Síndrome Nefrótico

1. Síndrome Nefrótico
Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2° Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Rotación Nefrología
Temuco, Octubre 22, 2009.-

3. Definición
 El Síndrome nefrótico (SN) se define como un cuadro clínico
caracterizado por proteinuria superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 (en la práctica
> a 3 gr/24 hrs), acompañada de hipoalbuminemia y, en forma
secundaria y variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria, tendencia a las
infecciones y complicaciones tromboembólicas.
 Traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal
glomerular (MBG) para las proteínas del plasma.
 El único criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud de la
proteinuria, pero la hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 2,5 g/dL)
es prácticamente constante. Los edemas son muy frecuentes, aunque
no es obligada su presencia para el diagnóstico. La hiperlipidemia es
menos constante.
 Puede estar causado por enfermedades renales muy diversas.
 Su aparición le otorga mal pronóstico a la causa de base (a excepción de
aquellas respondedoras a corticoides)
 Incidencia: 3 casos por 100.000 habitantes/año.

4. ...Detrás de este síndrome puede
identificarse un amplio espectro de
enfermedades y también variaciones en
cuanto a su origen...

5. Etiología
 Se clasifican en primarias y secundarias
 La causa más frecuente en adultos corresponde a la nefropatía diabética
(secundaria); la glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la causa
primaria principal en caucásicos.
 En pacientes mayores de 50 años debe descartarse una neoplasia oculta

11. Fisiopatología
 Fenómeno central: proteinuria, el resto de las manifestaciones son consecuencias de lo
anterior: hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación.
 La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a
alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular, con aumento en el tamaño de
los poros de esta última, y la pérdida de la electronegatividad de la membrana basal.
 La hipoalbuminemia se produce si la síntesis hepática no compensa las pérdidas urinarias y el
catabolismo renal. No siempre se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, ya que
factores como edad y el estado nutricional modifican la tasa de síntesis hepática.
 El edema es de origen multifactorial. Principalmente por alteraciones intrarrenales que
aumentan la reabsorción de agua y sodio. Contribuye también la hipoalbuminemia grave por
pérdida de poder oncótico del plasma y la disminución del volumen intravascular.
 Hay otras alteraciones secundarias a la proteinuria e hipoalbuminemia: hiperlipemia,
fenómenos tromboembólicos, alteraciones endocrinas y susceptibilidad para las infecciones.

13. Importancia de la pérdida de proteínas …
 Ig G y factor B del complemento sérico, que tiene como consecuencia
un aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas.
 Transferrina, que causa la anemia frecuentemente observada en estos
pacientes en ausencia de IR
 Factores de crecimiento insulinicos 1 y 2 con posibles repercusiones
en el crecimiento
 Proteina transportadora de vit. D con casos descritos de disminución
del Ca+2 iónico y quizás un factor en la osteopenia observada en
nefróticos crónicos
 Inhibidores de la coagulación(antitrombina III) que explica en parte, la
tendencia a la formación de trombos intravasculares (riesgo con
albuminemia <2 gr%)

14. Fisiopatología del edema
 Aparece cuando la concentración de albúmina sérica es
inferior a 2 g/dl, y tanto la ascitis como el derrame pleural
aparecen cuando la albuminemia es inferior a 1.5 g/dl
 Existen 2 mecanismos involucrados:
 Alteración del equilibrio de Starling a nivel de los
capilares periféricos: “hipótesis underfill”
 Retención renal primaria de sodio: “hipótesis overflow”

15. “Hipótesis underfill”
 En el SNLM hay un aumento de las pérdidas urinarias de
albúmina y el porcentaje del catabolismo renal de albúmina
está muy elevado.(hipoalbuminemia)
 Hígado no es capaz de contrarrestar esta pérdida
 Disminución de presión oncótica plasmática
 Paso de líquido al espacio intersticial, dando origen a la
hipovolemia
 Aumento de la reabsorción renal de sodio y agua cuando la
p° oncótica es <8 mmHg
 Disminución de la presión intraglomerular con activación de
mecanismos vasoconstrictores en la arteriola eferente

16. ...un recuerdo...

17. “Hipótesis overflow”
 La hipoalbuminemia per se, no es estricta para la aparición
de edema
 Hay escasa evidencia de la existencia de una alteración de
las fuerzas de Starling en el desarrollo de edema
 Algunos sindromes nefróticos tienen aumentada la volemia,
sugiriendo que la retención de Na+ agua se debería a una
alteración renal primaria, con una reabsorción inadecuada
de estos elementos(facts hormonales, nerviosos),
determinando la oliguria
 Lo más probable es que en el SN actúen ambas hipótesis.

19. “...el elemento fundamental y precipitante de
esta condición es un aumento de la
permeabilidad glomerular a las proteínas
plasmáticas.”

21. GN focal y segmentaria
 Una de las formas más comunes en adultos
 Proteinuria importante HTA 50%
 Idiopática v/s 2ª a hiperfiltración
 70% no respondedora a corticoides
 Mutación en el gen NPHS2 para podocina, que determina
corticorresistencia
 Severidad de proteinuria guarda relación con la velocidad
de progresión a falla renal
 Peor pronóstico
 No hay tratamiento con evidencia clínica probada. Uso de
corticoides + ciclofosfamida (no en forma 2ª) por 6-12 meses

22.  Factor circulante responsable de
la proteinuria por aumento de la
permeabilidad glomerular
 Mutación de genes que codifican
las proteínas del diafragma de
filtración: nefrina, podocina,
CD2AP y a-actinina-4
 Alteración de las proteínas
podocitarias: Podocina+Nefrina
 función apertura poro
diafragmático
 Más de 30 tipos de mutaciones
reportadas en relación a NPHS2

23. “Nephrin expression in rats with passive Heymann nephritis was restored and proteinuria
reduced, by adminstration of pioglitazone, a peroxisome-proliferator receptor-gamma agonist
used to lower the blood glucose in patients with diabetes”
Benigni, A, Zoja, C, Tomasoni, S, et al. Transcriptional regulation of
nephrin gene by peroxisome proliferator-activated receptor-{gamma}
agonist: molecular mechanism of the antiproteinuric effect of
pioglitazone. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1624.

24. GN membranosa
 Una de las formas más comunes en adultos
 Engrosamiento homogéneo y difuso de MBG
• Depósito de Ag catiónicos e Igs
• Ac contra Ag glomerulares
 Sd. Nefrótico insidioso.
 Mayor asociación a fenómenos neoplásicos y
tromboembólicos.
 1/3 de los pacientes sin tratamiento, presenta remisión
espontánea.
 Uso de IECA, corticoides+citotóxicos (aislados NO!)

25. GN por cambios mínimos
 Afecta a cualquier edad, principalmente en niños.
 Proteinuria brusca + Sd. Nefrótico puro
 Alteraciones de los Linfocitos T, con produción de
linfoquinas que alteran la permeabilidad glomerular.
 Buena respuesta a corticoides 1-1.5 mg/kg/día por 4-8
semanas (90% N v/s 50-60% A)
 Recaidas, corticodependencia o resistencia: uso de
Clorambucil o ciclofosfamida  ciclosporina (3-5 mg/kg/día)
en forma prolongada

27. Fisiopatología glomerular
 Defecto funcional de la barrera glomerular mediado por
linfoquinas producidas por Linf T
 Destrucción de heparan sulfato con normalización de
niveles durante remisión del brote
 SNLM hay reducción de la barrera aniónica en un 50%,
responsable de la retracción de los pedicelos
 Probable modificación de la carga aniónica de la albúmina,
con lo que la filtración de otros radicales catiónicos estaría
menos restringida.
 Un segundo factor sería la variación del tamaño de los
poros de la membrana basal glomerular.

28. Cuadro clínico
 Caracterizado por edema(y oliguria) acompañado de:
 Proteinuria importante y mantenida (> 3-3.5 g/día)
 Proteinuria/creatininuria >2
 Hipoalbuminemia (< 2.5 g/dl )
 Hiperlipidemia e hipercolesterolemia.
 Tendencia a las infecciones y complicaciones
tromboembólicas.

29. Clasificación clínica
 Se clasifica en:
 Síndrome Nefrótico Puro  edema, hipoalbuminemia y
proteinuria masiva.
 Síndrome Nefrótico Impuro  además tiene HTA
mantenida o hematuria persistente o ambas (algunos
incluyen IR)

30. Manifestaciones clínicas
 Investigar por causas de origen: Diabetes, LES, uso de fármacos.
 Se presenta con edema, anasarca en algunos casos. Orinas espumosas,
asociadas o no a sindrome disúrico. Historia de hipercoagulabilidad o de
complicaciones de eventos trombóticos, infecciones a repetición.
 Al examen; la forma principal de presentación es el edema progresivo de zonas
de baja resistencia, de cantidad variable, progresivo, de días a meses. Hematuria
e hipertensión en algunos casos histológicos.
 Signos y síntomas dependiendo de la alteración fisiopatológica:
 Proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria.
 Importante diferenciar si se trata de sd. Nefrótico puro o impuro.

31. Manifestaciones clínicas
 Proteinuria masiva: la proteinuria necesaria para producir
hipoalbuminemia (3,5 g/24 hrs/1,73 m2). Se correlaciona en la clínica con
orinas espumosas, con aspecto de concentración. Debe relacionarse
con la función renal.
 Edema: matutino, en zonas de menor resistencia tisular. En casos
severos puede ser constante, generalizado, hasta anasarca.
 Hipoproteinemia: clínicamente se observa edema, infecciones a
repetición, alteraciones hormonales.
 Hiperlipidemia y lipiduria: lo que aumenta los riesgos cardiovasculares,
principalmente en DM. Gotas de grasa y/o cilindros al examen de orina.
 Otros: desnutrición proteica, hipercoagulabilidad, trastornos inmunes
(gérmenes capsulados). Aceleración del daño renal.

32. Dislipidemia
 Factor de riesgo CV.
 Hiperproducción de lípidos.
 Catabolismo disminuido de apolipoproteina B.
 Disminución de lipoproteinlipasa.
 Aumento de LDL y triglicéridos.
 Estatinas tendían un efecto protector frente a la progresión
de daño renal.

33. Fenómenos tromboembólicos
 Se presenta en el 20% de los adultos y en el 1.8% de los
niños.
 Datos recientes señalan 1,5% TVP y 0.5% trombosis venas
renales.
 Riesgo 8 veces mayor principalmente en los primeros seis
meses desde el diagnóstico.
 Aumento de factores procoagulantes y disminución de
AT-III. Reducción de la fibrinolisis.
 Fenómenos de hiperviscosidad asociados.
 Más frecuente en venas renales.

34. Infecciones
 Presente hasta en el 20% de los pacientes.
 Disminución sérica de Ig G, factor B del complemento,
depresión de la función de los linfocitos T.
 Mayor susceptibilidad a gérmenes capsulados.
 Peritonitis bacteriana espontánea, neumonias, meningitis.

35. ¿Injuria renal?
 Es una rara complicación espontánea del síndrome
nefrótico.
 Puede deberse a diuresis excesiva, nefritis intersticial
por diuréticos o AINEs, sepsis o trombosis de la vena renal.
 Pacientes en edades extremas y aquellos con mayor pérdida
de proteínas se encuentran en mayor riesgo.
 Pueden necesitar diálisis y tardar semanas en recuperarse.

36. Laboratorio
 La excreción normal de proteínas debe ser menor a 150 mg/día. Valores superiores deben ser
indicativos de patología de base
 Cuantificar la proteinuria de 24 horas: orienta a severidad de nefrosis y pronóstico. Sirve
también la relación proteínas / creatinina en una muestra aislada de orina, mayor de 3,3 se
correlaciona con rangos nefróticos
 Evaluar también: hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria.
 Identificado el rango nefrotico; evaluar la causa. Descartar si es secundario a otras patologías
(DM, IC, LES, VIH, fármacos, neoplasias).
 Laboratorio inicial: creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia, ecografía renal (descartar
lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística).
 Tests serológicos que suelen solicitarse:
 Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de LES).
 Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma múltiple).
 Serología para sífilis (asociado a nefropatía membranosa)
 Serología para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropatía membranosa y
membranoproliferativa respectivamente).
 Crioglobulinas (en presencia de púrpura no trombocitopénico)

37. Laboratorio
 Proteinuria masiva (> 50 mg/kg/día)
 Hipoproteinemia <ó= 5-6 g/dl
 Albuminemia < 2-2.5 gr/dl
 Anemia normocítica – normocrómica, con Hcto normal o
aumentado
 VHS aumentada
 Hipercolesterolemia con cifras > 400mg/dl, e hiperlipidemia
Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine biomarkers
predict the cause of glomerular disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18:913-22

38. Laboratorio
 Creatininemia y clearance normal
 Sedimento sin hematuria en SNLM(27% microscópica) y
densidad normal
 Hipocalcemia(por descenso de la fracción cálcica unida a
proteinas plasmáticas)
 Fracción C3 del complemento normal o disminuido

39. Biopsia renal
 El diagnóstico definitivo de los patrones morfológicos del síndrome
nefrótico lo otorga la biopsia renal, además de las técnicas de
inmunofluorescencia y ME.
 Cuando la aproximación inicial, y exámenes básicos orientan a etiología,
no esta indicada la biopsia. En niños se prefiere realizar una prueba
terapéutica con corticoides, de no haber respuesta se realiza bp.
 Son indicaciones de Bp:
 Causa primaria desconocida
 En causas secundarias con evolución atípica.
 Corticoresistencia en niños.
 Sospecha de amiloidosis renal (biopsia de tejido graso)

41. Tratamiento General
 El tratamiento básico del SN implica:
1. Tratamiento de la enfermedad de base
2. Control de la proteinuria y del edema
3. Tratamiento de las complicaciones
 Dieta: no hay evidencia de que la restricción proteica (0,6-0,8 g
proteinas/kg/dia) disminuya la proteinuria en forma consistente,
por lo que se prefiere dieta normoproteica (1-2 g/kg/día). Dietas
hipograsa con 0,7 grs de proteína de soya/kg/dia disminuye la
proteinuria y mejorar el perfil lipídico.
 El objetivo es crear un balance negativo de sodio.
 Baja de peso 0.5-1 kg/día

42. Tratamiento
 “El control de los edemas supone vigilar la ingesta de sodio
(<3 gr/día) y agua (<1500 ml/día). La corticoterapia debe
administrarse a dosis altas y prolongadas, ya que
tratamientos cortos y dosis bajas predisponen a
corticodependencias y corticorresistencias.”
Protocolos Nefrología pediátrica, AEPED, Capítulo 23 (pág 239-52)

43. Tratamiento
 Uso de corticoides: la respuesta a corticoides es dependiente de la causa de
base del sindrome nefrótico.
 En adultos con sindrome nefrotico primario, la respuesta inicial al tratamiento es
cercano al 40-60%, con dosis de 1 – 1,5 mg/kg/dia por 4 semanas.
 Enfermedad de cambios mínimos: 50% respuesta a esteroides (8 semanas)
 GSFS: 20-40% respuesta a esteroides (8 semanas).
 Glomerolopatía membranosa: con poca respuesta a esteroides, pero el 40%
recupera, otro 40% tiene recidivas, y un 20% va a IRC.
 GNMP: no tiene respuesta a esteroides.
 Otras drogas utilizadas son: levamisole, ciclofosfamida, ciclosporina,
micofenolato.

44. Efectos secundarios de corticoterapia
 Fase inicial:
 Alcalosis hipoclorémica
 Tetania e hipocalcemia
 HTA
 Fase tto prolongado:
 Sd. Cushing
 Alteración del ritmo de crecimiento
 Cataratas subcapsulares(5.8%)
 Necrosis aséptica de la cabeza femoral

45. Tratamiento
 AINEs disminuyen la proteinuria, alterando la permeabilidad de la MBG. Uso
limitado por efectos adversos
 Hemodinamia glomerular influye en la proteinuria, de tal forma que la
utilización de estrategias que disminuyan la presión de filtración glomerular,
IECA o ARA II, modifican considerablemente la intensidad de la proteinuria,
especialmente en nefropatía membranosa. *
 Administración de diuréticos (de asa y tiazídicos), dieta hiposódica y
albúmina: se utiliza furosemida en dosis altas (80 – 600 mg/dia),
espironolactona (25 – 200 mg/dia 1-2 dosis). La asociación de furosemida
con albúmina eleva levemente la efectividad de la diuresis, efecto que se
puede lograr aumentando sólo las dosis de furosemida.
 Control de la hiperlipidemia: manejo de la dieta, uso de estatinas disminuye
en 30 a 50% los niveles de LDL y colesterol total.
 Prevención de complicaciones: uso de HPN y aspirina, ya sea profilaxis o
tratamiento de tromboembolismo previo.

46. Complicaciones
 IRA: en forma espontánea o como complicación del tratamiento diurético.
 Tromboembolismo y fenómenos de hipercoagulabilidad.
 Infecciones: más frecuentes son las PBE, infecciones pulmonares por S.
pneumoniae, meningitis.
 Tubulopatías: especialmente en la GSFS, produciendo un sindrome de Fanconi
con acidosis tubular (aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, hipouricemia y
pérdidas de potasio y bicarbonato).
 Hiperlipemia.
 Disminución de sustancias endógenas: iones (Hierro, Cobre, Zinc), vitaminas
(vitamina D) y ciertas hormonas (esteroideas y tiroideas).
 Alteraciones electrolíticas, principalmente hiponatremia.
 Falla renal crónica

47. Complicaciones Causas
a)Infecciones Disfunción de Linfocitos T
Inmunoglobulinas
b)Edema Hipoalbuminemia
Retención renal de Na+
c)Trombosis Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
d)Shock hipovolémico Hipoalbuminemia
Hipovolemia
e)I. Renal aguda(<0.8%)* Hipovolemia
*Insuficiencia renal aguda en niños con síndrome nefrótico, Rev Chil Pediatr 76 (3); 299-303, 2005

48. Referencias
 Hull R, Goldsmith D. Nephrotic syndrome in adults. BMJ 2008; 336:1185-9
 Hamm LL, Batuman V. Edema in the nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma. J Am Soc
Nephrol. Dec 2003;14(12):3288-9.
 Rostoker G, Behar A, Lagrue G. Vascular hyperpermeability in nephrotic edema. Nephron. Jul 2000;85(3):194-200.
 Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L. High absolute risks and predictors of venous and
arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation. Jan
15 2008;117(2):224-30.
 Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine biomarkers predict the cause of glomerular disease. J Am Soc
Nephrol. 2007;18:913-22
 Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med, Vol 339, Nº 20: 1448-56. Nov.1998
 Hricik D, Chung-Park M. Glomerulonephritis. N Engl J Med, Vol 339, Nº 13 : 888-99. Sept.1998
 Isbel N. Glomerulonephritis – Management in general practice. Australian Family Physician, Vol 34, Nº11, Nov.2005
 Tryggvason K, Patrakka J. Hereditary Proteinuria Syndromes and Mechanisms of Proteinuria. N Engl J Med 2006;354:1387-401.
 Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. Aug 23 2003;362(9384):629-39
 Orth SR,Ritz E.The nephrotic syndrome. N Engl J. Med.1998;338:1202-11.

49. Referencias
 Farreras-Rozman, Medicina Interna 13ª Edición. Sección 6 (Pág. 876-81). Sindrome nefrótico
 Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Parte XI, Trastorno del riñón y vias urinarias. Sd Nefrótico. Capítulo
264(Pág. 9068-93)
 Manual Soc. Española de Nefrología (Senefro), Cap.1 Proteinuria (pág.1-11)
 Manual Soc. Española de Nefrología (Senefro), Cap.2 Sd. Nefrótico (pág.19-28)
 Manual Soc. Española de Nefrología (Senefro), Cap.13 Glomerulonefritis primitivas (pág.35-44)Manual Nefrología PUC, Cap.
11(pág.72-83)
 Apuntes Nefrología Hospital 12 de Octubre, Madrid-España.
 Protocolos Nefrología pediátrica, AEPED, Capítulo 23(pág 239-52)
 Couser W. Mechanisms of immune injury of the glomerulus. UpToDate 2007
 Nephrotic syndrome. www.emedicine.com (25/08/09)
 American College of Physicians. Medical Knowledge Self – Assessment Program. MKSAP14. Nephrology