Guías y protocolos de cuidados. Ventilación Mecánica Neonatal

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Plan de Cuidados para un neonato sometido a Ventilación Mecánica Invasiva y preguntas de inflexión crítica.

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Guías y protocolos de cuidados. Ventilación Mecánica Neonatal

  1. 1. II Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Neonatal Guías y protocolos de cuidados Ventilación Mecánica Neonatal: fundamentos, monitorización y diagnósticos de Enfermería Leticia Bazo Hernández Enfermera UCINN Hospital UniversitariVall d’Hebron Barcelona Antonio José Ibarra Fernández Enfermero UCIPN HospitalTorrecárdenas Almería Valencia 2009
  2. 2. Introducción Valencia 2009 Guía de práctica clínica Trayectoria Clínica Protocolo/Procedimiento Plan de cuidados
  3. 3. Guía de Práctica Clínica I Valencia 2009 GPC Conjunto Recomendaciones Pacientes Abordar problema de salud Profesionales Acciones Diagnósticas Acciones Terapéuticas
  4. 4. Guía de Práctica Clínica II REINSERCIÓN SOCIAL DIÁGNÓSTICO PROCESO INTEGRACIÓN MULTIDISCIPLINARIA Personal médico, enfermero, rehabilitador, fisioterapeuta, trabajador social... Valencia 2009
  5. 5. Guía de Práctica Clínica. Método elaboración Valencia 2009 Delimitación del alcance y de los objetivos Creación del grupo elaborador de la GPC Formulación de preguntas clínicas (PICO) Búsqueda, evaluación y síntesis de la literatura Formulación de recomendaciones Revisión y evaluación externa Edición y revisión c/2años de la GPC Ejemplo: GPC
  6. 6. Trayectoria Clínica I Valencia 2009 TC Instrumento Documental ágil y operativo REGISTRO De forma estandarizada y secuenciada previo consenso Recoge actuaciones todos Profesionales
  7. 7. Trayectoria Clínica. Método elaboración Valencia 2009 Ejemplo:TC Definición de la Trayectoria Clínica(TC) a elaborar Definición del paciente tipo(criterios de inclusión) Definición del marco temporal Analisis de datos relevantes del problema Definición de los tratamientos(distintos profesionales) Definición de Criterios para evaluar resultados Pauta de utilización de las TC en la práctica diaria
  8. 8. Protocolo. Procedimiento I Valencia 2009 Protocolo Conjunto normas Obligado CUMPLIMIENTO Problema/Grupo determinado pacientes Recoge actuaciones algunos Profesionales
  9. 9. Protocolo. Método Elaboración Valencia 2009 Definición del procedimiento Objetivo Definición de la Población diana Prevención de riesgos Recursos necesarios (Humanos y Materiales) Procedimiento y ejecución Puntos de énfasis Tratamiento del material y residuos Complicaciones potenciales Registro, ¿dónde? Evaluación, ¿cómo se va a medir su eficacia? Bibliografía utilizada Ejemplo: Procedimiento
  10. 10. Plan de cuidados Valencia 2009 PC Plan estandarizado y secuenciado Objetivos Intervenciones Problemas reales o potenciales Cuidados DUE
  11. 11. Plan de cuidados. Método de elaboración Valencia 2009 Ejemplo: Plan de cuidados Valoración, concepto y guía Diagnósticos NANDA Objetivos Criterios de Resultado NOC Intervenciones>Actividades NIC Evaluación Criterios de Resultado NOC
  12. 12. Formatos de Presentación Documental Valencia 2009
  13. 13. Dependencia e Independencia Dependencia Médica Es un procedimiento que decide el médico Suple la constante vital de la respiración Problemas patológicos Independencia Enfermera Es un procedimiento que mantiene la enfermera Monitoriza la constante vital de la respiración Problemas fisiológicos y mecánicos Valencia 2009
  14. 14. Proceso deVentilación Mecánica Instauración • Es la parte en la que aislamos la vía aérea por medio de dispositivos (bien por medio de tubos endotraqueales, cánulas o mascarillas), preparamos el ventilador y las tubuladuras del mismo Seguimiento y control • En este periodo controlamos los parámetros del ventilador y los resultados que se obtienen en el paciente Planificación destete • Se establece en el momento que el proceso está bien controlado y está resuelto o en vías de resolución los problemas de la ventilación Finalización • Es cuando se decide quitar los dispositivos mecánicos que mantienen la ventilación en un paciente. Se culmina, retirando el ventilador del paciente Valencia 2009
  15. 15. Proceso Enfermero Fase de Valoración Fase de Diagnóstico Fase de Planificación Fase de Ejecución Fase de Evaluación Proceso Enfermero Valencia 2009
  16. 16. Fase deValoración Constante vital de la respiración • Frecuencia • Profundidad • Campos pulmonares ventilados • Obstáculos para la ventilación • SaO2 Dispositivos de conexión • Tubos y mascarillas de aplicación • Conexiones Ventilador • Tipo de ventilación • Modo de ventilación • Alarmas del ventilador Valencia 2009
  17. 17. Fase de Diagnóstico Problemas de ventilación • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no llega correctamente el aire al alveolo Problemas de perfusión • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no se produce bien el intercambio gaseoso a nivel alveolar Diagnosticamos con la formula: Problema + Etiología + Signo ó Síntoma Función Respiratoria: Ventilación adecuada para mantener la gasometría arterial dentro de los límites normales Valencia 2009
  18. 18. Fase de Planificación Equilibrio acido-base Permeabilidad vía aérea Estado de la ventilación Respuesta de la ventilación mecánica Variable tiempo • Corto plazo: Menos de 20 minutos hasta 24 horas • Medio plazo: Entre 24 horas y tres días • Largo plazo: Entre 3 días a dos semanas Valencia 2009
  19. 19. Fase de Ejecución Acciones sobre el control de la respiración • Monitorización externa: Electrodos respiración • Monitorización ventilación: Alarmas ventiladores Acciones sobre los dispositivos de ventilación • Tubuladuras ventiladores • Circuitos de calentamiento, humidificación y filtrado del aire • Tubos endotraqueales Acciones sobre la vías aéreas • Circuitos de aspiración de secreciones • Estrategias para mantener permeables las vías aéreas Acciones sobre valores gasométricos • Extracción de muestras • Análisis de muestras • Interpretación de resultados Valencia 2009
  20. 20. Fase de Evaluación A corto plazo • Monitorización correcta de la frecuencia respiratoria, su morfología de curva y SaO2, dentro de las limitaciones previstas • Mantenimiento de permeabilidad de las vías aéreas superiores, dentro de las limitaciones previstas • Mantener en óptimas condiciones las tubuladuras del ventilador • Controlar las alarmas del ventilador • Extraer y analizar las muestras de sangre (arterial o capilar) A medio plazo • Permeabilidad de la vía aérea inferior • Cuidados de la piel, respecto a fijación de dispositivos • Cambios de dispositivos de filtrado y/o humidificación del aire • Fisioterapia respiratoria • Evaluación de riesgos de ventilación prolongada A largo plazo: • Contemplar estrategias de destete prolongado • Mantener dispositivos de control accesorios (capnógrafo) Valencia 2009
  21. 21. Taxonomía: NANDA Riesgo de asfixia Riesgo de aspiración Deterioro del intercambio gaseoso Patrón respiratorio ineficaz Deterioro de la respiración espontanea Limpieza ineficaz de las vías aéreas Repuestas disfuncional al destete del ventilador Diagnostico Real: Etiqueta diagnóstica + R/C + M/P Diagnostico de Riesgo: Etiqueta diagnóstica + R/C Valencia 2009
  22. 22. Taxonomía: NIC Monitorización respiratoria Manejo de las vías aéreas Intubación y estabilización de la vía aérea Manejo de la vías aéreas artificiales Ventilación mecánica Ayuda a la ventilación Manejo Acido-base: Acidosis respiratoria Manejo Acido-base: Alcalosis respiratoria Fisioterapia respiratoria Precauciones para evitar la aspiración Aspiración de la vías aéreas Destete de la ventilación mecánica Desintubación endotraqueal Intervenciones para fomentar la permeabilidad de la vías aéreas y el intercambio gaseoso Valencia 2009
  23. 23. Taxonomía: NOC Estado respiratorio: permeabilidad de la vías aéreas Estado respiratorio: intercambio gaseoso Estado respiratorio: ventilación Perfusión tisular: pulmonar Respuesta de la ventilación mecánica: neonato Respuesta del destete de la ventilación mecánica: neonato Valencia 2009
  24. 24. Taxonomía: NOC Estado respiratorio: permeabilidad de la vías aéreas Estado respiratorio: intercambio gaseoso Estado respiratorio: ventilación Perfusión tisular: pulmonar Respuesta de la ventilación mecánica: neonato Respuesta del destete de la ventilación mecánica: neonato Valencia 2009
  25. 25. Fase de Valoración Fase de Diagnóstico Fase de Planificación Fase de Ejecución Fase de Evaluación NANDA NIC NOC Objetivos NOC Indicadores Valencia 2009
  26. 26. ValoraciónVentilación Mecánica Paciente: • Constantes vitales • Simetría de tórax • Auscultación de campos pulmonares • Posición del tubo ó cánula • Comportamiento frente a la aspiración de secreciones (sistemas abierto o cerrado de aspiración) • Posiciones del paciente (cambios posturales) • Nivel de sedación y analgesia Sistema de conexiones: • Tubuladuras (inspiratorias y espiratorias) • Filtros y trampillas de agua • Humidificadores y calentadores Sobre el ventilador: • Todas las funciones están correctamente programadas, en función de patología y seguimiento del paciente • Anotar alarmas no bien identificadas para comunicarlas Sobre los profesionales: • Destreza en el control de la vía aérea superior • Control y funcionamiento de los dispositivos de ventilación mecánica • Montaje de dispositivos y su puesta en marcha • Conocimiento, habilidades y actitudes para su manejo ante cualquier eventualidad adversa Valencia 2009
  27. 27. Diagnostico NANDA Ejemplo Etiqueta: Repuestas disfuncional al destete del ventilador Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete Relacionado con: • Factores Fisiológicos: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas • Dolor o malestar no controlado • Situacionales: • Entorno adverso • Historia de varios intentos fallidos • Ritmo inapropiado de la reducción de soporte ventilatorio Manifestado: • Leves: Agitación, calor, fatiga, ligero aumento de FR respecto a la pautada • Moderadas: Aumento de la FR más de 5 res/min., cambios coloración, aumento de la PA respecto a la de referencia en 20 mmHg, aumento de FC en menos de 20 lat/min. • Grave: Sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles en la vía aérea, respiración descoordinada con el ventilador, deterioro de la gasometría, aumento de la PA de más de 20 mmHg, sudoración profusa, aumento de la FR de más de 20 res/min Valencia 2009
  28. 28. Objetivos generales de laVM Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema Evitar riesgo de barotrauma Evitar riesgo de hiperventilación o hipoventilación Evitar hipoxemía Suministrar medicación por vía aérea canalizada Prevenir neumonía asociada a la ventilación mecánica Prevenir extubación accidental Prevenir úlceras por decúbito Valencia 2009
  29. 29. Intervenciones Enfermeras Instauración • Aspiración de la vías aéreas • Ayuda a la ventilación • Intubación y estabilización de las vías aéreas • Monitorización respiratoria Seguimiento y control • Manejo de las vías aéreas artificiales • Manejo ácido-base • Fisioterapia respiratoria • Ventilación mecánica • Precauciones para evitar la aspiración Planificación destete • Destete de la ventilación mecánica Finalización • Desintubación endotraqueal Valencia 2009
  30. 30. Destete de la ventilación mecánica (3310) Definición: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecánico Actividades • Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso del diafragma • Administrar fisioterapia respiratoria, si procede • Alternar periodos de ensayo de destete con periodos de reposo y sueño suficientes • Utilizar técnicas de relajación • Distinguir respiraciones espontaneas de las realizadas por el ventilador • Administrar medicación que favorezca la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio gaseoso • Evitar la sedación farmacológica, durante los ensayos de destete • Explicar a los padres lo que puede suceder en la fase de destete Valencia 2009
  31. 31. Respuesta del destete de la ventilación mecánica: Neonato (0412) Definición: Adaptación respiratoria y psicológica a la disminución progresiva de la ventilación • Mantener a: _______ • Aumentar a: _______ Puntuación diana u objetivo: • 1: Gravemente comprometido / Grave • 2: Sustancialmente comprometido / Sustancial • 3: Moderadamente comprometido / Moderado • 4: Levemente comprometido / Leve • 5: No Comprometido / Ninguno Escala: Valencia 2009
  32. 32. Respuesta del destete de la ventilación mecánica: Neonato (0412). Indicadores Indicador Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido VM 3-5 mL/Kg 1 2 3 4 5 Confort 1 2 3 4 5 RX de tórax 1 2 3 4 5 Dificultad respirar 1 2 3 4 5 Secreciones respiratorias 1 2 3 4 5 PEEP (+) 1 2 3 4 5 Valencia 2009
  33. 33. Inflexiones Críticas de Enfermería sobre laVentilación Mecánica Neonatal Valencia 2009
  34. 34. ¿ Como fijar los tubos endotraqueales? Valencia 2009
  35. 35. ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sistema de transporte mucociliar Valencia 2009 SISTEMA DETRANSPORTE MUCOCILIAR  Se extiende des de la naso-faringe hasta los bronquios  Los agentes patógenos son atrapados y neutralizados, después se transportan por las vias respiratorias hacia arriba hasta llegar a la faringe para ser deglutidos  Está compuesto por tres capas: 1) Células epiteliales ciliadas 2) Capa acuosa 3) Capa de gel Si no hay suficiente humedad se vera comprometido
  36. 36. ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Humidificación Valencia 2009 Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  37. 37. ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sólo cuando sea preciso, NO ASPIRACIÓN RUTINARIA Auscultación-Entrada de aire Ligero aumento de FiO2 Silenciar alarma respirador- contención valorar sacarosa 15’ duración, dejar recuperar Valencia 2009Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  38. 38. ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? I Valencia 2009  En el TE las secreciones se irán secando, esto angostará o obstruirá el tubo.  En la tráquea las secreciones se irán acumulando alrededor de la punta del TE.  Si las secreciones no tienen humedad será difícil aspirarlas  Y en las vías inferiores si pierden humedad el sistema se verá comprometido. Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934
  39. 39. ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? II ¡NINGUNA! ¡Correcta humidificación! Ackerman MH, Ecklund MM,Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: implications for practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996; Jan-Feb; 15 (1) :31-8 Valencia 2009
  40. 40. ¿Qué hacer ante secreciones muy espesas? Valencia 2009 No es aconsejable introducir SF ASPIRACIÓN DE SECRECIONES ayudamos a introducir de nuevo el moco que éste había conseguido subir hasta la punta del tubo Humidificación incorrecta Mucosidad espesa 1. 1ªAspiración en seco 2. Tras comprovar espesamiento secreciones, instilar 0,1-0,3ccSF RNPT 0,2-0,4 cc SF RNAT Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77 Presión de aspiración: RNPT 20-30 mmHg RNAT: 20-50 mmHg
  41. 41. ¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador? I  La casa comercial recomienda cambiar c/4-5 días y máximo a los 7 dias  Doble cable calefactor  Sistema Evaqua Valencia 2009Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52
  42. 42. ¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador?II Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52 Valencia 2009
  43. 43. ¿Qué posiciones son las más adecuadas para mantener los tubos endotraqueales estables?  Han de favorecer la caída de una posible condensación de agua hacia la cascada  Siempre la rama inspiratoria ha de ir arriba. Valencia 2009 Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934
  44. 44. ¿Qué tamaño de sonda es adecuada para la aspiraciones por tubo endotraqueal?  Que ocupe tan sólo 1/3 de la lumen del tubo endotraqueal Valencia 2009 Diámetro tubo endotraqueal Nº sonda de aspiración 2,0 4 2,5 5 3,0 6 3,5 8 4,0 10 Nascimiento Tamez R, Pantoja Silva MJ. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, asistencia al recién nacido de alto riesgo. 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.
  45. 45. ¿Qué personal es recomendable para la aspiración de secreciones endotraqueales? Valencia 2009Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  46. 46. ¿Qué es más ventajoso la aspiración abierta o la aspiración cerrada, para los neonatos con tubos endotraqueales? Valencia 2009 • Casos concretos(ventilación en alta frecuencia y NO) pero material “engorroso” Sistema Aspiración cerrado Subirana M, Solà I, Benito S. Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: ttp://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Tan AM, Gómez JM, Mathews J, Williams M, Paratz J, Rajadurai VS. Closed versus partially ventilated endotracheal suction in extremely preterm neonates: physiologic consequences. Intensivo Crit Care Nurs. 2005; 21 (4) :234-42
  47. 47. ¿Cuándo evaluar la piel de contacto con los dispositivos deVNNI tipo CPAP nasal?  Continuamente, correcta fijación dispositivo  Al desconectar dispositivo Valencia 2009 Squires AJ, Hyndman M. . Prevention of nasal injuries secondary to NCPAP application in the ELBW infant. Neonatal Netw. 2009; 28 (1) :13-27
  48. 48. ¿Es necesaria la sedación y analgesia en pacientes con ventilación positiva?  NO si adaptación modalidad respirador  SMV+VG ó PSP+VG Valencia 2009 Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Infusión de midazolam intravenoso para la sedación de los lactantes en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Bellù R, de Waal KA, Zanini R. Opiáceos para recién nacidos que reciben ventilación mecánica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Trial.Axelin A, Salanterä S, Lehtonen L. Facilitated tucking by parents in pain management of preterm infants a randomized crossover trial. Early Hum Dev. 2006; 82 (4) :241-7
  49. 49. ¿Cómo se evalúa la efectividad de la ventilación, oxigenación y cada cuanto tiempo hay que hacerlo? Valencia 2009 Puede ser continua o puntual, incruenta o invasiva ideal “monitorización continua e incruenta” No invasiva:  Pulsioximetro  Electrodos transcutaneos  Capnografía Invasiva:  Monitorización continua de los parámetros del respirador  Visualización simultánea de los trazados de presión, flujo y volumen corriente (Vt)  Curvas de presión-volumen y flujo-volumen
  50. 50. ¿Cuál es la fisioterapia más eficaz en los neonatos con ventilación mecánica? Valencia 2009 Vibración C/posturales Confort paciente Aspiración secreciones CORRECTA HUMIDIFICACIÓN ¡¡NO CLAPPING!! Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  51. 51. ¿Es el seguimiento de los pacientes intubados una tarea de enfermería? Valencia 2009 Conocimiento DUE • Diagnóstico • Evolución • Plan Seguridad Paciente • Parámetros Monitorización • Modalidad Respiratoria • Posicionamiento • Medicación
  52. 52. ¿Cuándo premedicar a un neonato para intubar o extubar?  Intubación: ◦ ESPAÑA:  RNPT: Fentanilo  RNAT: Fentanilo + Midazolam  Evitar Relajantes musculares acción prolongada x posteriores complicaciones de ventilación (ambú) P.ANGLOSAXONES:  RNPT: Fentanilo + Suxametonio (relajante muscular acción 2-3’)  RNAT: Fentanilo + Midazolam +Suxametonio Valencia 2009  Extubación:  Únicamente si historial de crups previos o malformación vías respiratorias superiores, corticoides de acción prolongada. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Infusión de midazolam intravenoso para la sedación de los lactantes en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  53. 53. ¿Puede una enfermera intubar o extubar a un neonato, con supervisión de un pediatra? Valencia 2009 Trabajo en equipo Médicos DUE Auxiliares Fisioterapeutas, Técnicos… No Médico Extrema urgencia DUE sí intubar Médico DUE Extubación
  54. 54. ¿Qué hacer ante una desaturación brusca en un neonato intubado? Valencia 2009 Comprobar movimientos torácicos y coloración neonato Excursiona y normocoloreado Desconexión pulsióximetro Apnea Recuperada No excursiona, coloración cianótica, Vt bajo o cero Desconexión o constricción sistema Tras arreglar insuflaciones prefijadas por el ventilador s/p Extubación Intubar o valorar CPAP Tórax rígido Ambú manual Valorar neumotórax Sedación ¿?
  55. 55. ¿Cuándo utilizar algoritmos para el manejo de enfermería de tubo endotraqueales? Valencia 2009
  56. 56. ¿Es el mantenimiento de los ventiladores una tarea de enfermería?  No. Personal de mantenimiento  Sí vigilancia continua correcto funcionamiento Valencia 2009
  57. 57. Gracias porVuestra Atención Leticia Bazo Antonio José Ibarra

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