo hay que hacerlo? Puede ser continua o puntual, incruenta o invasiva ideal “monitorización continua e incruenta”No invasiva:  Pulsioximetro  Electrodos transcutaneos  CapnografíaInvasiva:  Monitorización continua de los parámetros del respirador  Visualización simultánea de los trazados de presión, flujo y volumen corriente (Vt)  Curvas de presión-volumen y flujo-volumen Valencia 2009
    • ¿Cuál es la fisioterapia más eficaz en los neonatos con ventilación mecánica? ¡¡NO CLAPPING!! Vibración C/posturales Confort paciente Aspiración secreciones CORRECTA HUMIDIFICACIÓNPerrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientespediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Valencia 2009
    • ¿Es el seguimiento de los pacientesintubados una tarea de enfermería? Conocimiento DUE • Diagnóstico • Evolución • Plan Seguridad Paciente • Parámetros Monitorización • Modalidad Respiratoria • Posicionamiento • Medicación Valencia 2009
    • ¿Cuándo premedicar a un neonato para intubar o extubar?  Intubación: ◦ ESPAÑA:  RNPT: Fentanilo  RNAT: Fentanilo + Midazolam  Evitar Relajantes musculares acción prolongada x posteriores complicaciones de ventilación (ambú) P.ANGLOSAXONES:  RNPT: Fentanilo + Suxametonio (relajante muscular acción 2-3’)  RNAT: Fentanilo + Midazolam +Suxametonio  Extubación:  Únicamente si historial de crups previos o malformación vías respiratorias superiores, corticoides de acción prolongada.Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Infusión de midazolam intravenoso para la sedación de los lactantes en la unidad decuidados intensivos neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Valencia 2009
    • ¿Puede una enfermera intubar o extubar a un neonato, con supervisión de un pediatra? DUE Auxiliares Fisioterapeutas, Médicos Trabajo Técnicos… en equipo Médico Extubación No Extrema DUE síMédico urgencia intubar DUE Valencia 2009
    • ¿Qué hacer ante una desaturación brusca en un neonato intubado? Comprobar movimientos torácicos y coloración neonato No excursiona, Excursiona y coloración cianótica, normocoloreado Vt bajo o ceroDesconexión Desconexión o Apnea Recuperada Extubación Tórax rígidopulsióximetro constricción sistema Tras arreglar insuflaciones Intubar o valorar Ambú manual Sedación ¿? prefijadas por el CPAP Valorar neumotórax ventilador s/p Valencia 2009
    • ¿Cuándo utilizar algoritmos para el manejo deenfermería de tubo endotraqueales? Valencia 2009
    • ¿Es el mantenimiento de losventiladores una tarea deenfermería? No. Personal de mantenimiento Sí vigilancia continua correcto funcionamiento Valencia 2009
    • Gracias por Vuestra Atención Leticia Bazo Antonio José Ibarra