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  • 1. TEXTODEOBSTETRICIAY PERINATOLOGIA UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
  • 2. PRIMERAEDICION: Agosto de 1999 Texto de Obstetricia y Perinatologia. Una contribuci6n a la ensenanza del arte, ciencia y tecnologia. DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES: Marathon Publicidad SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA: Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda. IMPRESION: DERECHOS RESERVADOS: Pharmacia & Upjohn Santaf6 de Bogota - Colombia Hecho en Colombia Printed in Colombia De acuerdo con la ley, queda prohibida la reproduction total o parcial de la presente obra, bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual, sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvolas citas en revistas, periodicos o libros, siempre ycuando se mencione la procedencia de las mismas. ISBN 958-33-11 1 2-X
  • 3. PRESENTACION Es muy satisfactorio tener la gran oportunidad de ofrecer un compendioen temas de exigente actualidad medica y cientifica como son la Obstetricia y Perinatologia. Proyecto investigativo, acucioso, de mucha labor al cual se entregaronplenamente los autores y colaboradores para dejar un legado y compartir sus experiencias clmicas en esta maravillosa ciencia que sintetiza el principio, desarrollo y formacion de la vida humana. Esperamos que este texto sea de gran interes, consulta y ayuda, de este modo habremos cumplido nuestra mision. Pharmacia &Upjohn
  • 4. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA AUTORESDra. EDITH ANGEL MULLER Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F. Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal. Instituto Materno Infantil.Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica. Instituto Materno Infantil. Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia.Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil.Dr. JAIME ARENAS GAMBOA Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ Medica Magister en Genetica. U. N. Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil.Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil. 3
  • 5. Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA Medica Anestesiologa Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno InfantilEnf. ROSALBA BERNAL PRIETO Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil.Enf. INES CASTRO LOPEZ Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ". Institute Materno Infantil.Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO Especialista en Pediatria. Neonatologo. Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N.Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil.Dr. RODRIGO DIAZ LLANO Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Magister en Salud Publica. Magister en Educacion. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia Director del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de ColombiaEnf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ Enfermera Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Lactancia Materna. Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil.Dr. PEDRO FRANCO MAZ Especialista en Patologia. INC. Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  • 6. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍADra. ROCIÓ FUQUEN JIMÉNEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.Dr. HERNANDO GAITÁN DUARTE Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana (candidato) Profesor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. U.N. Director Centro de Epidemiología Clínica. U.N.Dr. JAIME GALLEGO ARBEL ÁEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fellow en Ecografía Obstétrica. U. de Valencia (España). Fellow en Tecnología Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay). Magister en Docencia Universitaria. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil.Dra. CARMEN DORIS GARZÓN OLIVARES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios. Diplomado en Derecho Médico. Profesora Asistente. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil.Dr. MILTON CÉSAR GÓMEZ GÓMEZ Médico Cirujano. U.N. Residente III. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ Especialista en Epidemiología - Universidad del Rosario Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canadá Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia Ex-Director Departamento Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia Consultor AVSC International - New YorkDra. MARÍA STELLA LANCHEROS TORRES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil. 5
  • 7. Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN Especialist a en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrados en: Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital San José. Ginecología Urológica - Hosp. San Juan de Dios. Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA. Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil.Dr. JOSÉ MARÍA LOZADA CAMACHO Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Gerencia en Salud y Administración Hospitalaria. CEADS. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia. Asesor Direcci n. Coordinador Clínica de Seno. Instituto Materno Infantil. óDr. JOS RICARDO NAVARRO VARGAS É Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO Profesor Titular y Emérito. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. MBA Administrativa. U. de los Andes. Especialista en Administración en Salud. U. Javeñana. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Instituto Materno Infantil.Dr. ARTURO JOSÉ PARADA BAÑOS Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrado en Gerencia en Salud Pública. U. del Rosario. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Ecografía. Instituto Materno Infantil.Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedagógica Nacional. Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Planificación Familiar. Instituto Materno Infantil. 6
  • 8. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍATer. JANETH PARRA RICO Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrán. Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil.Dra. MARÍA TERESA PERALTA ABELLO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Diplomado en Derecho Médico. U. del Rosario. Presidente Tribunal de Etica Médica de Sanlafé de Bogotá. Presidente de la Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia. Profesora Asociada. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil.Dr. CARLOS ALBERTO RAMÍREZ SERRANO Médico Cirujano. U.N. Residente II. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ALFREDO RUBÍ ANO CABALLERO Profesor Emérito. Director. Departamento de Morfología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Instructor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U. N. Especialista en Biolog ía de la Reproducción. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México D.F. Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Instituto Materno Infantil.Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Ultrasonido Obstétrico. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Biología Reproductiva. Unidad de Ultrasonido Instituto Materno Infantil. 7
  • 9. Dr. FERNANDO SÁNCHEZ TORRES Profesor Titular, Emérito y Honorario. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ex-Rector Universidad Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Médica, ASCOFAME.Dr. JACINTO SÁNCHEZ ANGARITA Especialista en Ginecología y Obstetricia. Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria. Universidad Pedagógica Nacional. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Climaterio. Instituto Materno Infantil.Dra. LILIA MARÍA SÁNCHEZ BARACALDO Médica Patólogo Entrenamiento en Patología Fetal y Ginecológica, París (Francia). Especialidad en Entrenamiento en Patología Oncológica. INC. Profesora Asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. U.N. Coordinadora Unidad de Patolog ía. Instituto Materno Infantil.Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA Anestesiólogo. Instituto Materno infantil.Dr. RICARDO TORRES P. Residente II de Anestesiolog ía, U.N.Dr. HÉCTOR ULLOQUE GERMÁN Especialista en Pediatría. Neonatólogo Profesor Asociado. Departamento de P ediatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Departamento de Pediatría. Clínica Carlos Lleras Restrepo.Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  • 10. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA CONTENIDO PROLOGO .............................................................................................................. 75 Carlos Pacheco Consuegra PREFACIO.............................................................................................................. 17 Ariel Iván Ruíz Parra REFLEXIONES ÉTICAS ALREDEDOR DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ............................................................. 19 Fernando Sánchez Torres PRIMERA PARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal1. Las preguntas de las gestantes a sus médicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en la evidencia ......................................................................................................... 25 Rodrigo Díaz Llano2. Control prenatal....................................................................................................... 39 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Liliana Arango Rodríguez.3. Protocolos generales de atención en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.4. Partograma............................................................................................................... 73 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Liliana Arango Rodríguez, Alejandro Bautista Charry.5. Parto normal............................................................................................................. 85 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
  • 11. SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido6. Distocias ................................................................................................................ 103 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.7. Pasado, presente y futuro de la operación cesárea................................................. 123 María Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Díaz Cruz, Alejandro Bautista Charry.8. Operación cesárea.................................................................................................. 137 Jorge Andrés Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.9. Parto intervenido con espátulas y fórceps ............................................................. 147 Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramírez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga, Carlos Velasco Strelnesberger.10. Inducción del trabajo de parto ............................................................................... 175 Juan Carlos Sabogal Tamayo11. Analgesia y anestesia obstétricas........................................................................... 185 José María Lazada C., Luisa Cristina Beltrán P., José Ricardo Navarro V., Gabriel Solano M., Ricardo Torres P. TERCERA PARTE Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestación12. Aborto.................................................................................................................... 209 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.13. Aspectos genéticos de las pérdidas gestacionales ................................................. 223 Clara Arteaga Díaz.14. Embarazo ectópico................................................................................................. 233 Ariel Iván Ruíz Parra, Heliodoro Ñáñez Burbano15. Neoplasias trofoblásticas gestacionales ................................................................. 251 Miguel Eduardo Aragón Sánchez 10
  • 12. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA CUARTA PARTE Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestación16. Placenta previa....................................................................................................... 273 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.17. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio placentae)............................................................................................................... 281 Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.18. Ruptura uterina ...................................................................................................... 295 María Stella Lancheros Torres. QUINTA PARTE Fisiología Gestacional y Medio Ambiente Fetal19. Fisiología de la gestación....................................................................................... 305 Alejandro Bautista Charry.20. Metabolismo energético durante la gestación........................................................ 325 Ariel Iván Ruíz Parra.21. La glándula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339 Pedro Franco Maz, Rocío Fuquen Jiménez, Alfredo Rubiana Caballero.22. Ultrasonido obstétrico............................................................................................ 349 Jaime Arenas Gamboa.23. Maduración pulmonar fetal.................................................................................... 359 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.24. Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371 Heliodoro Ñáñez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller.25. Amniocentesis........................................................................................................ 393 Arturo José Parada Baños, Jorge Andrés Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa.26. Amnioinfusión ....................................................................................................... 405 Arturo José Parada Baños, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrés Rubio Romero. 11
  • 13. SEXTA PARTE Patología Obstétrica y Perinatal27. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413 Edith Ángel Müller, Ariel Iván Ruíz Parra.28. Parto pretérmino .................................................................................................... 433 Jaime Gallego Arbeláez.29. Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445 Heliodoro Ñáñez Burbano, Jacinto Sánchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.30. Embarazo prolongado............................................................................................ 455 Jorge Andrés Rubio Romero, María Teresa Peralta Abello, Heliodoro Ñáñez Burbano.31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463 Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro Ñáñez Burbano.32. Embarazo múltiple................................................................................................. 473 Heliodoro Ñáñez Burbano, Edith Ángel Müller.33. Hipertensión y embarazo. Toxemia gravídica ....................................................... 485 Alejandro Bautista Charry.34. Eclampsia............................................................................................................... 525 Alejandro Bautista Charry.35. Síndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533 Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra.36. Isoinmunización Rh ............................................................................................... 541 Heliodoro Ñáñez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.37. Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555 Carmen Doris Garzón Olivares, Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.38. Adaptación neonatal .............................................................................................. 565 Santiago Currea Guerrero.39. Patología placentaria.............................................................................................. 579 Lilia María Sánchez Baracaldo. 12
  • 14. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA SÉPTIMA PARTE Complicaciones Médicas de la Gestación40. Infección urinaria y embarazo ............................................................................... 597 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.41. Sífilis en el embarazo............................................................................................. 609 Jorge Andrés Rubio Romero.42. Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.43. Diabetes y gestación .............................................................................................. 635 Mario Orlando Parra Pineda, María Teresa Peralta Abello.44. Trastornos tiroideos durante la gestaci n .............................................................. 649 ó Ariel Iván Ruíz Parra. 45. Síndrome ictérico en el embarazo.......................................................................... 665 Pío Iván Gómez Sánchez. 46. Cáncer de cérvix y embarazo................................................................................. 683 Miguel Eduardo Aragón Sánchez. 47. Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699 Miguel Eduardo Aragón Sánchez, Milton César Gómez, Pablo Alberto Castiblanco Castellanos. OCTAVAPARTE Puerperio Normal y Patológico 48. Puerperio normal ................................................................................................... 713 Luz Amparo Díaz Cruz. 49. Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727 Pío Iván Gómez Sánchez. 50. Infección uterina puerperal.................................................................................... 735 Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte. 51. Importancia de las técnicas de lactancia materna.................................................. 745 Patricia Par ías Jiménez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Inés Castro López, Manuel Mercado Pedroza, Ariel Iván Ruíz Parra. 13
  • 15. 52. Anticoncepción en el postparto ............................................................................. 753 Pío Iván Gómez Sánchez. NOVENA PARTE Farmacología Especial53. Drogas y embarazo ................................................................................................ 767 Edith Ángel Müller.54. Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783 Héctor Ulloque Germán.ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones, indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 792ÍNDICE............................................................................................................................ 801ILUSTRACIONES:Arq. Carlos Rodríguez, Dr. Ariel Iván Ruíz Parra. ¡4
  • 16. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRÓLOGO egistramos con satisfacción y orgullo la publicación del "TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA" realizada por los profesores del Departamento d Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colom bia, eobra que se constituye en un testimonio más del liderazgo que ha ejercido nuestrauniversidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecología en Colombiay a nivel internacional. La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orígenes al Hospital SanJuan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta, institucionescon una larga trayectoria de atención a las clases menos favorecidas del país que se hanconstituido en fuente de experiencia incomparable para el gran número de profesionales quese han formado en la Institución y para sus profesores, que encuentran el complemento a susconocimientos científicos en un proceso dinámico que hace de ellos expertos en la disciplina. En algún momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juande Dios la Clínica Obstétrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 quereglamentó la ley que creó la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enerode 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de laHortúa" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4de mayo de 1944 se crea el Instituto de Protección Materno Infantil por acuerdo 14 de la JuntaGeneral de la Beneficencia de Cundinamarca, con más de 200 camas y ocupa todo el edificio. El3 de noviembre de 1953, por Resolución No. 13 de la misma junta, se le denomina "InstitutoMaterno Infantil CONCEPCIÓN VILLAVECES DE ACOSTA". En este vínculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos detranscendencia para la medicina nacional como: Leoncio Bárrelo practica la primerasinfisiotomía (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesárea en Bogotá (1905), Josédel Carmen Acosta introduce la técnica de la cesárea segmentaria (1920), a instancias de RafaelPeralta Gayón se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blicael primer texto de obstetricia en el país (1956), Gustavo Riaño da a conocer la técnica deembriotomía en banda presidencial (1953), Rafael Ramírez Merchán (1950) y EduardoQuiñones Ortíz (1954) publican maniobras originales con fórceps, Premio Nacio nal de Medicinapor contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravídica para los doctores JesúsAlberto Gómez Palacino, Fernando Sánchez Torres y Hugo Guevara (1973) 75
  • 17. y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseño de las espátulas rectas que llevan sunombre y finalmente el desarrollo y aplicación del "Programa Madre Canguro", que harecibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria yHéctor Martínez Gómez. En los últimos años el Departamento de Obstetricia y Ginecología ha mantenido unagran productividad científica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementación desubespecialidades de la obstetricia y la ginecología , difundiendo su experiencia a nivelnacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de lasalud en Colombia, se requieren protocolos de manejo médico que establezcan pautas claraspara garantizar la calidad de la atención, proteger al profesional de demandas penales yfacilitar la interacción de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidadespromotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93. La presente obra pone al alcance de estudiantes, m édicos generales y especialistas,toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda algunaserá un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en laespecialidad. Santafé de Bogotá, marzo de 1999.Dr. Carlos Pacheco ConsuegraProfesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog ía U.N.Director Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta SÁNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTÁ. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271 16
  • 18. TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA PREFACIO 1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la Obstetricia y la Perinatología modernas, así como los protocolos que se aplican para el diagnóstico y la terapéutica de las principales patologías obstétricas, en elDepartamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil. Por supuesto, no es nuestra intención substituir profundos y excelentes tratados sobre eltema, más sí esperamos que se constituya en una útil herramienta para la práctica clínicahabitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupomultidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria. Los capítulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos deGinecología y Obstetricia, Morfología, Patología, Anestesiología, Pediatría y de la Unidad deApoyo Académico de Neonatología de la Universidad Nacional de Colombia,Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes delDepartamento a quienes el Hospital Universitario debe no sólo agradecer su incansableesfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes yespecialistas a persistir en la interminable búsqueda de la verdad. El texto consta de nueve partes: control prenatal y atención del parto normal; distocias yparto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestación; hemorragias de lasegunda mitad de la gestación; fisiología de la gestación; patología obstétrica y peri-natal;complicaciones médicas del embarazo; patología del puerperio y, finalmente, una guía defarmacología especial para el uso de medicamentos durante la gestación y la lactancia. Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y laPerinatología, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en unosolo. Este libro contiene los pilares científicos de la Obstetricia contemporánea y pretendecontribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que,al lado de la información esencialmente técnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempreestar presentes el juicio clínico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la más profundaética. Quienes acepten la misión de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben teneren mente que en sus manos son confiadas frágiles vidas y, en consecuencia, el más profundohumanismo deberá estar presente en todos sus actos. 77
  • 19. Queremos manifestar también nuestro agradecimiento a María Teresa Otálora NDGerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Gerente de Producto y a Pharmacia & Upjohnquienes hicieron también posible realizar este proyecto. Finalmente, al PROFESOR HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO, gestor de esta magnaidea, y a todos los autores, desde lo más profundo de mi corazón, para siempre GRACIAS.Ariel Iván Ruíz ParraDirector Departamento de Ginecología y Obstetricia 18
  • 20. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA REFLEXIONESÉTICAS ALREDEDORDELEJERCI CIO DELAOBSTETRICIA POR FERNANDO SÁNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emérito y Honorario del Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica Médica de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.Frente a lade otras especialidadesalgo de particular el aejerciciolode la obstetricia que noestenga el ejercicio ética médica, ¿tiene médicas? Sin lugar duda, tiene. Siendo así, ¿qué ello? En primer término, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficioobstétrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida,donde ésta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpetúa (dimensión procreativa). Setrata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realización completa, física ypsicológica, de la mujer y del núcleo social primario, la pareja o matrimonio, que con eladvenimiento de los hijos conformará el núcleo familiar. El obstetra puede contribuir a esarealización, o, por el contrario, puede conspirar contra ella. El oficio obstétrico es uno de los más antiguos de la humanidad. Surgió cuandoaparecieron las primeras dificultades para un nacimiento e spontáneo, natural, lo cual hacepresumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenzó a convivir encomunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no esdifícil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces algunaotra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante,asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentasabandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad,transformándose de esa manera en partera, personaje que iría a perdurar durante muchossiglos. Obstetricia etimológicamente significa "ponerse enfrente". Siendo así, el papel delcultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del periné para ayudar al nacimiento ypara proteger a la mujer y a su retoño. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y deprotector de dos seres a la vez no se desempeña únicamente durante el proceso del parto, sinoque tiene vigencia en todo el ciclo grávido-puerperal, es decir desde que se inicia lagestación hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente. 19
  • 21. El obstetra se diferencia de cualquier otro m édico en que tiene que respondersimultáneamente por dos vidas entregadas a su cuidado, como que durante ese período especialllamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrión, que muy pronto seconvertirá en feto. Recuérdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, paraefecto del acto médico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder almismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqué elobstetra es el profesional de la medicina que con más frecuencia se ve envuelto en problemas detipo ético y legal. Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido,debe poseer idoneidad técnica, al igual que idoneidad ética. La primera deben darla en buenaparte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues elresto es asunto de autoeducación, que es un proceso ininterrumpido, interminable. Laidoneidad ética, a su vez, es más un asunto de conciencia individual, entendiendo porconciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que originanuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestramisma inteligencia. Así lo creían hace 25 siglos los médicos hipocráticos. Hoy no solamente seacepta que sea así, sino que se está buscando el sitio del cerebro donde se ubican lasneuronas que adelantan el proceso reflexivo. La conciencia es, pues, la encargada de darles o señalarles el rumbo ético a nuestrosactos. Cuando éstos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia hareflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid dela ética. Esa reflexión correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone queésta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestrosactos tengan el sello de la bondad. Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, lasociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos,nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heterónoma", quedebemos acatar con carácter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. Lacomplementación de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moralsubjetiva", "autónoma", hará posible que nuestro actuar sea de verdad correcto. Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral subjetiva es " ¿Qué debo hacer?" Recuérdese que no todo lo que se puede hacer se debe hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudiéndose hacer, va a beneficiar "al otro", siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debería hacerse, en razón a que no lo podemos hacer por incapacidad técnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el daño suele ser la consecuencia. Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud ética. Así se evita contrariar el principio moral de no hacer daño. El médico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un médico amoral, y el que teniéndolos los trasgrede, es un médico inmoral. Esos principios deben ser producto 20
  • 22. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAde valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseenciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas oprincipios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema devalores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones éticamente correctas. Alrespecto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitió las siguientesrecomendaciones para la toma de decisiones éticas:1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.3. El proceso por el cual el médico llega a las discusiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica. En la actualidad la ética no es dogmática, heterónoma, sino democrática, pluralista,autónoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, enverdad, aparente, pues está sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otrostérminos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal esmoral. En la práctica, como se dijo atrás, nuestros actos están regulados por las leyes que dictala sociedad, siendo posible que nuestras íntimas intenciones, que son las que constituyen laesencia ética, vayan en contravía de aquellas. De ordinario el espíritu de las leyes se fundamenta en valores y principi s morales que odefienden los más caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio íntimoentra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar sólidamente sustentado para quepueda llegar a ser aceptado éticamente. Un ejemplo, el más delicado en el ejercicio obstétrico: elaborto provocado. Su práctica contraría las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y queestamos obligados a cumplir: la Constitución Política (artículo 11), el Código Penal (artículos343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Médica (artículos 1 y 2) y el CódigoCanónico, si se es católico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones,puede que nuestro criterio ético-médico encuentre indicaciones -por cierto excepcionales-para que se lleve a cabo un aborto. Serán "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, elaborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpación alguna, ni ante la ley ni ante lamoral. La ética médica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicacionesmorales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonomía y el dejusticia. Los primeros dos deberes son la razón de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el daño;el tercero -la autonomía- toca con la libertad de la persona para actuar según sus propiosvalores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otracosa que la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud. Ha de saberse que la connotación legal que tiene cada uno de estos principios, en laactualidad ha hecho del ejercicio médico un asunto conflictivo. El desconocimiento o laincorrecta interpretación de ellos suelen llevar al médico -en particular al obstetra- a desliceséticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho. 21
  • 23. Respecto al principio de beneficencia Todo acto m édico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, pues va abeneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sinembargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse aexpensas del daño a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia sólotiene validez ética cuando carece de componente maleficente, a n ser que el daño vaya a osalvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bienmenor (el feto). La intención es la que da validez ética al acto.Respecto al principio de autonomía Como se dijo atrás, la autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona paraestablecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma,basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la pacientepuede acudir al médico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesárea,una esterilización tubaria..." ¿Actúa correctamente el médico que sin ninguna reflexión atiendeel querer de la paciente, pensando que está respetando el principio de autonomía de ésta? Demanera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia,pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuará basado enellos, pues la autonomía del médico es tan respetable como la autonomía del paciente. Para obrar correctamente, el m édico debe exigir a su paciente las razones que la hanmovido a solicitarle su intervención. Escuchadas ellas habrá que establecer si son ciertas y sitienen la validez necesaria -técnica y ética- para justificar el procedimiento, pesando, entreotras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado será susceptible de una demanda:si el daño que se ocasionó no estaba justificado, ese médico se hará acreedor a una sanción éticay legal. Algunos médicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados porsu paciente, sin estar técnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonomía delpaciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero ético ni legal.Respecto al principio de justicia Dado que en la fundamentación de la ética médica actual se asume que el principio dejusticia tiene que ver con la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud, suvigencia no sólo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esferagubernamental, sino además a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta quees éticamente injusto solicitar exámenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad,o practicar cirugías fútiles o innecesarias. 22
  • 24. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRIMERAPARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal 23
  • 25. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA I__________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS. RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. CONTENIDOI. INTRODUCCIÓNII. PREGUNTAS A. ¿Debo tomar vitaminas durante el embarazo? B. ¿Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestación? C. ¿Se puede beber café? D. ¿Qué alimentos son buenos? E. ¿Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo?III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A. ¿Puedo hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. ¿Puedo viajar? C. ¿Tiene algún riesgo el trabajo? D. ¿Es peligrosa la exposición a los terminales de computadores? E. ¿Y exposición a los hornos microondas? F. ¿Qué ocurre con el estrés?IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO A. ¿En qué época del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B. ¿Qué ocurre cuando la gestante es víctima de violencia conyugal?V. HÁBITOS, VICIOS Y ABUSOS A. Cigarrillo B. Alcohol C. CocaínaVI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ? A. ¿La ecografía muestra que mi bebé no tiene malformaciones? B. ¿A mi edad, cuál es el riesgo de tener un niño con síndrome de Down? C. ¿Es peligroso para el bebé, que se pase de la fecha esperada para el parto? D. ¿Cuál es el riesgo de muerte que tiene un bebé? E. ¿Cuál es el riesgo de muerte materna?BIBLIOGRAFÍA 25
  • 26. TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGÍA 1_________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS.RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. RODRIGO DÍAZ LLANO Profesor Asociado, U.N. I. INTRODUCCIÓN~M¡" a magnitud de los conocimientos bio-médicos y la enorme velocidad con que se mrenuevan, ha obligado a los educadores médicos a priorizar en lo fundamental. Por -^ -* eso, laenseñanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos másimportantes de la patología materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles,pero más prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeresembarazadas y de sus familias. Y cuando el médico está con su paciente y debe contestarle suspreguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda laduda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de laobstetricia, que desde los orígenes bíblicos, y, más que cualquiera otra rama de la medicina,ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de lasinterpretaciones y los tratamientos mágicos. Es así, como durante muchos años, la obstetriciaformal ha conservado por muchos años, creencias fundamentadas en la opinión de algúnrespetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de médicosde donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. Elanálisis sistemático y crítico que de las publicaciones médicas hace actualmente laepidemiología, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se considerabanincuestionables en obstetricia. Este capítulo, intenta ofrecer al médico respuestas basadas en la evidencia, a algunas deesas preguntas frecuentes. Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temoressubyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, talvez por negación inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas demortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogotá. 27
  • 27. II. PREGUNTASA. ¿DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO? Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso ycalcio) a las embarazadas. La revisión de literatura en MEDLINE concluye que el consumo deácido fólico sí reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, lasembazaradas están recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/día).1 El consumo de multivitamínicos con ácido fólico antes o durante los primeros 3 meses deembarazo reducen el riesgo de espina bífida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6)pero no entre mujeres universitarias. Es menor la protección obtenida cuando se ingiere solo enla dieta (> 0.227 mg).2 La disminución en los niveles de hemoglobina y de ferritina sérica durante el embarazo,ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestación, por incremento del volumenplasmático; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeñas cantidades dehierro elemental (27 mg día en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta:carne (mejor rojas, hígado, morcilla), huevo, mantequilla de maní, uvas pasas, espinacas3. A pesar de las expectativas que se tenían en la última década, los sup lementos decalcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo demultivitamínicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuentaque la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversión en ácido retinóico-puede serteratogénico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6 Con excepción del ácido fólico, en general, es mejor recomendar una dieta bienbalanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, q en uecápsulas.B. ¿SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO DURANTE LA GESTACIÓN? No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se haobservado que una restricción de sodio puede llevar a una disminución en la ingesta deproteína (alrededor de 15 gm/día), grasa (20 gm/día) y calcio (350 mg/día).8C. ¿SE PUEDE BEBER CAFÉ? Sí. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociación de bajopeso al nacer con ingesta de café, después de controlar por posibles factores de confusión.9 Una revisión de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafeína al díadurante el embarazo, podría disminuir un poco el peso al nacer, situación que podría serimportante en prematuros y bebés con bajo peso por otras razones. Algunos investigadorestambién documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafeína antes ydurante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafeína NO tiene efectos teratogénicos y noparece asociarse con parto pretérmino.10 28
  • 28. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Un meta-análisis con base en la revisión de la literatura (1966-96) de MEDLINE,PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que sí hay evidencia de que el consumo de másde 150 mg de cafeína día puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo (OR=1.36) y bajopeso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontróque la ingesta de 3, o más tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de café o té, se asociancon mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informaque consumir 3 o más tazas de café al día, parece aumentar ligeramente el riesgo de rupturaprematura de membranas antes de la semana 37 de gestación, pero no es muy concluyente.13 Un estudio -retrospectivo-, encontró una asociación entre la ingesta de más de 70 mg decafeína al día y bajo peso al nacer, pero sólo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio decasos y controles, se encontró una asociación entre mayor consumo de café y retardo decrecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociación demostraba un efecto de dosis respuesta yera independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15 Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociación significativaentre consumo alto (4 o más tazas/día) de café y riesgo de muerte súbita del bebé (OR= 1.65)después de ajustar por posibles factores de confusión.16 Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de café y bebidas concafeína durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontáneo; pero en cambio, elconsumo de bebidas descafeinadas posiblemente sí, aunque sospechan que esta asociaciónpodría atribuirse a algún factor de confusión como viabilidad fetal, náusea durante elembarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17 En resumen, se puede tomar café con moderación.D. ¿QUÉ ALIMENTOS SON BUENOS? Ingerir frutas, verduras, ácteos y proteínas incrementa el peso del niño al nacer, lmientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidra disminuye el tos 18peso al nacer. Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y bajaingesta de proteínas en último trimestre tienden a tener niños delgados al nacer (p = 0.01 yp =O .03).19 Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque laingesta de fibra reduce el estreñimiento, frecuente en las embarazadas.E. ¿Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO? Según un meta-análisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres queganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener unparto pretérmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante lagestación se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dietaofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7 29
  • 29. III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A.¿PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO? Las preocupaciones de los m édicos con respecto al ejercicio durante el embarazoincluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta defrecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para lamadre. Una revisión de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que elejercicio regular y con moderación, tiene riesgo mínimo para la mujer embarazada y su feto. Sinembargo, quedan importantes vacíos en el conocimiento frente a sus efectos. 21 Los resultados de un meta-análisis mostraron que no había diferencias en cuanto a laganancia de peso materno, edad gestacional, duración del trabajo de parto, peso al nacer, oAPGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacían. 22 Unestudio en atletas, mostró que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversossobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajode parto o del parto. 23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/día 3veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parecetener efectos adversos en un embarazo normal. 24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que elejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero notiene efectos sobre parto pretérmino. 25 El mejor ejercicio para la especie humana y el más fácil, es caminar. Un estudio encontró queel ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin unpropósito determinado, por diversión-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tantoque los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, así como la inactividad y elsedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretérmino (O.R. 1,6 y 3,respectivamente). 26 Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo noparece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ellamisma lo regulará de acuerdo con su propia respuesta fisiológica y lo irá reduciendo en lamedida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que sesuspendan algunas prácticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como elparacaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaña, por ejemplo.B. ¿PUEDO VIAJAR? Sí; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el período de menorriesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (después de que haya pasado riesgo deaborto o embarazo ectópico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente enconsideración a que si se presenta una emergencia, estarían lejos de su médico y que pudieratener dificultad de acceso a la atención, o por mala calidad de esa atención médica. Muchaslíneas aéreas exigen una carta médica a embarazadas con más de 28 semanas de embarazo (portemor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le deberecomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar unavez cada hora para prevenir trombosis.27 30
  • 30. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍAC. ¿TIENE ALGÚN RIESGO EL TRABAJO? En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, lamujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendrá mayor soporte emocional y muyseguramente podrá tolerar mejor los molestos síntomas simpáticos del embarazo.7 Pero el menorcontrol sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa elriesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulíparas-; dolorpélvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28 En un estudio transversal, se encontró mayor riesgo de preeclampsia en nulíparas, enaquellas mujeres que tenían trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4),sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmorápido (OR= 1.4); y en mujeres con uno más partos previos, los trabajos con turnos(OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensión inducida por el embarazo, se asocia conpocas posibilidades de participación en las decisiones y baja complejidad del trabajo entremujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de altoestatus, la hipertensión inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajocontrol en el trabajo (OR= 3.6).30D. ¿Es PELIGROSO LA EXPOSICIÓN A LOS TERMINALES DE COMPUTADORES? Despu de una revisión de la literatura, los autores concluyen que aún no hay suficiente ésevidencia para brindar alguna recomendación -afirmativa o negativa- sobre la exposición aondas electromagnéticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos ycontroles, mostró que la exposición a computadores NO se asocia con abortos espontáneos.32E. ¿Y EXPOSICIÓN A LOS HORNOS MICROONDAS? No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeresgestantes; un estudio encontró que la exposición a ondas de radiación, <6000 mHz no tieneefectos teratogénicos en ratas.33F. ¿QUÉ OCURRE CON EL ESTRÉS? El estrés cotidiano, sólo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos decomplicaciones intraparto.34 El estrés medido (con base en escala de 28 ítems) a las 25-29semanas de gestación se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35(OR= 1.16, p< 0.01 ).35 En un estudio de cohortes, no se encontró relación entre complicaciones del embarazo oparto, con exposición a eventos estresantes severos (muerte o separación de seressignificantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, pérdida deempleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, sí se observó mayorincapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la saludgeneral, no el embarazo). 31
  • 31. IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZOA. ¿EN QUÉ ÉPOCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER LAS RELACIONES SEXUALES? Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos,eufemísticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibición de laactividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7 Un estudio encontró que las embarazadas sexualmente activas después de la semana 37de gestación, tenían en promedio una gestación más corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que noeran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad ymayor cantidad de monitorias fetales sin estrés, y con contracciones (por lo tanto pueden serfactores de confusión que afectan el resultado).36B. ¿QUÉ OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VÍCTIMA DE VIOLENCIA CONYUGAL? Una revisión de la literatura no encontró una complicación específica asociada a laviolencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontró que el 20.6% de lasembarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son víctimas de violenciadurante el embarazo. El ser víctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia conbajo peso al nacer. (Pero, atención, también se asocia con baja ganancia de peso durante elembarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduceconfusión).38 V. HÁBITOS, vicios YABUSOSA. CIGARRILLO Es bien conocido el daño que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipalefecto es el bajo peso de los recién nacidos.7 También parece que es un factor de riesgo pararuptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestación.12B. ALCOHOL Desde hace más de 25 años (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos losefectos deletéreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandescantidades de alcohol en el embarazo (más de 28,5 mi por día, equivalente a dos tragosdiarios).7 Los principales cambios en el niño expuesto al alcohol antes de nacer, sonmalformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39 32
  • 32. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAC. COCAÍNA Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocaína son malformaciones dela vías urinarias y del aparato cardiovascular.40 VI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN? Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el niño estévivo y sano al nacer, y que la m adre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se haprogresado inmensamente en los métodos de diagnóstico y en los tratamientos para acceder aeste deseo universal, pero aún no se tiene solución a esta expectativa universal. Por ejemplo, siguesiendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causamortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infección. Las tasas de mortalidadperinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero nohan desaparecido.41 >42A. ¿LA ECOGRAFÍA MUESTRA QUE MI BEBÉ NO TIENE MALFORMACIONES? No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografía para detectar malformacionesfetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de lamagnitud de la malformación, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicéntricoRADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostró quede las anomalías fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de éstas, sólo17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones más graves, la tasa dedetección fue del 78%.43 •44 Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 años, de 1984 a 1993, mostró unamejoría progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer año sedetectaron aproximadamente un 50%; en el último año del estudio 85%. En los primeros añosdel estudio la ecografía se realizaba en la semana 16 de gestación; después se practicó entre lassemanas 18 a 20 de gestación.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnóstico paramalformaciones dependió menos de la experiencia del observador, y más de los avances en losequipos de ultrasonido.46B. ¿A MI EDAD, CUÁL ES EL RIESGO DE TENER UN NIÑO CON SÍNDROME DE DOWN? Se muestran algunos datos de las probabilidades de síndrome de Down (trisomía 21) enun recién nacido a término con relación a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47 33
  • 33. Riesgo de Síndrome de Down con relación a la edadEdad (años) Riesgo x 1.000 nacidos20 0,625 0,830 1,034 2,035 2,637 4,338 5,539 7,040 9,141 11,742 15,043 20,044 25,045 32,0 Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genéticos a todas lasembarazadas que en la fecha del parto tengan 35 años o más. Estos estudios son invasivos(amniocentesis o biopsia de vellocidades coriónicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa-fetoproteína, estriol no conjugado, y gonadotrofina coriónica humana ), triple estudio integradocon la edad.48 Este último es un método de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanasde edad gestacional.C. ¿ES PELIGROSO PARA EL BEBÉ, QUE SE PASE DE LA FECHA ESPERADA PARA EL PARTO? Es un aspecto en el cual la controversia continúa. Sin embargo, un estudio longitudinalrealizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestación, se encontró quecuando la edad gestacional está entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hayotros factores de riesgo, y si se dispone de tecnología para hacer una vigilancia fetaladecuada (monitoria fetal sin estrés reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofísicofetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a loobservado entre las semanas 40 y 41.49D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEBÉ? Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socio-económico de la madre y de la calidad de la atención. Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gransubregistro) muestran lo siguiente:50 34
  • 34. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍATasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.). Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 8,682 10,5 1984 825.842 8.084 9,8 1985 863.552 8.722 10,4 1986 931.956 7.978 8,5 1987 937.426 7.841 8,4 1988* 934.235 7.348 7,9 1989* 954.096 7.866 8,2 1990* 973.652 7.680 7,9 1991 * 992.880 7.622 7,7* Para estos a ños, a la fecha aún no hay datos de nac idos, en el DAÑE, y el cálculo de las tasas se tuvoque hacer con base en proyecciones logísticas, realizadas por el Profesor Alejandro González, Demógrafo,del Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional._____ _____________ Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permitediscusiones válidas. Para ilustrar por qué estos datos deben estar afectados por subregistro,observemos datos más confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa demortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA? También el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio sondistintos según nivel de educación, nivel socio-económico, y calidad de la atención, entreotros; la mortalidad materna es más alta, entre más bajos sean estos indicadores de calidad devida. Los datos nacionales de mortalidad materna, también deben tener subregistro. 50 Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud: Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos. Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 826 99,6 1984 825.842 625 75,7 1985 863.552 694 83,0 1986 931.956 601 64,5 1987 937.426 619 66,0 1988 * 934.235 561 60,0 1989* 954.096 545 57,1 1990* 973.652 514 52,8 1991 * 992.880 486 48,9* Para estos a ños, el cálculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logísticas de N.V., realizadas porel Profesor Alejandro González. Universidad Nacional._______ _____________ 35
  • 35. Por otra parte, los datos de la Secretaría de Salud de Bogotá, que son razones ajustadas por100.000 nacidos vivos, son los siguientes:52 Razón de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogotá 1990 -1995 Año Colombia Bogotá1990 97,9 152,51991 90,5 116,51992 86,6 107,81993 82,7 108,81994 78,2 101,11995 Sin dato 92,51996 Sin dato 108,3 Lo más probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogotá aparezcan más altasque las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que losdatos de Bogotá sean más confiables. (En una de las más prestigiosas clínicas privadas de Bogotá,tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicaciónpersonal-). Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidadmaterna en Bogotá es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%;Hemorragias 5%; el resto por otras causas. La inmensa mayoría de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener lascifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situación intermedia,pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en1956 a las tasas actuales.50 36
  • 36. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Lewis, D.P., Van Dyke, D.C., Stumbo, P.J., Berg, M.J. Drug and environ -mental factors associated with adverse pregnancy outcomes. Part III. Folie acid: pharmacology, therapeutic recom-mendations, and economics. Ann Pharmacotherap 1998; 32: 1087-95.2. Shaw, G.M., Schaffer, D., Velie, E.M., Norland, K., Harris, J.A. Periconceptional vitamin use, dietary folate and the occurrence of neural tube defects. Epidemiology 1995; 6: 219-26.3. Eskeland, B., Malterud, K., Ulvik, R.J., Junskaar, S. Iron supplementation in pregnancy: is les enough? Arandom-ized, placebo-controlled trial of low-dose iron supplementation with and without heme iron. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997; 76: 822-828.4. Levine, J.R.,Nauth, J.C.,Curet, L.B. et al. Trial of calciumtopreventpreeclampsia. NEngl JMed, 1997; 337: 69-76.5. Wu, T., Buck, G., Mendola, P. Can regular multivitamin/mineral supplementation modify the relation between maternal smoking and select adverse birth outcomes? Ann Epidemiol 1998; 8: 175-83.6. Rothman, K.J., Moore, L.L., Singer, M.R., et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995; 333: 1369-1373.7. Enkin, M., Keirse, J.N., Chalmers, 1. A guide to effective care in pregnancy and chilbirth. Oxford University Press. 1990.8. Van Buul, B.J., Steegers, E.A., Jongsma, H.W., Rijpkema, A.L., Eskes, T.K., Thomas, C.M., Baadenhuyen, H., Hein, P.R. Dietary sodium restriction in the prohylaxis of hypertensive disorders of pregnancy: effects on the intake of other nutrients. Amer J Clin Nutr 1995; 62: 49-57.9. Santos, I.S., Victoria, C.G., Huttly, S. Carvalhal, J.B. Caffeine intake and low birth weight: a population based case -control study. A mer J Epid 1998; 147: 620 -7.10. Hinds, T.S., West, W.L., Knight, E.M., Harland, B.F. The effect of caffeine on pregnancy outcome variables. Nutr Rev 1996; 54: 203-7.11. Fernandes, O., Sabharwal, M., Smiley, T, Pastuszak, A., Koren, G., einarson, T. M odérate to heavy caffeine con-sumption during pregnancy and relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a metanalysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44.12. Dlugosz, L., Belanger, K., Hellenbrand, K., Holford, T.R., Leaderer, B., Bracken, M.B. Maternal caffeine consump-tion and spontaneous abortion: a prospective cohort study. Epidemiology 1996; 7: 250-5. 13. Williams, M.A., Mittendorf,R., Stubblefield, P.G. Cigaretts, coffe, and preterm premature rupture of membranes. 1992; 135:895-99814. Vlajinac, H.D., Petrovic, R.R., Marinkovic, J.M., sipetic, S.B., Adanja, B.J. Effect of caffeine intake during pregnancy on birth weight. Amer J Epid 1997; 145: 335-8. 15. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Rondo, P.H., Rodrigues, L.C., Tomkins, A.M. Coffee consumption and intrauterine growth reatardation in Sao Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 705-9 16. Ford, R.P., Schluter, P.T., Mitchell, E.A., Taylor, B.J., Scragg, R., Stewart, A.W., Heavy caffeine intake in pregnancyand sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. Arch Dis Child 1998; 78: 9-1317. Fenster, L., Hubbard, A.E., Swan, S.H., Windham, G.C., Waller, K., Hiatt, R.A., Benowitz, N. Caffeinated bever-ages, decaffeinated coffee, and spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 515-23. 18. Wolff, C.B., Wolff, H.K. Maternal eating patterns and birth weight of Mexican American infants. Nutr Health 1995; 10: 121-34. 19. Godfrey, K.M. Barker, D.J., robinson, S. Osmond, C. Maternal birthweight and diet in pregnancy in relation to the infants thinness at birth. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104: 663-7.20. Carmichael, S.L., Abrams, B. A critica! review of the relationship between gestational weight gain and preterm delivery. Obstet Gynecol 1997; 89(5 Pt. 2): 865-73.21. Stevenson, L. Exercise in pregnancy. Part 1: Update on pathophysiology. Sport Care 1997; 43: 97 -104.22. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9.23. Penttinen, J., Erkkola, R. Pregnancy in athletes. Scand J Obstet and Gynecol. 1997; 7(4): 226-228.24. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9. 37
  • 37. 25. Hale, R.W., Muñe, L. The élite athlete and exercise in pregnancy. Semin Perinatol 1996; 20: 277-84.26. Misra, D.P., Strobino, D.M., Stashinko, E.E , et al. Effects of physical activity on preterm birth. Am J Epidemiol. 1998; 147:628-635.27. Beeton, S. Pregnancy and travel. Community Nurse 1996; 2: 45 -7.28. Wergeland, E., Strand, K. Work pace and pregnancy health in a population-based sample of employed women in Norway. Scand J work Environ Health 1998; 24: 206-12.29. Wergeland, E., Strand, K. Working conditions and prevalence of preeclampsia, Norway 1989. Int J Gynaecol Obstet 1997; 58: 189-96.30. Landsbergis, P.A., Hatch, M.C. Psychosocial work stress and pregnancy induced hypertension. Epidemiology 1996; 7:346-51.31. Kirsner, R.S., Federman, D.G. Video display termináis: risk of electromagnetic radiation. South Med J 1998; 91: 12-6.32. Grasso, P., Parazzini, F., Chatenoud, L., Di-Cintio, E., Benzi, G. Exposure to video display termináis and risk of spontaneous abortion. Am J Ind Med 1997; 32: 402-7.33. Jensh, R.P. Behavioral teratogenic studies using microwave radiation: is there an increased risk from exposure to celular phones and microwave ovens? Reprod Toxicol 1997; 11:601-1134. Da-Costa, D., Brender, W., Larouche, J. A prosective study of the impact of psychosocial and lifestyle variables on pregnancy complications. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998; 19: 28 -37.35. Copper, R.L., Goldenberg, R.L., Das, A., Eider, N., Swain, M., Norman, G., Ramsey, R., cotroneo, P., Collins, B.A., Johnson, E, Jones, P, Meier, A.M. The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty five weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1286-92.36. Abstract de MEDLINE correspondiente a Cito, G. Attivita sessuale, rilievi cardiotocografici ed época del parto in gravidanze fisiologiche. Observazione su una populazione di utenti del servizio ambulatoriale di cardiotocografia. Minerva Ginecol 1997; 49: 551-4.37. Petersen, R., Gazmararian, J.A., Spitz, A.M., Rowley. D.L., Goodwin, M.M., Saltzman, L.E., Marks, J.S.Violence and adverse pregnancy outcomes: a review of the literature and directions for future research. Amer J Prev Med 1997;13: 366-73.38. Parker, B., McFalane, J., Soeke, K. Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adult and teenage women. Obstet gynecol 1994; 84: 323-8.39. Spohr, H.L., Willms, J., Steinhausen, H.C. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental conseequences. Lancet, 1993; 341: 907-912.40. Jogge, J.S., Hogge, W.A. Asesorarniento genético. Clinic Obstet y Ginecol. 1996; 4: 795-805.41. Hógberg, U., Wall, S. Secular trends in rnaternall mortality in Sweeden from 1750 to 1980. Bulletin World Health Organization. 1986; 64(1): 79-84.42. Klevens, J., Díaz, R. Tendencias de la mortalidad materna en e! Instituto Materno Infantil 1950 - 1980. Rev Col Ginecol y Obstetr. 1986; 37(6): 419-432.43. Seeds, J.W. Ultrasonografía obstétrica sistemática o de escrutini. Clinic Obster y Ginecol. 1996; 4: 753-767.44. Crane, J.P., LeFevre, M.L., Winborn, R.C., et al. A randomized trial of prenatl ultrasonographic screening: impact on the detection, management and outcome of anomalous fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 392-399.45. Dillon, E., Walton, S.M. The antenatal diagnosis of fetal abnormalities: a 10-year audit of influencing factors. Br J Radiol, 1997; 70: 341-346.46. Cefalo, R.C., Bowes, W,A, Editors in chief for obtetrics. Editorial comment of Dillon and Walton, The antenatal diagnosis of fetal abnormalities. Obstetric & Gynecol S urvey, 1998; 53(1): 10-1147. Knight, G.J., Palomaki, G.E., Haddow, J.E. Empleo de las mediciones de alfa-fetoproteína sérica en la embarazada para detectar síndrome de Down. Clinc Obstetr y Ginecol., 1988; 2:295-315.48. Saller, D.N., Canick, J.A. Detección sérica materna para síndrome de Down fetal: aspectos clínicos. Clinc Obstetr y Ginecol., 1996; 4: 725-733.49. Roach, V.J., Rogers, M.S. Pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation. Int J Gynaecol Obster. 1997; 59: 19-24.50. La salud en Colombia: diez años de información. Ministerio de Salud. 1994.51. Bolet ín Epidemiológico de Antioquia. Julio - Sept. 1977; año 22(3): 276.52. Zuluaga, L.A., Roñas, R., Boletín Epidemiológico Distrital. Mortalidad Materna en Santa Fe de Bogotá. Febrero 1997; 2(4): 1-6. 38
  • 38. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 2 CONTROLPRENATAL CONTENIDOI. PRIMERA CONSULTA Historia Clínica A. Identificación B. Antecedentes 1. Familiares 2. Personales 3. Obstétricos 4. Ginecológicos 5. Hábitos y tóxicos C. Gestación actual 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Diagnóstico obstétrico y conducta 4. Laboratorio clínico básico 5. Laboratorio especial 6. Investigaciones fetales especiales Ecografía obstétrica en cada trimestre Ecocardiografía fetal Estudio de "diagnóstico prenatal" 7. Investigaciones maternas especialesII. CONSULTAS DE CONTROL A. Examen físico de rutina en cada consulta 1. Examen materno 2. Examen obstétrico B. Exámenes paraclínicosC. Vacunación antitetánica y otras inmunizaciones D.Evaluación y criterio de riesgo E. Psicoprofilaxis F.Instrucciones para el parto G. Síntomas que requierenconsulta urgente H. Entidades que requierenhospitalización I. Cuidados generales J. Medidasterapéuticas BIBLIOGRAFÍA 39
  • 39. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA CONTROLPRENATAL HELIODORO ÑAÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. ARIEL IVÁN RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente, U.N. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. LILIANA ARANGO RODRÍGUEZ - Docente Adscrita, U.N. a mejor manera de reducir la morbimortalidad materna y perinatal en un servicio de obstetricia de cualquier nivel es brindar una excelente atención prenatal. Lo ideal es hacer consulta preconcepcional o iniciar el control prenatal lo más prontoposible, siendo necesario motivar a la paciente que desea un embarazo para que acuda almédico en forma temprana. El objetivo fundamental es identificar en la paciente que cursa un embarazo, la presenciade factores de riesgo y ofrecer atención de óptima calidad. I. PRIMERA CONSULTAHISTORIA CLÍNICA No se ha logrado un consenso sobre una historia clínica ideal. En nuestro departamento seestá utilizando la historia clínica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatología(CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la información mínimabásica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolución. Lasprincipales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillaspara identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datossistematizada que permite obtener información estadística en forma rápida y confiable yademás con una serie de tablas y curvas de normalidad para la población latinoamericana. (Vermodelo y gráficas Figura 1). La historia contiene los siguientes módulos: • Identificación • Antecedentes • Gestación actual • Parto/aborto • Recién nacido • Puerperio • Egreso del recién nacido y de la madre En este capítulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros módulos.A. IDENTIFICACIÓN Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad yestado civil. Además los datos de las instituciones donde la paciente es atendida. 41
  • 40. FIGURA N° 1. ed perinatal del sur oriente D. C. CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - BASE LUGAR DE CIERRE DEL CASO Menor de 15 Mayor de 35 PERSONALES No nn nn Algún r e c i én n a c i d o pesó menos de FAMILIARES No S Diabetes [[]] 2.500 gramos Diabetes ÍBC Pulmona HipertensFBC Pulmonar Cirug Pé lvica- ut. ía [ I Hipertens. | Infertilidad [ Gemelares r~j Toxemia II Otros Otros F] Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No Esp. Res. Inf. Enf. Est. Aux. Otro Grupo n D• • •• m Espontanea Esp á tulas F órceps Ce D • • I I N D I C A C IÓ N P R I N C I P A L D E P A R T O O P E R A T O R I O O I N D U C C I Ó N Memb. hialina {• Hemorragia MS Anom. congen < Waa ma O Sind. aspirat ^g H i p e r b i l i r r u b . i f f l H i p o x .- P e H Apnea f|| M e t a b V N u tr i c . Trau "• Otros SOR H Infecciones ilWJHMHa>M Sana r-, Traslado ANTICON- Cond ónl|L gadura[~] í CEPClON —trompas — Ninguna™ D.t.LJ. —i Ritmo I—I Referidadl Pildora QJ Otro 42
  • 41. Kg u- Po EXÁMENES COMPLEMENTARIOS CARNE PERINATAL ^, — oo - / DÍA MESin-bú5-11- / La Gestación no es una en- fermedad, pero exige vigilan-Si i.tí / / P25 cia del equipo de salud para&Hs- /a 7 - / - ,"" — P ío evitar complicaciones.?< / ^ — Es importante que su primerazHSS3- -O / x / ^ consulta al centro de salud sea / -•^i0_ ^ lo más pronto posible. ^ Cumpla con las citas y las 16 20 24 28 32 36 40 SEMANAS DE AMENORREA recomendaciones que le sean dadas. Este carné contiene información indispensable INSTITUCIÓN INGRESO EGRESO para su salud y la d esu hijo. Llévelo con Ud. DÍA MES DÍA MES como si fuera un documento y entregúelo al S equipo de slaud toda vez que requiera una atención, ya sea para el embarazo, parto, puerperio o conrol de crecimiento y desarrollo ~! C¿ O de su hijo. « (js> « < En caso de extravío se ruega dirigirse a: , vwiaaia vannv NOMBRE DOMICILIO TELÉFONO__________________ LOCALIDAD ~ Centro Latinoamericano de Perinatolog ía y Desarrollo Humano - CLAP PAHO/WHO HOSPITALIZACIÓN OBSERVACIONES
  • 42. B. ANTECEDENTES1. Familiares Investigar: diabetes, TBC pulmonar, hipertensión, gemelaridad y otros de importanciatales como: cardiopatías, cáncer y enfermedades congénitas.2. Personales Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos y enfermedades y tratamientos durantela gestación.3. Obst tricos é Número de gestaciones y evolución de las mismos; paridad, período intergenésico,partos a término, pre o postérmino, vía del parto y sitio de atención; embarazo múltiple,partos en pelvis, cesáreas, indicaciones y evolución, abortos, posible causa y el manejodado; antecedente de mola. Resultado de los recién nacidos, sexo, peso, hijos vivos y sudesarrollo físico y mental; hijos con malformaciones mayores o transtornos genéticos ypsíquicos; hijos muertos, posible causa; evolución del puerperio y lactancia.4. Ginecológicos Edad de aparición de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimasmenstruaciones, edad en que se iniciaron las relaciones sexuales, métodos anticonceptivosutilizados, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual,número de compañeros sexuales, historia o tratamiento de infertilidad.5. Hábitos y tóxicos Tabaco, alcohol, drogas estimulantes (marihuana, cocaína), drogas sedantes,tratamientos médicos recibidos, exposición a tóxicos, irradiación, hábitos alimenticios, yocupación.C. GESTACIÓN ACTUAL1. Anamnesis Determinar con la mejor precisi n la fecha de la última regla y de acuerdo con ella ócalcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a término. Interrogar el motivo de consulta, aparición y evolución de los síntomas, tratamientosrecibidos, resultados y el estado actual de la sintomatología.2. Exploración física Examen físico general: Determinar el peso y compararlo con el peso pregestacional, latalla, los signos vitales y explorar piel, mucosas, ojos, oídos, nariz, cavidad oral, tiroides, tórax,glándula mamaria, abdomen, puntos renales, ureterales, sistemas: locomotor, óseo y vascularperiférico, y alteraciones neurológicas o psíquicas. Examen ginecológico: Cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales porlo general no requiere exámenes ginecológicos adicionales. Sin embargo, si el control 44
  • 43. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAprenatal es el primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar unavaloración ginecológica. El examen ginecológico pretende básicamente identificarpatología infecciosa y tumoral a nivel de genitales externos, glándulas de Skene, Bartholin yparauretrales, vulva y periné. La especuloscopia permite la visualización de la vagina y elcuello, su superficie, aspecto, color, presencia y características de sangrado exo oendocer-vical; presencia de cervicitis, pólipos, hilos de dispositivos y si se encuentracerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar citología. Mediante la exploración bimanual se deben determinar las características de la vagina(amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad,posición, estado del orificio cervical), de los fondos de saco, si están libres u ocupados pormasas, del cuerpo uterino (localización, tamaño, forma, consistencia) y de los anexos. Examen obstétrico: En pacientes que cursan con gestaciones tempranas es necesarioademás del examen ginecológico, comprobar el diagnóstico de embarazo, relacionando lafecha de amenorrea con el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas determinar laaltura uterina mediante la utilización de la cinta métrica y su concordancia o no, con la edadgestacional. Por medio de las maniobras de Leopold determinar la situación fetal, lapresentación y la posición del dorso (Figura No. 2). Realizar la auscultación y cuantificación dela frecuencia cardiaca fetal. Cuando se trate de embarazos a término o en trabajo de parto, precisar: borramiento ydilatación del cérvix, estado de las membranas, presentación, modalidad, variedad de posición,estación y valoración pélvica.3. Diagnóstico obstétrico y conducta Con base en los datos anteriores se debe elaborar un diagnóstico integral especificando encada caso:• El resumen de los antecedentes obstétricos expresados por medio de una fórmula obstétrica que incluye: Gestación (G), paridad (P), abortos (A), cesáreas (C), embarazo ectópico (EE), niños vivos (V): G_P_A_ (C,EE,M) V_.• Edad gestacional actual, vitalidad fetal y si se encuentra en trabajo de parto, especificar el período y la fase.• Patología obstétrica, si la hay.• Entidad médica concomitante, si existe.• Determinar el riesgo materno o perinatal y de acuerdo con él establecer la conducta y el manejo. En términos generales, cualquier entidad nosológica sobreagregada requiere tratamiento específico y de ser n ecesario interconsulta al especialista correspondiente. Para afecciones odontológicas deben remitirse al profesional respectivo, no existiendo contraindicaciones para dichos tratamientos.4. Laboratorio clínico básico El siguiente es el laboratorio clínico ideal que se debe solicitar sistemáticamente a lapaciente obstétrica; la circunstancia del elevado costo que implica tener en cada pacienteestos exámenes hace que sea el criterio clínico del médico, el que prime en dicha solicitud:• Cuadro hemático, VSG. 45
  • 44. FIGURA N° 2. MANIOBRAS DE LEOPOLD (Christian Gerhard Leopold 1846-1912) PRIMERA MANIOBRA SEGUNDA MANIOBRA TERCERA MANIOBRA CUARTA MANIOBRALa primera maniobra identifica la situación y el polo fetal que ocupa el el fondo uterino. La segundaidentifica la localización del dorso fetal. La tercer apermite establecer la presentación y el grado dedescenso. La cuarta maniobra contribuye a identificar el descenso de la pressentación. Gráficos basados enBenson y en Danforth 46
  • 45. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA• Parcial de orina.• Glicemia en ayunas y posprandial o prueba de OSullivan• Hemoclasificación y Rh.• Serología (VDRL) en cada trimestre. Título de anticuerpos anti-TORCH: título de anticuerpos de la clase IgG anti-toxoplasma, antirubeola, anticitomegalovirus y antiherpes virus.• Citología vaginal.• En pacientes con historia epidemiológica positiva se debe establecer una consejería especial para infección VIH-SIDA.5. Laboratorio especial• Examen de frotis vaginal y cultivo para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.• Prueba de tolerancia oral a la glucosa.• Urocultivo y pruebas de función renal.• Pruebas de función hepática. Pruebas de función tiroidea (TSH, T3, T4).• Título de anticuerpos anti-Rh (Coombs indirecto) en casos de incompatibilidad Rh e isoinmunización. Cuando la serología luética resulte positiva debe practicarse una prueba confirmatoriainmediatamente (FTA-ABS o TPHA); si ésta resulta positiva se: debe instaurar el tratamiento.Cuando no se cuente con la prueba confirmatoria se debe solicitar la cuantifiación de lasdiluciones de la serología. Las serologías con títulos por encima de 1:4 son altamentesospechosas de lúes y la paciente requiere tratamiento. Cuando la serología tiene un título <1:4y la epidemiología sugiere el contagio, se debe tratar. En caso de duda se solicita una serologíacuantitativa de control a las dos semanas; si hay una duplicación de l título se debe administrartratamiento. El tratamiento de elección es la penicilina benzatínica: para la sífilis precoz (menosde 1 año de evolución) 2.4 millones de UI vía intramuscular en una sola dosis y para la sífilistardía (mas de un año de duración) 2.4 millones de UI vía intramuscular cada semana durantetres semanas consecutivas. Sin embargo, cuando se requiere garantizar el tratamiento fetal seaconseja la utilización de penicilina procaínica o cristalina durante 10 días. El compromiso fetalse puede diagnosticar con amniocentesis o cordocentesis. Cuando el título de anticuerpos (IgG) antitoxoplasma resulte negativo, se debe repetir porlo menos una vez más a las 8 semanas; si nuevamente resulta negativo la paciente se deja enobservación; si s positiviza durante la gestación se trata de una infección reciente y se debe etratar. Las pacientes con títulos de IgG antitoxoplasma negativos tienen riesgo de adquirir laenfermedad y conviene impartirles las siguientes recomendaciones: consumir todas las carnesmuy bien cocidas, hervir y lavar todas las verduras y utilizar guantes cuando realicen trabajos dejardinería. Si el título de IgG antitoxoplasma es positivo bajo (< 1:1.024 por IFI o <300 UI/mL porELISA) se debe repetir en tres semanas; si ocurre un incremento al doble o mayor de los títulosla paciente tiene una infección reciente (de menos de 2 meses de evolución) y debe ser tratada;si los títulos no se duplican significa probable memoria inmunológica (contacto antiguo). Si elresultado inicial de la IgG antitoxoplasma es > 1:1024 o > 300 UI/mL (positivos 47
  • 46. altos), se debe realizar en el mismo suero inmediatamente la IgM; si ésta también resultapositiva, la paciente tiene una infección reciente y amerita tratamiento; esta misma posibilidadexiste cuando los títulos de IgG se duplican en un control a las 3 semanas. Si la IgM esnegativa, podría tratarse de una infección adquirida desde meses a años antes de la gestaciónminimizándose la posibilidad de infección congénita; éstas pacientes requieren seguimientoestrecho de los títulos y de estudios para diagnóstico fetal. Ante las dificultades para laspruebas de inoculación y la duración de éstas pruebas, así como la alta proporción de falsosnegativos de la IgM en fetos infectados, en la actualidad se utilizan otros métodos massensibles y específicos para el diagnóstico del compromiso fetal tales como la técnica de laReacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en el líquido amniótico. El tratamiento durante lagestación es la asociación de pirimetamina a dosis 25-50 mg/diarios por vía oral durante 2 a 4meses y sulfadiazina a dosis de 100 a 125 mg/Kg al día (no más de 8 gramos) dividida en dosdosis por vía oral durante 4 a 6 meses. Todas éstas pacientes deberán ser atendidas en centros dereferencia. Todo niño y, en particular, toda adolescente debe ser inmunizado con la vacunaantirubeola. Los títulos de IgG antirubeola positivos antes de la gestación o en una gestaciónanterior indican una inmunidad previa y no requieren ser repetidos nuevamente. Las gestantes contítulos negativos antirubeola son susceptibles a la enfermedad y deben ser advertidas de lasmedidas de prevención del contagio, ya que la vacuna está contraindicada durante elembarazo. Si una embarazada cuyo estado inmunológico previo no se conoce tiene contacto conla enfermedad, se deben solicitar inmediatamente los títulos de IgG antirubeola; si resultanpositivos y han transcurrido menos de diez dias desde el contacto, ello indica infecciónpasada y los estudios no deben repetirse. Si los títulos son negativos debe realizarse unasegunda determinación a las dos o tres semanas de la primera muestra, el aumento de 4veces el título (por inhibición de la hemaglutinación) confirma la infección. Respecto al herpes genital debe enfatizarse que la presencia de enfermedad clínicaactiva o estudio virológico por cultivo y/o citológico positivos en el embarazo a término esindicación de cesárea electiva. Cuando han transcurrido mas de 6 horas de ruptura demembranas el riesgo para el neonato es similar con la cesárea y el nacimiento vaginal. Elgrupo de mujeres a quienes se les debe investigar la infección activa por herpes genitalincluye: las mujeres con infección genital herpética en el año anterior a la gestación o du ranteésta; mujeres cuya pareja sexual presente herpes genital recurrente y mujeres coninfecciones activas en glúteos o muslos.6. Investigaciones fetales especiales Ecografía obstétrica en cada trimestre. La ecografía obstétrica temprana tiene porobjeto precisar el diagnóstico de embarazo, la edad gestacional y la localización del sacogestacional; determinar la vitalidad, la implantación y el número de embriones y de sacos einvestigar alteraciones tales como huevo anembrionado, aborto retenido o incompleto yembarazo molar. También permite estudiar patología ginecológica asociada a la gestación(miomatosis uterina, masas anexiales, malformaciones uterinas, etc.). Ecocardiografía fetal. Se debe hacer en casos de gestaciones con antecedentes derubéola materna en el primer trimestre; sospecha por ecografía convencional de anomalía 48
  • 47. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍAcardiaca; historia personal o familiar de anomalía cardiaca; ingestión materna de fármacospotencialmente inductores de malformaciones cardíacas; detección p auscultación o por orDoppler de arritmias cardiacas fetales y en algunos casos de polihidramnios. Estudio de "diagnóstico prenatal". Este comprende la biopsia de vellosidades coriales,amniocentesis, ecografías de IV nivel, cordocentesis y el triple marcador (a-fetoproteína,hCG y estrióles), entre otros. Estos exámenes están indicados, de acuerdo con cada caso enparticular, en pacientes con antecedentes personales o familiares de malformaciones mayores yalteraciones cromosómicas, consanguinidad, pacientes mayores de 35 años, antecedente dehijo con retardo mental o malformaciones, dos o mas abortos espontáneos, exposición ateratógenos, retardo de crecimiento intrauterino, en casos de sospecha de infeccionesintrauterinas, historia familiar de distrofia muscular de Duchene, hemofilia u otra enfermedadgenética, riego elevado de errores innatos del metabolismo, anemia de células falciformes ydefectos del tubo neural. El doble o el triple marcador genéticos se pueden aplicar a todas lasgestantes como método de tamizaje para seleccionar pacientes que requieran ultrasonido de altaresolución, amniocentesis genética y vigilancia estricta del bienestar materno y fetal.7. Investigaciones maternas especiales Se solicitan cuando existe patología materna: • Electrocardiograma. • Ecocardiografía. • Ecografía renal. • Ecografía abdominal. • Electroencefalograma. • Radiografía de tórax (con protección abdominal). II. CONSULTASDECONTROL Si el embarazo es de evolución normal y la paciente es sana se cita a control prenatalmensual hasta las 30 semanas, quincenal desde las 30 hasta las 36 semanas y, a partir de lasemna 37, semanalmente. Sin embargo, la frecuencia de los controles prenatales está indicada porla aparición de factores de riesgo o patología. En forma ideal, la paciente debe tener al menosocho controles prenatales.A. EXAMEN FÍSICO DE RUTINA EN CADA CONSULTA1. Examen materno • Datos generales: debe hacerse una evaluación del estado general de la paciente einvestigar la persistencia de vómito o el fenómeno del reflujo gastroesofágico. También sedebe indagar la presencia de cefalea, edema, fosfenos, dolor abdominal, sintomatologíaurinaria, leucorrea, sangrado, constipación, várices, hemorroides, etc. • Peso: de ser posible debe determinarse siempre con la misma báscula. El aumento depeso debe ser referido al peso anterior a la gestación y el dato debe ubicarse en la gráfica delCLAP, con el objeto de seguir su evolución. En general, se consideran patológicos aumento 49
  • 48. de peso inferiores a 5 Kg o mayores de 16 Kg al término de la gestación. Un aumentoexagerado de peso debe orientar al clínico hacia un trastorno del metabolismo de los hidratos decarbono, preeclampsia, polihidramnios y embarazo múltiple, entre otros. La falta de ganaciaadecuada de peso debe orientar al diagnóstico de retardo de crecimiento intrauterino, muertefetal y patología sistémica materna. • Tensión arterial: debe tomarse preferiblemente en posición sentada y se debeninvestigar las cifras de tensión arterial previas a la gestación. Es importante recordar que latensión arterial desciende ligeramente en la primera mitad del embarazo para regresar, en lasegunda mitad, a los valores que tenía antes de la gestación. Esto ocurre especialmente con latensión diastólica que debe encontrarse en 75 mmHg o menos. Cuando se encuentre una tensióndiastólica superior a 75 mmHg en la primera mitad del embarazo, debe sospecharsehipertensión arterial sistémica crónica. Si se presenta una elevación mayor de 30 mmHg en lasistólica o mayor de 15 m mHg en la diastólica, en la segunda mitad de la gestación, debepensarse en hipertensión inducida por el embarazo. Por otro lado, toda cifra de tensiónarterial mayor o igual a 140/90 en la gestación (y fuera de ella) es patológica. Siempre que sedetecten cifras anormales de tensión arterial se deben verificar 6 horas después y en reposo. • Medición de la altura uterina y confrontación con la edad gestacional: Se debedeterminar con una cinta inextensible desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino ycon la vejiga vacía. El dato se debe ubicar en la gráfica del CLAP que relaciona la alturauterina con la edad gestacional por amenorrea. Puede apreciarse disminución de la alturauterina en relación con la edad gestacional en casos de retardo de crecimiento intrauterino,oligoamnios y muerte fetal y aumento de la altura uterina en casos de polihidramnios,embarazo múltiple y macrosomía fetal. En la enfermedad trofoblástica gestacional se puedenencontrar excesos o déficits de la altura uterina con respecto a la amenorrea. • Examen vaginal: debe realizarse en caso de leucorreas, sangrado genital, sospecha deinicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y, a partir de la semana 37, para lavaloración de la pelvimetría interna y la evaluación de la madurez del cérvix. La madurez delcérvix se determina por medio del índice de Bishop (Tabla No. 1). El cérvix se considera madurocuando la puntuación del índice de Bishop es superior a 9; en tales casos, la inducción electiva deltrabajo de parto es generalmente efectiva. Las variables clinicas del índice de Bishop puedenrecordarse fácilmente con la siguiente nemotecnia: A Altura de la presentación B Borramiento C Consistencia del cuello uterino D Dilatación P Posición del cérvix 50
  • 49. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA TABLA N° 1.INDICE DE BISHOP Examen clínico Puntuación 0 1 2 3Altura de la presentación -3 -2a -l 0 + 1 a +2Borramiento (%) 0 - 30 4 0- 50 60- 7 0 >70Consistencia Firme Media BlandaDilatación 0 1 -2 3-4 5-6Posición del cuello Posterior Media AnteriorTomado de E.H. Bishop: A pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1974; 24,266.2. Examen obstétrico Por medio de las maniobras de Leopold se debe determinar la situación, presentación ylocalización del dorso fetales. Igualmente establecer el tamaño fetal aproximado. Determinación de la fetocardía: mediante el Doppler los ruidos cardiacos fetales sepueden detectar a partir de las semanas 10 a 12; con el estetoscopio de Pinard se escuc han apartir de las semanas 18 a 20.B. EXÁMENES PARACLÍNICOS • El parcial de orina debe repetirse trimestralmente y mensualmente en los dos últimosmeses. A la semana 28 a 30 repetir el cuadro hemático, glicemia y serología. En casos deanemia se debe investigar nuevamente el hematocrito a la semana 37. • Ecografía obstétrica. El ultrasonido obstétrico debe realizarse rutinariamente encada trimestre. En el segundo trimestre el examen está indicado para control del crecimientofetal, localización placentar ia, determinación del sexo y diagnóstico de malformacionesmayores. En el tercer trimestre para biometría fetal, comprobación de situación o presentaciónanormales, localización y patología placentarias, patología funicular, investigación demalformaciones, estudio del volumen de liquido amniótico y determinación del perfilbiofísico, entre otras. • Estudio de bienestar fetal. En pacientes de alto riesgo se deben realizarmonitorizaciones electrónicas y perfil biofísico fetal (Tabla No. 2) de acuerdo con el criterioclínico. Existe una relación inversa entre el puntaje del perfil biofísico y el pronóstico delembarazo. Cuando la puntuación en el perfil biofísico es igual o superior a 8, la frecuencia deapgar bajo a los 5 minutos es del 2%, la de sufrimiento fetal intraparto del 3% y lamortalidad perinatal de 0. Cuando la puntuación del perfil biofísico es menos de 4 la frecuencia deapgar bajo a los 5 minutos y de sufrimiento fetal es de 80% y la mortalidad perinatal del 60%aproximadamente. 57
  • 50. TABLA N° 2. PERFIL BIOFISICOVariable fetal Puntuación 2 1 0Movimientos respiratorios Presentes - AusentesMovimientos Más de 2 en 20 1 en 2o minutos Ausentes minutosTono fetal * Presente Disminuido AusenteVolumen de líquido amniótico Normal Disminuido**Monitoria sin estrés Reactiva - No reactiva* El tono fetal se define por la presencia o ausencia de flexión activa del tronco y extremidades. El tonodisminuido implica tan solo flexión del tronco.** El volumen del líquido amniótico cualitativo es normal cuando existe dicho líquido y la bolsa masgrande del mismo tiene por lo menos 1 cm de diámetro mayor.______________ __ ____C. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA Y OTRAS INMUNIZACIONES La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Sedeben administrar dos dosis cada una con intervalo de un mes, dentro de los primeros sietemeses del embarazo; en caso de vacunación previa certificada o verificada dentro de losúltimos cinco años, solo requiere una dosis de refuerzo adicional. En general, no debe inmunizarse a las gestantes con vacunas de virus vivos (fiebreamarilla, poliomielitis, sarampi n, parotiditis y rubéola) a menos que exista una indicación óepidemiológica ineludible.D. EVALUACIÓN Y CRITERIO DE RIESGO Entre las semanas 35 y 38 la gestante debe ser sometida a una revaloración del riesgo deacuerdo con la revisión de la historia clínica, los exámenes paraclínicos y la evolución de lapaciente y de la gestación. En cada caso se debe indicar la conducta mas adecuada. Es muydifícil establecer una lista completa de las pacientes que tienen mayor riesgo durante la gestación;sin embargo, la historia clínica perinatal base del CLAP y los instructivos para el uso adecuadode las casillas amarillas de dicha historia, facilitan la identificación de las pacientes confactores de riesgo. Algunas de las pacientes que se consideran de alto riesgo son las siguientes: 1. Gestantes que presentan cualquier enfermedad primaría durante el embarazo: enparticular infecciones del tipo del complejo TORCHS (toxoplasmosis, rubéola, sífilis,citomegalovirus y herpesvirus), infecciones cervico-vaginales y enfermedades de transmisiónsexual: gonococcia, sífilis, hepatitis, sida e infecciones urinarias. 52
  • 51. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2. Pacientes con enfermedades crónicas: broncopulmonares, hipertensión ycardiopatías, gastrointestinales, hematológicas, renales, endocrinas, nerviosas, músculoesqueléticas, sistémicas o psicológicas. 3. Con patología propia del embarazo: hemorragias del primer trimestre (abortos,ectópico, enfermedad trofoblástica), del segundo y tercer trimestre (placenta previa, abrup -tioplacentae). Amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de las membranas, embarazomúltiple, embarazo p ost-término, retardo de crecimiento intrauterino, isoinmunización,oligohidramnios, polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo. 4. Otras: Malformaciones uterinas, antecedente de cirug ginecológica, cesárea previa, íaaborto habitual, cáncer. 5. Pacientes con problemas sociales: Bajo nivel socioecon ómico, desnutrición, madresolterismo, analfabetismo, adolescentes, drogadicción, alcoholismo, tabaquismo,promiscuidad, falta de control prenatal.E. PSICOPROFILAXIS Todo servicio obstétrico debe tener asesoramiento psicoprofiláctico, en donde se lesproporcione a las pacientes información teórico práctica de este excelente método a partir delséptimo mes de gestación.F. INSTRUCCIONESPARAEL PARTO Las pacientes deben recibir información sencilla y clara a partir de las 36 semanas,sobre los fenómenos que preceden al parto y los síntomas de iniciación (expulsión del tapónmucoso, contracciones regulares).G. SÍNTOMAS QUE REQUIEREN CONSULTA URGENTE1. Sangrado genital.2. Ruptura de las membranas ovulares.3. Cefalea, epigastralgia, visión borrosa, edema o convulsión.4. Disminución o ausencia de los movimientos fetales.5. Actividad uterina regularH. ENTIDADES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN1. Amenaza de aborto, aborto en curso o aborto incompleto.2. Sospecha de embarazo ectópico, o enfermedad trofoblástica.3. Hiperemesis gravídica severa.4. Hemorragia del tercer trimestre.5. Amenaza de parto pretérmino6. Preeclampsia y eclampsia. Hipertensión.7. Diabetes descompensada.8. Ruptura prematura de membranas. 53
  • 52. 9. Enfermedades pulmonares y cardíacas descompensadas.10. Infección urinaria severa11. Casos difíciles que requieren evaluación.I. CUIDADOS GENERALES El embarazo que cursa en forma normal no requiere de cuidados especiales. Se deben darlas siguientes instrucciones :1. Dieta y aumento de peso Durante el embarazo la ingestión calórica diaria se debe incrementar en unas 300calorías con respecto a la requerimientos básales. La dieta fraccionada de tres comidas diarias ydos o tres refrigerios es la que mejor se ajusta a las necesidades metabólicas durante elembarazo; en especial se debe insistir a la gestante en la ingestión de un refrigerio en lashoras de la noche (22 horas) con el fin de evitar la cetosis del ayuno prolongado. Se deberestringir exceso de carbohidratos y grasas. Durante la gestación no se aconsejan dietas paradisminución de peso. (Ver tabla No. 3). TABLA N° 3. GUÍA DE LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIANutriente Mujer no gestante Aumento Gestación LactanciaKilocalorías 2.000 300 500Proteínas (g) 55 10 20Vitamina A (UI) 5,000 2,000 3,000Vitamina D (UI) 400 No aumenta No aumentaVitamina E (UI) 12 3 3Acido ascórbico (mg) 45 15 15Acido fólico (mg) 0,4 0,4 0,2Niacina (mg) 14 2 4Tiamina (mg) 1,4 0,3 0,3Roboflavina (mg) 1,4 0,3 0,5Vitamina B6 (mg) 2 0,5 0,5Vitamina B]2(mg) 3 1 1Calcio (g) 0,8 0,4 0,4Fósforo (g) 0,8 0,4 0,4Yodo (mg) 100 25 50Hierro (mg) 18 30-60 30-60Magnesio (mg) 300 150 1502. Actividad sexual Si el embarazo evoluciona en forma normal no existe restricción para el coito hasta elfinal del embarazo (37 a 38 semanas). 54
  • 53. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA3. Vestidos Deben ser holgados y confortables; indicar el uso de portabustos cómodos desde elprincipio del embarazo; evitar el uso de ligas o fajas. Se recomienda el uso de calzadocómodo.4. Higiene personal La paciente debe tener una higiene cuidadosa permanente, baño diario, revisión dental alprincipio y al final de la gestación (en tratamientos odontológicos puede utilizarseanestésico local).5. Actividad laboral - viajes Permitidas siempre y cuando no ocasionen cansancio excesivo. Es conveniente evitaractividades laborales insalubres (exposición al polvo, humos, etc.) y conducir en formaprolongada o peligrosa. Durante un viaje la gestante debe descansar aproximadamente cada horapara disminuir la posibilidad de trombosis venosa. Los viajes pueden conllevar el peligro dealejarse de su sitio de atención médica.6. Deportes La gestante puede llevar a cabo la actividad deportiva habitual, siempre y cuando noproduzca fatiga excesiva o actividad atlética desacostumbrada; es conveniente evitar losdeportes de impacto y peligrosos.7. Información La paciente debe recibir información sencilla y clara de su estado, de manera quetome conciencia de su situación, aclarando posibles dudas e inquietudes para que tengaplena confianza en el médico y en la institución. Ante el hecho de que las malformaciones congénitas constituyen la segunda causa demortalidad infantil en muchos países, el ECLAMP (Estudio Colaborativo Latino Americano deMalformaciones Congénitas) ha hecho una serie de recomendaciones para la p revenciónprimaria de las malformaciones congénitas que se resume a continuación:• Prevenir las gestaciones en los extremos de la vida procreativa.• Disminuir la paridad y la desaconsejar la consanguinidad en las familias.• Control de las enfermedades crónicas maternas (diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, trastornos nutricionales, étc).• Vacunación anti-rubeola previa a la gestación, medidas preventivas contra la toxo-plasmosis, en caso de transfusión en embarazadas u sangre controlada sar para citomegalovirus, diagnosticar y tratar todas las madres con sífilis, prevenir las enfermedades de transmisión sexual.• Controlar la venta de medicamentos y la automedicación. Divulgar entre los obstetras y la población general la contraindicación del uso de la vitamina A durante el embarazo, substituyéndola por una dieta rica en carotenos. Preferir la monoterapia de la epilepsia y disminuir al máximo las dosis de cualquier antiepiléptico durante el primer trimestre. Informar a los médicos sobre la teratogenicidad de la warfarina. 55
  • 54. • Ofrecer a las gestantes y a su entorno familiar un programa para dejar de fumar y ampliar las campañas contra el tabaco.• Eliminar el consumo de alcohol durante la gestación.• Mejorar la nutrición de las gestantes pobres distribuyendo complementos básicos y destacar el valor de los alimentos ricos en folatos y carotenoides.• Protección ambiental específica para radiaciones ionizantes, metilmercurio y plomo.• Protección de la mujer trabajadora en edad reproductiva.J. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Durante el embarazo aparecen molestias que sin llegar a constituir una patologíaespecífica ameritan la aplicación de medidas terapéuticas, cuando son sintomáticas.1. Náuseas y vómitos Indicar una dieta fraccionada seca, (tres comidas y dos o tres refrigerios); el uso deantieméticos del tipo de la metoclorpramida una hora antes de las comidas o en formainyectable complementado con antiácidos puede ser útil. Evitar comidas excesivas,condimentos y grasas.2. Estreñimiento Evitar el reposo exagerado; indicar dieta con residuo abundante, buena ingesti n de ólíquidos y la utilización de algunas soluciones oleosas o que tengan hidróxido de magnesio ometilcelulosa y fibra natural o sintética. Evitar purgantes enérgicos o enemas.3. Aced y Pirosis ías Se indican sustancias que estimulen la motilidad gastrointestinal como lametoclopramida o el uso de anti cidos que contengan gel de hidróxido de aluminio con o sin átrisilicato de magnesio. Evitar la ingestión de sales alcalinas de alto contenido sódico.4. Cefalea leve Evaluación de tránsito intestinal, agudeza visual o problemas de vías aéreas superiores(sinusitis). Dar analgésicos del tipo del acetominofén.5. Dolor lumbar y lumbosacro Evitar posiciones viciosas en el hogar, en la oficina o al tejer, ver televisión, etc.Identificar lesiones de columna, cicatrices dolorosas, abdomen péndulo o infecciones renales. Puede ser útiles el empleo de fajas de maternidad y en algunas ocasio nes se debeindicar analgésicos.6. Várices de miembros inferiores Indicar elevar los miembros inferiores varias veces al día y el uso de medias elásticaspara várices. Los procedimientos quirúrgicos u otros medicamentos se reservan para casosexcepcionales. Evitar la bipedestación prolongada. 56
  • 55. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA7. Hemorroides Dieta rica en residuos, evitar el estreñimiento y el trauma local. En presencia de unproceso inflamatorio agudo utilizar hielo local, supositorios o ungüentos anti-inflamatorios yanalgésicos. Si aparece trombosis, es necesario practicar trombectomía y a veceshemorroidectomía por el dolor tan intenso que provoca. También es necesario intervenir loscasos de sangrado persistente. Se debe hacer interconsulta al proctólogo en caso necesario.8. Edemas matutinos y/o persistentes Vigilar la tensión arterial y descartar otras causas sistémicas que puedan ocasionarlapero, sobre todo, es necesario descartar preeclampsia. En ausencia de factores sobreagregados,indicar reposo en decúbito lateral.9. Polaquiuria No amerita tratamiento en las primera y últimas semanas del embarazo. Se debendescartar factores de irritación vesical e infección urinaria.10. Leucorrea Se debe hacer tratamiento específico de acuerdo con tipo de infección.11. Estado de ansiedad e insomnio Apoyo psicológico y, de ser necesarios, se pueden utilizar ansiolíticos (Diazepan) ohipnóticos del tipo del Fenobarbital.12. Deficiencias vitamínicas y nutricionales Se debe utilizar ácido fólico, ojalá desde la etapa preconcepcional, con el fin dedisminuir el riesgo de defectos del tubo neural. La terapia con hierro está indicada en laanemia ferropénica. Es necesario indicarle a la paciente una dieta nutritiva y balanceadasegún sus posibilidades económicas. En las pacientes con hiperemesis gravídica puederequerirse terapia con tiamina.13. Tóxicos Prohibir el uso del cigarrillo tanto a la paciente como a los familiares. Prohibir también elconsumo de alcohol, farmacoestimulantes (cocaína, marihuana) o sedantes y también laautomedicación por inocua que ella parezca (ASA, infusiones o baños). El baño con hojas debrevo (Ficus carica), frecuentemente utilizado en nuestro medio, según creencia popular parainducir el inicio el trabajo de parto, ocasiona gran fotosensibilidad; si la paciente se expone alsol inmeditamente después del baño ocasiona quemaduras severas y pigmentación de la piel.14. Cuidados de los senos Se recomendará en el último trimestre masaje y tracción del pezón, particularmentecuando exista pezón plano o invertido, para procurar su elongación y facilitar la lactancia. 57
  • 56. BIBLIOGRAFÍA1. Arias, F. Guía Practica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a. Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid, pp 475. 1994.2. Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.3. Calderón E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectología Perinatal. la. Edición. Editorial Trillas. México D.F. pp374. 1991.4. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto, Salvat, 1986.5. Creasy R, Resnik R. Medicina Maternofetal. Principios y Práctica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, pp. 1180. 1987.6. D íaz AG, Sanie E, Fescina R y col. Estadística básica. M anual de autoinstrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.7. D íaz AG, Schwarcz R, Diaz Rossello JL y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.8. ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). La prevención primaria de los defectos congénitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995.9. Grover CM, Thulliez P. Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301.10. Hospital Universitario San Ignacio de Bogot á. Normas para el manejo de las entidades Ginecoobstétricas. Un iversidad Javeriana, 1986.11. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.12. Manning FA, Platt LA. Movimientos respiratorios fetales: Vigilancia del estado del feto antes del parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352.13. Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y Tratamiento. Salvat, 1984. 14. Rosso PR, Mardones FS. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Ministerio de salud, Chile 1986.15. Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de Colombia, 1988. 16. Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1234 1991. Montevideo Uruguay, 1991.17. Simini F, Lóp ez R, Diaz AG, Schwarcz R. Procesamiento de datos del sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 58
  • 57. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA J________________ PROTOCOLOSGENERALES DEATENCIÓNENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS CONTENIDOI. ADMISIONES A. Antecedentes ginecobstétricos B. Motivo de consulta y enfermedad actual C. Examen físico D. DiagnósticoII. ÁREA DE TRABAJO DE PARTO Y OBSERVACIÓNIII. SALA DE PARTOS A. Normas generales de atención del período expulsivo B. Normas generales de atención del alumbramiento 1. Manejo expectante 2. Manejo activo 59
  • 58. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA J__________ PROTOCOLOSGENERALES DEATENCIÓNENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS DR. HEL1ODORO ÑÁÑEZBURBANO - Profesor Titular U. N. de Colombia DR. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente U.N. I. ADMISIONES 1 servicio de Admisiones atiende la consulta de urgencias obstétricas y ginecológicas del hospital durante las 24 horas del dia. La historia clínica de admisiones incluye la Historia clínica perinatal base (HCPB) modificada del Centro Latinoamericano dePerinatología; este formato de una sola página reúne los datos mínimos indispensables quedebe contener una historia obstétrica y perinatal, contiene casillas de alarma para detectar factoresde riesgo y está soportado por un programa que permite obtener valiosa información estadísticay administrativa; no obstante, se deben hacer notas completas en hojas complementariassi la paciente tiene factores de riesgo, existen hallazgos positivos en la anamnesis o elexamen físico o es de alto riesgo. Por otro lado contamos con un modelo simplificado dehistoria clínica ginecológica de urgencias (Figura 1). Se debe hacer énfasis en los siguientesaspectos y consignarlos en la historia clínica:A. Antecedentes Ginecobstétricos Edad de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas reglas,número y evolución de las gestaciones anteriores; paridad, vía del parto; cesáreas, susindicaciones y evolución, complicaciones y tratamiento recibido, embarazo extrauterinos,molas, número de hijos vivos, etc.B. Motivo de consulta y enfermedad actual Se debe consignar la queja principal de la paciente y de la enfermedad actual se debeinvestigar tiempo de evolución de los síntomas (contracciones, sangrado, dolor, etc.),características de los mismos, intervenciones terapéuticas recibidas, resultados de esasintervenciones, exámenes paraclínicos y sus resultados, etc. 61
  • 59. FIGURA N° 1. INSTITUTO HISTORIA CLÍNICA N° MATERNO INFANTIL GINECOLÓGICA H.C U.N. DEPARTAMENTO DE DE URGENCIAS GINECOLOGÍA Y Fecha . OBSTETRICIA Hora _ IDENTIFICACIÓ N Edad:1er Apellido 2do Apellido Nombres ESTADO CIVIL UL OTRODirecci ón Teléfono CiudadNombre del Padre Nombre de la MadreResponsable Teléfono ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS FAMILIARES PERSONALES Menarquia Ciclos. SI NO SI NO Diabetes Diabetes DD Anticoncepci ón. HTA C áncer D D HTA Otros Quirú r g i c o s D D FUM FMA Toxicoalé rgicos D Especifique: Otros Citología Vaginal Fecha . Especifique: Resultado.- Cabeza TA . N aN FC. FR ———— T°— Especifique los datos positivos: Cuello CP Abdomen D D Extremidad D D Neurol ógico D D N: normal aN: anormal 62
  • 60. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA N° 1. (Parte complementaria). EXAMEN GINECOL ÓGICO N aN Especifique los datos positivos: Senos Gen. externos D D Especuloscopia D D TV: Vagina D D Cé rvix Útero FdeS D D TR TVR I. DIAGNOSTICA 1. . 2. . 3.. CONDUCTA: Grupo f Nombre del M éd i c o Firma y Sello 63
  • 61. C. Examen físico • Examen físico general • Examen ginecológico u obstétrico: como se indicó en el primer capítulo. • Especuloscopia si se considera necesario (amniorrea, sangrado).D. Diagnóstico De acuerdo con los datos obtenidos y el examen practicado hacer un diagnósticoginecológico u obstétrico especificando la edad gestacional en semanas, la fecha probable departo a término, el número de fetos, vitalidad fetal; si la paciente se encuentra en franco trabajode parto, determinar el período en el cual se encuentra; la presencia, si existe de patologíaobstétrica o médica asociada; establecer una evaluación del riesgo materno, fetal omaterno-fetal y la conducta a seguir. A las pacientes que han sido atendidas en consulta externa en la Institución, se lessolicitará la historia clínica respectiva al servicio de estadística para su revisión, analizando losdatos clínicos y paraclínicos importantes que ya se tengan. Cuando no existe historia de consulta externa se debe solicitar de rutina clasificación degrupo sanguíneo, Rh y serología que tendrán carácter urgente y los exámenes que el médicoconsidere necesarios en cada caso en particular (cuadro hemático, parcial de orina, glicemia,prueba de embarazo, ultrasonido, etc). La paciente debe ser formulada por el m édico de admisiones, con la supervisión delmédico de mayor categoría asignado en el área y quien es el responsable de vigilar dichasórdenes. Toda admisión debe llevar el nombre, la firma y el registro del médico de mayorcategoría en el área. Como norma general deben ser hospitalizadas : a. Pacientes que se encuentren enfase activa del trabajo de parto, b. Paciente que se considere tiene alto riesgo materno, fetal omaterno-fetal, que requiera un manejo o tratamiento especial.c. Pacientes que presenten patología obstétrica que amerite tratamiento intra-hospitalario. d.Pacientes ginecológicas con sintomatología aguda, e. Casos difíciles que ameriten estudioscomplementarios. Si es necesario un procedimiento, valoración o conducta específica se debe ordenar enla historia clínica, indicando la causa (ejemplo: valoración por el Jefe de turno para decidirconducta por antecedente de cesárea). Si se establece período activo de trabajo de parto, se debe restringir la vía oral eindicar cateterismo venoso con una solución de Ringer. La paciente y su acompañante deben recibir por parte del médico información sencilla yclara sobre el diagnóstico y el pronóstico que tiene, ofreciendo siempre apoyo psicológico. Del área de admisiones la paciente debe ser trasladada al área de conducción deltrabajo de parto, de observación, de cirugía o al servicio correspondiente según el diagnóstico, porel personal de enfermería, quien hará entrega de cada una de las pacientes al personal deenfermería del área respectiva, informando del caso en particular y las órdenes médicasexistentes. Algunas pacientes pueden ser manejadas en forma ambulatoria o en otros niveles deatención. 64
  • 62. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA II. ÁREADETRABAJODEPARTOYOBSERVACIÓN La paciente que ingresa al área de trabajo de parto, remitida del área de admisiones,debe llegar con la historia clínica elaborada y debidamente formulada. El servicio deenfermería debe llevar a efecto las órdenes consignadas en la historia e informar al médico decada caso en particular. Las pacientes en fase activa del trabajo de parto pueden permanecer sentadas odeambulando. No se aconseja la deambulación en pacientes con amenaza de parto pretérmino,hemorragia genital, ruptura de membranas o fase avanzada del trabajo de parto. Estas pacientesdeben permanecer de preferencia acostadas en decúbito lateral y mantener canalizada unavena. El personal m édico de dicha área es el encargado de la conducción del trabajo departo, valorando los signos vitales de la paciente, su estado general y la evolución del trabajo departo: dinámica uterina, modificaciones cervicales, y bienestar fetal, datos que deben serconsignados en la historia, elaborando un partograma (Figura 2). La frecuencia cardíaca fetal debe controlarse por lo menos cada 30 minutosinmediatamente después de una contracción (normal de 120 a 160 latidos/minuto). Los tactosvaginales para evaluar la evolución del trabajo de parto deben ser lo más espaciados que seaposible: 2 horas o más en la fase de latencia y con más frecuencia, de acuerdo con la evolución enla fase activa. El número de tactos vaginales se debe restringir a los indispensables dentro de unsano criterio clínico y en condiciones de estricta asepsia, anotando cada vez los hallazgosencontrados en la historia clínica y el partograma. Las pacientes serán trasladadas a la sala departos cuando se considere que el parto es inminente: multíparas en 8 a 9 cms y primíparas endilatación completa y con presentación descendida. No es aconsejable practicar amniotomía de rutina. Cuando en circunstanciasexcepcionales se haga (prueba de encajamiento, necesidad de analizar el aspecto del líquido),debe ser bajo estrictas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal, guantes yamniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido amniótico, descartar laposibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuenciacardiaca fetal (FCF) posteriormente al procedimiento. También debe abandonarse la práctica rutinaria del enema y el rasurado durante eltrabajo de parto. Dos investigaciones clínicas aleatorizadas han mostrado que el único efectologrado con el enema, fue una menor incidencia de deposiciones durante el parto; la incidencia deinfección neonatal o de la sutura perineal fue similar en el grupo con enema y el grupo sin enema.En lo referente al rasurado, los datos muestran que no hay beneficio en cuanto a la morbilidadmaterna con esta práctica. En la actualidad el m étodo de analgesia obstétrica más utilizado es la epidural concatéter, que se debe aplicar cuando la paciente se encuentre en fase activa del trabajo de parto,administrando previamente por lo menos lOOOcc de lactato de Ringer, para evitar lahipotensión inmediata post-anestésica. El médico anestesiólogo debe recibir informaciónsobre el caso, el estado en que se encuentre la paciente y el pronóstico. Una vez administrada laanestesia se deben monitorizar permanentemente la tensión arterial y la FCF; si ocurre 65
  • 63. : — — Sto~n N DE HISTORIA CLÍNICA , n ~, rinf Ivrnrl ——— ñ — -ññ-r ————— L^-_ NOMBRE Y APELLIDO 1 día més~ ARIDAD TODAS MULTÍ PARAS NULÍPARAS ftl|Í *, } ¡ S I $ GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS f* Pato 3¡HEH¡HZ m — ^^ PLANOS 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 ( VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN S DE LAS CURVAS DE N^ 10 1 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 ( —— í ^ —— 1í : > X ^ / 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 í — > E • / ^ 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 ( — /* ^ / ALERTA * § (en horas) p10 > 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 1 o /*" > 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 | " INEA DE BASE DESDE LA QUE SE ^ o H-M- 1 1 1 1 1 1 1 1 -(- 4-1- -M-(- 11 INICIA LA CURVA DE ALERTA ———— ^ ~ y.. .-• II - -2 O ^ 4 1Os ^ ^ PLANOSDEHODGEY xx _ VARIE D A Do HF POSICI Ó N ^ ü [ T 1 DILATACIÓ N ROTURA ES TIFCIALMEM8. — ——————————— (RAMI ^ o ROTURA AR INTENSIDAD LOCALIZACION ~" - 0 ^ +4 Normal Débil o IV- z ració n precoz) -Dipslí poll (Desaceleració n tardía |———— II Díps variables (Desaceleració n variable) __ V Meconlo __________ M FRECUENC A CARDIACA FETAL Dips tipo 1 HORAS DE REGISTRO O HORA REAL 10:15 12:15 | 14:15 15:15 17:15 HORA a b c d e f g h ¡ i k I m n 0 P POSICIÓ N MATERNA POSICIÓN MATERNA Ut. derecho -Lat TENSIÓN ARTERIAL izquierdo -Dorsal ___ PULSO MATERNO Semisentada . Sentadí FRECUENCIA CARDIACA FETAL Parada o caminando DURACIÓN CONTRACCIONES * SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G., NIETO, F. CLAP Pub. Scienliflc. FREC. CONTRACCIONES N" 1153, 1987; Montevideo. Uruguay DOLOR / Localiz. / Intens.
  • 64. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAhipotensión se debe colocar la paciente en decúbito lateral, infundir cristaloides en formarápida, aplicar oxigenoterapia y vigilar la FCF. En capítulos posteriores se tratan en forma específica las patologías obstétricas masfrecuentes. III. SALA DE PARTOSA. NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO El traslado de la paciente a la sala de partos siempre se debe hacer en camilla, por elpersonal de enfermería del área de trabajo de parto. La paciente se coloca en la mesa departos con los miembros inferiores sobre las perneras en posición de litotomía y el personal deenfermería debe practicar aseo en la región perineal, púbica, suprapúbica e inguiño-cruralcon agua jabonosa y posterior aplicación de una solución antiséptica (yodopolivinilpirrolidona). El médico debe efectuar un lavado prequirúrgico de sus manos, vest irse con ropa yguantes estériles; colocar polainas y campos estériles a la paciente y preparar los elementos dela mesa auxiliar de partos. El equipo mínimo debe contener un paquete de por lo menos 4compresas estériles, dos pinzas de Rochester, dos tijeras, ligadura umbilical y una sonda denelatón N° 12. Si se considera necesario se debe practicar cateterismo vesical a la paciente, observandosiempre las mejores condiciones de asepsia. La paciente debe ayudar con el pujo en cadacontracción y el médico a la rotación interna digitalmente si esta no se ha efectuado. Si lapaciente no tiene anestesia, se debe aplicar anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina si seva a practicar episiotomía. Una revisión sistemática de la literatura realizada en 1997 analizóseis investigaciones clínicas aleatorizadas sobre los beneficios y perjuicios del uso rutinario dela episiotomía en comparación con el uso restrictivo. Se concluyó que el uso rutinario de laepisiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal de tercero y cuarto grados(tercer grado complicado) y que su uso restrictivo tiene un menor riesgo de morbilidadincluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma y complicaciones enla cicatrización a la semana; por lo tanto, existe clara evidencia para recomendar el usorestrictivo de la episiotomía. Esta podría practicarse cuando se proyecte instrumentar el parto,en casos de parto pretérmino o de macrosomía fetal o cuando se deba atender por vía vaginal unparto en presentación de pelvis. Cuando el v értice flexionado corona, la salida de la cabeza tiene lugar por extensión o deflexión en forma progresiva. Quien atiende el parto debe ayudar a este proceso, colocando la mano con una compresa sobre el periné para protegerlo de la sobredistención y hacer que la fuerza que ejerce la cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvoperineal, levantando un poco la barbilla fetal y con la otra mano presionando suavemente el vértice de la cabeza para evitar la expulsión demasiado rápida. Cuando sale la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar y en este momento se hace la limpieza suave con gasas de las cavidades nasales y bucal del niño. A continuación 67
  • 65. es necesario proseguir la conducción del parto facilitando la restitución o rotación externa, deacuerdo con la variedad de posición; el desprendimiento del hombro anterior y luego delposterior, protegiendo el periné. En caso de circular del cordón, se debe aflojar en cuanto sea posible y de ser fácilprocurar el deslizamiento suave sobre el hisimbro y cabeza fetales. Terminada la expulsión se coloca al recién nacido sobre la mesa auxiliar en posiciónhorizontal o levemente inclinada la cabeza hacia abajo y en plano inferior al del abdomenmaterno. Se procede a practicar un cuidadoso secado del cuerpo del recién nacido concompresas. El momento del pinzamiento del cordón depende de las condicionesmaternofetales y de si se hace manejo expectante o activo del alumbramiento (ver masadelante); posteriormente se procede a la sección y ligadura del cordón dejando un muñón deunos 2 cm. El recién nacido debe ser colocado sobre la madre lo mas pronto posible y luegodebe ser entregado al cuidado del pediatra y del personal de enfermería, para valoración de talla,peso, examen físico, limpieza, protección contra la hipotermia y vestido. En algunos casos esnecesario practicar aspiración en la mesa auxiliar, cuando el recién nacido tiene demasiadassecreciones, lo cual debe hacerse sin profundizar mucho la sonda.B. NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Por lo general la placenta se separa de la pared uterina en forma espontánea a loscinco minutos de haber salido el feto: en el 95% de los casos el alumbramiento espontáneoocurre dentro de los primeros 15 minutos; si se prolonga debe recurrirse al alumbramientoasistido y revisión del canal del parto. Nunca se debe intentar extraer la placenta antes de suseparación; ésta se reconoce por los siguientes signos:1. El fondo del útero se contrae y adopta una forma globular, de consistencia firme.2. Hay expulsión súbita de sangre por vagina.3. El cordón umbilical desciende (descenso de la pinza señal) y rota sobre su eje.4. Aparición de contracciones dolorosas.5. Palpación intravaginal de la placenta.6. Signo de pescador: Tracción leve sobre el cordón para valorar el descenso del fondo uterino, en cuyo caso aún no ha ocurrido el desprendimiento.7. Signo del pistón: Ascenso del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento. Si no hay signos de desprendimiento placentario no se debe traccionar el cordón. Paraextraer la placenta, cuando esta desprendida, con la mano derecha se tracciona en formasuave la pinza que tiene el cordón y con la mano izquierda se presiona el segmento uterinotratando de llevar el fondo uterino en dirección cefálica (maniobra de Brand), corrigiendo lalaterodes vi ación derecha que por lo general ocurre. La miniobra de Credé (expresión delfondo uterino en dirección caudal) no debe realizarse. Cuando se visualiza la placenta setoma con las dos manos y se le imprime un movimiento de rotación para enrollar lasmembranas y favorecer que salgan íntegras. Se debe tener en cuenta que en el tercer periodo delparto (alumbramiento) ocurre el mayor número de complicaciones graves -yeventualmente fatales- durante el parto. Por lo tanto, se insiste en que este proceso debe serestrictamente vigilado por el médico que atendió el nacimiento. 68
  • 66. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Existen dos protocolos de manejo del alumbramiento: el expectante y el activo:1. Manejo expectante El manejo expectante del alumbramiento, denominado también fisiológico oconservador, consiste en esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta o asistido porgravedad o estimulación del pezón. Ha sido el utilizado en el Instituto Materno Infantil y enotros sitios de Latinoamérica, en países del norte europeo, algunos estados de los Estados Unidos yen Canadá.2. Manejo activo El manejo activo del alumbramiento es habitual en Inglaterra, Australia y otros países yconsiste en la administración de ocitócicos inmediatamente nace el bebé, pinzamiento ysección precoz del cordón umbilical y tracción. Una revisión sistemática que incluyó tresinvestigaciones clínicas aleatorizadas mostró que el manejo activo intrahospitalario delalumbramiento, en embarazos únicos, se asocia con un menor riesgo de: sangrado materno,hemorragia postparto, anemia, necesidad de transfusión durante el puerperio y uso deocitócicos terapéutic os. Se asocia con un aumento de náuseas, vómitos e hipertensión en lamadre. El manejo activo no se asoció con ningún efecto en el recién nacido. Se concluyó queel manejo activo debe ser de elección a nivel hospitalario después de un parto vaginal con fetoúnico. El Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional participaráen una investigación multicéntrica al respecto. En ambos casos, la placenta se debe examinar tanto por la cara materna para observar suintegridad, como por la cara fetal para observar algún tipo de patología (zonas infartadas,calcificaciones, quistes). También se debe verificar la integridad de las membranas y observar elcordón, su implantación, aspecto y número de vasos (lo normal dos arterias y una vena). Es unabuena práctica pesar siempre la placenta y, mejor aún, hacer estudio anatomopatológico de rutina. Si la paciente tiene anestesia, se debe practicar revisión del canal del parto en busca derestos placentarios retenidos, o de membranas; comprobar la integridad uterina a nivel delcuerpo, segmento y cuello e identificar y suturar laceraciones vaginales. Normalmente el útero se contrae bien una vez expulsada la placenta, pero esconveniente la administración por infusión intravenosa de 5 a 10 unidades de ociocina tdiluidas en 500 a 1000 ce de solución de Ringer, para prevenir la atonía post-parto y lahemorragia subsecuente. Se considera normal una pérdida sanguínea de aproximadamente 500ce después del parto vaginal y de 1000 ce en una operación cesárea. Cuando se ha practicado episiotomía o se comprueba desgarro vaginal o cervical sedeben suturar en forma anatómica. Una revisión sistemática de siete investigaciones clínicasaleatorizadas evaluó la evidencia existente para determinar si el material de sutura utilizado enla reparación del periné influye en la morbilidad materna a corto y largo plazo. Losresultados mostraron que el uso del ácido poliglicólico para la reparación del periné luego delnacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia; se deben utilizar materialessintéticos absorbibles para reparar el periné aunque se requiera con mayor frecuencia retirar lasutura en el posparto. 69
  • 67. Es muy importante la observaci n del puerperio inmediato durante la primera hora, ócuantificando signos vitales, sangrado genital y verificando la presencia de una buenacontracción uterina. Hasta tanto no se hayan estabilizado los signos vitales y comprobado laausencia de sangrado anormal la paciente debe permanecer con venoclisis e infusión deocitocina. El traslado al servicio de Alojamiento Conjunto se ordenará cuando la paciente seencuentre en condiciones estables. El médico debe diligenciar la historia clínica de la madre y del recién nacido. Sedeben anotar todos los datos sobre el parto y alumbramiento y las condiciones del reciénnacido. También se debe registrar en el libro de control de partos y hacer la formulación delpostpartorla cual consiste en analgésicos, control de signos vitales y sangrado, dieta nor mal,instrucciones sobre lactancia materna (ver capítulo de lactancia) y deambulación precoz. 70
  • 68. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.2. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. Salvat, 1986.3. Carroli G, Beli/,an J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births (Cochrane Review) en: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford (Software), 1998.4. Centro Latinoamericano de Perinatología y desarrollo Humano (CLAP -OPS/OMS). Salud Perinatal. Diciembre de1998. No. 17.5. Díaz AG, Sanie E. Fescina R y col. Estadística básica. Manual de a u t o i n s t r u c c i ó n .Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.6. Diaz AG, Schwarcz R, Diaz Rossello JL y col. Sistema inform ático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.7. Garforth S, García J. Hospital admission practices. En: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC ( Eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford U n i v e r s i t y Press, 1989: 820 -6 .8. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.9. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic vs. Catgut suture material for perineal repair. (Cochrane Review) En: The Cochrane Library, issue 2, Oxford (Software), 1998. 10. Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y Tratamiento. Salvat, 1984.11. Prendí vi lie WJ, Elbourne D, Me Donald S. Active versus expectant management of the third stage of labour. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, issue 2, 1998. 12. Renfrew MJ. Routine perineal shaving on admission ¡n labor. The Cochrane Pregnancy and Childbirth Datábase. The Cochrane Collaboration, Issue 2, Oxford (Software), 1995. 13. S ánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de Colombia, 1988. 14. Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R y col. Atenci ón prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP -OPS/OMS. Publicación científi c a del CLAP No. 1234 1991. Montevideo Uruguay, 1991. 15. Simini F, L ópez R, Diaz AG, Schwarcz R. Procesamiento de datos del sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 71
  • 69. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 4 PARTOGRAMA CONTENIDOI. EL PARTOGRAMA NORMALII. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PARTOGRAMA DEL CLAPIII. EL PARTOGRAMA ANORMAL A. Fase latente prolongada o parto disfuncional primario B. Prolongación de la fase activa C. Detención secundaria de la dilatación D. Detención secundaria del descenso E. Fase de desaceleraci n prolongada ó F. Trabajo de parto precipitadoBIBLIOGRAFÍA 73
  • 70. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 4 PARTOGRAMA Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBARNO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVÁNRUÍZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. LILIANA ARANGO RODRÍGUEZ - Docente Adscrita, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. I. ELPARTOGRAMANORMALAparto,de los aceptado de Friedman,métododefinió los patrones dedinámico deldel trabajo de raíz se ha trabajos que el mejor quien para vigilar el proceso normalidad mismo es la representación gráfica de su evolución. Un partograma es la representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución dela dilatación del cérvix y el descenso de la presentación en relación con el tiempotranscurrido de trabajo de parto. En un papel cuadriculado se enumera de cero a diez unaescala vertical a la izquierda (ordenada izquierda) que representa los centímetros de dilatación delcuello; otra ordenada a la derecha en cuyo punto medio se señala la estación cero oencajamiento, hacia arriba se enumera desde -1 hasta -5 y hacia abajo desde +1 hasta +5indicando los centímetros de la altura en la que se encuentra la presentación de acuerdo con losplanos de De Lee. En el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la UniversidadNacional y del Instituto Materno Infantil utilizamos el partograma del CentroLatinoamericano de Atención Perinatal (CLAP) el cual tiene además a la derecha la escala conlos grados de encajamiento de acuerdo con los planos de Hodge. Finalmente, el eje de lasabscisas va numerado de cero a 16 indicando las horas de franco trabajo de parto. (Gráficas Iy2). En la gráfica la dilatación se anota con un círculo y la altura de la presentación con unaX y cada valoración se une a la anterior con una línea recta. En los trabajos de parto normalhay una curva de dilatación del cérvix característica de forma sigmoidea y una curva de descensode la presentación de forma hiperbólica. La gráfica se empieza cuando se inicia el verdaderotrabajo de parto, en la práctica ésto coincide generalmente con el examen de ingreso. Según Friedman, el primer periodo del trabajo de parto (periodo de dilatación yborramiento) se desarrolla en dos fases: -Fase latente: Es la fracción de tiempo que va desde el comienzo del trabajo de partohasta alcanzar una dilatación de 4 cm. -Fase activa: Se inicia cuando la velocidad de dilatación aumenta en forma rápida locual se refleja en una curva de mayor pendiente y termina con la dilatación completa delcérvix, momento en el cual se inicia el segundo período del trabajo de parto (expulsivo). 75
  • 71. GRÁFICA N° 1. DESCENSO U P J u z o u I 3 2- o 46 g 10 12 14 TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN HORASL A M D 2 DILATACIÓNRelación entre la dilatación cervical y el descenso de la parte de presentación en una primípara. L, FaseLatente. A, Fase de Aceleración. M, Fase de Declive Máximo. D, Fase de Desaceleración. 2, SegundoPeríodo. 76
  • 72. 1 1 VERT i ionizo ™ l^ — RR OSICION NOMBRE Y APELLIDO día m ano N" JE 3RIA A >ARIDAD T O D A S MULTÍ PARAS NULÍPARAS uJjllA IHiW HIST CLINIC ROTAS » T^Vi m i i ü¡ NoioonHisNoo n vdvd saaoiVA < Oló (sejoq ue) Sg . V1Ü31V 30 SVAHDO SVI 30 S GRAS ORAS ROTAS GRS Í L^Parto PLANOS y »— • 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 ( I N X^ 10 —— —• f 2S 0:25 0:25 0:10 r 0:35 0:35 w 9 — > S* ¡/ 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 _r ~ y* g s ^ 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 ~ - - -2 ••• 1 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 { i < o c f* > 2:10 2:30 2:30 EA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA ~ 3:15 2:30 1 ü ^ , -f44- / ] / -4-4 - -M-H •+-M - -M- i- H4- H | -1 - 4- H h-l - 4 - o ¥ -oXIXI PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICIÓ N DILATACIÓ N CERVICAL fí r^ ^ O ROTURA ESPONTANEA < i- < 2 ———— (RAM) ( ROTURA ARTIFICIAL ME INTENSIDAD LOC ALIZACI ++ ON I I I- I V c uprapubi Normal Débil 0 .^ i co 1 -U i .1-1- 1 1 . . 1 .. .-U-i ii , . — i i l,,.. 1 1 1 1 1 -l-l-l .-U —— -4..J FRECUENCIA CARDIACA FETAL —i i —— Dips tipo 1 1,1... Dips tipo I I HORAS DE REGISTRO O (Desaceleración tardía ]— Oips HORA REAL 10:15 12:15 14:15 15:15 17:15 | variables (Desaceleración variable) _ Meconlo ________ POSICIÓ N MATERNA Lat. derecho HORA a b c d e f g h ¡ j k 1 1 m n 0 P -Lat. izquierdo -Dorsal POSICIÓN MATERNA Semisenlada ___ untada ——————. Parada o TENSIÓN ARTERIAL caminando *SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G., NIETO, F. CLAP Pub. Scientific. PULSO MATERNO NM153,1987; Montevideo, Uruguay FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACIÓ CONTRACCIONES N FREC. CONTRACCIONES DOLOR /Locallz. / Intens.
  • 73. La fase activa del trabajo de parto se subdivide además en una fase de aceleracióninicial, una fase media de máxima inclinación y una fase terminal de desaceleración. La curva correspondiente al descenso permanece casi estable durante la fase latentehasta que la curva de dilatación ha entrado en la fase de máxima inclinación, momento en el cualel descenso comienza su fase activa. El descenso alcanza su máximo declive al mismo tiempoque la curva de dilatación comienza la fase de desaceleración. Durante el periodo de descensoocurren todos los movimientos principales del mecanismo del trabajo de parto descritos en elcapítulo 3 (ver gráfica N° 1). Los límites normales para nulíparas incluyen una fase latente de menos de 20 horas, unavelocidad de dilatación en la fase activa mayor de 1.2 cm por hora, un descenso superior a 1 cmpor hora y una fase de desaceleración menor de 3 horas. Los límites normalescorrespondientes para las mujeres multíparas son los siguientes: una fase latente de menos de14 horas, una velocidad de dilatación en la fase activa mayor de 1.5 cm por hora, un descensosuperior a 2 cm por hora y una fase de desaceleración inferior a 1 hora (Tabla N° 1).TABLA N° 1. LÍMITES DE NORMALIDAD DEL PARTOGRAMAVARIABLE NULÍPARAS MULTÍPARASFASE LATENTE < 2O horas < 14 horasVELOCIDAD DE DILATACI ÓN > 1 .2 cm/hora > 1 .5 cm/horaDESCENSO > 1 cm/hora > 2 cm/horaFASE DE DESACELERACIÓN < 3 horas < 1 hora Los investigadores del CLAP establecieron unas "curvas de alerta" con base en dosestudios prospectivos realizados sobre partos de bajo riesgo, de inicio y terminaciónespontánea, sin medicación y con recién nacidos normales. Según estos investigadores debido a lasserias dificultades clínicas para definir con precisión el inicio y la duración de la fase latente, elpartograma debe iniciarse cuando la dilatación del cérvix se encuentra entre 4 y 5 cm. A estaaltura una línea horizontal, denominada línea de base, cruza el partograma desde la ordenadaizquierda hasta la derecha. A partir de esta línea las curvas de normalidad, denominadascurvas de alerta, se construyen de acuerdo con tres variables que influyen sobre la evoluciónde la dilatación y del descenso, ellas son: la paridad (primigestantes vs. multigestantes), laposición materna (horizontal vs. vertical) y el estado de las membranas (íntegras vs. rotas). Lascurvas de alerta marcan el límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical enfunción del tiempo -que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales- y permitenalertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar ese límite estén insinuando unenlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Elpartograma del CLAP se acompaña de una tabla adjunta que contiene los datos correspondientesal percentil 10 del tiempo necesario para que cada uno de los cinco subgrupos de pacientesprogrese centímetro a centímetro desde la dilatación 4 cm hasta el parto. Las curvas de -5dilatación y descenso son la medida del grado de eficiencia del trabajo de parto. 78
  • 74. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA II. INSTRUCCIONES PARA LLENARELPARTOGRAMA DEL CLAP La dilatación hallada en el tacto se anota con un punto en la intersección de la abscisa(hora de observación) con la ordenada (dilatación cervical en cm). La unión de cada punto conel precedente mediante una línea permitirá dibujar la curva de dilatación de cada caso hastacompletarse el parto. • Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos a partir de los 4-5cm de dilatación cervical. Por ello la curva de alerta particular se trazará a partir delmomento en que se alcanza o superan los 4 cm de dilatación, es decir, cuando la curva dedilatación cruza la línea de base. Para este fin se eligen en la tabla adjunta del partograma losvalores correspondientes a la situación obstétrica que más se asemeja al caso individual y seconstruye la curva de alerta. • La curva de dilatación de cada caso siempre debe encontrarse a la izquierda de lacurva de alerta trazada. • Ante un ingreso tardío de una paciente (dilatación mayor o igual a 4 cm) la hora cero dela curva de alerta es igual a la hora cero de la curva real. • Si después de haber trazado la curva de alerta, la paciente en el transcurso del trabajo departo cambia alguna de las condiciones con las que inició (ruptura de membranas o cambiode posición) se deberá trazar una nueva curva de alerta a partir de ese momento con los datos dela tabla adjunta correspondientes a esta nueva situación. Ejemplo: • A las 10:15 hs ingresa una multípara con membranas íntegras en 3 cm de dilatación. Elpunto se anota en la instersección de la hora cero de la abscisa con la ordenada a los 3 cm. Lapaciente es hospitalizada en una posición horizontal. • Se valora dos horas mas tarde encontrándose con dilatación de 4 cm. Este segundopunto se anota en la intersección de la abscisa en la hora 12:15 con la ordenada a los 4 cm.Ambos puntos se unen con una línea. • El nuevo examen 2 horas mas tarde constata una dilatación de 6 cm, este punto seanota en la intersección de la abscisa a las 14:15 horas con la ordenada a los 6 cm. Al unir estosdos últimos puntos se puede observar que la curva de dilatación cruza la línea de base. Estepunto de intersección entre ambas líneas es el punto de partida de la curva de alerta. • Para trazar la curva de alerta tomamos los valores de la tabla para el casocorrespondiente: multípara en posición horizontal con membranas íntegras; por ejemplo a las2 horas y media del punto cero se marcarán los 6 cm de dilatación y así sucesivamente hasta elfinal del parto. • A las 15:30 horas una nueva valoració n encuentra una dilatación de 8 cm y ocurreruptura de membranas durante el examen. A esta hora (1 hora y 15 minutos después) semarca la ordenada de los 8 cm y a partir de ese punto se debe trazar una nueva curva de alertacon los valores correspondientes a la nueva situación (multípara en situación horizontal conmembranas rotas). 79
  • 75. • Alas 17 horas se realiza un nuevo tacto vaginal encontrándose en 9 cm de dilatación; estepunto se marca 1 hora y 30 min después del anterior en la ordenada de los 9 cm. • El progreso de la dilatación cervical de este caso, tal como se muestra en la figura, sedesarrolló a la izquierda de la curva de alerta, y por lo tanto dentro de los valores de normalidad(Gráfica 2). III. EL PARTOGRAMA ANORMAL El partograma le permite al clínico identificar en forma rápida y fácil alteraciones delcurso del trabajo de parto. El médico está en la obligación de establecer la causa determinante deesta anormalidad y, de acuerdo con la etiología, decidir la conducta más apropiada. En todoservicio de obstetricia, y con mayor razón en los hospitales de alto riesgo obstétrico, esobligatoria la elaboración del partograma. En un 8 a 10% de todos los trabajos de parto se presentan alteraciones del cursonormal. Friedman ha descrito seis cuadros disfuncionales específicos que se pueden identificar demanera fácil con el partograma y que representan patologías obstétricas independientes ocombinadas (Gráfica 3).A. FASE LATENTE PROLONGADA O PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO En concordancia con lo expuesto anteriormente, se considera fase latente prolongadacuando excede de 20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas. En la actualidad laprolongación de la fase latente posiblemente se explique porque los fenómenos que ocasionan lamaduración cervical (bioquímicos, hormonales, activación decidual y formación de puentes deunión) no se han presentado. Clínicamente las causas de la fase latente prolongada pueden estarrelacionadas con cuello inmaduro, contracciones uterinas irregulares, ansiedad oagotamiento maternos, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglicemia osedación excesiva. La fase latente prolongada no es predictiva de desproporción cefalopélvica, noes indicación de cesárea y no se asocia con un mayor riesgo de depresión o as fixiaperinatal. El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la etiología. En una madreansiosa, con un cérvix inmaduro, si no hay contraindicación para retrasar el parto unas seishoras están indicados el reposo, la hidratación y la sedación moderada con 50 mg demeperidina intramuscular (reposo terapéutico) y permitir que la paciente descanse y duerma. El85% de estas pacientes al despertar unas horas después han entrado en la fase activa, el 10%presentan inactividad uterina (falso trabajo) y un 5% presentan contracciones ineficaces yrequieren reforzamiento con ocitócicos del trabajo de parto. En aquellas pacientes con cuello maduro el refuerzo del trabajo de parto con infusión deocitocina logra que entren en fase activa del trabajo de parto, periodo en el cual la analgesiaperidural con catéter permite una evolución favorable del parto. La amniotomía no acelera lafase latente. Las alteraciones que ocurren durante la fase activa del parto se consideran comotrastornos disfuncionales secundarios y se exponen a continuación. 80
  • 76. FASE ACTIVA PROLONGADA TRABAJO DE PARTO PRIMARIO DISFUNCIONAL ]/ ....- •* INERCIA UTERINA SEGUNDA ETAPA PROLONGADA I o .•"* «•" ** >f ta FASE LATENTE PROLONGADA O to —— i —————— i 10 15 HORAS DE TRABAJO DE PARTO z PARO SECUNDARIO í DE GRÁFICA N 3. 5 DILATACIÓN Los principales o ! tipos de desviación del progreso normal FASE LATENTE PROLONGADA.Oo TRABAJO DE PARTO PRIMARIO del trabajo de DISFUNCIONAL parto pueden ser descubiertos observando la dilatación del cervix en varios intervalos después que comienza el trabajo de parto._________________________ 20 25 28
  • 77. B. PROLONGACIÓN DE LA FASE ACTIVA Los trastornos por prolongación son aquellos en los cuales el progreso de la dilatacióncervical y/o el descenso de la cabeza fetal ocurren con una velocidad mas lenta de lo normal parala fase activa del trabajo de parto (ver tabla No. 1). Estas dos alteraciones son similares enmuchos aspectos y se pueden considerar en conjunto. Se consideran como causas:• Desproporción cefalopélvica (28-30%).• Malposición de la cabeza fetal (deflexiones, asinclitismos, variedades posteriores persistentes).• Alteración de la dinámica uterina.• Sedación excesiva.• Analgesia inadecuada.• Tumores pélvicos.• Ruptura precoz de membranas. Como en el caso anterior el tratamiento depende de la causa determinante. En loscasos de desproporción cefalopélvica, tumor pélvico previo o malposiciones persistentesdebe practicarse la operación cesárea. Los casos de distocia dinámica, sedación excesiva omalposiciones menores mejoran con estimulación con ocitocina, pero requieren vigilanciaclínica estricta o idealmente monitoria electrónica continua.C. DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN Es aquella en la cual se interrumpe durante dos o mas horas la dilatación que veníaevolucionando normalmente.D. DETENCIÓN SECUNDARIA DEL DESCENSO Es la interrupción de un descenso que transcurría normalmente por lo menos durante unahora. La detención secundaria de la dilatación o del descenso son de mal pronóstico. En el52% de los casos la causa es desproporción cefalopélvica y requieren cesárea. Otras causas sonincoordinación uterina, malposición fetal, anestesia inadecuada, estos casos se corrigen en un80% de las veces con estimulación ocitócica y pueden terminar en parto vaginal, pero ameritanmonitorización electrónica o control clínico estricto. Para el reforzamiento con ocitocina conviene administrar la dosis mínima eficaz,preferiblemente con una bomba de infusión, tratando de lograr una actividad uterina nor mal.Se recomienda iniciar con 1 mU por minuto, la paciente debe ser valorada a los 40 minutos,si se encuentran 3 contracciones en diez minutos de buena intensidad y duración debecontinuarse la misma dosis. Si la actividad uterina no es adecuada y la dilatación o el descensocontinúan detenidos se debe aumentar la dosis de ocitocina. El aumento de la dosis debe ser de 1mU/minuto cada 40 minutos. El 20% de las pacientes necesitan solo 1 mU/ minuto y el 75%requieren menos de 5 mU/minuto. 82
  • 78. TEXTO DE OBSTETRICIA_YPERINATOLOGÍAE. FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA Es aquella que excede de 3 horas en nulíparas y 2 en multíparas.F. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO Corresponde a una velocidad excesiva de la dilatación y el descenso. Generalmente seacompaña de hipersistolia (espontánea o inducida por ocitócicos), multiparidad,prematurez, desprendimiento de placenta normoinserta (abruptio) o evacuación abrupta de unpolihidramnios. En estos casos existe el riesgo de traumatismo fetal, hipotonía uterinapostparto y embolia amniótica. 83
  • 79. BIBLIOGRAFÍA1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial El Manual Moderno, México, D.F., México 1982. pp 633 -661.2. Friedman EA. Paterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet Gynecol 1973; 16: 172.3. Friedman AE. Cuadros de trabajo de parto con índices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1): 172-183.4. Huey JR. Vigilancia de la actividad uterina. Ginecol Obstet Temas Actuales 1979; 2: 317-326.5. Bowes WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1987. pp: 460-501.6. D íaz AG, Sanie E, Fescina R y col. Estadística básica. Manual de autoinstrucción. Publicación científioca del CLAP No. 1249. CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992.7. D íaz AG, Schwarcz R, Díaz Rossello JL y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1990.8. Schuarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1234. Montevideo Uruguay 1991.
  • 80. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 5 PARTONORMAL CONTENIDOI. NOMENCLATURA A. Actitud fetal B. Situación fetal C. Presentación fetal D. Modalidad de la presentación 1. Vértice 2. Bregma 3. Frente 4. Cara E. Posición F. Variedad de posición G. Estación H. Encajamiento I. Sinclitismo J. Asinclitismo K. Borramiento L. DilataciónII. PERÍODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO A. Periodo de dilatación y de honramiento B. Periodo expulsivo C. Periodo del alumbramientoIII. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO A. El canal pélvico 1. El estrecho superior 2. El estrecho medio 3. El estrecho inferior B. La dinámica uterina C. El feto 1. Acomodación 2. Flexión 3. Descenso y encajamiento 4. Rotación interna 5. Desprendimiento 6. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros 7. Desprendimiento de los hombros y expulsión de las demás partes fetales D. Lascontracciones de los músculos de la pared abdominal BIBLIOGRAFÍA 85
  • 81. TI: TO DF OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA X 5 PARTONORMAL DR.HEL1ODORO ÑAÑEZ BURBANO - Profesor Titular U.N, DR. ARIEL IVAN RUIZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente U.N. I. NOMENCLATURA • ^ 1 parto es el proceso fisiológico mediante el cual, un feto de mas de 500 gramos de f4 peso o mayor de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo * **• materno por las vías naturales. El término parto operatorio se utiliza para referirse a las medidas activas que seutilizan para obtener el nacimiento (aplicación de fórceps, espátulas, vacum extractor, versión, etc.).El nacimiento por cesárea es aquel en el cual el fruto se extrae a través de una sección de lasparedes abdominal y uterina; El término mas adecuado sería laparohisterotomía abdominal.A. ACTITUD FETAL Actitud fetal es la relación que guardan entre sí las diferentes partes del feto. La actitudfetal normal es de completa flexión: la cabeza flejada sobre el tórax, los muslos sobre elabdomen y las piernas sobre los muslos. La pérdida de la actitud fetal determina las diversasdeflexiones que pueden ocasionar distocias durante el trabajo de parto (ver capítulo dedistocias).B. SITUACIÓN FETAL Situación es la relación que guarda el eje longitudinal del feto, con el eje longitudinal de lamadre; la situación normal es la longitudinal, en la cual el eje del feto es el mismo de la madre.Cuando el eje mayor del feto es perpendicular u oblicuo con respecto al materno, se denominasituación transversa u oblicua, respectivamente. Estas dos últimas se consideran distócicas.C. PRESENTACIÓN FETAL La presentación es el polo del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de lapelvis, es capaz de ocupar su área totalmente y sigue un mecanismo definido del parto. Segúnestos criterios se considera que existen dos presentaciones típicas: cefálica y podálica. 87
  • 82. En la situación transversa la parte fetal que se presenta es el acromion y la presentación,conocida corno presentación de hombro es completamente distócica.D. MODALIDAD DE LA PRESENTACIÓN La modalidad es la variante que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación dela actitud fetal (grado de flexión) y se determina clínicamente identificando el punto de reparode la presentación. En el caso de la presentación cefálica existen las siguientes modalidades: (Figura 1).FIGURA N° 1. TIPOS DE PRESENTACIONES CEFÁLICAS SEGÚN EL GRADO DE FLEXIÓN O EXTENSIÓN. VÉRTICE SINCIPUCIO FRENTE CARA O BREGMA /. Vértice: En esta modalidad, la cabeza está completamente flejada y el punto dereparo es la fontanela menor localizada en el occipucio. Este punto se designainternacionalmente con la letra "O". En esta modalidad, el diámetro de encajamiento de lapresentación es el suboccipito-bregmático que mide en promedio 9,5 cm. (Figura 2). 2. Bregma: En este caso, la cabeza está parcialmente deflejada; el punto de reparo es elbregma, "B", localizado en el ángulo anterior de la fontanela mayor. Esta modalidadgeneralmente es transitoria; el feto durante el trabajo de parto se puede flejar o deflejar mas. Eldiámetro de encajamiento en esta modalidad es el occipito-frontal que mide 12 cm. 3. Frente: Ocurre cuando existe una mayor deflexión de la cabeza en comparación conla modalidad de bregma. El punto de reparo se localiza en el punto medio de la suturafrontonasal y se conoce como nasion ("N"). El diámetro de encajamiento en esta modalidad esel occitipo-mentoniano que mide 13,5 cm y se considera distócico. 88
  • 83. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA FIGURA N° 2. DIÁMETROS DE LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA 4. Cara: En esta modalidad, la cabeza está completamente deflejada (extendida); elpunto de reparo es el mentón ("M"). El diámetro de encajamiento en esta modalidad es elsubmento-bregmático que mide 9,5 cm. En las varie-dades de posición anteriores de lamodalidad de cara puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. Las variedades posteriores sonfrancamente distócicas, En el caso de la presentación de pelvis o podálica se considera l modalidad completa, acuando se conserva la actitud fetal e incompleta, cuando se pierde la actitud fetal. El punto dereparo de la presentación podálica es el sacro ("S") y el diámetro de encajamiento es elbitrocantéreo que mide 9.5 cm. A su vez, en la presentación de pelvis incompleta puedeocurrir: a. Flexión de los muslos sobre las caderas con extensión de las piernas; esta es la modalidad de nalgas o pelvis franca, b. Extensión de los muslos y de las piernas,modalidad de pies. En ocasiones puede n ocurrir combinaciones de las anteriores modalidades. c. En la situación transversadonde se presenta el hombro, el punto de reparo es el acrómion ("Acr").E. POSICIÓN La posición es la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación y lamitad izquierda o derecha de la pelvis materna. En consecuencia solo existen dos posiciones:izquierda y derecha. 89
  • 84. F. VARIEDADDEPOSICIÓN Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con los extremos de cadauno de los diámetros de la pelvis materna. Para la modalidad de vértice existen las siguientesvariedades de posición: occipito púbica (OP), occipito izquierda anterior (45°, OÍA), occipitotransversa izquierda (90°, OTI), occipito izquierdo posterior (135°, OIP), occipito sacro(180°, OS), occipito derecho posterior (ODP), occipito transverso derecho (OTD) y occipitoderecho anterior (ODA) (Figura 3). FIGURA N° 3. VARIEDADES DE POSICIÓN DE LA MODALIDAD DE VÉRTICE OÍA OIT OIP La misma nomenclatura se usa para las variedades de posición de las demásmodalidades de la presentación cambiando la abreviatura correspondiente al punto de reparo, (vermodalidad) (Figura 4)G. ESTACIÓN El término estación hace referencia a la relación que existe entre el punto mas avanzado dela presentación y un plano imaginario que pasa a la altura de las espinas ciáticas. Seconsidera que la estación es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de lasespinas. Por encima o por debajo de este plano, la estación se expresa en centímetrosantecedida por el signo menos (-) o más (+) respectivamente. La anterior definicióncorresponde a los planos de De Lee (Figura 5). La escuela europea define la estación deacuerdo con los planos de Hodge (Figura 6). 90
  • 85. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA N° 4. VARIEDADES DE POSICIÓN DE LAS PRESENTACIONES PÉLVICAS SIA SIT SIP FIGURA N° 5. ESTACIONES: PLANOS DE DE LEE -4 -2 +4 MODIFICADO DE SCHWARCS MODIFICADO DE DANFORTH 91
  • 86. FIGURA N° 6. PLANOS DE HODGEH. ENCAJAMIENTO Ocurre cuando el plano correspondiente al diámetro que se presenta ha sobrepasado elestrecho superior de la pelvis y el punto mas declive de la presentación se encuentra a nivelde las espinas ciáticas.I. SlNCLITISMO Existe sinclitismo cuando la sutura sagital del feto se encuentra equidistante del pubis ydel sacro maternos. (Figura 7) FIGURA N° 7. SINCLITISMO 92
  • 87. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAJ. ASINCLITISMO Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital no se encuentra equidistante del pubis y delsacro. Se denomina asinclitismo anterior cuando la sutura sagital está mas cerca del sacro yse presenta mas el parietal anterior. En el asinclitismo posterior la sutura sagital se encuentramas cerca del pubis y se presenta mas el parietal posterior. Los asinclitismos ocurren cuandohay flexión lateral de la cabeza fetal y cuando son persistentes pueden alterar la evolución deltrabajo de parto. (Figura 8). FIGURA N° 8. ASINCLITISMOK. BORRAMIENTO El cérvix normalmente tiene una longitud de 3 cm. Como consecuencia de lascontracciones sufre el proceso de borramiento que consiste en una reducción de la longitud ydel grosor del cérvix, que se decribe en porcentajes. Si el cérvix se acortó en 1 cm elborramineto es del 30%; si se acortó en 2 cm el borramiento es del 70%. El borramiento del100% ocurre cuando el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE)coinciden y el adelgazamiento es máximo (menor de 0,25 mm).L. DILATACIÓN Normalmente el cérvix se encuentra cerrado. Las contracciones uterinas del trabajo departo son capaces de modificarlo provocando una apertura progresiva hasta el límite de 10 cmde diámetro, lo cual permite el paso de la presentación. Se determina en centímetros. En lasprimigestantes el proceso del borramiento precede a la dilatación mientras que en lasmultíparas el proceso es simultáneo. II. PERÍODOSYFASESDELTRABAJODEPARTO Se considera que una paciente se encuentra en franco trabajo de parto cuandopresenta tres contracciones en diez minutos, con una duración mayor de 35 segundos y unaintensidad mayor de 35 mmHg, lo cual ocasiona dilatación y borramiento cervicales. 93
  • 88. Al parto se le consideran tres períodos: A. Periodo de dilatación y borramiento: comprende el tiempo que transcurre desde lainiciación del trabajo franco de parto hasta alcanzar la dilatación y el borramiento completos delcuello uterino (10 cm y 100%). B. Periodo expulsivo: Comprende el tiempo que transcurre desde que se logran ladilatación y borramiento completos del cuello hasta el nacimiento del fruto. C. Periodo del alumbramiento: Corresponde a la expulsi n de la placenta y de las ómembranas ovulares. Dentro del primer periodo del parto (dilatación y borramiento), se han descrito dosfases: - Fase latente: se extiende desde la iniciación del trabajo franco de parto hasta que sealcanza una dilatación cervical de 4 cm. - Fase activa: comprende desde que el cuello ha llegado a una dilatación de 4 cmhasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el segundoperíodo del trabajo de parto (expulsivo). III. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto y el parto están determinados por los siguientes cuatro factores: A. El canal pélvico B. La dinámica uterina C. El feto D. Las contracciones de los músculos de la pared abdominalA. EL CANAL PÉLVICO Está constituido por la pelvis ósea y los tejidos blandos. A la pelvis se le han descritocuatro tipos según su conformación: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (Tabla 1).La mayor parte de las pelvis son de tipo mixto, presentándose combinaciones en las cuales,el segmento anterior corresponde a un tipo y el posterior a otro. Anatómicamente a la pelvis se le considera: 1. Un estrecho superior 2. Un estrecho medio 3. Un estrecho inferior 1. El estrecho superior de la pelvis está limitado por los bordes superiores de lasramas horizontales de la sínfisis púbica, a los lados por las líneas iliopectíneas o líneasinnominadas y atrás por el borde superior de los alerones y el promontorio sacro. La distancia entre el borde inferior de la sínfisis y el promontorio se puede determinarclínicamente mediante un tacto vaginal. Esta distancia constituye el diámetro conjugadodiagonal o promonto-subpúbico y mide 12 a 12,5 cm. El diámetro conjugado anatómico 94
  • 89. HTABLA N° 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS 4 TIPOS DE PELVIS (Tomado de Benson RC) m x i C2Í) á fM) f<^0 Q^l 1 GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE ^w/
  • 90. Diámetro transverso 12.0 cm 12.0cm < 12.0cm 12.0 cmmás amplio delestrecho superior.Diámetro ll.Ocm ll.Ocm > 12.0cm lO.Ocmanteroposterior delestrecho superior.Paredes laterales Rectas Convergentes Estrechas AmpliasPelvis anterior Amplia Estrecha Divergente RectaEscotadura sacrociática Media Estrecha Hacia atrás Hacia adelante ,Inclinación del sacro Media Adelante (menor de 1 /3) Amplia EstrechaEspinas ci ticas á No prominentes Prominentes No prominentes No prominentesArco subpúbico Amplio Estrecho Medio AmplioDiámetro transverso lO.Ocm < 10.0 cm 10.0 cm lO.Ocmdel estrecho inferiorEstructura ósea Media Sólida Media Media
  • 91. o promonto-suprapúbico, que mide 11 cm, se extiende desde el p romontorio, hasta elborde superior de la sínfisis púbica. Sin embargo, el diámetro anteroposterior a través del cualdebe pasar la cabeza fetal se denomina conjugado obstétrico, verdadero o promontoretropúbico mínimo se extiende desde el promontorio hasta el punto mas próximo, massaliente de la cara posterior de la sínfisis y mide 10.5 cm. En el estrecho superior éste es eldiámetro mas importante desde el punto de vista obstétrico y se determina restándole 1.5 cm aldiámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico (Figura 9). FIGURA N° 9. DIÁMETROS DE LA PELVIS CONJUGADO VERDADERO CONJUGADO OBST ÉTRICO CONJUGADO DIAGONAL DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL PLANO DE DIMENSIÓN DEL ESTRECHO INFERIOR PÉLVICA MÁXIMA DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL ESTRECHO MEDIO El diámetro transverso del estrecho superior representa la mayor distancia entre laslíneas innominadas, su longitud es de 13.5 cm y está mas cerca del promontorio que de lasínfisis. El diámetro transverso útil (o medio), se encuentra equidistante entre la sínfisis y elpromontorio, mide 12,5 a 13 cm y es el que utiliza la presentación fetal para su descenso. Los diámetros oblicuos, van desde una eminencia ileopectínea a la articulaciónsacroilíaca del lado opuesto; llevan el nom de izquierdo o derecho, de acuerdo con la breeminencia ileopectínea de donde parten; miden 12 cm. Estos diámetros son utilizados por el fetopara el encajamiento. 2. EL estrecho medio: Está limitada adelante por el borde inferior de la sínfisis, a loslados por las espinas ciáticas y atrás por el sacro a nivel de la tercera y cuarta vértebra sacras.Este es el plano mas estrecho de la pelvis; su diámetro transverso (interespinoso) mide 10cm y su diámetro anteroposterior 11,5 cm. El diámetro interespinoso se puede determinarcon el tacto vaginal y, no solo es el mas importante del plano medio, sino que es el masimportante desde el punto de vista obstétrico. 96
  • 92. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 3. El estrecho inferior: Está limitado adelante por el arco subpúbico, a los lados por losbordes inferiores de los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas y atrás por lapunta del sacro (no del coxis). Su diámetro anteroposterior, que va desde el borde inferior delpubis hasta la punta del sacro, mide 11 cm y el transverso o biisquiático que une las carasinternas de ambas tuberosidades isquiáticas, mide 10,5 cm. Este último diámetro se puede estimarclínicamente aplicando el puño sobre el periné a nivel de las tuberosidades isquiáticas. Otroparámetro importante que se debe evaluar en el estrecho inferior de la pelvis es la amplituddel ángulo o arco subpúbico que debe ser mayor de 90°. Aunque la verdadera evaluación de la pelvis solo la da una buena prueba de trabajo departo, debe sospecharse reducción de la pelvis en caso de encontrarse: - Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico menor de 12 cm. - Diámetro interespinoso menor de 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes. - Diámetro biisquiático menor de 8 cm. - Paredes laterales de la pelvis convergentes. - Inclinación del sacro hacia adelante. - Ángulo subpúbico estrecho (menor de 90°).B. DINÁMICA UTERINA Al final del embarazo, pero especialmente al final del tercer trimestre, el útero presentacontracciones leves o irregulares que inician el borramiento y la dilatación del cuello uterino.Como consecuencia de ésta actividad uterina se encuentra en el embarazo a término,particularmente en los tres días previos al comienzo del trabajo de parto, un borramiento de un70% y una dilatación de 1.8 cms en pacientes primíparas y un 60% de borramiento y 2.2 cms dedilatación en multíparas. La iniciación del trabajo de parto se caracteriza por la presencia de contraccionesregulares, dolorosas y con intensidad progresiva capaces de producir modificacionescervicales (borramiento y dilatación, considerados fenómenos pasivos del parto) y descenso dela presentación. Se acepta como patrón de normalidad para que se considere que se hainiciado el trabajo de parto la presencia de contracciones con una frecuencia de 3 a 5 en 10minutos, una duración de 30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 25 a 50 milímetros demercurio. La contracción uterina normal se inicia en los marcapasos localizados en el fondouterino, es de mayor intensidad en el fondo y se propaga hacia el segmento; éstas trescaracterísticas constituyen el denominado triple gradiente descendente. Contracciones conintensidad menor de 25 mm de mercurio, rara vez producen dilatación en multíparas y nunca ennulíparas. Las alteraciones en la frecuencia de las contracciones uterinas se denominanbradisistolia, cuando hay una disminución, y taquisistolia cuando existe un aumento de lafrecuencia. La disminución en la intensidad de las contracciones se denomina hiposistolia y elaumento de la intensidad se denomina hipersistolia. La presión intrauterina normal en reposoentre las contracciones, llamada tono, es de 10 mms de mercurio; si hay aumento en éstapresión basal se denomina hipertonía. 97
  • 93. C. EL FETO > En el proceso de expulsión del feto, la cabeza fetal experimenta algunas modificacionespasivas y realiza una serie de pasos que le permiten el tránsito por el canal del parto y que seconocen en conjunto como el mecanismo del parto. En el caso de la presentación cefálica, enmodalidad de vértice, estos fenómenos son: 1. Acomodación del polo fetal al estrecho superior de la pelvis. 2. Flexión de la cabeza sobre el tórax para lograr que el diámetrosuboccípito-bregmático se oriente por el diámetro oblicuo del estrecho superior, puedadescende r y se encaje. Es un cambio de actitud de la cabeza fetal que se flexiona y orienta demanera que el diámetro subocipito-bregmático que mide 9.5 cms, logre franquear el estrechosuperior por el diámetro oblicuo o el transverso. Por lo general comienza antes del inicio deltrabajo de parto verdadero y constituye lo que algunos llaman presentación insinuada. 3.Descenso y encajamiento. La cabeza, conservando su orientación, atraviesa elestrecho superior, acentúa la flexión y llega hasta el plano medio de la pelvis. Se dice que unapresentación está encajada cuando la circunferencia suboccipito- bregmática, que pasa por laseminencias parietales, ha llegado a la parte espaciosa de la excavación pélvica. Cuando el feto estáencajado, el punto de reparo o guía de la presentación (fontanela menor) ha alcanzado eltercer plano de Hogde que pasa por las espinas ciáticas y atrás corta la cuarta vértebra sacra.Esto también corresponde a la estación cero de la clasificación de De Lee. (Figura 5) 4. Rotación interna. Ocurre a medida que va sucediendo el descenso. Consiste en larotación de la cabeza para franquear el estrecho medio, girando el vértice de manera que eloccipucio queda por detrás de la sínfisis púbica y la sutura sagital se oriente en sentidoanteroposterior. La amplitud de la rotación depende de la variedad de posición original ypuede ser de 45° (por ejemplo desde OÍA hasta OP); 90° (por ejemplo desde ODT hasta OP) y135° en las variedades posteriores. 5. Desprendimiento de la cabeza. Por un movimiento de extensión la cabeza llega alpiso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica, luego el suboccipucio seapoya en el borde inferior de la sínfisis y se efectúa el desprendimiento de la cabezamediante un movimiento de deflexión. Al sucederse el desprendimiento de la cabeza loshombros descienden y encajan por el diámetro bisacromial. (figura....) 6. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros. Se trata de un movimiento derestitución. Cuando es liberada la cabeza, efectúa una rotación externa de 90°, con lo cual elpunto de reparo retorna a la posición derecha o izquierda original. La finalidad de éstarotación es hacer que el diámetro bisacromial efectúe la rotación interna de tal forma que loshombros se orienten en el diá metro anteroposterior de la pelvis para su desprendimiento. 7. Desprendimiento de los hombros y expulsión de las demás partes fetales. Se exterioriza primero el hombro anterior pasando por debajo del pubis; luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cuña perineal. Finalmente el resto del cuerpo se exterioriza sin dificultad. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha seguido el bisacromial. 98
  • 94. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA El mecanismo del parto se puede trastornar por alteraciones en cualquiera de los pasosdescritos anteriormente que serán consideradas en el capítulo de Distocias.D. LAS CONTRACCIONES DE LOS M ÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL Las contracciones uterinas constituyen el elemento esencial del trabajo de parto. Sinembargo, cuando la cabeza fetal comprime la ampollla rectal también se desencadena unreflejo de pujo. Si la madre ayuda en Este momento contrayendo la pared abdominalcontribuye a aumentar las fuerzas que actúan en el período expulsivo. 99
  • 95. BIBLIOGRAFÍA1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. EN: Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial Manual Moderno, S.A., México, D.F., México. 2a. Edición 1982. pp. 633-661.2. Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1986.3. León J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernández, Editor. Buenos Aires, Argentina, 1967.4. Niles R. Trabajo de Parto y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A., Barcelona España, 1984.5. Salvat Editores. Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición. Salvat Editores, S. A., Barcelona, España. 1979. 700
  • 96. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido 101
  • 97. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 6 DISTOCIAS CONTENIDOI. DISTOCIAS PÉLVICAS A. Tipos de pelvis 1. Pelvis ginecoide 2. Pelvis androide 3. Pelvis antropoide 4. Pelvis platipeloide o plana B. Estrechez pélvica 1. Estenosis del plano de entrada o superior 2. Estenosis del plano medio 3. Estenosis del plano de salida o inferiorII. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A. Cifosis B. Escoliosis C. Claudicación unilateralIII. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS IV. DISTOCIAS FETALES A. Situación transversa B. Presentación de pelvis 1. Presentación de pelvis completa 2. Presentación franca de nalgas 3. Presentación incompleta mixta C. Modalidades de bregma, frente y cara D. Mala posición fetal E. Presentación compuesta F. Macrosomía fetal G. Distocia de hombros H. Hidrocefalia I. Gemelos unidos o siameses J. Distocia corporal fetal 1. Hidrops fetal 2. Tumores fetales 103
  • 98. V. DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS UVULARES A. Brevedad del cordón B. Circulares del cordón C. Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón D. Placenta previaVI. DISTOCIAS DINÁMICAS A. Distocias dinámicas cuantitativas 1. Alteraciones del tono uterino 2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas 3. Alteraciones de la intensidad de las contracciones uterinas B. Distocias dinámicas cualitativas 1. Inversión parcial o total del triple gradiente 2. Incoordinación uterinaBIBLIOGRAFÍA 104
  • 99. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA DISTOCIAS DR. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.SS e denomina distocia (del griego dis: malo y tocos: parto) el trabajo de parto y/o el parto difícil. Las distocias pueden ser debidas a varias causas entre las que se cuentan:I. Distocias pélvicas.II. Distocias debidas a deformidad de la columna.III. Distocia de tejidos blandosIV. Distocias fetales.V. Distocias debidas a los anexos ovulares.VI. Distocias dinámicas. I. DISTOCIAS PÉLVICASA. TIPOS DE PELVIS Se han descrito cuatro tipos clásicos de pelvis: 1. Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, eldiámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero ytanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85°;las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo seencuentra con una frecuencia del 50%. 2. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda. Eldiámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro de modo quela superficie del segmento posterior es menor que la del segmento anterior. El arcosubpúbico es menor de 85°; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinasciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Unapelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedadesposteriores. 3. Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo anteroposte-riores mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredespelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es 105
  • 100. de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en elencajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotaci n de las variedades transversa y óposterior. 4. Pelvis platipeloíde o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de lapelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. Elángulo subpúbico es mayor de 90°; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no sonprominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloidedificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo. A menudo hay combinaci n de varios tipos, cualquier disminución de los diámetros de óla pelvis femenina, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica. Por lotanto, con respecto al trabajo de parto tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos enlos tres planos, superior, medio e inferior, que la forma de la pelvis. Es necesario practicarpelvimetría clínica interna y evalua r:• Diámetro conjugado diagonal.• Amplitud del ángulo subpúbico.• Tamaño de la escotadura sacrociática.• Paredes vaginales.• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.• Curvatura del sacro.• Inclinación del coxis.• Diámetro intertuberoso.B. ESTRECHEZ PÉLVICA La estrechez puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, oen el plano de salida o estrecho inferior. 1. Estenosis del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes en el estrechosuperior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina diámetro conjugado verdadero ladistancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. Eldiámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano dela cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es la distancia entre elpromontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se puede medirclínicamente). El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugadodiagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez p élvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de11.5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitirencajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual lasutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, en el cual lasutura sagital está más cerca del pubis. 106
  • 101. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 2. Estenosis del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de lasínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro en la unión de la cuarta y quinta vertebras. Son causas de distocia a este nivel, las espinas ciáticas prominentes, (diámetrointerespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadurasacrocíatica estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de larotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho mediooriginan las distocias pélvicas mas importantes. 3. Estenosis del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis delestrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución deldiámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferiorcorto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), odisminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberosomenor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme. II. DISTOCIASDEBIDASADEFORMIDADDELA COLUMNA VERTEBRAL Las anormalidades de la columna que afectan las regiones lumbar o sacra trastornan laconfiguración de la pelvis y pueden ocasionar distocia ósea.A. CIFOSIS La pelvis cif ótica, en forma de embudo, ocasiona trastornos en el descenso y el parto pordisminución del estrecho inferior.B. ESCOLIOSIS La escoliosis inferior puede ocasionar desplazamiento lateral del promontoriodeformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de lapresentación.C. CLAUDICACIÓN UNILATERAL Una extremidad inferior m corta que la otra, imprime a la pelvis una inclinación áslateral convirtiéndola en asimétrica, con lo cual se trastorna los mecanismos del parto, a no serque se trate de fetos pequeños. El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis sinotambién de la calidad de la dinámica uterina y del tamaño, presentación y variedad de posiciónfetal. Una pelvis limite puede permitir un parto vaginal si la dinámica uterina es normal, elfeto es pequeño y la cabeza está bien flexionada. La distocia ósea prolonga el trabajo de parto y puede ocasionar distocia de contracción(inercia), ruptura uterina, hipoxia fetal y parto traumático, con consecuencias inmediatas ytardías, orgánicas y funcionales, fetales y maternas impredecibles. 107
  • 102. III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero y en especial los de lacara posterior pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar distocia de tejidosblandos. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando distocia y peligro de ruptura del quistedurante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta espracticar operación cesárea; no se aconseja la miomectomía durante la cesárea a no ser que seapediculado; en cambio siempre se deben extirpar los tumores ováricos. Los ríñones ectópicospélvicos o transplantados pueden producir obstrucción cuando la pelvis tiene dimensioneslimítrofes. Igualmente puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos. Las cirugías vaginales previas pueden causar distorción de los tejidos. Los quistes deGardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción deltrabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles pueden incidirse durante eltrabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandescondilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante elnacimiento ocasionando hemorragias severas y en tal sentido pueden considerarse unadistocia de tejidos blandos. IV. DISTOCIAS FETALES Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitudfetales; macrosomía fetal total o parcial, (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumoresabdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses). Pueden considerase como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimientovaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situacióntransversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales seconsideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal; entre éstasse encuentran: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y lasdistocias corporales. A continuación se mencionan las mas importantes.A. SITUACIÓN TRANSVERSA Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al ejelongitudinal de la madre. Ocurre en uno por cada 300 partos y como causas se invocan:prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción bajade placenta y fetos con malformaciones o con tumores. El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y eltacto vaginal y la confirmación es fácil por ecografía obstétrica, que además aporta otrosdatos sobre el feto y la placenta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad delparto normal aún con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse unaurgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello. 108
  • 103. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAB. PRESENTACIÓNDE PELVIS En estos casos el feto presenta el polo p élvico en vez del polo cefálico para elmecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez,malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante lapalpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior delabdomen; la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo y por el tacto vaginal alprecisar el polo pélvico. El estudio ecográfico o, en su ausencia, el radiológico confirma eldiagnóstico. Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis: 1. Presentación de pelvis completa^ Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: losmuslos están nejados sobre el abdmonen y la piernas sobre los m uslos. Al tacto vaginal sepalpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentación depelvis incompleta. Esta presentación puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta. 2. Presentación franca de nalgas. En este caso, los muslos se encuentran flejadossobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente sepalpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como pelviana franca. 3. Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos o una o ambaspiernas se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pieo ambos pies descendidos (podálica). Cuando se presenta deflexión de los miembrosinferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto existemayor riesgo de retención de cabeza. La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la retención dela cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesionesde la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia ehipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabezafetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros, puedenpresentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentaci n de pelvis óhace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría de lasescuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no garantiza un partoatraumático. Durante esta se recomienda realizar una incisión mediana en la pared abdominal ytransversal en el segmento uterino, con prolongación en J hacia los lados cuando se considerenecesario; la formación de segmento facilita la intervención y debe permitirse el trabajo departo para lograrlo. En el momento de la extracción del feto siempre se debe llevar el dorsofetal hacia el vientre materno, para facilitar la extracción la cual debe ser cuidadosa y rápida. 109
  • 104. La atención del parto, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones:• Debe hacerse en medio hospitalario y por personal mé dico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permite determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y características de la placenta y anormalidades uterinas.• Valoración pélvica materna. Tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vagina] con feto a término se debe tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.• Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello bien borrado.• Durante el trabajo de parto deben extremarse controles de frecuencia cardíaca fetal (de ser posible efectuar controles periódicos de monitoria) para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser normal. Una presentación de pelvis que permanece por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa o si se detiene la dilatación o el descenso es indicación de cesárea, igual que si el período expulsivo se prolonga por más de 1 hora en la paciente nulípara o de media hora en la multípara. En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y ruptura de membranas debeconsiderarse la intervención cesárea (peligro de prolapso del cordón). En caso de distociadinámica debe corregirse sin hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo concuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza. Mecanismos del parto en presentación de pelvis: Ver gráfica.Atención del parto vaginal • El desprendimiento del polo pélvico debe suceder en forma completamenteespontánea, sin pujo ni m aniobras obstétricas, hasta que el ombligo fetal llegue al perinématerno y la espalda rote hacia la posición anterior. En este momento se hace descender un asadel cordón umbilical, con el objeto de evitar compresión funicular. Luego cuando el ánguloinferior del omoplato fetal a nivel de la sínfisis púbica, se sostiene la pelvis fetal con unacompresa y se dirige hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego selevanta la pelvis arriba y adelante para el parto del hombro posterior. Posteriormente se efectúa larotación externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y setracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la sínfisis. Eneste momento se enpalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (Maniobra deBracht, ver figura 1) y se levanta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo deespaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal. Se realiza limpieza desecreciones tan pronto como la boca aparece en el periné, después de la salida de los orificiosnasales, el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y 110
  • 105. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAespontáneo para evitar cambios bruscos de presión. Siempre debe realizarse episiot omíaamplia, especialmente en las primigestantes. También se usa la Maniobra deMauriceau-Veit-Smellie (ver Figura 2). FIGURA N° 1. MANIOBRA DE BRACHTModificado de González Merlo J., Del Sol JR. Obstetricia. 2° Ed. Salvat Editores S.A., Barcelona, 1985. FIGURA N° 2. MANIOBRA DE MAURICE-VEIT-SMELLIE
  • 106. C. MODALIDADES DE BREGMA, FRENTE Y CARA Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. Ladeflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar al estrecho superior de la pelvis.En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que