1. Enfermedades del aparato digestivo. Tema - Enfermedad diverticular y apendicitis aguda.
1.2 MANIFESTACIONES CLINICAS.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR Puede aparecer clínica mínimamente sintomática con
resolución espontánea. El cuadro clínico típico consiste en
fiebre, dolor en hipogastrio o fosa iliaca izquierda y signos
de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”). Es
DIVERTICULITIS AGUDA. frecuente tanto el estreñimiento como la diarrea en fase
aguda, y en un 25% hay hemorragia, generalmente
1.1 CONCEPTO. microscópica. En el análisis de sangre podemos
Los divertículos verdaderos (es decir, contienen todas las encontrarnos con leucocitosis con desviación izquierda.
capas de la pared colónica) en el colón son raros y Entre las complicaciones que pueden aparecer nos
generalmente son congénitos, solitarios, localizados con encontramos con la perforación libre con peritonitis
más frecuencia en el colon derecho y rara vez se inflaman o secundaria, sepsis y shock, perforación localizada con
perforan. formación de un absceso, fístulas a otros órganos
(especialmente a la vejiga), estenosis con obstrucción del
El termino de diverticulosis describe la presencia de
colón.
pseudodiverticulos (formados por mucosa, submucosa y
serosa); produciéndose como consecuencia de la herniación 1.3 DIAGNOSTICO.
de la mucosa debido a la hipertensión que soportan las áreas
El diagnostico en fase aguda es clínico. El enema opaco o la
más débiles de la pared. Este trastorno es muy frecuente,
colonoscopía están contraindicados en este momento, dado
detectándose hasta en el 50% de las personas mayores de 50
que tienen un alto riesgo de perforación durante el
años, siendo más frecuente en países industrializados,
procedimiento. La prueba de imagen más útil es esta fase es
probablemente en relación con las dietas pobres en fibras.
el TAC abdominal, que nos permite valorar engrosamientos
En el 95% de los casos se localizan en sigma. Suelen ser
de la pared o abscesos periventriculares. Una vez resuelta la
asintomáticos, aunque en ocasiones puede parecer dolor
fase aguda, se debe realizar una colonoscopía o enema
recurrente, casi siempre las características sugieren un
opaco que puede demostrar la presencia de de una fuga de
síndrome de intestino irritable. El diagnostico se hace
bario, una zona estenótica, masa inflamatoria pericólica o
generalmente de forma casual, en un enema opaco o
neoplasia complicada.
colonoscopía que se realiza por otra sospecha diagnostica;
por tanto es lógico que si se trata de investigar esta La radiografía tórax y simple de abdomen pueden mostrar
enfermedad, el enema opaco es la prueba de elección. neumoperitoneo hasta en el 12% de los casos y en un 30-
Pueden complicarse con hemorragia o inflamación, 50% presentarán anomalías inespecíficas como dilatación de
hablándose entonces de enfermedad diverticular del colón. asas, áreas de densidad de partes blandas.
Si no hay complicaciones, no requieren ningún tratamiento,
La ecografía abdominal puede ser de gran utilidad
recomendándose únicamente una dieta rica en fibra.
diagnostica, siendo signos sugestivos de diverticulitis el
La diverticulitis aguda se debe a una inflamación de un engrosamiento hipoecogénico segmentario de la pared del
divertículo, que frecuentemente se complica con afectación colon con halo hiperecogénico y presencia de colecciones o
por contigüidad a la zona peridiverticular. Se produce por masas pericólicas. La sensibilidad y especificidad esta por
obstrucción de la luz del divertículo con un material encima del 80% y puede alcanzar el 98% en función de la
colónico conocido como fecalito. La obstrucción facilita la experiencia del explorador.
proliferación bacteriana y a su vez el fecalito dificulta la
El TAC abdominal abdominopelvica es actualmente el
irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible
método de imagen de elección por su seguridad y relación
a perforación. De hecho, para que exista diverticulitis es
coste-eficacia. Se realiza con contraste iv y oral, permitiendo
imprescindible que haya “microperforación” (lo cual no
valorar la afectación transmural, extraluminal y de órganos
debe confundirse con la perforación a cavidad peritoneal,
vecinos. Siendo la presencia de divertículos con infiltración
que condiciona una peritonitis grave). El proceso
de la grasa adyacente, engrosamiento de la pared colónica (>
inflamatorio varía desde un pequeño absceso intramural o
4 mm) y la existencia de abscesos, signos sugerentes de
pericólico hasta una peritonitis generalizada.
diverticulitis aguda. La realización temprana del TAC
Es más frecuente en varones y se produce sobre todo en
permite una mejor valoración inicial de la gravedad y la
sigma y en colón descendente.
adopción de las medidas terapéuticas adecuadas de forma
precoz.
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El enema opaco, con contraste hidrosoluble y a baja peritonitis está localizada y el paciente puede soportar la
presión, se realizará en escasas ocasiones con objeto de intervención, se tiende a realizar la resección y anastomosis
complementar los hallazgos del TAC, si estos no son del primaria con lavado intraoperatorio anterógrado del colón,
todo concluyentes. La limitación del enema opaco viene para evitar la colostomía y la segunda intervención.
dada por la naturaleza extraluminal de la diverticulitis, sitien
la extravasación de contraste delineando una cavidad 1.4.2 – DIVERTICULITIS COMPLICADA.
abscesificada, un trayecto intraluminal o una fístula puede
• Abscesos. Representan la complicación más frecuente de
ser considerada diagnóstica en el contexto de una
la diverticulitis y resultan de la perforación contenida de un
enfermedad diverticular.
divertículo. Se deben sospechar en aquellos casos con
La colonoscopia debe evitarse durante la fase aguda debido afectación sistémica importante, palpación de masa firme
al riesgo de perforación instrumental o por insuflación de abdominal o ausencia de respuesta al tratamiento médico. El
aire. Su uso cauteloso debe quedar restringido a situaciones diagnostico de confirmación se realizará con el TAC o con
donde el diagnostico de diverticulitis no sea claro y se la ecografía.
precise excluir otros procesos como enfermedad Los abscesos menores de 2 cm suelen responder al
inflamatoria, infecciones o isquemia. tratamiento médico. Los de mayor tamaño suelen tratarse
con drenaje percutáneo guiado por ecografía o TAC, con el
Se recomienda que a las 6 semanas de la resolución del
objetivo de controlar rápidamente el cuadro séptico y evitar
episodio agudo, si no ha sido necesario recurrir a la cirugía,
la cirugía urgente, convirtiéndola en una intervención
se realice una exploración del colón (preferiblemente
semielectiva. Cuando tras el drenaje se observa que persiste
mediante colonoscopía completa o mediante
una fístula a colon, la cirugía se realizará precozmente en 1-
rectosigmoidoscopia flexible y enema opaco) para
2 semanas; si no existe fístula tras el drenaje la intervención
confirmar el diagnostico y excluir otras patologías,
se realizará en 6-12 semanas. En los casos en que el drenaje
fundamentalmente neoplasias malignas.
percutáneo no fue posible o sea ineficaz debe realizarse
tratamiento quirúrgico.
1.4 TRATAMIENTO.
• Peritonitis generalizada. La aparición de una peritonitis
1.4.1 – DIVERTICULITIS NO COMPLICADA.
purulenta suele ser consecuencia de la perforación de un
El tratamiento consiste en reposo intestinal, líquidos absceso, mientras que la peritonitis fecaloidea se produce
intravenosos y antibioterapia iv, cubriendo gram negativos y generalmente por la perforación libre de un divertículo.
anaerobios, (por ejemplo ciprofloxacino, metronidazol o Ambas situaciones presentan elevada mortalidad y requieren
amoxicilina-clavulánico) durante 7-10 días. Se evaluará la cirugía urgente tras una adecuada estabilización.
respuesta en 48-72 horas y si es favorable se reincorporará la
• Fístulas. Se forman por la extensión o rotura de un
dieta. Puede ser necesario fármacos analgésicos, debiendo
absceso o flemón a un órgano adyacente. Las fístulas más
evitar opiáceos por que aumentan la presión intracolonica
frecuentes son las colovesicales, siendo más frecuente en
(a excepción de la meperidina)
varones, probablemente por el efecto que en la mujer
Si presentan un absceso pericólico pequeño y poco supone la interposición del útero. Clínicamente se
sintomático se puede mantener el mismo tratamiento. En manifiestan por infección urinaria, fecaluria o neumaturia.
abscesos mayores de 5 cm o cuando el paciente tiene
Las fístulas colovaginales representan el 25% de los casos y se
afectación del estado general se recomienda punción y
manifiestan por vaginitis o por la emisión de heces y gases
drenaje guiado por TAC del absceso. En presencia de
por vagina. El diagnostico de las fístulas suele confirmarse
peritonitis purulenta o fecaloidea esta indicada la
mediante TAC, enema baritado, citiscopia, cistografía o
laparotomía urgente.
colposcopia.
El tratamiento quirúrgico de forma programada esta
El tratamiento es quirúrgico, pero ya que algunas fístulas
indicado en caso de brotes repetidos en el anciano, y tras el
cerrarán espontáneamente una verse resuelva el proceso
primer brote en el paciente joven. El tratamiento de
inflamatorio, solo debe realizarse en aquellos pacientes con
urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no
persistencia de los síntomas tras 6 meses del episodio agudo.
controlada, perforación con peritonitis o sepsis.
• Obstrucción. Puede producirse durante el episodio agudo
Clásicamente, la cirugía se realiza en dos tiempos con
por edema parietal o por compresión debida a abscesos.
resección y colostomía de descarga (Hartmann) con
Suele responde al tratamiento médico y generalmente se
posterior reconstrucción del tránsito. Actualmente si la
trata de obstrucciones colónicas parciales, aunque también
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3. Enfermedades del aparato digestivo. Tema - Enfermedad diverticular y apendicitis aguda.
pueden producirse obstrucciones de intestino delgado o la apendicitis es una ulceración de la mucosa de causa viral o
pseudobstrucción colónica aguda. bacteriana (sobre todo ha sido implicada la Yersinia).
La obstrucción también puede ser debida al desarrollo de La historia natural de la apendicitis comienza con la
fibrosis pericólica y parietal como consecuencia de episodios obstrucción de la luz, provocando un acumulo de secreción
recurrentes de diverticulitis, ocasionalmente subclínicos. La mucosa, distensión del apéndice, dando un compromiso del
estenosis se detecta mediante colonoscopía o enema opaco. drenaje venoso y linfático, con un crecimiento bacteriano,
En estos casos es importante diferenciarlas de una estenosis (apendicitis focal aguda). La inflamación y el aumento de la
tumoral mediante toma de biopsias. presión en la luz es esta etapa son percibidos por el paciente
como dolor visceral en región abdominal y mal localizado,
Se realizará cirugía si no se resuelve con tratamiento médico
que tiende a ser periumbilical o epigástrico; esto es debido a
o si no es posible excluir la presencia de un cáncer. En
que el apéndice y el intestino delgado tienen la misma
aquellos casos sintomáticos en los que se ha descartado la
inervación. En este momento aparecen ya en la exploración
neoplasia puede intentarse la dilatación endoscópica y la
signos de irritación peritoneal, dando primero la
colocación de prótesis temporales.
hipersensibilidad y el rebote o Blumberg. Cuando la invasión
bacteriana se extiende a la pared del apéndice (fase
supurativa), la serosa inflamada del apéndice entra en
APENDICITIS AGUDA contacto con el peritoneo parietal, reflejando el dolor
somático que se origina en peritoneo y se percibe como el
desplazamiento clásico del dolor a la fosa iliaca derecha.
1.1 CONCEPTO. La progresión del edema, secreción e infección lleva a una
oclusión del flujo arterial (Apendicitis gangrenosa).
La apendicitis aguda se considera una entidad de abdomen
Finalmente, el incremento de la presión intraluminal
agudo más que de un proceso infeccioso que requiera
provoca una perforación de la pared. La presencia de
antibioterapia “per se”. La inflamación del apéndice es la
fecalitos se asocia más frecuentemente con progresión hacia
patología quirúrgica aguda del abdomen más frecuente. Se
apendicitis gangrenosa.
presenta en todas las edades, siendo más frecuente en el
segundo y tercer decenio de la vida, siendo relativamente
1.4 DIAGNOSTICO.
rara en los grupos de edad extrema, aunque generalmente
cuando aparece, dado que suele dar síntomas más larvados, Suele presentarse como un cuadro de dolr abdominal que se
suele ser más complicadas. inicia en área epigástrica acompañado de vómitos y que
Afecta por igual a ambos sexos, salvo en el período progresa hasta centrarse en fosa iliaca derecha, con fiebre,
comprendido entre la pubertad y los 25 años, en que es más leucocitosis, signo de Blumberg, maniobra de psoas (+) y
frecuente en varones. fondo de saco de Douglas hipersensible en el tacto rectal. A
veces, puede delimitarse un plastrón apendicular.
1.2 ANATOMIA. En las apendicitis retrocecales, la clínica es mucho menos
El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde definida con dolor en vacío o en hipocondrio derecho con
convergen las tenias cólicas, y recibe su irrigación através de ausencia de signos de irritación peritoneal, requiriendo un
la arteria apendicular, rama de la ileocólica que deriva de la alto índice de sospecha y experiencia para evaluar esta forma
arteria mesentérica superior. de presentación.
El diagnostico es puramente clínico en el 80% de los casos.
1.3 ETIOPATOGENIA y CLINICA. En casos dudosos (sobre todo en niños, ancianos y mujeres
Clásicamente se afirma que la apendicitis aguda se debe a en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen, siendo el
una infección originada por un problema obstructivo, TAC abdominal, la de mayor sensibilidad o la ecografía,
donde en el 60% de los casos, la causa principal de esta es la siendo esta preferible en niños y mujeres jóvenes.
hiperplasia de folículos linfoides submucosos. En el 30- 1.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
40%, se debe a un fecalito o apendicolito (raramente visible Determinados procedimientos simulan una apendicitis
en la radiografía), y en el 4% es la forma de presentación de aguda, que en ocasiones son causa de apendicetomía:
tumores apendiculares. Sin embargo, actualmente, hay
■ Adenitis mesentérica. Suele estar precedida de una
autores que afirman que el evento inicial en la patogenia de
infección de las vías respiratorias altas, siendo el dolor más
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4. Enfermedades del aparato digestivo. Tema - Enfermedad diverticular y apendicitis aguda.
difuso, pudiendo acompañarse de una linfadenopatía
■ Apendicitis en el embarazo. Es la urgencia quirúrgica más
generalizada. El tratamiento es observación, ya que cede de
frecuente en embarazadas. La mayoría se presenta en el
forma espontánea. La infección por Yersinia (enterocolítica
segundo trimestre del embarazo. Es un diagnostico difícil,
y psudotuberculosis) el agente relacionado más
ya que los síntomas como el dolor y las nauseas son típicas
frecuentemente con la producción de adenitis mesentéricas,
del embarazo, y según progresa éste, el apéndice se localiza
ileítis, colitis y apendicitis aguda.
en una posición más alta y lateral.
■ Gastroenteritis aguda (GEA). Se puede acompañar de
calambres abdominales; en el caso de la GEA por 1.6 COMPLICACIONES.
Salmonella, el dolor es intenso, con rebote, escalofríos y
■ Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre
fiebre. En la GAE por fiebre tifoidea puede perforarse el león
mayor de 38º, pudiendo llevas a una peritonitis.
distal, requiriéndose intervención quirúrgica urgente.
■ Absceso apendicular. Cuando la perforación se localiza
■ Apendicitis epiploica. Se debe al infarto de algún apéndice
por adherencias del epiplón y el efecto tapón del fecalito, se
epiploico por defecto de riego vascular debido a torsión del
forma un absceso periapendicular localizado.
mismo.
■ Peritonitis. Si la contaminación se extiende, difunde por
■ Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Cursa
gravedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la gotiera
habitualmente con dolor e hipersensibilidad de localizada en
cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa.
región pélvica y el tacto rectal es imprescindible, ya que el
Aumentan la hipersensibilidad y la rigidez abdominal, junto
dolor a la movilización del cuello produce un intenso dolor.
con íleo adinámico y fiebre elevada. Puede haber alivio del
■ Rotura de un folículo de Graaf. Este ocurre en la mitad dolor por descompresión de la obstrucción.
del ciclo menstrual (mittelschmerz) y el dolor se produce
■ Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema
por derrame de sangre y líquido folicular a la cavidad
venoso portal. Se acompaña de fiebre, escalofríos, ictericia
abdominal.
leve, y posteriormente, abscesos hepáticos. El TAC es el
■ Hematoma de la vaina de los rectos. Se produce de forma mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena
espontánea o tras un esfuerzo (toser, estornudar, deporte, porta.
etc.). Siendo más frecuente en pacientes anticoagulados y
mujeres (especialmente embarazadas y puérperas). Pueden 1.7 TRATAMIENTO.
causar signos de irritación peritoneal y reproducir
El tratamiento de elección es la apendicetomía, previa
perfectamente un cuadro de apendicitis (en el lado
administración de antibióticos de forma profiláctica y
derecho) o diverticulitis (en el lado izquierdo), sobre todo
reposición hidroelectrolitica. Los pacientes obesos y las
si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar una ecografía
mujeres en edad fértil con dudas diagnosticas se benefician
de pared abdominal o un TAC. Generalmente tienen buena
de un abordaje laparoscópico.
evolución con tratamiento conservador y reposo,
Cuando se diagnostica en fase de plastrón apendicular (masa
consiguiéndose la reabsorción lenta y progresiva del
palpable y más de una semana de evolución) se instaura
hematoma. Cuando existe una sobreinfección del mismo se
tratamiento antibiótico iv y se demora la cirugía unos tres
recomienda el drenaje percutáneo. En los casos en que el
meses (“apendicetomía de demora” o “de intervalo”).
hematoma no se contiene sino que persiste la hemorragia es
necesaria la intervención quirúrgica para drenar el
hematoma y realizar hemostasia.
SITUACIONES ESPECIALES.
■ Apendicitis en los niños. El riego de perforación es mucho
más alto en lactantes y niños, siendo más frecuente la fiebre
alta y los vómitos que los síntomas digestivos.
■ Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los niños, con
riesgo muy elevado de perforación y sintomatología
inespecífica. Debiendo guiarnos por fiebre, leucocitosis y
defensa abdominal. En ocasiones se presentan como un
cuadro obstructivo indolente.
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