CLINICA DE LA MUJER-obstetricia -de_la_nacional
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CLINICA DE LA MUJER-obstetricia -de_la_nacional Document Transcript

  • 1. TEXTODEOBSTETRICIAY PERINATOLOGIA UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
  • 2. PRIMERAEDICION: Agosto de 1999 Texto de Obstetricia y Perinatologia. Una contribuci6n a la ensenanza del arte, ciencia y tecnologia. DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES: Marathon Publicidad SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA: Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda. IMPRESION: DERECHOS RESERVADOS: Pharmacia & Upjohn Santaf6 de Bogota - Colombia Hecho en Colombia Printed in Colombia De acuerdo con la ley, queda prohibida la reproduction total o parcial de la presente obra, bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual, sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvolas citas en revistas, periodicos o libros, siempre ycuando se mencione la procedencia de las mismas. ISBN 958-33-11 1 2-X
  • 3. PRESENTACION Es muy satisfactorio tener la gran oportunidad de ofrecer un compendioen temas de exigente actualidad medica y cientifica como son la Obstetricia y Perinatologia. Proyecto investigativo, acucioso, de mucha labor al cual se entregaronplenamente los autores y colaboradores para dejar un legado y compartir sus experiencias clmicas en esta maravillosa ciencia que sintetiza el principio, desarrollo y formacion de la vida humana. Esperamos que este texto sea de gran interes, consulta y ayuda, de este modo habremos cumplido nuestra mision. Pharmacia &Upjohn
  • 4. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA AUTORESDra. EDITH ANGEL MULLER Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F. Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal. Instituto Materno Infantil.Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica. Instituto Materno Infantil. Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia.Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil.Dr. JAIME ARENAS GAMBOA Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ Medica Magister en Genetica. U. N. Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil.Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil. 3
  • 5. Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA Medica Anestesiologa Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno InfantilEnf. ROSALBA BERNAL PRIETO Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil.Enf. INES CASTRO LOPEZ Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ". Institute Materno Infantil.Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO Especialista en Pediatria. Neonatologo. Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N.Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil.Dr. RODRIGO DIAZ LLANO Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Magister en Salud Publica. Magister en Educacion. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia Director del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de ColombiaEnf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ Enfermera Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Lactancia Materna. Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil.Dr. PEDRO FRANCO MAZ Especialista en Patologia. INC. Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  • 6. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍADra. ROCIÓ FUQUEN JIMÉNEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.Dr. HERNANDO GAITÁN DUARTE Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana (candidato) Profesor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. U.N. Director Centro de Epidemiología Clínica. U.N.Dr. JAIME GALLEGO ARBEL ÁEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fellow en Ecografía Obstétrica. U. de Valencia (España). Fellow en Tecnología Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay). Magister en Docencia Universitaria. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil.Dra. CARMEN DORIS GARZÓN OLIVARES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios. Diplomado en Derecho Médico. Profesora Asistente. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil.Dr. MILTON CÉSAR GÓMEZ GÓMEZ Médico Cirujano. U.N. Residente III. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ Especialista en Epidemiología - Universidad del Rosario Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canadá Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia Ex-Director Departamento Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia Consultor AVSC International - New YorkDra. MARÍA STELLA LANCHEROS TORRES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil. 5
  • 7. Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN Especialist a en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrados en: Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital San José. Ginecología Urológica - Hosp. San Juan de Dios. Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA. Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil.Dr. JOSÉ MARÍA LOZADA CAMACHO Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Gerencia en Salud y Administración Hospitalaria. CEADS. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia. Asesor Direcci n. Coordinador Clínica de Seno. Instituto Materno Infantil. óDr. JOS RICARDO NAVARRO VARGAS É Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO Profesor Titular y Emérito. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. MBA Administrativa. U. de los Andes. Especialista en Administración en Salud. U. Javeñana. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Instituto Materno Infantil.Dr. ARTURO JOSÉ PARADA BAÑOS Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrado en Gerencia en Salud Pública. U. del Rosario. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Ecografía. Instituto Materno Infantil.Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedagógica Nacional. Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Planificación Familiar. Instituto Materno Infantil. 6
  • 8. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍATer. JANETH PARRA RICO Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrán. Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil.Dra. MARÍA TERESA PERALTA ABELLO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Diplomado en Derecho Médico. U. del Rosario. Presidente Tribunal de Etica Médica de Sanlafé de Bogotá. Presidente de la Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia. Profesora Asociada. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil.Dr. CARLOS ALBERTO RAMÍREZ SERRANO Médico Cirujano. U.N. Residente II. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ALFREDO RUBÍ ANO CABALLERO Profesor Emérito. Director. Departamento de Morfología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Instructor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U. N. Especialista en Biolog ía de la Reproducción. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México D.F. Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Instituto Materno Infantil.Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Ultrasonido Obstétrico. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Biología Reproductiva. Unidad de Ultrasonido Instituto Materno Infantil. 7
  • 9. Dr. FERNANDO SÁNCHEZ TORRES Profesor Titular, Emérito y Honorario. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ex-Rector Universidad Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Médica, ASCOFAME.Dr. JACINTO SÁNCHEZ ANGARITA Especialista en Ginecología y Obstetricia. Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria. Universidad Pedagógica Nacional. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Climaterio. Instituto Materno Infantil.Dra. LILIA MARÍA SÁNCHEZ BARACALDO Médica Patólogo Entrenamiento en Patología Fetal y Ginecológica, París (Francia). Especialidad en Entrenamiento en Patología Oncológica. INC. Profesora Asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. U.N. Coordinadora Unidad de Patolog ía. Instituto Materno Infantil.Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA Anestesiólogo. Instituto Materno infantil.Dr. RICARDO TORRES P. Residente II de Anestesiolog ía, U.N.Dr. HÉCTOR ULLOQUE GERMÁN Especialista en Pediatría. Neonatólogo Profesor Asociado. Departamento de P ediatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Departamento de Pediatría. Clínica Carlos Lleras Restrepo.Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  • 10. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA CONTENIDO PROLOGO .............................................................................................................. 75 Carlos Pacheco Consuegra PREFACIO.............................................................................................................. 17 Ariel Iván Ruíz Parra REFLEXIONES ÉTICAS ALREDEDOR DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ............................................................. 19 Fernando Sánchez Torres PRIMERA PARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal1. Las preguntas de las gestantes a sus médicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en la evidencia ......................................................................................................... 25 Rodrigo Díaz Llano2. Control prenatal....................................................................................................... 39 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Liliana Arango Rodríguez.3. Protocolos generales de atención en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.4. Partograma............................................................................................................... 73 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Liliana Arango Rodríguez, Alejandro Bautista Charry.5. Parto normal............................................................................................................. 85 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
  • 11. SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido6. Distocias ................................................................................................................ 103 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.7. Pasado, presente y futuro de la operación cesárea................................................. 123 María Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Díaz Cruz, Alejandro Bautista Charry.8. Operación cesárea.................................................................................................. 137 Jorge Andrés Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.9. Parto intervenido con espátulas y fórceps ............................................................. 147 Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramírez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga, Carlos Velasco Strelnesberger.10. Inducción del trabajo de parto ............................................................................... 175 Juan Carlos Sabogal Tamayo11. Analgesia y anestesia obstétricas........................................................................... 185 José María Lazada C., Luisa Cristina Beltrán P., José Ricardo Navarro V., Gabriel Solano M., Ricardo Torres P. TERCERA PARTE Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestación12. Aborto.................................................................................................................... 209 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.13. Aspectos genéticos de las pérdidas gestacionales ................................................. 223 Clara Arteaga Díaz.14. Embarazo ectópico................................................................................................. 233 Ariel Iván Ruíz Parra, Heliodoro Ñáñez Burbano15. Neoplasias trofoblásticas gestacionales ................................................................. 251 Miguel Eduardo Aragón Sánchez 10
  • 12. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA CUARTA PARTE Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestación16. Placenta previa....................................................................................................... 273 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.17. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio placentae)............................................................................................................... 281 Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.18. Ruptura uterina ...................................................................................................... 295 María Stella Lancheros Torres. QUINTA PARTE Fisiología Gestacional y Medio Ambiente Fetal19. Fisiología de la gestación....................................................................................... 305 Alejandro Bautista Charry.20. Metabolismo energético durante la gestación........................................................ 325 Ariel Iván Ruíz Parra.21. La glándula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339 Pedro Franco Maz, Rocío Fuquen Jiménez, Alfredo Rubiana Caballero.22. Ultrasonido obstétrico............................................................................................ 349 Jaime Arenas Gamboa.23. Maduración pulmonar fetal.................................................................................... 359 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.24. Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371 Heliodoro Ñáñez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller.25. Amniocentesis........................................................................................................ 393 Arturo José Parada Baños, Jorge Andrés Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa.26. Amnioinfusión ....................................................................................................... 405 Arturo José Parada Baños, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrés Rubio Romero. 11
  • 13. SEXTA PARTE Patología Obstétrica y Perinatal27. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413 Edith Ángel Müller, Ariel Iván Ruíz Parra.28. Parto pretérmino .................................................................................................... 433 Jaime Gallego Arbeláez.29. Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445 Heliodoro Ñáñez Burbano, Jacinto Sánchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.30. Embarazo prolongado............................................................................................ 455 Jorge Andrés Rubio Romero, María Teresa Peralta Abello, Heliodoro Ñáñez Burbano.31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463 Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro Ñáñez Burbano.32. Embarazo múltiple................................................................................................. 473 Heliodoro Ñáñez Burbano, Edith Ángel Müller.33. Hipertensión y embarazo. Toxemia gravídica ....................................................... 485 Alejandro Bautista Charry.34. Eclampsia............................................................................................................... 525 Alejandro Bautista Charry.35. Síndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533 Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra.36. Isoinmunización Rh ............................................................................................... 541 Heliodoro Ñáñez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.37. Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555 Carmen Doris Garzón Olivares, Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.38. Adaptación neonatal .............................................................................................. 565 Santiago Currea Guerrero.39. Patología placentaria.............................................................................................. 579 Lilia María Sánchez Baracaldo. 12
  • 14. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA SÉPTIMA PARTE Complicaciones Médicas de la Gestación40. Infección urinaria y embarazo ............................................................................... 597 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.41. Sífilis en el embarazo............................................................................................. 609 Jorge Andrés Rubio Romero.42. Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.43. Diabetes y gestación .............................................................................................. 635 Mario Orlando Parra Pineda, María Teresa Peralta Abello.44. Trastornos tiroideos durante la gestaci n .............................................................. 649 ó Ariel Iván Ruíz Parra. 45. Síndrome ictérico en el embarazo.......................................................................... 665 Pío Iván Gómez Sánchez. 46. Cáncer de cérvix y embarazo................................................................................. 683 Miguel Eduardo Aragón Sánchez. 47. Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699 Miguel Eduardo Aragón Sánchez, Milton César Gómez, Pablo Alberto Castiblanco Castellanos. OCTAVAPARTE Puerperio Normal y Patológico 48. Puerperio normal ................................................................................................... 713 Luz Amparo Díaz Cruz. 49. Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727 Pío Iván Gómez Sánchez. 50. Infección uterina puerperal.................................................................................... 735 Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte. 51. Importancia de las técnicas de lactancia materna.................................................. 745 Patricia Par ías Jiménez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Inés Castro López, Manuel Mercado Pedroza, Ariel Iván Ruíz Parra. 13
  • 15. 52. Anticoncepción en el postparto ............................................................................. 753 Pío Iván Gómez Sánchez. NOVENA PARTE Farmacología Especial53. Drogas y embarazo ................................................................................................ 767 Edith Ángel Müller.54. Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783 Héctor Ulloque Germán.ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones, indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 792ÍNDICE............................................................................................................................ 801ILUSTRACIONES:Arq. Carlos Rodríguez, Dr. Ariel Iván Ruíz Parra. ¡4
  • 16. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRÓLOGO egistramos con satisfacción y orgullo la publicación del "TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA" realizada por los profesores del Departamento d Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colom bia, eobra que se constituye en un testimonio más del liderazgo que ha ejercido nuestrauniversidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecología en Colombiay a nivel internacional. La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orígenes al Hospital SanJuan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta, institucionescon una larga trayectoria de atención a las clases menos favorecidas del país que se hanconstituido en fuente de experiencia incomparable para el gran número de profesionales quese han formado en la Institución y para sus profesores, que encuentran el complemento a susconocimientos científicos en un proceso dinámico que hace de ellos expertos en la disciplina. En algún momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juande Dios la Clínica Obstétrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 quereglamentó la ley que creó la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enerode 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de laHortúa" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4de mayo de 1944 se crea el Instituto de Protección Materno Infantil por acuerdo 14 de la JuntaGeneral de la Beneficencia de Cundinamarca, con más de 200 camas y ocupa todo el edificio. El3 de noviembre de 1953, por Resolución No. 13 de la misma junta, se le denomina "InstitutoMaterno Infantil CONCEPCIÓN VILLAVECES DE ACOSTA". En este vínculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos detranscendencia para la medicina nacional como: Leoncio Bárrelo practica la primerasinfisiotomía (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesárea en Bogotá (1905), Josédel Carmen Acosta introduce la técnica de la cesárea segmentaria (1920), a instancias de RafaelPeralta Gayón se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blicael primer texto de obstetricia en el país (1956), Gustavo Riaño da a conocer la técnica deembriotomía en banda presidencial (1953), Rafael Ramírez Merchán (1950) y EduardoQuiñones Ortíz (1954) publican maniobras originales con fórceps, Premio Nacio nal de Medicinapor contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravídica para los doctores JesúsAlberto Gómez Palacino, Fernando Sánchez Torres y Hugo Guevara (1973) 75
  • 17. y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseño de las espátulas rectas que llevan sunombre y finalmente el desarrollo y aplicación del "Programa Madre Canguro", que harecibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria yHéctor Martínez Gómez. En los últimos años el Departamento de Obstetricia y Ginecología ha mantenido unagran productividad científica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementación desubespecialidades de la obstetricia y la ginecología , difundiendo su experiencia a nivelnacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de lasalud en Colombia, se requieren protocolos de manejo médico que establezcan pautas claraspara garantizar la calidad de la atención, proteger al profesional de demandas penales yfacilitar la interacción de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidadespromotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93. La presente obra pone al alcance de estudiantes, m édicos generales y especialistas,toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda algunaserá un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en laespecialidad. Santafé de Bogotá, marzo de 1999.Dr. Carlos Pacheco ConsuegraProfesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog ía U.N.Director Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta SÁNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTÁ. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271 16
  • 18. TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA PREFACIO 1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la Obstetricia y la Perinatología modernas, así como los protocolos que se aplican para el diagnóstico y la terapéutica de las principales patologías obstétricas, en elDepartamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil. Por supuesto, no es nuestra intención substituir profundos y excelentes tratados sobre eltema, más sí esperamos que se constituya en una útil herramienta para la práctica clínicahabitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupomultidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria. Los capítulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos deGinecología y Obstetricia, Morfología, Patología, Anestesiología, Pediatría y de la Unidad deApoyo Académico de Neonatología de la Universidad Nacional de Colombia,Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes delDepartamento a quienes el Hospital Universitario debe no sólo agradecer su incansableesfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes yespecialistas a persistir en la interminable búsqueda de la verdad. El texto consta de nueve partes: control prenatal y atención del parto normal; distocias yparto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestación; hemorragias de lasegunda mitad de la gestación; fisiología de la gestación; patología obstétrica y peri-natal;complicaciones médicas del embarazo; patología del puerperio y, finalmente, una guía defarmacología especial para el uso de medicamentos durante la gestación y la lactancia. Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y laPerinatología, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en unosolo. Este libro contiene los pilares científicos de la Obstetricia contemporánea y pretendecontribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que,al lado de la información esencialmente técnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempreestar presentes el juicio clínico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la más profundaética. Quienes acepten la misión de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben teneren mente que en sus manos son confiadas frágiles vidas y, en consecuencia, el más profundohumanismo deberá estar presente en todos sus actos. 77
  • 19. Queremos manifestar también nuestro agradecimiento a María Teresa Otálora NDGerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Gerente de Producto y a Pharmacia & Upjohnquienes hicieron también posible realizar este proyecto. Finalmente, al PROFESOR HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO, gestor de esta magnaidea, y a todos los autores, desde lo más profundo de mi corazón, para siempre GRACIAS.Ariel Iván Ruíz ParraDirector Departamento de Ginecología y Obstetricia 18
  • 20. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA REFLEXIONESÉTICAS ALREDEDORDELEJERCI CIO DELAOBSTETRICIA POR FERNANDO SÁNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emérito y Honorario del Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica Médica de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.Frente a lade otras especialidadesalgo de particular el aejerciciolode la obstetricia que noestenga el ejercicio ética médica, ¿tiene médicas? Sin lugar duda, tiene. Siendo así, ¿qué ello? En primer término, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficioobstétrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida,donde ésta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpetúa (dimensión procreativa). Setrata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realización completa, física ypsicológica, de la mujer y del núcleo social primario, la pareja o matrimonio, que con eladvenimiento de los hijos conformará el núcleo familiar. El obstetra puede contribuir a esarealización, o, por el contrario, puede conspirar contra ella. El oficio obstétrico es uno de los más antiguos de la humanidad. Surgió cuandoaparecieron las primeras dificultades para un nacimiento e spontáneo, natural, lo cual hacepresumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenzó a convivir encomunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no esdifícil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces algunaotra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante,asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentasabandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad,transformándose de esa manera en partera, personaje que iría a perdurar durante muchossiglos. Obstetricia etimológicamente significa "ponerse enfrente". Siendo así, el papel delcultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del periné para ayudar al nacimiento ypara proteger a la mujer y a su retoño. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y deprotector de dos seres a la vez no se desempeña únicamente durante el proceso del parto, sinoque tiene vigencia en todo el ciclo grávido-puerperal, es decir desde que se inicia lagestación hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente. 19
  • 21. El obstetra se diferencia de cualquier otro m édico en que tiene que respondersimultáneamente por dos vidas entregadas a su cuidado, como que durante ese período especialllamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrión, que muy pronto seconvertirá en feto. Recuérdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, paraefecto del acto médico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder almismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqué elobstetra es el profesional de la medicina que con más frecuencia se ve envuelto en problemas detipo ético y legal. Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido,debe poseer idoneidad técnica, al igual que idoneidad ética. La primera deben darla en buenaparte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues elresto es asunto de autoeducación, que es un proceso ininterrumpido, interminable. Laidoneidad ética, a su vez, es más un asunto de conciencia individual, entendiendo porconciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que originanuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestramisma inteligencia. Así lo creían hace 25 siglos los médicos hipocráticos. Hoy no solamente seacepta que sea así, sino que se está buscando el sitio del cerebro donde se ubican lasneuronas que adelantan el proceso reflexivo. La conciencia es, pues, la encargada de darles o señalarles el rumbo ético a nuestrosactos. Cuando éstos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia hareflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid dela ética. Esa reflexión correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone queésta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestrosactos tengan el sello de la bondad. Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, lasociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos,nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heterónoma", quedebemos acatar con carácter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. Lacomplementación de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moralsubjetiva", "autónoma", hará posible que nuestro actuar sea de verdad correcto. Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral subjetiva es " ¿Qué debo hacer?" Recuérdese que no todo lo que se puede hacer se debe hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudiéndose hacer, va a beneficiar "al otro", siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debería hacerse, en razón a que no lo podemos hacer por incapacidad técnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el daño suele ser la consecuencia. Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud ética. Así se evita contrariar el principio moral de no hacer daño. El médico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un médico amoral, y el que teniéndolos los trasgrede, es un médico inmoral. Esos principios deben ser producto 20
  • 22. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAde valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseenciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas oprincipios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema devalores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones éticamente correctas. Alrespecto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitió las siguientesrecomendaciones para la toma de decisiones éticas:1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.3. El proceso por el cual el médico llega a las discusiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica. En la actualidad la ética no es dogmática, heterónoma, sino democrática, pluralista,autónoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, enverdad, aparente, pues está sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otrostérminos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal esmoral. En la práctica, como se dijo atrás, nuestros actos están regulados por las leyes que dictala sociedad, siendo posible que nuestras íntimas intenciones, que son las que constituyen laesencia ética, vayan en contravía de aquellas. De ordinario el espíritu de las leyes se fundamenta en valores y principi s morales que odefienden los más caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio íntimoentra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar sólidamente sustentado para quepueda llegar a ser aceptado éticamente. Un ejemplo, el más delicado en el ejercicio obstétrico: elaborto provocado. Su práctica contraría las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y queestamos obligados a cumplir: la Constitución Política (artículo 11), el Código Penal (artículos343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Médica (artículos 1 y 2) y el CódigoCanónico, si se es católico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones,puede que nuestro criterio ético-médico encuentre indicaciones -por cierto excepcionales-para que se lleve a cabo un aborto. Serán "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, elaborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpación alguna, ni ante la ley ni ante lamoral. La ética médica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicacionesmorales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonomía y el dejusticia. Los primeros dos deberes son la razón de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el daño;el tercero -la autonomía- toca con la libertad de la persona para actuar según sus propiosvalores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otracosa que la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud. Ha de saberse que la connotación legal que tiene cada uno de estos principios, en laactualidad ha hecho del ejercicio médico un asunto conflictivo. El desconocimiento o laincorrecta interpretación de ellos suelen llevar al médico -en particular al obstetra- a desliceséticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho. 21
  • 23. Respecto al principio de beneficencia Todo acto m édico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, pues va abeneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sinembargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse aexpensas del daño a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia sólotiene validez ética cuando carece de componente maleficente, a n ser que el daño vaya a osalvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bienmenor (el feto). La intención es la que da validez ética al acto.Respecto al principio de autonomía Como se dijo atrás, la autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona paraestablecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma,basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la pacientepuede acudir al médico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesárea,una esterilización tubaria..." ¿Actúa correctamente el médico que sin ninguna reflexión atiendeel querer de la paciente, pensando que está respetando el principio de autonomía de ésta? Demanera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia,pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuará basado enellos, pues la autonomía del médico es tan respetable como la autonomía del paciente. Para obrar correctamente, el m édico debe exigir a su paciente las razones que la hanmovido a solicitarle su intervención. Escuchadas ellas habrá que establecer si son ciertas y sitienen la validez necesaria -técnica y ética- para justificar el procedimiento, pesando, entreotras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado será susceptible de una demanda:si el daño que se ocasionó no estaba justificado, ese médico se hará acreedor a una sanción éticay legal. Algunos médicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados porsu paciente, sin estar técnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonomía delpaciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero ético ni legal.Respecto al principio de justicia Dado que en la fundamentación de la ética médica actual se asume que el principio dejusticia tiene que ver con la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud, suvigencia no sólo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esferagubernamental, sino además a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta quees éticamente injusto solicitar exámenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad,o practicar cirugías fútiles o innecesarias. 22
  • 24. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRIMERAPARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal 23
  • 25. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA I__________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS. RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. CONTENIDOI. INTRODUCCIÓNII. PREGUNTAS A. ¿Debo tomar vitaminas durante el embarazo? B. ¿Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestación? C. ¿Se puede beber café? D. ¿Qué alimentos son buenos? E. ¿Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo?III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A. ¿Puedo hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. ¿Puedo viajar? C. ¿Tiene algún riesgo el trabajo? D. ¿Es peligrosa la exposición a los terminales de computadores? E. ¿Y exposición a los hornos microondas? F. ¿Qué ocurre con el estrés?IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO A. ¿En qué época del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B. ¿Qué ocurre cuando la gestante es víctima de violencia conyugal?V. HÁBITOS, VICIOS Y ABUSOS A. Cigarrillo B. Alcohol C. CocaínaVI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ? A. ¿La ecografía muestra que mi bebé no tiene malformaciones? B. ¿A mi edad, cuál es el riesgo de tener un niño con síndrome de Down? C. ¿Es peligroso para el bebé, que se pase de la fecha esperada para el parto? D. ¿Cuál es el riesgo de muerte que tiene un bebé? E. ¿Cuál es el riesgo de muerte materna?BIBLIOGRAFÍA 25
  • 26. TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGÍA 1_________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS.RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. RODRIGO DÍAZ LLANO Profesor Asociado, U.N. I. INTRODUCCIÓN~M¡" a magnitud de los conocimientos bio-médicos y la enorme velocidad con que se mrenuevan, ha obligado a los educadores médicos a priorizar en lo fundamental. Por -^ -* eso, laenseñanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos másimportantes de la patología materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles,pero más prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeresembarazadas y de sus familias. Y cuando el médico está con su paciente y debe contestarle suspreguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda laduda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de laobstetricia, que desde los orígenes bíblicos, y, más que cualquiera otra rama de la medicina,ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de lasinterpretaciones y los tratamientos mágicos. Es así, como durante muchos años, la obstetriciaformal ha conservado por muchos años, creencias fundamentadas en la opinión de algúnrespetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de médicosde donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. Elanálisis sistemático y crítico que de las publicaciones médicas hace actualmente laepidemiología, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se considerabanincuestionables en obstetricia. Este capítulo, intenta ofrecer al médico respuestas basadas en la evidencia, a algunas deesas preguntas frecuentes. Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temoressubyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, talvez por negación inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas demortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogotá. 27
  • 27. II. PREGUNTASA. ¿DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO? Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso ycalcio) a las embarazadas. La revisión de literatura en MEDLINE concluye que el consumo deácido fólico sí reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, lasembazaradas están recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/día).1 El consumo de multivitamínicos con ácido fólico antes o durante los primeros 3 meses deembarazo reducen el riesgo de espina bífida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6)pero no entre mujeres universitarias. Es menor la protección obtenida cuando se ingiere solo enla dieta (> 0.227 mg).2 La disminución en los niveles de hemoglobina y de ferritina sérica durante el embarazo,ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestación, por incremento del volumenplasmático; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeñas cantidades dehierro elemental (27 mg día en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta:carne (mejor rojas, hígado, morcilla), huevo, mantequilla de maní, uvas pasas, espinacas3. A pesar de las expectativas que se tenían en la última década, los sup lementos decalcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo demultivitamínicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuentaque la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversión en ácido retinóico-puede serteratogénico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6 Con excepción del ácido fólico, en general, es mejor recomendar una dieta bienbalanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, q en uecápsulas.B. ¿SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO DURANTE LA GESTACIÓN? No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se haobservado que una restricción de sodio puede llevar a una disminución en la ingesta deproteína (alrededor de 15 gm/día), grasa (20 gm/día) y calcio (350 mg/día).8C. ¿SE PUEDE BEBER CAFÉ? Sí. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociación de bajopeso al nacer con ingesta de café, después de controlar por posibles factores de confusión.9 Una revisión de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafeína al díadurante el embarazo, podría disminuir un poco el peso al nacer, situación que podría serimportante en prematuros y bebés con bajo peso por otras razones. Algunos investigadorestambién documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafeína antes ydurante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafeína NO tiene efectos teratogénicos y noparece asociarse con parto pretérmino.10 28
  • 28. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Un meta-análisis con base en la revisión de la literatura (1966-96) de MEDLINE,PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que sí hay evidencia de que el consumo de másde 150 mg de cafeína día puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo (OR=1.36) y bajopeso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontróque la ingesta de 3, o más tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de café o té, se asociancon mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informaque consumir 3 o más tazas de café al día, parece aumentar ligeramente el riesgo de rupturaprematura de membranas antes de la semana 37 de gestación, pero no es muy concluyente.13 Un estudio -retrospectivo-, encontró una asociación entre la ingesta de más de 70 mg decafeína al día y bajo peso al nacer, pero sólo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio decasos y controles, se encontró una asociación entre mayor consumo de café y retardo decrecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociación demostraba un efecto de dosis respuesta yera independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15 Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociación significativaentre consumo alto (4 o más tazas/día) de café y riesgo de muerte súbita del bebé (OR= 1.65)después de ajustar por posibles factores de confusión.16 Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de café y bebidas concafeína durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontáneo; pero en cambio, elconsumo de bebidas descafeinadas posiblemente sí, aunque sospechan que esta asociaciónpodría atribuirse a algún factor de confusión como viabilidad fetal, náusea durante elembarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17 En resumen, se puede tomar café con moderación.D. ¿QUÉ ALIMENTOS SON BUENOS? Ingerir frutas, verduras, ácteos y proteínas incrementa el peso del niño al nacer, lmientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidra disminuye el tos 18peso al nacer. Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y bajaingesta de proteínas en último trimestre tienden a tener niños delgados al nacer (p = 0.01 yp =O .03).19 Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque laingesta de fibra reduce el estreñimiento, frecuente en las embarazadas.E. ¿Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO? Según un meta-análisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres queganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener unparto pretérmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante lagestación se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dietaofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7 29
  • 29. III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A.¿PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO? Las preocupaciones de los m édicos con respecto al ejercicio durante el embarazoincluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta defrecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para lamadre. Una revisión de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que elejercicio regular y con moderación, tiene riesgo mínimo para la mujer embarazada y su feto. Sinembargo, quedan importantes vacíos en el conocimiento frente a sus efectos. 21 Los resultados de un meta-análisis mostraron que no había diferencias en cuanto a laganancia de peso materno, edad gestacional, duración del trabajo de parto, peso al nacer, oAPGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacían. 22 Unestudio en atletas, mostró que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversossobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajode parto o del parto. 23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/día 3veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parecetener efectos adversos en un embarazo normal. 24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que elejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero notiene efectos sobre parto pretérmino. 25 El mejor ejercicio para la especie humana y el más fácil, es caminar. Un estudio encontró queel ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin unpropósito determinado, por diversión-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tantoque los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, así como la inactividad y elsedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretérmino (O.R. 1,6 y 3,respectivamente). 26 Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo noparece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ellamisma lo regulará de acuerdo con su propia respuesta fisiológica y lo irá reduciendo en lamedida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que sesuspendan algunas prácticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como elparacaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaña, por ejemplo.B. ¿PUEDO VIAJAR? Sí; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el período de menorriesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (después de que haya pasado riesgo deaborto o embarazo ectópico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente enconsideración a que si se presenta una emergencia, estarían lejos de su médico y que pudieratener dificultad de acceso a la atención, o por mala calidad de esa atención médica. Muchaslíneas aéreas exigen una carta médica a embarazadas con más de 28 semanas de embarazo (portemor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le deberecomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar unavez cada hora para prevenir trombosis.27 30
  • 30. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍAC. ¿TIENE ALGÚN RIESGO EL TRABAJO? En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, lamujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendrá mayor soporte emocional y muyseguramente podrá tolerar mejor los molestos síntomas simpáticos del embarazo.7 Pero el menorcontrol sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa elriesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulíparas-; dolorpélvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28 En un estudio transversal, se encontró mayor riesgo de preeclampsia en nulíparas, enaquellas mujeres que tenían trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4),sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmorápido (OR= 1.4); y en mujeres con uno más partos previos, los trabajos con turnos(OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensión inducida por el embarazo, se asocia conpocas posibilidades de participación en las decisiones y baja complejidad del trabajo entremujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de altoestatus, la hipertensión inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajocontrol en el trabajo (OR= 3.6).30D. ¿Es PELIGROSO LA EXPOSICIÓN A LOS TERMINALES DE COMPUTADORES? Despu de una revisión de la literatura, los autores concluyen que aún no hay suficiente ésevidencia para brindar alguna recomendación -afirmativa o negativa- sobre la exposición aondas electromagnéticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos ycontroles, mostró que la exposición a computadores NO se asocia con abortos espontáneos.32E. ¿Y EXPOSICIÓN A LOS HORNOS MICROONDAS? No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeresgestantes; un estudio encontró que la exposición a ondas de radiación, <6000 mHz no tieneefectos teratogénicos en ratas.33F. ¿QUÉ OCURRE CON EL ESTRÉS? El estrés cotidiano, sólo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos decomplicaciones intraparto.34 El estrés medido (con base en escala de 28 ítems) a las 25-29semanas de gestación se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35(OR= 1.16, p< 0.01 ).35 En un estudio de cohortes, no se encontró relación entre complicaciones del embarazo oparto, con exposición a eventos estresantes severos (muerte o separación de seressignificantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, pérdida deempleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, sí se observó mayorincapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la saludgeneral, no el embarazo). 31
  • 31. IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZOA. ¿EN QUÉ ÉPOCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER LAS RELACIONES SEXUALES? Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos,eufemísticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibición de laactividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7 Un estudio encontró que las embarazadas sexualmente activas después de la semana 37de gestación, tenían en promedio una gestación más corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que noeran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad ymayor cantidad de monitorias fetales sin estrés, y con contracciones (por lo tanto pueden serfactores de confusión que afectan el resultado).36B. ¿QUÉ OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VÍCTIMA DE VIOLENCIA CONYUGAL? Una revisión de la literatura no encontró una complicación específica asociada a laviolencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontró que el 20.6% de lasembarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son víctimas de violenciadurante el embarazo. El ser víctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia conbajo peso al nacer. (Pero, atención, también se asocia con baja ganancia de peso durante elembarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduceconfusión).38 V. HÁBITOS, vicios YABUSOSA. CIGARRILLO Es bien conocido el daño que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipalefecto es el bajo peso de los recién nacidos.7 También parece que es un factor de riesgo pararuptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestación.12B. ALCOHOL Desde hace más de 25 años (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos losefectos deletéreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandescantidades de alcohol en el embarazo (más de 28,5 mi por día, equivalente a dos tragosdiarios).7 Los principales cambios en el niño expuesto al alcohol antes de nacer, sonmalformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39 32
  • 32. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAC. COCAÍNA Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocaína son malformaciones dela vías urinarias y del aparato cardiovascular.40 VI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN? Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el niño estévivo y sano al nacer, y que la m adre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se haprogresado inmensamente en los métodos de diagnóstico y en los tratamientos para acceder aeste deseo universal, pero aún no se tiene solución a esta expectativa universal. Por ejemplo, siguesiendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causamortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infección. Las tasas de mortalidadperinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero nohan desaparecido.41 >42A. ¿LA ECOGRAFÍA MUESTRA QUE MI BEBÉ NO TIENE MALFORMACIONES? No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografía para detectar malformacionesfetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de lamagnitud de la malformación, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicéntricoRADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostró quede las anomalías fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de éstas, sólo17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones más graves, la tasa dedetección fue del 78%.43 •44 Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 años, de 1984 a 1993, mostró unamejoría progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer año sedetectaron aproximadamente un 50%; en el último año del estudio 85%. En los primeros añosdel estudio la ecografía se realizaba en la semana 16 de gestación; después se practicó entre lassemanas 18 a 20 de gestación.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnóstico paramalformaciones dependió menos de la experiencia del observador, y más de los avances en losequipos de ultrasonido.46B. ¿A MI EDAD, CUÁL ES EL RIESGO DE TENER UN NIÑO CON SÍNDROME DE DOWN? Se muestran algunos datos de las probabilidades de síndrome de Down (trisomía 21) enun recién nacido a término con relación a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47 33
  • 33. Riesgo de Síndrome de Down con relación a la edadEdad (años) Riesgo x 1.000 nacidos20 0,625 0,830 1,034 2,035 2,637 4,338 5,539 7,040 9,141 11,742 15,043 20,044 25,045 32,0 Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genéticos a todas lasembarazadas que en la fecha del parto tengan 35 años o más. Estos estudios son invasivos(amniocentesis o biopsia de vellocidades coriónicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa-fetoproteína, estriol no conjugado, y gonadotrofina coriónica humana ), triple estudio integradocon la edad.48 Este último es un método de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanasde edad gestacional.C. ¿ES PELIGROSO PARA EL BEBÉ, QUE SE PASE DE LA FECHA ESPERADA PARA EL PARTO? Es un aspecto en el cual la controversia continúa. Sin embargo, un estudio longitudinalrealizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestación, se encontró quecuando la edad gestacional está entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hayotros factores de riesgo, y si se dispone de tecnología para hacer una vigilancia fetaladecuada (monitoria fetal sin estrés reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofísicofetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a loobservado entre las semanas 40 y 41.49D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEBÉ? Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socio-económico de la madre y de la calidad de la atención. Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gransubregistro) muestran lo siguiente:50 34
  • 34. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍATasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.). Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 8,682 10,5 1984 825.842 8.084 9,8 1985 863.552 8.722 10,4 1986 931.956 7.978 8,5 1987 937.426 7.841 8,4 1988* 934.235 7.348 7,9 1989* 954.096 7.866 8,2 1990* 973.652 7.680 7,9 1991 * 992.880 7.622 7,7* Para estos a ños, a la fecha aún no hay datos de nac idos, en el DAÑE, y el cálculo de las tasas se tuvoque hacer con base en proyecciones logísticas, realizadas por el Profesor Alejandro González, Demógrafo,del Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional._____ _____________ Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permitediscusiones válidas. Para ilustrar por qué estos datos deben estar afectados por subregistro,observemos datos más confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa demortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA? También el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio sondistintos según nivel de educación, nivel socio-económico, y calidad de la atención, entreotros; la mortalidad materna es más alta, entre más bajos sean estos indicadores de calidad devida. Los datos nacionales de mortalidad materna, también deben tener subregistro. 50 Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud: Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos. Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 826 99,6 1984 825.842 625 75,7 1985 863.552 694 83,0 1986 931.956 601 64,5 1987 937.426 619 66,0 1988 * 934.235 561 60,0 1989* 954.096 545 57,1 1990* 973.652 514 52,8 1991 * 992.880 486 48,9* Para estos a ños, el cálculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logísticas de N.V., realizadas porel Profesor Alejandro González. Universidad Nacional._______ _____________ 35
  • 35. Por otra parte, los datos de la Secretaría de Salud de Bogotá, que son razones ajustadas por100.000 nacidos vivos, son los siguientes:52 Razón de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogotá 1990 -1995 Año Colombia Bogotá1990 97,9 152,51991 90,5 116,51992 86,6 107,81993 82,7 108,81994 78,2 101,11995 Sin dato 92,51996 Sin dato 108,3 Lo más probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogotá aparezcan más altasque las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que losdatos de Bogotá sean más confiables. (En una de las más prestigiosas clínicas privadas de Bogotá,tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicaciónpersonal-). Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidadmaterna en Bogotá es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%;Hemorragias 5%; el resto por otras causas. La inmensa mayoría de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener lascifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situación intermedia,pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en1956 a las tasas actuales.50 36
  • 36. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Lewis, D.P., Van Dyke, D.C., Stumbo, P.J., Berg, M.J. Drug and environ -mental factors associated with adverse pregnancy outcomes. Part III. Folie acid: pharmacology, therapeutic recom-mendations, and economics. Ann Pharmacotherap 1998; 32: 1087-95.2. Shaw, G.M., Schaffer, D., Velie, E.M., Norland, K., Harris, J.A. Periconceptional vitamin use, dietary folate and the occurrence of neural tube defects. Epidemiology 1995; 6: 219-26.3. Eskeland, B., Malterud, K., Ulvik, R.J., Junskaar, S. Iron supplementation in pregnancy: is les enough? Arandom-ized, placebo-controlled trial of low-dose iron supplementation with and without heme iron. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997; 76: 822-828.4. Levine, J.R.,Nauth, J.C.,Curet, L.B. et al. Trial of calciumtopreventpreeclampsia. NEngl JMed, 1997; 337: 69-76.5. Wu, T., Buck, G., Mendola, P. Can regular multivitamin/mineral supplementation modify the relation between maternal smoking and select adverse birth outcomes? Ann Epidemiol 1998; 8: 175-83.6. Rothman, K.J., Moore, L.L., Singer, M.R., et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995; 333: 1369-1373.7. Enkin, M., Keirse, J.N., Chalmers, 1. A guide to effective care in pregnancy and chilbirth. Oxford University Press. 1990.8. Van Buul, B.J., Steegers, E.A., Jongsma, H.W., Rijpkema, A.L., Eskes, T.K., Thomas, C.M., Baadenhuyen, H., Hein, P.R. Dietary sodium restriction in the prohylaxis of hypertensive disorders of pregnancy: effects on the intake of other nutrients. Amer J Clin Nutr 1995; 62: 49-57.9. Santos, I.S., Victoria, C.G., Huttly, S. Carvalhal, J.B. Caffeine intake and low birth weight: a population based case -control study. A mer J Epid 1998; 147: 620 -7.10. Hinds, T.S., West, W.L., Knight, E.M., Harland, B.F. The effect of caffeine on pregnancy outcome variables. Nutr Rev 1996; 54: 203-7.11. Fernandes, O., Sabharwal, M., Smiley, T, Pastuszak, A., Koren, G., einarson, T. M odérate to heavy caffeine con-sumption during pregnancy and relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a metanalysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44.12. Dlugosz, L., Belanger, K., Hellenbrand, K., Holford, T.R., Leaderer, B., Bracken, M.B. Maternal caffeine consump-tion and spontaneous abortion: a prospective cohort study. Epidemiology 1996; 7: 250-5. 13. Williams, M.A., Mittendorf,R., Stubblefield, P.G. Cigaretts, coffe, and preterm premature rupture of membranes. 1992; 135:895-99814. Vlajinac, H.D., Petrovic, R.R., Marinkovic, J.M., sipetic, S.B., Adanja, B.J. Effect of caffeine intake during pregnancy on birth weight. Amer J Epid 1997; 145: 335-8. 15. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Rondo, P.H., Rodrigues, L.C., Tomkins, A.M. Coffee consumption and intrauterine growth reatardation in Sao Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 705-9 16. Ford, R.P., Schluter, P.T., Mitchell, E.A., Taylor, B.J., Scragg, R., Stewart, A.W., Heavy caffeine intake in pregnancyand sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. Arch Dis Child 1998; 78: 9-1317. Fenster, L., Hubbard, A.E., Swan, S.H., Windham, G.C., Waller, K., Hiatt, R.A., Benowitz, N. Caffeinated bever-ages, decaffeinated coffee, and spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 515-23. 18. Wolff, C.B., Wolff, H.K. Maternal eating patterns and birth weight of Mexican American infants. Nutr Health 1995; 10: 121-34. 19. Godfrey, K.M. Barker, D.J., robinson, S. Osmond, C. Maternal birthweight and diet in pregnancy in relation to the infants thinness at birth. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104: 663-7.20. Carmichael, S.L., Abrams, B. A critica! review of the relationship between gestational weight gain and preterm delivery. Obstet Gynecol 1997; 89(5 Pt. 2): 865-73.21. Stevenson, L. Exercise in pregnancy. Part 1: Update on pathophysiology. Sport Care 1997; 43: 97 -104.22. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9.23. Penttinen, J., Erkkola, R. Pregnancy in athletes. Scand J Obstet and Gynecol. 1997; 7(4): 226-228.24. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9. 37
  • 37. 25. Hale, R.W., Muñe, L. The élite athlete and exercise in pregnancy. Semin Perinatol 1996; 20: 277-84.26. Misra, D.P., Strobino, D.M., Stashinko, E.E , et al. Effects of physical activity on preterm birth. Am J Epidemiol. 1998; 147:628-635.27. Beeton, S. Pregnancy and travel. Community Nurse 1996; 2: 45 -7.28. Wergeland, E., Strand, K. Work pace and pregnancy health in a population-based sample of employed women in Norway. Scand J work Environ Health 1998; 24: 206-12.29. Wergeland, E., Strand, K. Working conditions and prevalence of preeclampsia, Norway 1989. Int J Gynaecol Obstet 1997; 58: 189-96.30. Landsbergis, P.A., Hatch, M.C. Psychosocial work stress and pregnancy induced hypertension. Epidemiology 1996; 7:346-51.31. Kirsner, R.S., Federman, D.G. Video display termináis: risk of electromagnetic radiation. South Med J 1998; 91: 12-6.32. Grasso, P., Parazzini, F., Chatenoud, L., Di-Cintio, E., Benzi, G. Exposure to video display termináis and risk of spontaneous abortion. Am J Ind Med 1997; 32: 402-7.33. Jensh, R.P. Behavioral teratogenic studies using microwave radiation: is there an increased risk from exposure to celular phones and microwave ovens? Reprod Toxicol 1997; 11:601-1134. Da-Costa, D., Brender, W., Larouche, J. A prosective study of the impact of psychosocial and lifestyle variables on pregnancy complications. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998; 19: 28 -37.35. Copper, R.L., Goldenberg, R.L., Das, A., Eider, N., Swain, M., Norman, G., Ramsey, R., cotroneo, P., Collins, B.A., Johnson, E, Jones, P, Meier, A.M. The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty five weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1286-92.36. Abstract de MEDLINE correspondiente a Cito, G. Attivita sessuale, rilievi cardiotocografici ed época del parto in gravidanze fisiologiche. Observazione su una populazione di utenti del servizio ambulatoriale di cardiotocografia. Minerva Ginecol 1997; 49: 551-4.37. Petersen, R., Gazmararian, J.A., Spitz, A.M., Rowley. D.L., Goodwin, M.M., Saltzman, L.E., Marks, J.S.Violence and adverse pregnancy outcomes: a review of the literature and directions for future research. Amer J Prev Med 1997;13: 366-73.38. Parker, B., McFalane, J., Soeke, K. Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adult and teenage women. Obstet gynecol 1994; 84: 323-8.39. Spohr, H.L., Willms, J., Steinhausen, H.C. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental conseequences. Lancet, 1993; 341: 907-912.40. Jogge, J.S., Hogge, W.A. Asesorarniento genético. Clinic Obstet y Ginecol. 1996; 4: 795-805.41. Hógberg, U., Wall, S. Secular trends in rnaternall mortality in Sweeden from 1750 to 1980. Bulletin World Health Organization. 1986; 64(1): 79-84.42. Klevens, J., Díaz, R. Tendencias de la mortalidad materna en e! Instituto Materno Infantil 1950 - 1980. Rev Col Ginecol y Obstetr. 1986; 37(6): 419-432.43. Seeds, J.W. Ultrasonografía obstétrica sistemática o de escrutini. Clinic Obster y Ginecol. 1996; 4: 753-767.44. Crane, J.P., LeFevre, M.L., Winborn, R.C., et al. A randomized trial of prenatl ultrasonographic screening: impact on the detection, management and outcome of anomalous fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 392-399.45. Dillon, E., Walton, S.M. The antenatal diagnosis of fetal abnormalities: a 10-year audit of influencing factors. Br J Radiol, 1997; 70: 341-346.46. Cefalo, R.C., Bowes, W,A, Editors in chief for obtetrics. Editorial comment of Dillon and Walton, The antenatal diagnosis of fetal abnormalities. Obstetric & Gynecol S urvey, 1998; 53(1): 10-1147. Knight, G.J., Palomaki, G.E., Haddow, J.E. Empleo de las mediciones de alfa-fetoproteína sérica en la embarazada para detectar síndrome de Down. Clinc Obstetr y Ginecol., 1988; 2:295-315.48. Saller, D.N., Canick, J.A. Detección sérica materna para síndrome de Down fetal: aspectos clínicos. Clinc Obstetr y Ginecol., 1996; 4: 725-733.49. Roach, V.J., Rogers, M.S. Pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation. Int J Gynaecol Obster. 1997; 59: 19-24.50. La salud en Colombia: diez años de información. Ministerio de Salud. 1994.51. Bolet ín Epidemiológico de Antioquia. Julio - Sept. 1977; año 22(3): 276.52. Zuluaga, L.A., Roñas, R., Boletín Epidemiológico Distrital. Mortalidad Materna en Santa Fe de Bogotá. Febrero 1997; 2(4): 1-6. 38
  • 38. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 2 CONTROLPRENATAL CONTENIDOI. PRIMERA CONSULTA Historia Clínica A. Identificación B. Antecedentes 1. Familiares 2. Personales 3. Obstétricos 4. Ginecológicos 5. Hábitos y tóxicos C. Gestación actual 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Diagnóstico obstétrico y conducta 4. Laboratorio clínico básico 5. Laboratorio especial 6. Investigaciones fetales especiales Ecografía obstétrica en cada trimestre Ecocardiografía fetal Estudio de "diagnóstico prenatal" 7. Investigaciones maternas especialesII. CONSULTAS DE CONTROL A. Examen físico de rutina en cada consulta 1. Examen materno 2. Examen obstétrico B. Exámenes paraclínicosC. Vacunación antitetánica y otras inmunizaciones D.Evaluación y criterio de riesgo E. Psicoprofilaxis F.Instrucciones para el parto G. Síntomas que requierenconsulta urgente H. Entidades que requierenhospitalización I. Cuidados generales J. Medidasterapéuticas BIBLIOGRAFÍA 39
  • 39. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA CONTROLPRENATAL HELIODORO ÑAÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. ARIEL IVÁN RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente, U.N. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. LILIANA ARANGO RODRÍGUEZ - Docente Adscrita, U.N. a mejor manera de reducir la morbimortalidad materna y perinatal en un servicio de obstetricia de cualquier nivel es brindar una excelente atención prenatal. Lo ideal es hacer consulta preconcepcional o iniciar el control prenatal lo más prontoposible, siendo necesario motivar a la paciente que desea un embarazo para que acuda almédico en forma temprana. El objetivo fundamental es identificar en la paciente que cursa un embarazo, la presenciade factores de riesgo y ofrecer atención de óptima calidad. I. PRIMERA CONSULTAHISTORIA CLÍNICA No se ha logrado un consenso sobre una historia clínica ideal. En nuestro departamento seestá utilizando la historia clínica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatología(CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la información mínimabásica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolución. Lasprincipales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillaspara identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datossistematizada que permite obtener información estadística en forma rápida y confiable yademás con una serie de tablas y curvas de normalidad para la población latinoamericana. (Vermodelo y gráficas Figura 1). La historia contiene los siguientes módulos: • Identificación • Antecedentes • Gestación actual • Parto/aborto • Recién nacido • Puerperio • Egreso del recién nacido y de la madre En este capítulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros módulos.A. IDENTIFICACIÓN Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad yestado civil. Además los datos de las instituciones donde la paciente es atendida. 41
  • 40. FIGURA N° 1. ed perinatal del sur oriente D. C. CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - BASE LUGAR DE CIERRE DEL CASO Menor de 15 Mayor de 35 PERSONALES No nn nn Algún r e c i én n a c i d o pesó menos de FAMILIARES No S Diabetes [[]] 2.500 gramos Diabetes ÍBC Pulmona HipertensFBC Pulmonar Cirug Pé lvica- ut. ía [ I Hipertens. | Infertilidad [ Gemelares r~j Toxemia II Otros Otros F] Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No Esp. Res. Inf. Enf. Est. Aux. Otro Grupo n D• • •• m Espontanea Esp á tulas F órceps Ce D • • I I N D I C A C IÓ N P R I N C I P A L D E P A R T O O P E R A T O R I O O I N D U C C I Ó N Memb. hialina {• Hemorragia MS Anom. congen < Waa ma O Sind. aspirat ^g H i p e r b i l i r r u b . i f f l H i p o x .- P e H Apnea f|| M e t a b V N u tr i c . Trau "• Otros SOR H Infecciones ilWJHMHa>M Sana r-, Traslado ANTICON- Cond ónl|L gadura[~] í CEPClON —trompas — Ninguna™ D.t.LJ. —i Ritmo I—I Referidadl Pildora QJ Otro 42
  • 41. Kg u- Po EXÁMENES COMPLEMENTARIOS CARNE PERINATAL ^, — oo - / DÍA MESin-bú5-11- / La Gestación no es una en- fermedad, pero exige vigilan-Si i.tí / / P25 cia del equipo de salud para&Hs- /a 7 - / - ,"" — P ío evitar complicaciones.?< / ^ — Es importante que su primerazHSS3- -O / x / ^ consulta al centro de salud sea / -•^i0_ ^ lo más pronto posible. ^ Cumpla con las citas y las 16 20 24 28 32 36 40 SEMANAS DE AMENORREA recomendaciones que le sean dadas. Este carné contiene información indispensable INSTITUCIÓN INGRESO EGRESO para su salud y la d esu hijo. Llévelo con Ud. DÍA MES DÍA MES como si fuera un documento y entregúelo al S equipo de slaud toda vez que requiera una atención, ya sea para el embarazo, parto, puerperio o conrol de crecimiento y desarrollo ~! C¿ O de su hijo. « (js> « < En caso de extravío se ruega dirigirse a: , vwiaaia vannv NOMBRE DOMICILIO TELÉFONO__________________ LOCALIDAD ~ Centro Latinoamericano de Perinatolog ía y Desarrollo Humano - CLAP PAHO/WHO HOSPITALIZACIÓN OBSERVACIONES
  • 42. B. ANTECEDENTES1. Familiares Investigar: diabetes, TBC pulmonar, hipertensión, gemelaridad y otros de importanciatales como: cardiopatías, cáncer y enfermedades congénitas.2. Personales Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos y enfermedades y tratamientos durantela gestación.3. Obst tricos é Número de gestaciones y evolución de las mismos; paridad, período intergenésico,partos a término, pre o postérmino, vía del parto y sitio de atención; embarazo múltiple,partos en pelvis, cesáreas, indicaciones y evolución, abortos, posible causa y el manejodado; antecedente de mola. Resultado de los recién nacidos, sexo, peso, hijos vivos y sudesarrollo físico y mental; hijos con malformaciones mayores o transtornos genéticos ypsíquicos; hijos muertos, posible causa; evolución del puerperio y lactancia.4. Ginecológicos Edad de aparición de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimasmenstruaciones, edad en que se iniciaron las relaciones sexuales, métodos anticonceptivosutilizados, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual,número de compañeros sexuales, historia o tratamiento de infertilidad.5. Hábitos y tóxicos Tabaco, alcohol, drogas estimulantes (marihuana, cocaína), drogas sedantes,tratamientos médicos recibidos, exposición a tóxicos, irradiación, hábitos alimenticios, yocupación.C. GESTACIÓN ACTUAL1. Anamnesis Determinar con la mejor precisi n la fecha de la última regla y de acuerdo con ella ócalcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a término. Interrogar el motivo de consulta, aparición y evolución de los síntomas, tratamientosrecibidos, resultados y el estado actual de la sintomatología.2. Exploración física Examen físico general: Determinar el peso y compararlo con el peso pregestacional, latalla, los signos vitales y explorar piel, mucosas, ojos, oídos, nariz, cavidad oral, tiroides, tórax,glándula mamaria, abdomen, puntos renales, ureterales, sistemas: locomotor, óseo y vascularperiférico, y alteraciones neurológicas o psíquicas. Examen ginecológico: Cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales porlo general no requiere exámenes ginecológicos adicionales. Sin embargo, si el control 44
  • 43. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAprenatal es el primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar unavaloración ginecológica. El examen ginecológico pretende básicamente identificarpatología infecciosa y tumoral a nivel de genitales externos, glándulas de Skene, Bartholin yparauretrales, vulva y periné. La especuloscopia permite la visualización de la vagina y elcuello, su superficie, aspecto, color, presencia y características de sangrado exo oendocer-vical; presencia de cervicitis, pólipos, hilos de dispositivos y si se encuentracerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar citología. Mediante la exploración bimanual se deben determinar las características de la vagina(amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad,posición, estado del orificio cervical), de los fondos de saco, si están libres u ocupados pormasas, del cuerpo uterino (localización, tamaño, forma, consistencia) y de los anexos. Examen obstétrico: En pacientes que cursan con gestaciones tempranas es necesarioademás del examen ginecológico, comprobar el diagnóstico de embarazo, relacionando lafecha de amenorrea con el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas determinar laaltura uterina mediante la utilización de la cinta métrica y su concordancia o no, con la edadgestacional. Por medio de las maniobras de Leopold determinar la situación fetal, lapresentación y la posición del dorso (Figura No. 2). Realizar la auscultación y cuantificación dela frecuencia cardiaca fetal. Cuando se trate de embarazos a término o en trabajo de parto, precisar: borramiento ydilatación del cérvix, estado de las membranas, presentación, modalidad, variedad de posición,estación y valoración pélvica.3. Diagnóstico obstétrico y conducta Con base en los datos anteriores se debe elaborar un diagnóstico integral especificando encada caso:• El resumen de los antecedentes obstétricos expresados por medio de una fórmula obstétrica que incluye: Gestación (G), paridad (P), abortos (A), cesáreas (C), embarazo ectópico (EE), niños vivos (V): G_P_A_ (C,EE,M) V_.• Edad gestacional actual, vitalidad fetal y si se encuentra en trabajo de parto, especificar el período y la fase.• Patología obstétrica, si la hay.• Entidad médica concomitante, si existe.• Determinar el riesgo materno o perinatal y de acuerdo con él establecer la conducta y el manejo. En términos generales, cualquier entidad nosológica sobreagregada requiere tratamiento específico y de ser n ecesario interconsulta al especialista correspondiente. Para afecciones odontológicas deben remitirse al profesional respectivo, no existiendo contraindicaciones para dichos tratamientos.4. Laboratorio clínico básico El siguiente es el laboratorio clínico ideal que se debe solicitar sistemáticamente a lapaciente obstétrica; la circunstancia del elevado costo que implica tener en cada pacienteestos exámenes hace que sea el criterio clínico del médico, el que prime en dicha solicitud:• Cuadro hemático, VSG. 45
  • 44. FIGURA N° 2. MANIOBRAS DE LEOPOLD (Christian Gerhard Leopold 1846-1912) PRIMERA MANIOBRA SEGUNDA MANIOBRA TERCERA MANIOBRA CUARTA MANIOBRALa primera maniobra identifica la situación y el polo fetal que ocupa el el fondo uterino. La segundaidentifica la localización del dorso fetal. La tercer apermite establecer la presentación y el grado dedescenso. La cuarta maniobra contribuye a identificar el descenso de la pressentación. Gráficos basados enBenson y en Danforth 46
  • 45. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA• Parcial de orina.• Glicemia en ayunas y posprandial o prueba de OSullivan• Hemoclasificación y Rh.• Serología (VDRL) en cada trimestre. Título de anticuerpos anti-TORCH: título de anticuerpos de la clase IgG anti-toxoplasma, antirubeola, anticitomegalovirus y antiherpes virus.• Citología vaginal.• En pacientes con historia epidemiológica positiva se debe establecer una consejería especial para infección VIH-SIDA.5. Laboratorio especial• Examen de frotis vaginal y cultivo para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.• Prueba de tolerancia oral a la glucosa.• Urocultivo y pruebas de función renal.• Pruebas de función hepática. Pruebas de función tiroidea (TSH, T3, T4).• Título de anticuerpos anti-Rh (Coombs indirecto) en casos de incompatibilidad Rh e isoinmunización. Cuando la serología luética resulte positiva debe practicarse una prueba confirmatoriainmediatamente (FTA-ABS o TPHA); si ésta resulta positiva se: debe instaurar el tratamiento.Cuando no se cuente con la prueba confirmatoria se debe solicitar la cuantifiación de lasdiluciones de la serología. Las serologías con títulos por encima de 1:4 son altamentesospechosas de lúes y la paciente requiere tratamiento. Cuando la serología tiene un título <1:4y la epidemiología sugiere el contagio, se debe tratar. En caso de duda se solicita una serologíacuantitativa de control a las dos semanas; si hay una duplicación de l título se debe administrartratamiento. El tratamiento de elección es la penicilina benzatínica: para la sífilis precoz (menosde 1 año de evolución) 2.4 millones de UI vía intramuscular en una sola dosis y para la sífilistardía (mas de un año de duración) 2.4 millones de UI vía intramuscular cada semana durantetres semanas consecutivas. Sin embargo, cuando se requiere garantizar el tratamiento fetal seaconseja la utilización de penicilina procaínica o cristalina durante 10 días. El compromiso fetalse puede diagnosticar con amniocentesis o cordocentesis. Cuando el título de anticuerpos (IgG) antitoxoplasma resulte negativo, se debe repetir porlo menos una vez más a las 8 semanas; si nuevamente resulta negativo la paciente se deja enobservación; si s positiviza durante la gestación se trata de una infección reciente y se debe etratar. Las pacientes con títulos de IgG antitoxoplasma negativos tienen riesgo de adquirir laenfermedad y conviene impartirles las siguientes recomendaciones: consumir todas las carnesmuy bien cocidas, hervir y lavar todas las verduras y utilizar guantes cuando realicen trabajos dejardinería. Si el título de IgG antitoxoplasma es positivo bajo (< 1:1.024 por IFI o <300 UI/mL porELISA) se debe repetir en tres semanas; si ocurre un incremento al doble o mayor de los títulosla paciente tiene una infección reciente (de menos de 2 meses de evolución) y debe ser tratada;si los títulos no se duplican significa probable memoria inmunológica (contacto antiguo). Si elresultado inicial de la IgG antitoxoplasma es > 1:1024 o > 300 UI/mL (positivos 47
  • 46. altos), se debe realizar en el mismo suero inmediatamente la IgM; si ésta también resultapositiva, la paciente tiene una infección reciente y amerita tratamiento; esta misma posibilidadexiste cuando los títulos de IgG se duplican en un control a las 3 semanas. Si la IgM esnegativa, podría tratarse de una infección adquirida desde meses a años antes de la gestaciónminimizándose la posibilidad de infección congénita; éstas pacientes requieren seguimientoestrecho de los títulos y de estudios para diagnóstico fetal. Ante las dificultades para laspruebas de inoculación y la duración de éstas pruebas, así como la alta proporción de falsosnegativos de la IgM en fetos infectados, en la actualidad se utilizan otros métodos massensibles y específicos para el diagnóstico del compromiso fetal tales como la técnica de laReacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en el líquido amniótico. El tratamiento durante lagestación es la asociación de pirimetamina a dosis 25-50 mg/diarios por vía oral durante 2 a 4meses y sulfadiazina a dosis de 100 a 125 mg/Kg al día (no más de 8 gramos) dividida en dosdosis por vía oral durante 4 a 6 meses. Todas éstas pacientes deberán ser atendidas en centros dereferencia. Todo niño y, en particular, toda adolescente debe ser inmunizado con la vacunaantirubeola. Los títulos de IgG antirubeola positivos antes de la gestación o en una gestaciónanterior indican una inmunidad previa y no requieren ser repetidos nuevamente. Las gestantes contítulos negativos antirubeola son susceptibles a la enfermedad y deben ser advertidas de lasmedidas de prevención del contagio, ya que la vacuna está contraindicada durante elembarazo. Si una embarazada cuyo estado inmunológico previo no se conoce tiene contacto conla enfermedad, se deben solicitar inmediatamente los títulos de IgG antirubeola; si resultanpositivos y han transcurrido menos de diez dias desde el contacto, ello indica infecciónpasada y los estudios no deben repetirse. Si los títulos son negativos debe realizarse unasegunda determinación a las dos o tres semanas de la primera muestra, el aumento de 4veces el título (por inhibición de la hemaglutinación) confirma la infección. Respecto al herpes genital debe enfatizarse que la presencia de enfermedad clínicaactiva o estudio virológico por cultivo y/o citológico positivos en el embarazo a término esindicación de cesárea electiva. Cuando han transcurrido mas de 6 horas de ruptura demembranas el riesgo para el neonato es similar con la cesárea y el nacimiento vaginal. Elgrupo de mujeres a quienes se les debe investigar la infección activa por herpes genitalincluye: las mujeres con infección genital herpética en el año anterior a la gestación o du ranteésta; mujeres cuya pareja sexual presente herpes genital recurrente y mujeres coninfecciones activas en glúteos o muslos.6. Investigaciones fetales especiales Ecografía obstétrica en cada trimestre. La ecografía obstétrica temprana tiene porobjeto precisar el diagnóstico de embarazo, la edad gestacional y la localización del sacogestacional; determinar la vitalidad, la implantación y el número de embriones y de sacos einvestigar alteraciones tales como huevo anembrionado, aborto retenido o incompleto yembarazo molar. También permite estudiar patología ginecológica asociada a la gestación(miomatosis uterina, masas anexiales, malformaciones uterinas, etc.). Ecocardiografía fetal. Se debe hacer en casos de gestaciones con antecedentes derubéola materna en el primer trimestre; sospecha por ecografía convencional de anomalía 48
  • 47. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍAcardiaca; historia personal o familiar de anomalía cardiaca; ingestión materna de fármacospotencialmente inductores de malformaciones cardíacas; detección p auscultación o por orDoppler de arritmias cardiacas fetales y en algunos casos de polihidramnios. Estudio de "diagnóstico prenatal". Este comprende la biopsia de vellosidades coriales,amniocentesis, ecografías de IV nivel, cordocentesis y el triple marcador (a-fetoproteína,hCG y estrióles), entre otros. Estos exámenes están indicados, de acuerdo con cada caso enparticular, en pacientes con antecedentes personales o familiares de malformaciones mayores yalteraciones cromosómicas, consanguinidad, pacientes mayores de 35 años, antecedente dehijo con retardo mental o malformaciones, dos o mas abortos espontáneos, exposición ateratógenos, retardo de crecimiento intrauterino, en casos de sospecha de infeccionesintrauterinas, historia familiar de distrofia muscular de Duchene, hemofilia u otra enfermedadgenética, riego elevado de errores innatos del metabolismo, anemia de células falciformes ydefectos del tubo neural. El doble o el triple marcador genéticos se pueden aplicar a todas lasgestantes como método de tamizaje para seleccionar pacientes que requieran ultrasonido de altaresolución, amniocentesis genética y vigilancia estricta del bienestar materno y fetal.7. Investigaciones maternas especiales Se solicitan cuando existe patología materna: • Electrocardiograma. • Ecocardiografía. • Ecografía renal. • Ecografía abdominal. • Electroencefalograma. • Radiografía de tórax (con protección abdominal). II. CONSULTASDECONTROL Si el embarazo es de evolución normal y la paciente es sana se cita a control prenatalmensual hasta las 30 semanas, quincenal desde las 30 hasta las 36 semanas y, a partir de lasemna 37, semanalmente. Sin embargo, la frecuencia de los controles prenatales está indicada porla aparición de factores de riesgo o patología. En forma ideal, la paciente debe tener al menosocho controles prenatales.A. EXAMEN FÍSICO DE RUTINA EN CADA CONSULTA1. Examen materno • Datos generales: debe hacerse una evaluación del estado general de la paciente einvestigar la persistencia de vómito o el fenómeno del reflujo gastroesofágico. También sedebe indagar la presencia de cefalea, edema, fosfenos, dolor abdominal, sintomatologíaurinaria, leucorrea, sangrado, constipación, várices, hemorroides, etc. • Peso: de ser posible debe determinarse siempre con la misma báscula. El aumento depeso debe ser referido al peso anterior a la gestación y el dato debe ubicarse en la gráfica delCLAP, con el objeto de seguir su evolución. En general, se consideran patológicos aumento 49
  • 48. de peso inferiores a 5 Kg o mayores de 16 Kg al término de la gestación. Un aumentoexagerado de peso debe orientar al clínico hacia un trastorno del metabolismo de los hidratos decarbono, preeclampsia, polihidramnios y embarazo múltiple, entre otros. La falta de ganaciaadecuada de peso debe orientar al diagnóstico de retardo de crecimiento intrauterino, muertefetal y patología sistémica materna. • Tensión arterial: debe tomarse preferiblemente en posición sentada y se debeninvestigar las cifras de tensión arterial previas a la gestación. Es importante recordar que latensión arterial desciende ligeramente en la primera mitad del embarazo para regresar, en lasegunda mitad, a los valores que tenía antes de la gestación. Esto ocurre especialmente con latensión diastólica que debe encontrarse en 75 mmHg o menos. Cuando se encuentre una tensióndiastólica superior a 75 mmHg en la primera mitad del embarazo, debe sospecharsehipertensión arterial sistémica crónica. Si se presenta una elevación mayor de 30 mmHg en lasistólica o mayor de 15 m mHg en la diastólica, en la segunda mitad de la gestación, debepensarse en hipertensión inducida por el embarazo. Por otro lado, toda cifra de tensiónarterial mayor o igual a 140/90 en la gestación (y fuera de ella) es patológica. Siempre que sedetecten cifras anormales de tensión arterial se deben verificar 6 horas después y en reposo. • Medición de la altura uterina y confrontación con la edad gestacional: Se debedeterminar con una cinta inextensible desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino ycon la vejiga vacía. El dato se debe ubicar en la gráfica del CLAP que relaciona la alturauterina con la edad gestacional por amenorrea. Puede apreciarse disminución de la alturauterina en relación con la edad gestacional en casos de retardo de crecimiento intrauterino,oligoamnios y muerte fetal y aumento de la altura uterina en casos de polihidramnios,embarazo múltiple y macrosomía fetal. En la enfermedad trofoblástica gestacional se puedenencontrar excesos o déficits de la altura uterina con respecto a la amenorrea. • Examen vaginal: debe realizarse en caso de leucorreas, sangrado genital, sospecha deinicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y, a partir de la semana 37, para lavaloración de la pelvimetría interna y la evaluación de la madurez del cérvix. La madurez delcérvix se determina por medio del índice de Bishop (Tabla No. 1). El cérvix se considera madurocuando la puntuación del índice de Bishop es superior a 9; en tales casos, la inducción electiva deltrabajo de parto es generalmente efectiva. Las variables clinicas del índice de Bishop puedenrecordarse fácilmente con la siguiente nemotecnia: A Altura de la presentación B Borramiento C Consistencia del cuello uterino D Dilatación P Posición del cérvix 50
  • 49. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA TABLA N° 1.INDICE DE BISHOP Examen clínico Puntuación 0 1 2 3Altura de la presentación -3 -2a -l 0 + 1 a +2Borramiento (%) 0 - 30 4 0- 50 60- 7 0 >70Consistencia Firme Media BlandaDilatación 0 1 -2 3-4 5-6Posición del cuello Posterior Media AnteriorTomado de E.H. Bishop: A pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1974; 24,266.2. Examen obstétrico Por medio de las maniobras de Leopold se debe determinar la situación, presentación ylocalización del dorso fetales. Igualmente establecer el tamaño fetal aproximado. Determinación de la fetocardía: mediante el Doppler los ruidos cardiacos fetales sepueden detectar a partir de las semanas 10 a 12; con el estetoscopio de Pinard se escuc han apartir de las semanas 18 a 20.B. EXÁMENES PARACLÍNICOS • El parcial de orina debe repetirse trimestralmente y mensualmente en los dos últimosmeses. A la semana 28 a 30 repetir el cuadro hemático, glicemia y serología. En casos deanemia se debe investigar nuevamente el hematocrito a la semana 37. • Ecografía obstétrica. El ultrasonido obstétrico debe realizarse rutinariamente encada trimestre. En el segundo trimestre el examen está indicado para control del crecimientofetal, localización placentar ia, determinación del sexo y diagnóstico de malformacionesmayores. En el tercer trimestre para biometría fetal, comprobación de situación o presentaciónanormales, localización y patología placentarias, patología funicular, investigación demalformaciones, estudio del volumen de liquido amniótico y determinación del perfilbiofísico, entre otras. • Estudio de bienestar fetal. En pacientes de alto riesgo se deben realizarmonitorizaciones electrónicas y perfil biofísico fetal (Tabla No. 2) de acuerdo con el criterioclínico. Existe una relación inversa entre el puntaje del perfil biofísico y el pronóstico delembarazo. Cuando la puntuación en el perfil biofísico es igual o superior a 8, la frecuencia deapgar bajo a los 5 minutos es del 2%, la de sufrimiento fetal intraparto del 3% y lamortalidad perinatal de 0. Cuando la puntuación del perfil biofísico es menos de 4 la frecuencia deapgar bajo a los 5 minutos y de sufrimiento fetal es de 80% y la mortalidad perinatal del 60%aproximadamente. 57
  • 50. TABLA N° 2. PERFIL BIOFISICOVariable fetal Puntuación 2 1 0Movimientos respiratorios Presentes - AusentesMovimientos Más de 2 en 20 1 en 2o minutos Ausentes minutosTono fetal * Presente Disminuido AusenteVolumen de líquido amniótico Normal Disminuido**Monitoria sin estrés Reactiva - No reactiva* El tono fetal se define por la presencia o ausencia de flexión activa del tronco y extremidades. El tonodisminuido implica tan solo flexión del tronco.** El volumen del líquido amniótico cualitativo es normal cuando existe dicho líquido y la bolsa masgrande del mismo tiene por lo menos 1 cm de diámetro mayor.______________ __ ____C. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA Y OTRAS INMUNIZACIONES La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Sedeben administrar dos dosis cada una con intervalo de un mes, dentro de los primeros sietemeses del embarazo; en caso de vacunación previa certificada o verificada dentro de losúltimos cinco años, solo requiere una dosis de refuerzo adicional. En general, no debe inmunizarse a las gestantes con vacunas de virus vivos (fiebreamarilla, poliomielitis, sarampi n, parotiditis y rubéola) a menos que exista una indicación óepidemiológica ineludible.D. EVALUACIÓN Y CRITERIO DE RIESGO Entre las semanas 35 y 38 la gestante debe ser sometida a una revaloración del riesgo deacuerdo con la revisión de la historia clínica, los exámenes paraclínicos y la evolución de lapaciente y de la gestación. En cada caso se debe indicar la conducta mas adecuada. Es muydifícil establecer una lista completa de las pacientes que tienen mayor riesgo durante la gestación;sin embargo, la historia clínica perinatal base del CLAP y los instructivos para el uso adecuadode las casillas amarillas de dicha historia, facilitan la identificación de las pacientes confactores de riesgo. Algunas de las pacientes que se consideran de alto riesgo son las siguientes: 1. Gestantes que presentan cualquier enfermedad primaría durante el embarazo: enparticular infecciones del tipo del complejo TORCHS (toxoplasmosis, rubéola, sífilis,citomegalovirus y herpesvirus), infecciones cervico-vaginales y enfermedades de transmisiónsexual: gonococcia, sífilis, hepatitis, sida e infecciones urinarias. 52
  • 51. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2. Pacientes con enfermedades crónicas: broncopulmonares, hipertensión ycardiopatías, gastrointestinales, hematológicas, renales, endocrinas, nerviosas, músculoesqueléticas, sistémicas o psicológicas. 3. Con patología propia del embarazo: hemorragias del primer trimestre (abortos,ectópico, enfermedad trofoblástica), del segundo y tercer trimestre (placenta previa, abrup -tioplacentae). Amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de las membranas, embarazomúltiple, embarazo p ost-término, retardo de crecimiento intrauterino, isoinmunización,oligohidramnios, polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo. 4. Otras: Malformaciones uterinas, antecedente de cirug ginecológica, cesárea previa, íaaborto habitual, cáncer. 5. Pacientes con problemas sociales: Bajo nivel socioecon ómico, desnutrición, madresolterismo, analfabetismo, adolescentes, drogadicción, alcoholismo, tabaquismo,promiscuidad, falta de control prenatal.E. PSICOPROFILAXIS Todo servicio obstétrico debe tener asesoramiento psicoprofiláctico, en donde se lesproporcione a las pacientes información teórico práctica de este excelente método a partir delséptimo mes de gestación.F. INSTRUCCIONESPARAEL PARTO Las pacientes deben recibir información sencilla y clara a partir de las 36 semanas,sobre los fenómenos que preceden al parto y los síntomas de iniciación (expulsión del tapónmucoso, contracciones regulares).G. SÍNTOMAS QUE REQUIEREN CONSULTA URGENTE1. Sangrado genital.2. Ruptura de las membranas ovulares.3. Cefalea, epigastralgia, visión borrosa, edema o convulsión.4. Disminución o ausencia de los movimientos fetales.5. Actividad uterina regularH. ENTIDADES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN1. Amenaza de aborto, aborto en curso o aborto incompleto.2. Sospecha de embarazo ectópico, o enfermedad trofoblástica.3. Hiperemesis gravídica severa.4. Hemorragia del tercer trimestre.5. Amenaza de parto pretérmino6. Preeclampsia y eclampsia. Hipertensión.7. Diabetes descompensada.8. Ruptura prematura de membranas. 53
  • 52. 9. Enfermedades pulmonares y cardíacas descompensadas.10. Infección urinaria severa11. Casos difíciles que requieren evaluación.I. CUIDADOS GENERALES El embarazo que cursa en forma normal no requiere de cuidados especiales. Se deben darlas siguientes instrucciones :1. Dieta y aumento de peso Durante el embarazo la ingestión calórica diaria se debe incrementar en unas 300calorías con respecto a la requerimientos básales. La dieta fraccionada de tres comidas diarias ydos o tres refrigerios es la que mejor se ajusta a las necesidades metabólicas durante elembarazo; en especial se debe insistir a la gestante en la ingestión de un refrigerio en lashoras de la noche (22 horas) con el fin de evitar la cetosis del ayuno prolongado. Se deberestringir exceso de carbohidratos y grasas. Durante la gestación no se aconsejan dietas paradisminución de peso. (Ver tabla No. 3). TABLA N° 3. GUÍA DE LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIANutriente Mujer no gestante Aumento Gestación LactanciaKilocalorías 2.000 300 500Proteínas (g) 55 10 20Vitamina A (UI) 5,000 2,000 3,000Vitamina D (UI) 400 No aumenta No aumentaVitamina E (UI) 12 3 3Acido ascórbico (mg) 45 15 15Acido fólico (mg) 0,4 0,4 0,2Niacina (mg) 14 2 4Tiamina (mg) 1,4 0,3 0,3Roboflavina (mg) 1,4 0,3 0,5Vitamina B6 (mg) 2 0,5 0,5Vitamina B]2(mg) 3 1 1Calcio (g) 0,8 0,4 0,4Fósforo (g) 0,8 0,4 0,4Yodo (mg) 100 25 50Hierro (mg) 18 30-60 30-60Magnesio (mg) 300 150 1502. Actividad sexual Si el embarazo evoluciona en forma normal no existe restricción para el coito hasta elfinal del embarazo (37 a 38 semanas). 54
  • 53. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA3. Vestidos Deben ser holgados y confortables; indicar el uso de portabustos cómodos desde elprincipio del embarazo; evitar el uso de ligas o fajas. Se recomienda el uso de calzadocómodo.4. Higiene personal La paciente debe tener una higiene cuidadosa permanente, baño diario, revisión dental alprincipio y al final de la gestación (en tratamientos odontológicos puede utilizarseanestésico local).5. Actividad laboral - viajes Permitidas siempre y cuando no ocasionen cansancio excesivo. Es conveniente evitaractividades laborales insalubres (exposición al polvo, humos, etc.) y conducir en formaprolongada o peligrosa. Durante un viaje la gestante debe descansar aproximadamente cada horapara disminuir la posibilidad de trombosis venosa. Los viajes pueden conllevar el peligro dealejarse de su sitio de atención médica.6. Deportes La gestante puede llevar a cabo la actividad deportiva habitual, siempre y cuando noproduzca fatiga excesiva o actividad atlética desacostumbrada; es conveniente evitar losdeportes de impacto y peligrosos.7. Información La paciente debe recibir información sencilla y clara de su estado, de manera quetome conciencia de su situación, aclarando posibles dudas e inquietudes para que tengaplena confianza en el médico y en la institución. Ante el hecho de que las malformaciones congénitas constituyen la segunda causa demortalidad infantil en muchos países, el ECLAMP (Estudio Colaborativo Latino Americano deMalformaciones Congénitas) ha hecho una serie de recomendaciones para la p revenciónprimaria de las malformaciones congénitas que se resume a continuación:• Prevenir las gestaciones en los extremos de la vida procreativa.• Disminuir la paridad y la desaconsejar la consanguinidad en las familias.• Control de las enfermedades crónicas maternas (diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, trastornos nutricionales, étc).• Vacunación anti-rubeola previa a la gestación, medidas preventivas contra la toxo-plasmosis, en caso de transfusión en embarazadas u sangre controlada sar para citomegalovirus, diagnosticar y tratar todas las madres con sífilis, prevenir las enfermedades de transmisión sexual.• Controlar la venta de medicamentos y la automedicación. Divulgar entre los obstetras y la población general la contraindicación del uso de la vitamina A durante el embarazo, substituyéndola por una dieta rica en carotenos. Preferir la monoterapia de la epilepsia y disminuir al máximo las dosis de cualquier antiepiléptico durante el primer trimestre. Informar a los médicos sobre la teratogenicidad de la warfarina. 55
  • 54. • Ofrecer a las gestantes y a su entorno familiar un programa para dejar de fumar y ampliar las campañas contra el tabaco.• Eliminar el consumo de alcohol durante la gestación.• Mejorar la nutrición de las gestantes pobres distribuyendo complementos básicos y destacar el valor de los alimentos ricos en folatos y carotenoides.• Protección ambiental específica para radiaciones ionizantes, metilmercurio y plomo.• Protección de la mujer trabajadora en edad reproductiva.J. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Durante el embarazo aparecen molestias que sin llegar a constituir una patologíaespecífica ameritan la aplicación de medidas terapéuticas, cuando son sintomáticas.1. Náuseas y vómitos Indicar una dieta fraccionada seca, (tres comidas y dos o tres refrigerios); el uso deantieméticos del tipo de la metoclorpramida una hora antes de las comidas o en formainyectable complementado con antiácidos puede ser útil. Evitar comidas excesivas,condimentos y grasas.2. Estreñimiento Evitar el reposo exagerado; indicar dieta con residuo abundante, buena ingesti n de ólíquidos y la utilización de algunas soluciones oleosas o que tengan hidróxido de magnesio ometilcelulosa y fibra natural o sintética. Evitar purgantes enérgicos o enemas.3. Aced y Pirosis ías Se indican sustancias que estimulen la motilidad gastrointestinal como lametoclopramida o el uso de anti cidos que contengan gel de hidróxido de aluminio con o sin átrisilicato de magnesio. Evitar la ingestión de sales alcalinas de alto contenido sódico.4. Cefalea leve Evaluación de tránsito intestinal, agudeza visual o problemas de vías aéreas superiores(sinusitis). Dar analgésicos del tipo del acetominofén.5. Dolor lumbar y lumbosacro Evitar posiciones viciosas en el hogar, en la oficina o al tejer, ver televisión, etc.Identificar lesiones de columna, cicatrices dolorosas, abdomen péndulo o infecciones renales. Puede ser útiles el empleo de fajas de maternidad y en algunas ocasio nes se debeindicar analgésicos.6. Várices de miembros inferiores Indicar elevar los miembros inferiores varias veces al día y el uso de medias elásticaspara várices. Los procedimientos quirúrgicos u otros medicamentos se reservan para casosexcepcionales. Evitar la bipedestación prolongada. 56
  • 55. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA7. Hemorroides Dieta rica en residuos, evitar el estreñimiento y el trauma local. En presencia de unproceso inflamatorio agudo utilizar hielo local, supositorios o ungüentos anti-inflamatorios yanalgésicos. Si aparece trombosis, es necesario practicar trombectomía y a veceshemorroidectomía por el dolor tan intenso que provoca. También es necesario intervenir loscasos de sangrado persistente. Se debe hacer interconsulta al proctólogo en caso necesario.8. Edemas matutinos y/o persistentes Vigilar la tensión arterial y descartar otras causas sistémicas que puedan ocasionarlapero, sobre todo, es necesario descartar preeclampsia. En ausencia de factores sobreagregados,indicar reposo en decúbito lateral.9. Polaquiuria No amerita tratamiento en las primera y últimas semanas del embarazo. Se debendescartar factores de irritación vesical e infección urinaria.10. Leucorrea Se debe hacer tratamiento específico de acuerdo con tipo de infección.11. Estado de ansiedad e insomnio Apoyo psicológico y, de ser necesarios, se pueden utilizar ansiolíticos (Diazepan) ohipnóticos del tipo del Fenobarbital.12. Deficiencias vitamínicas y nutricionales Se debe utilizar ácido fólico, ojalá desde la etapa preconcepcional, con el fin dedisminuir el riesgo de defectos del tubo neural. La terapia con hierro está indicada en laanemia ferropénica. Es necesario indicarle a la paciente una dieta nutritiva y balanceadasegún sus posibilidades económicas. En las pacientes con hiperemesis gravídica puederequerirse terapia con tiamina.13. Tóxicos Prohibir el uso del cigarrillo tanto a la paciente como a los familiares. Prohibir también elconsumo de alcohol, farmacoestimulantes (cocaína, marihuana) o sedantes y también laautomedicación por inocua que ella parezca (ASA, infusiones o baños). El baño con hojas debrevo (Ficus carica), frecuentemente utilizado en nuestro medio, según creencia popular parainducir el inicio el trabajo de parto, ocasiona gran fotosensibilidad; si la paciente se expone alsol inmeditamente después del baño ocasiona quemaduras severas y pigmentación de la piel.14. Cuidados de los senos Se recomendará en el último trimestre masaje y tracción del pezón, particularmentecuando exista pezón plano o invertido, para procurar su elongación y facilitar la lactancia. 57
  • 56. BIBLIOGRAFÍA1. Arias, F. Guía Practica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a. Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid, pp 475. 1994.2. Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.3. Calderón E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectología Perinatal. la. Edición. Editorial Trillas. México D.F. pp374. 1991.4. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto, Salvat, 1986.5. Creasy R, Resnik R. Medicina Maternofetal. Principios y Práctica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, pp. 1180. 1987.6. D íaz AG, Sanie E, Fescina R y col. Estadística básica. M anual de autoinstrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.7. D íaz AG, Schwarcz R, Diaz Rossello JL y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.8. ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). La prevención primaria de los defectos congénitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995.9. Grover CM, Thulliez P. Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301.10. Hospital Universitario San Ignacio de Bogot á. Normas para el manejo de las entidades Ginecoobstétricas. Un iversidad Javeriana, 1986.11. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.12. Manning FA, Platt LA. Movimientos respiratorios fetales: Vigilancia del estado del feto antes del parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352.13. Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y Tratamiento. Salvat, 1984. 14. Rosso PR, Mardones FS. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Ministerio de salud, Chile 1986.15. Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de Colombia, 1988. 16. Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1234 1991. Montevideo Uruguay, 1991.17. Simini F, Lóp ez R, Diaz AG, Schwarcz R. Procesamiento de datos del sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 58
  • 57. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA J________________ PROTOCOLOSGENERALES DEATENCIÓNENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS CONTENIDOI. ADMISIONES A. Antecedentes ginecobstétricos B. Motivo de consulta y enfermedad actual C. Examen físico D. DiagnósticoII. ÁREA DE TRABAJO DE PARTO Y OBSERVACIÓNIII. SALA DE PARTOS A. Normas generales de atención del período expulsivo B. Normas generales de atención del alumbramiento 1. Manejo expectante 2. Manejo activo 59
  • 58. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA J__________ PROTOCOLOSGENERALES DEATENCIÓNENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS DR. HEL1ODORO ÑÁÑEZBURBANO - Profesor Titular U. N. de Colombia DR. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente U.N. I. ADMISIONES 1 servicio de Admisiones atiende la consulta de urgencias obstétricas y ginecológicas del hospital durante las 24 horas del dia. La historia clínica de admisiones incluye la Historia clínica perinatal base (HCPB) modificada del Centro Latinoamericano dePerinatología; este formato de una sola página reúne los datos mínimos indispensables quedebe contener una historia obstétrica y perinatal, contiene casillas de alarma para detectar factoresde riesgo y está soportado por un programa que permite obtener valiosa información estadísticay administrativa; no obstante, se deben hacer notas completas en hojas complementariassi la paciente tiene factores de riesgo, existen hallazgos positivos en la anamnesis o elexamen físico o es de alto riesgo. Por otro lado contamos con un modelo simplificado dehistoria clínica ginecológica de urgencias (Figura 1). Se debe hacer énfasis en los siguientesaspectos y consignarlos en la historia clínica:A. Antecedentes Ginecobstétricos Edad de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas reglas,número y evolución de las gestaciones anteriores; paridad, vía del parto; cesáreas, susindicaciones y evolución, complicaciones y tratamiento recibido, embarazo extrauterinos,molas, número de hijos vivos, etc.B. Motivo de consulta y enfermedad actual Se debe consignar la queja principal de la paciente y de la enfermedad actual se debeinvestigar tiempo de evolución de los síntomas (contracciones, sangrado, dolor, etc.),características de los mismos, intervenciones terapéuticas recibidas, resultados de esasintervenciones, exámenes paraclínicos y sus resultados, etc. 61
  • 59. FIGURA N° 1. INSTITUTO HISTORIA CLÍNICA N° MATERNO INFANTIL GINECOLÓGICA H.C U.N. DEPARTAMENTO DE DE URGENCIAS GINECOLOGÍA Y Fecha . OBSTETRICIA Hora _ IDENTIFICACIÓ N Edad:1er Apellido 2do Apellido Nombres ESTADO CIVIL UL OTRODirecci ón Teléfono CiudadNombre del Padre Nombre de la MadreResponsable Teléfono ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS FAMILIARES PERSONALES Menarquia Ciclos. SI NO SI NO Diabetes Diabetes DD Anticoncepci ón. HTA C áncer D D HTA Otros Quirú r g i c o s D D FUM FMA Toxicoalé rgicos D Especifique: Otros Citología Vaginal Fecha . Especifique: Resultado.- Cabeza TA . N aN FC. FR ———— T°— Especifique los datos positivos: Cuello CP Abdomen D D Extremidad D D Neurol ógico D D N: normal aN: anormal 62
  • 60. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA N° 1. (Parte complementaria). EXAMEN GINECOL ÓGICO N aN Especifique los datos positivos: Senos Gen. externos D D Especuloscopia D D TV: Vagina D D Cé rvix Útero FdeS D D TR TVR I. DIAGNOSTICA 1. . 2. . 3.. CONDUCTA: Grupo f Nombre del M éd i c o Firma y Sello 63
  • 61. C. Examen físico • Examen físico general • Examen ginecológico u obstétrico: como se indicó en el primer capítulo. • Especuloscopia si se considera necesario (amniorrea, sangrado).D. Diagnóstico De acuerdo con los datos obtenidos y el examen practicado hacer un diagnósticoginecológico u obstétrico especificando la edad gestacional en semanas, la fecha probable departo a término, el número de fetos, vitalidad fetal; si la paciente se encuentra en franco trabajode parto, determinar el período en el cual se encuentra; la presencia, si existe de patologíaobstétrica o médica asociada; establecer una evaluación del riesgo materno, fetal omaterno-fetal y la conducta a seguir. A las pacientes que han sido atendidas en consulta externa en la Institución, se lessolicitará la historia clínica respectiva al servicio de estadística para su revisión, analizando losdatos clínicos y paraclínicos importantes que ya se tengan. Cuando no existe historia de consulta externa se debe solicitar de rutina clasificación degrupo sanguíneo, Rh y serología que tendrán carácter urgente y los exámenes que el médicoconsidere necesarios en cada caso en particular (cuadro hemático, parcial de orina, glicemia,prueba de embarazo, ultrasonido, etc). La paciente debe ser formulada por el m édico de admisiones, con la supervisión delmédico de mayor categoría asignado en el área y quien es el responsable de vigilar dichasórdenes. Toda admisión debe llevar el nombre, la firma y el registro del médico de mayorcategoría en el área. Como norma general deben ser hospitalizadas : a. Pacientes que se encuentren enfase activa del trabajo de parto, b. Paciente que se considere tiene alto riesgo materno, fetal omaterno-fetal, que requiera un manejo o tratamiento especial.c. Pacientes que presenten patología obstétrica que amerite tratamiento intra-hospitalario. d.Pacientes ginecológicas con sintomatología aguda, e. Casos difíciles que ameriten estudioscomplementarios. Si es necesario un procedimiento, valoración o conducta específica se debe ordenar enla historia clínica, indicando la causa (ejemplo: valoración por el Jefe de turno para decidirconducta por antecedente de cesárea). Si se establece período activo de trabajo de parto, se debe restringir la vía oral eindicar cateterismo venoso con una solución de Ringer. La paciente y su acompañante deben recibir por parte del médico información sencilla yclara sobre el diagnóstico y el pronóstico que tiene, ofreciendo siempre apoyo psicológico. Del área de admisiones la paciente debe ser trasladada al área de conducción deltrabajo de parto, de observación, de cirugía o al servicio correspondiente según el diagnóstico, porel personal de enfermería, quien hará entrega de cada una de las pacientes al personal deenfermería del área respectiva, informando del caso en particular y las órdenes médicasexistentes. Algunas pacientes pueden ser manejadas en forma ambulatoria o en otros niveles deatención. 64
  • 62. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA II. ÁREADETRABAJODEPARTOYOBSERVACIÓN La paciente que ingresa al área de trabajo de parto, remitida del área de admisiones,debe llegar con la historia clínica elaborada y debidamente formulada. El servicio deenfermería debe llevar a efecto las órdenes consignadas en la historia e informar al médico decada caso en particular. Las pacientes en fase activa del trabajo de parto pueden permanecer sentadas odeambulando. No se aconseja la deambulación en pacientes con amenaza de parto pretérmino,hemorragia genital, ruptura de membranas o fase avanzada del trabajo de parto. Estas pacientesdeben permanecer de preferencia acostadas en decúbito lateral y mantener canalizada unavena. El personal m édico de dicha área es el encargado de la conducción del trabajo departo, valorando los signos vitales de la paciente, su estado general y la evolución del trabajo departo: dinámica uterina, modificaciones cervicales, y bienestar fetal, datos que deben serconsignados en la historia, elaborando un partograma (Figura 2). La frecuencia cardíaca fetal debe controlarse por lo menos cada 30 minutosinmediatamente después de una contracción (normal de 120 a 160 latidos/minuto). Los tactosvaginales para evaluar la evolución del trabajo de parto deben ser lo más espaciados que seaposible: 2 horas o más en la fase de latencia y con más frecuencia, de acuerdo con la evolución enla fase activa. El número de tactos vaginales se debe restringir a los indispensables dentro de unsano criterio clínico y en condiciones de estricta asepsia, anotando cada vez los hallazgosencontrados en la historia clínica y el partograma. Las pacientes serán trasladadas a la sala departos cuando se considere que el parto es inminente: multíparas en 8 a 9 cms y primíparas endilatación completa y con presentación descendida. No es aconsejable practicar amniotomía de rutina. Cuando en circunstanciasexcepcionales se haga (prueba de encajamiento, necesidad de analizar el aspecto del líquido),debe ser bajo estrictas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal, guantes yamniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido amniótico, descartar laposibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuenciacardiaca fetal (FCF) posteriormente al procedimiento. También debe abandonarse la práctica rutinaria del enema y el rasurado durante eltrabajo de parto. Dos investigaciones clínicas aleatorizadas han mostrado que el único efectologrado con el enema, fue una menor incidencia de deposiciones durante el parto; la incidencia deinfección neonatal o de la sutura perineal fue similar en el grupo con enema y el grupo sin enema.En lo referente al rasurado, los datos muestran que no hay beneficio en cuanto a la morbilidadmaterna con esta práctica. En la actualidad el m étodo de analgesia obstétrica más utilizado es la epidural concatéter, que se debe aplicar cuando la paciente se encuentre en fase activa del trabajo de parto,administrando previamente por lo menos lOOOcc de lactato de Ringer, para evitar lahipotensión inmediata post-anestésica. El médico anestesiólogo debe recibir informaciónsobre el caso, el estado en que se encuentre la paciente y el pronóstico. Una vez administrada laanestesia se deben monitorizar permanentemente la tensión arterial y la FCF; si ocurre 65
  • 63. : — — Sto~n N DE HISTORIA CLÍNICA , n ~, rinf Ivrnrl ——— ñ — -ññ-r ————— L^-_ NOMBRE Y APELLIDO 1 día més~ ARIDAD TODAS MULTÍ PARAS NULÍPARAS ftl|Í *, } ¡ S I $ GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS f* Pato 3¡HEH¡HZ m — ^^ PLANOS 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 ( VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN S DE LAS CURVAS DE N^ 10 1 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 ( —— í ^ —— 1í : > X ^ / 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 í — > E • / ^ 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 ( — /* ^ / ALERTA * § (en horas) p10 > 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 1 o /*" > 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 | " INEA DE BASE DESDE LA QUE SE ^ o H-M- 1 1 1 1 1 1 1 1 -(- 4-1- -M-(- 11 INICIA LA CURVA DE ALERTA ———— ^ ~ y.. .-• II - -2 O ^ 4 1Os ^ ^ PLANOSDEHODGEY xx _ VARIE D A Do HF POSICI Ó N ^ ü [ T 1 DILATACIÓ N ROTURA ES TIFCIALMEM8. — ——————————— (RAMI ^ o ROTURA AR INTENSIDAD LOCALIZACION ~" - 0 ^ +4 Normal Débil o IV- z ració n precoz) -Dipslí poll (Desaceleració n tardía |———— II Díps variables (Desaceleració n variable) __ V Meconlo __________ M FRECUENC A CARDIACA FETAL Dips tipo 1 HORAS DE REGISTRO O HORA REAL 10:15 12:15 | 14:15 15:15 17:15 HORA a b c d e f g h ¡ i k I m n 0 P POSICIÓ N MATERNA POSICIÓN MATERNA Ut. derecho -Lat TENSIÓN ARTERIAL izquierdo -Dorsal ___ PULSO MATERNO Semisentada . Sentadí FRECUENCIA CARDIACA FETAL Parada o caminando DURACIÓN CONTRACCIONES * SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G., NIETO, F. CLAP Pub. Scienliflc. FREC. CONTRACCIONES N" 1153, 1987; Montevideo. Uruguay DOLOR / Localiz. / Intens.
  • 64. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAhipotensión se debe colocar la paciente en decúbito lateral, infundir cristaloides en formarápida, aplicar oxigenoterapia y vigilar la FCF. En capítulos posteriores se tratan en forma específica las patologías obstétricas masfrecuentes. III. SALA DE PARTOSA. NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO El traslado de la paciente a la sala de partos siempre se debe hacer en camilla, por elpersonal de enfermería del área de trabajo de parto. La paciente se coloca en la mesa departos con los miembros inferiores sobre las perneras en posición de litotomía y el personal deenfermería debe practicar aseo en la región perineal, púbica, suprapúbica e inguiño-cruralcon agua jabonosa y posterior aplicación de una solución antiséptica (yodopolivinilpirrolidona). El médico debe efectuar un lavado prequirúrgico de sus manos, vest irse con ropa yguantes estériles; colocar polainas y campos estériles a la paciente y preparar los elementos dela mesa auxiliar de partos. El equipo mínimo debe contener un paquete de por lo menos 4compresas estériles, dos pinzas de Rochester, dos tijeras, ligadura umbilical y una sonda denelatón N° 12. Si se considera necesario se debe practicar cateterismo vesical a la paciente, observandosiempre las mejores condiciones de asepsia. La paciente debe ayudar con el pujo en cadacontracción y el médico a la rotación interna digitalmente si esta no se ha efectuado. Si lapaciente no tiene anestesia, se debe aplicar anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina si seva a practicar episiotomía. Una revisión sistemática de la literatura realizada en 1997 analizóseis investigaciones clínicas aleatorizadas sobre los beneficios y perjuicios del uso rutinario dela episiotomía en comparación con el uso restrictivo. Se concluyó que el uso rutinario de laepisiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal de tercero y cuarto grados(tercer grado complicado) y que su uso restrictivo tiene un menor riesgo de morbilidadincluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma y complicaciones enla cicatrización a la semana; por lo tanto, existe clara evidencia para recomendar el usorestrictivo de la episiotomía. Esta podría practicarse cuando se proyecte instrumentar el parto,en casos de parto pretérmino o de macrosomía fetal o cuando se deba atender por vía vaginal unparto en presentación de pelvis. Cuando el v értice flexionado corona, la salida de la cabeza tiene lugar por extensión o deflexión en forma progresiva. Quien atiende el parto debe ayudar a este proceso, colocando la mano con una compresa sobre el periné para protegerlo de la sobredistención y hacer que la fuerza que ejerce la cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvoperineal, levantando un poco la barbilla fetal y con la otra mano presionando suavemente el vértice de la cabeza para evitar la expulsión demasiado rápida. Cuando sale la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar y en este momento se hace la limpieza suave con gasas de las cavidades nasales y bucal del niño. A continuación 67
  • 65. es necesario proseguir la conducción del parto facilitando la restitución o rotación externa, deacuerdo con la variedad de posición; el desprendimiento del hombro anterior y luego delposterior, protegiendo el periné. En caso de circular del cordón, se debe aflojar en cuanto sea posible y de ser fácilprocurar el deslizamiento suave sobre el hisimbro y cabeza fetales. Terminada la expulsión se coloca al recién nacido sobre la mesa auxiliar en posiciónhorizontal o levemente inclinada la cabeza hacia abajo y en plano inferior al del abdomenmaterno. Se procede a practicar un cuidadoso secado del cuerpo del recién nacido concompresas. El momento del pinzamiento del cordón depende de las condicionesmaternofetales y de si se hace manejo expectante o activo del alumbramiento (ver masadelante); posteriormente se procede a la sección y ligadura del cordón dejando un muñón deunos 2 cm. El recién nacido debe ser colocado sobre la madre lo mas pronto posible y luegodebe ser entregado al cuidado del pediatra y del personal de enfermería, para valoración de talla,peso, examen físico, limpieza, protección contra la hipotermia y vestido. En algunos casos esnecesario practicar aspiración en la mesa auxiliar, cuando el recién nacido tiene demasiadassecreciones, lo cual debe hacerse sin profundizar mucho la sonda.B. NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Por lo general la placenta se separa de la pared uterina en forma espontánea a loscinco minutos de haber salido el feto: en el 95% de los casos el alumbramiento espontáneoocurre dentro de los primeros 15 minutos; si se prolonga debe recurrirse al alumbramientoasistido y revisión del canal del parto. Nunca se debe intentar extraer la placenta antes de suseparación; ésta se reconoce por los siguientes signos:1. El fondo del útero se contrae y adopta una forma globular, de consistencia firme.2. Hay expulsión súbita de sangre por vagina.3. El cordón umbilical desciende (descenso de la pinza señal) y rota sobre su eje.4. Aparición de contracciones dolorosas.5. Palpación intravaginal de la placenta.6. Signo de pescador: Tracción leve sobre el cordón para valorar el descenso del fondo uterino, en cuyo caso aún no ha ocurrido el desprendimiento.7. Signo del pistón: Ascenso del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento. Si no hay signos de desprendimiento placentario no se debe traccionar el cordón. Paraextraer la placenta, cuando esta desprendida, con la mano derecha se tracciona en formasuave la pinza que tiene el cordón y con la mano izquierda se presiona el segmento uterinotratando de llevar el fondo uterino en dirección cefálica (maniobra de Brand), corrigiendo lalaterodes vi ación derecha que por lo general ocurre. La miniobra de Credé (expresión delfondo uterino en dirección caudal) no debe realizarse. Cuando se visualiza la placenta setoma con las dos manos y se le imprime un movimiento de rotación para enrollar lasmembranas y favorecer que salgan íntegras. Se debe tener en cuenta que en el tercer periodo delparto (alumbramiento) ocurre el mayor número de complicaciones graves -yeventualmente fatales- durante el parto. Por lo tanto, se insiste en que este proceso debe serestrictamente vigilado por el médico que atendió el nacimiento. 68
  • 66. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Existen dos protocolos de manejo del alumbramiento: el expectante y el activo:1. Manejo expectante El manejo expectante del alumbramiento, denominado también fisiológico oconservador, consiste en esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta o asistido porgravedad o estimulación del pezón. Ha sido el utilizado en el Instituto Materno Infantil y enotros sitios de Latinoamérica, en países del norte europeo, algunos estados de los Estados Unidos yen Canadá.2. Manejo activo El manejo activo del alumbramiento es habitual en Inglaterra, Australia y otros países yconsiste en la administración de ocitócicos inmediatamente nace el bebé, pinzamiento ysección precoz del cordón umbilical y tracción. Una revisión sistemática que incluyó tresinvestigaciones clínicas aleatorizadas mostró que el manejo activo intrahospitalario delalumbramiento, en embarazos únicos, se asocia con un menor riesgo de: sangrado materno,hemorragia postparto, anemia, necesidad de transfusión durante el puerperio y uso deocitócicos terapéutic os. Se asocia con un aumento de náuseas, vómitos e hipertensión en lamadre. El manejo activo no se asoció con ningún efecto en el recién nacido. Se concluyó queel manejo activo debe ser de elección a nivel hospitalario después de un parto vaginal con fetoúnico. El Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional participaráen una investigación multicéntrica al respecto. En ambos casos, la placenta se debe examinar tanto por la cara materna para observar suintegridad, como por la cara fetal para observar algún tipo de patología (zonas infartadas,calcificaciones, quistes). También se debe verificar la integridad de las membranas y observar elcordón, su implantación, aspecto y número de vasos (lo normal dos arterias y una vena). Es unabuena práctica pesar siempre la placenta y, mejor aún, hacer estudio anatomopatológico de rutina. Si la paciente tiene anestesia, se debe practicar revisión del canal del parto en busca derestos placentarios retenidos, o de membranas; comprobar la integridad uterina a nivel delcuerpo, segmento y cuello e identificar y suturar laceraciones vaginales. Normalmente el útero se contrae bien una vez expulsada la placenta, pero esconveniente la administración por infusión intravenosa de 5 a 10 unidades de ociocina tdiluidas en 500 a 1000 ce de solución de Ringer, para prevenir la atonía post-parto y lahemorragia subsecuente. Se considera normal una pérdida sanguínea de aproximadamente 500ce después del parto vaginal y de 1000 ce en una operación cesárea. Cuando se ha practicado episiotomía o se comprueba desgarro vaginal o cervical sedeben suturar en forma anatómica. Una revisión sistemática de siete investigaciones clínicasaleatorizadas evaluó la evidencia existente para determinar si el material de sutura utilizado enla reparación del periné influye en la morbilidad materna a corto y largo plazo. Losresultados mostraron que el uso del ácido poliglicólico para la reparación del periné luego delnacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia; se deben utilizar materialessintéticos absorbibles para reparar el periné aunque se requiera con mayor frecuencia retirar lasutura en el posparto. 69
  • 67. Es muy importante la observaci n del puerperio inmediato durante la primera hora, ócuantificando signos vitales, sangrado genital y verificando la presencia de una buenacontracción uterina. Hasta tanto no se hayan estabilizado los signos vitales y comprobado laausencia de sangrado anormal la paciente debe permanecer con venoclisis e infusión deocitocina. El traslado al servicio de Alojamiento Conjunto se ordenará cuando la paciente seencuentre en condiciones estables. El médico debe diligenciar la historia clínica de la madre y del recién nacido. Sedeben anotar todos los datos sobre el parto y alumbramiento y las condiciones del reciénnacido. También se debe registrar en el libro de control de partos y hacer la formulación delpostpartorla cual consiste en analgésicos, control de signos vitales y sangrado, dieta nor mal,instrucciones sobre lactancia materna (ver capítulo de lactancia) y deambulación precoz. 70
  • 68. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.2. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. Salvat, 1986.3. Carroli G, Beli/,an J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births (Cochrane Review) en: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford (Software), 1998.4. Centro Latinoamericano de Perinatología y desarrollo Humano (CLAP -OPS/OMS). Salud Perinatal. Diciembre de1998. No. 17.5. Díaz AG, Sanie E. Fescina R y col. Estadística básica. Manual de a u t o i n s t r u c c i ó n .Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.6. Diaz AG, Schwarcz R, Diaz Rossello JL y col. Sistema inform ático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.7. Garforth S, García J. Hospital admission practices. En: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC ( Eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford U n i v e r s i t y Press, 1989: 820 -6 .8. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983.9. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic vs. Catgut suture material for perineal repair. (Cochrane Review) En: The Cochrane Library, issue 2, Oxford (Software), 1998. 10. Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y Tratamiento. Salvat, 1984.11. Prendí vi lie WJ, Elbourne D, Me Donald S. Active versus expectant management of the third stage of labour. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, issue 2, 1998. 12. Renfrew MJ. Routine perineal shaving on admission ¡n labor. The Cochrane Pregnancy and Childbirth Datábase. The Cochrane Collaboration, Issue 2, Oxford (Software), 1995. 13. S ánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de Colombia, 1988. 14. Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R y col. Atenci ón prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP -OPS/OMS. Publicación científi c a del CLAP No. 1234 1991. Montevideo Uruguay, 1991. 15. Simini F, L ópez R, Diaz AG, Schwarcz R. Procesamiento de datos del sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP -OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 71
  • 69. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 4 PARTOGRAMA CONTENIDOI. EL PARTOGRAMA NORMALII. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PARTOGRAMA DEL CLAPIII. EL PARTOGRAMA ANORMAL A. Fase latente prolongada o parto disfuncional primario B. Prolongación de la fase activa C. Detención secundaria de la dilatación D. Detención secundaria del descenso E. Fase de desaceleraci n prolongada ó F. Trabajo de parto precipitadoBIBLIOGRAFÍA 73
  • 70. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 4 PARTOGRAMA Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBARNO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVÁNRUÍZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. LILIANA ARANGO RODRÍGUEZ - Docente Adscrita, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. I. ELPARTOGRAMANORMALAparto,de los aceptado de Friedman,métododefinió los patrones dedinámico deldel trabajo de raíz se ha trabajos que el mejor quien para vigilar el proceso normalidad mismo es la representación gráfica de su evolución. Un partograma es la representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución dela dilatación del cérvix y el descenso de la presentación en relación con el tiempotranscurrido de trabajo de parto. En un papel cuadriculado se enumera de cero a diez unaescala vertical a la izquierda (ordenada izquierda) que representa los centímetros de dilatación delcuello; otra ordenada a la derecha en cuyo punto medio se señala la estación cero oencajamiento, hacia arriba se enumera desde -1 hasta -5 y hacia abajo desde +1 hasta +5indicando los centímetros de la altura en la que se encuentra la presentación de acuerdo con losplanos de De Lee. En el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la UniversidadNacional y del Instituto Materno Infantil utilizamos el partograma del CentroLatinoamericano de Atención Perinatal (CLAP) el cual tiene además a la derecha la escala conlos grados de encajamiento de acuerdo con los planos de Hodge. Finalmente, el eje de lasabscisas va numerado de cero a 16 indicando las horas de franco trabajo de parto. (Gráficas Iy2). En la gráfica la dilatación se anota con un círculo y la altura de la presentación con unaX y cada valoración se une a la anterior con una línea recta. En los trabajos de parto normalhay una curva de dilatación del cérvix característica de forma sigmoidea y una curva de descensode la presentación de forma hiperbólica. La gráfica se empieza cuando se inicia el verdaderotrabajo de parto, en la práctica ésto coincide generalmente con el examen de ingreso. Según Friedman, el primer periodo del trabajo de parto (periodo de dilatación yborramiento) se desarrolla en dos fases: -Fase latente: Es la fracción de tiempo que va desde el comienzo del trabajo de partohasta alcanzar una dilatación de 4 cm. -Fase activa: Se inicia cuando la velocidad de dilatación aumenta en forma rápida locual se refleja en una curva de mayor pendiente y termina con la dilatación completa delcérvix, momento en el cual se inicia el segundo período del trabajo de parto (expulsivo). 75
  • 71. GRÁFICA N° 1. DESCENSO U P J u z o u I 3 2- o 46 g 10 12 14 TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN HORASL A M D 2 DILATACIÓNRelación entre la dilatación cervical y el descenso de la parte de presentación en una primípara. L, FaseLatente. A, Fase de Aceleración. M, Fase de Declive Máximo. D, Fase de Desaceleración. 2, SegundoPeríodo. 76
  • 72. 1 1 VERT i ionizo ™ l^ — RR OSICION NOMBRE Y APELLIDO día m ano N" JE 3RIA A >ARIDAD T O D A S MULTÍ PARAS NULÍPARAS uJjllA IHiW HIST CLINIC ROTAS » T^Vi m i i ü¡ NoioonHisNoo n vdvd saaoiVA < Oló (sejoq ue) Sg . V1Ü31V 30 SVAHDO SVI 30 S GRAS ORAS ROTAS GRS Í L^Parto PLANOS y »— • 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 ( I N X^ 10 —— —• f 2S 0:25 0:25 0:10 r 0:35 0:35 w 9 — > S* ¡/ 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 _r ~ y* g s ^ 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 ~ - - -2 ••• 1 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 { i < o c f* > 2:10 2:30 2:30 EA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA ~ 3:15 2:30 1 ü ^ , -f44- / ] / -4-4 - -M-H •+-M - -M- i- H4- H | -1 - 4- H h-l - 4 - o ¥ -oXIXI PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICIÓ N DILATACIÓ N CERVICAL fí r^ ^ O ROTURA ESPONTANEA < i- < 2 ———— (RAM) ( ROTURA ARTIFICIAL ME INTENSIDAD LOC ALIZACI ++ ON I I I- I V c uprapubi Normal Débil 0 .^ i co 1 -U i .1-1- 1 1 . . 1 .. .-U-i ii , . — i i l,,.. 1 1 1 1 1 -l-l-l .-U —— -4..J FRECUENCIA CARDIACA FETAL —i i —— Dips tipo 1 1,1... Dips tipo I I HORAS DE REGISTRO O (Desaceleración tardía ]— Oips HORA REAL 10:15 12:15 14:15 15:15 17:15 | variables (Desaceleración variable) _ Meconlo ________ POSICIÓ N MATERNA Lat. derecho HORA a b c d e f g h ¡ j k 1 1 m n 0 P -Lat. izquierdo -Dorsal POSICIÓN MATERNA Semisenlada ___ untada ——————. Parada o TENSIÓN ARTERIAL caminando *SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G., NIETO, F. CLAP Pub. Scientific. PULSO MATERNO NM153,1987; Montevideo, Uruguay FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACIÓ CONTRACCIONES N FREC. CONTRACCIONES DOLOR /Locallz. / Intens.
  • 73. La fase activa del trabajo de parto se subdivide además en una fase de aceleracióninicial, una fase media de máxima inclinación y una fase terminal de desaceleración. La curva correspondiente al descenso permanece casi estable durante la fase latentehasta que la curva de dilatación ha entrado en la fase de máxima inclinación, momento en el cualel descenso comienza su fase activa. El descenso alcanza su máximo declive al mismo tiempoque la curva de dilatación comienza la fase de desaceleración. Durante el periodo de descensoocurren todos los movimientos principales del mecanismo del trabajo de parto descritos en elcapítulo 3 (ver gráfica N° 1). Los límites normales para nulíparas incluyen una fase latente de menos de 20 horas, unavelocidad de dilatación en la fase activa mayor de 1.2 cm por hora, un descenso superior a 1 cmpor hora y una fase de desaceleración menor de 3 horas. Los límites normalescorrespondientes para las mujeres multíparas son los siguientes: una fase latente de menos de14 horas, una velocidad de dilatación en la fase activa mayor de 1.5 cm por hora, un descensosuperior a 2 cm por hora y una fase de desaceleración inferior a 1 hora (Tabla N° 1).TABLA N° 1. LÍMITES DE NORMALIDAD DEL PARTOGRAMAVARIABLE NULÍPARAS MULTÍPARASFASE LATENTE < 2O horas < 14 horasVELOCIDAD DE DILATACI ÓN > 1 .2 cm/hora > 1 .5 cm/horaDESCENSO > 1 cm/hora > 2 cm/horaFASE DE DESACELERACIÓN < 3 horas < 1 hora Los investigadores del CLAP establecieron unas "curvas de alerta" con base en dosestudios prospectivos realizados sobre partos de bajo riesgo, de inicio y terminaciónespontánea, sin medicación y con recién nacidos normales. Según estos investigadores debido a lasserias dificultades clínicas para definir con precisión el inicio y la duración de la fase latente, elpartograma debe iniciarse cuando la dilatación del cérvix se encuentra entre 4 y 5 cm. A estaaltura una línea horizontal, denominada línea de base, cruza el partograma desde la ordenadaizquierda hasta la derecha. A partir de esta línea las curvas de normalidad, denominadascurvas de alerta, se construyen de acuerdo con tres variables que influyen sobre la evoluciónde la dilatación y del descenso, ellas son: la paridad (primigestantes vs. multigestantes), laposición materna (horizontal vs. vertical) y el estado de las membranas (íntegras vs. rotas). Lascurvas de alerta marcan el límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical enfunción del tiempo -que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales- y permitenalertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar ese límite estén insinuando unenlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Elpartograma del CLAP se acompaña de una tabla adjunta que contiene los datos correspondientesal percentil 10 del tiempo necesario para que cada uno de los cinco subgrupos de pacientesprogrese centímetro a centímetro desde la dilatación 4 cm hasta el parto. Las curvas de -5dilatación y descenso son la medida del grado de eficiencia del trabajo de parto. 78
  • 74. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA II. INSTRUCCIONES PARA LLENARELPARTOGRAMA DEL CLAP La dilatación hallada en el tacto se anota con un punto en la intersección de la abscisa(hora de observación) con la ordenada (dilatación cervical en cm). La unión de cada punto conel precedente mediante una línea permitirá dibujar la curva de dilatación de cada caso hastacompletarse el parto. • Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos a partir de los 4-5cm de dilatación cervical. Por ello la curva de alerta particular se trazará a partir delmomento en que se alcanza o superan los 4 cm de dilatación, es decir, cuando la curva dedilatación cruza la línea de base. Para este fin se eligen en la tabla adjunta del partograma losvalores correspondientes a la situación obstétrica que más se asemeja al caso individual y seconstruye la curva de alerta. • La curva de dilatación de cada caso siempre debe encontrarse a la izquierda de lacurva de alerta trazada. • Ante un ingreso tardío de una paciente (dilatación mayor o igual a 4 cm) la hora cero dela curva de alerta es igual a la hora cero de la curva real. • Si después de haber trazado la curva de alerta, la paciente en el transcurso del trabajo departo cambia alguna de las condiciones con las que inició (ruptura de membranas o cambiode posición) se deberá trazar una nueva curva de alerta a partir de ese momento con los datos dela tabla adjunta correspondientes a esta nueva situación. Ejemplo: • A las 10:15 hs ingresa una multípara con membranas íntegras en 3 cm de dilatación. Elpunto se anota en la instersección de la hora cero de la abscisa con la ordenada a los 3 cm. Lapaciente es hospitalizada en una posición horizontal. • Se valora dos horas mas tarde encontrándose con dilatación de 4 cm. Este segundopunto se anota en la intersección de la abscisa en la hora 12:15 con la ordenada a los 4 cm.Ambos puntos se unen con una línea. • El nuevo examen 2 horas mas tarde constata una dilatación de 6 cm, este punto seanota en la intersección de la abscisa a las 14:15 horas con la ordenada a los 6 cm. Al unir estosdos últimos puntos se puede observar que la curva de dilatación cruza la línea de base. Estepunto de intersección entre ambas líneas es el punto de partida de la curva de alerta. • Para trazar la curva de alerta tomamos los valores de la tabla para el casocorrespondiente: multípara en posición horizontal con membranas íntegras; por ejemplo a las2 horas y media del punto cero se marcarán los 6 cm de dilatación y así sucesivamente hasta elfinal del parto. • A las 15:30 horas una nueva valoració n encuentra una dilatación de 8 cm y ocurreruptura de membranas durante el examen. A esta hora (1 hora y 15 minutos después) semarca la ordenada de los 8 cm y a partir de ese punto se debe trazar una nueva curva de alertacon los valores correspondientes a la nueva situación (multípara en situación horizontal conmembranas rotas). 79
  • 75. • Alas 17 horas se realiza un nuevo tacto vaginal encontrándose en 9 cm de dilatación; estepunto se marca 1 hora y 30 min después del anterior en la ordenada de los 9 cm. • El progreso de la dilatación cervical de este caso, tal como se muestra en la figura, sedesarrolló a la izquierda de la curva de alerta, y por lo tanto dentro de los valores de normalidad(Gráfica 2). III. EL PARTOGRAMA ANORMAL El partograma le permite al clínico identificar en forma rápida y fácil alteraciones delcurso del trabajo de parto. El médico está en la obligación de establecer la causa determinante deesta anormalidad y, de acuerdo con la etiología, decidir la conducta más apropiada. En todoservicio de obstetricia, y con mayor razón en los hospitales de alto riesgo obstétrico, esobligatoria la elaboración del partograma. En un 8 a 10% de todos los trabajos de parto se presentan alteraciones del cursonormal. Friedman ha descrito seis cuadros disfuncionales específicos que se pueden identificar demanera fácil con el partograma y que representan patologías obstétricas independientes ocombinadas (Gráfica 3).A. FASE LATENTE PROLONGADA O PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO En concordancia con lo expuesto anteriormente, se considera fase latente prolongadacuando excede de 20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas. En la actualidad laprolongación de la fase latente posiblemente se explique porque los fenómenos que ocasionan lamaduración cervical (bioquímicos, hormonales, activación decidual y formación de puentes deunión) no se han presentado. Clínicamente las causas de la fase latente prolongada pueden estarrelacionadas con cuello inmaduro, contracciones uterinas irregulares, ansiedad oagotamiento maternos, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglicemia osedación excesiva. La fase latente prolongada no es predictiva de desproporción cefalopélvica, noes indicación de cesárea y no se asocia con un mayor riesgo de depresión o as fixiaperinatal. El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la etiología. En una madreansiosa, con un cérvix inmaduro, si no hay contraindicación para retrasar el parto unas seishoras están indicados el reposo, la hidratación y la sedación moderada con 50 mg demeperidina intramuscular (reposo terapéutico) y permitir que la paciente descanse y duerma. El85% de estas pacientes al despertar unas horas después han entrado en la fase activa, el 10%presentan inactividad uterina (falso trabajo) y un 5% presentan contracciones ineficaces yrequieren reforzamiento con ocitócicos del trabajo de parto. En aquellas pacientes con cuello maduro el refuerzo del trabajo de parto con infusión deocitocina logra que entren en fase activa del trabajo de parto, periodo en el cual la analgesiaperidural con catéter permite una evolución favorable del parto. La amniotomía no acelera lafase latente. Las alteraciones que ocurren durante la fase activa del parto se consideran comotrastornos disfuncionales secundarios y se exponen a continuación. 80
  • 76. FASE ACTIVA PROLONGADA TRABAJO DE PARTO PRIMARIO DISFUNCIONAL ]/ ....- •* INERCIA UTERINA SEGUNDA ETAPA PROLONGADA I o .•"* «•" ** >f ta FASE LATENTE PROLONGADA O to —— i —————— i 10 15 HORAS DE TRABAJO DE PARTO z PARO SECUNDARIO í DE GRÁFICA N 3. 5 DILATACIÓN Los principales o ! tipos de desviación del progreso normal FASE LATENTE PROLONGADA.Oo TRABAJO DE PARTO PRIMARIO del trabajo de DISFUNCIONAL parto pueden ser descubiertos observando la dilatación del cervix en varios intervalos después que comienza el trabajo de parto._________________________ 20 25 28
  • 77. B. PROLONGACIÓN DE LA FASE ACTIVA Los trastornos por prolongación son aquellos en los cuales el progreso de la dilatacióncervical y/o el descenso de la cabeza fetal ocurren con una velocidad mas lenta de lo normal parala fase activa del trabajo de parto (ver tabla No. 1). Estas dos alteraciones son similares enmuchos aspectos y se pueden considerar en conjunto. Se consideran como causas:• Desproporción cefalopélvica (28-30%).• Malposición de la cabeza fetal (deflexiones, asinclitismos, variedades posteriores persistentes).• Alteración de la dinámica uterina.• Sedación excesiva.• Analgesia inadecuada.• Tumores pélvicos.• Ruptura precoz de membranas. Como en el caso anterior el tratamiento depende de la causa determinante. En loscasos de desproporción cefalopélvica, tumor pélvico previo o malposiciones persistentesdebe practicarse la operación cesárea. Los casos de distocia dinámica, sedación excesiva omalposiciones menores mejoran con estimulación con ocitocina, pero requieren vigilanciaclínica estricta o idealmente monitoria electrónica continua.C. DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN Es aquella en la cual se interrumpe durante dos o mas horas la dilatación que veníaevolucionando normalmente.D. DETENCIÓN SECUNDARIA DEL DESCENSO Es la interrupción de un descenso que transcurría normalmente por lo menos durante unahora. La detención secundaria de la dilatación o del descenso son de mal pronóstico. En el52% de los casos la causa es desproporción cefalopélvica y requieren cesárea. Otras causas sonincoordinación uterina, malposición fetal, anestesia inadecuada, estos casos se corrigen en un80% de las veces con estimulación ocitócica y pueden terminar en parto vaginal, pero ameritanmonitorización electrónica o control clínico estricto. Para el reforzamiento con ocitocina conviene administrar la dosis mínima eficaz,preferiblemente con una bomba de infusión, tratando de lograr una actividad uterina nor mal.Se recomienda iniciar con 1 mU por minuto, la paciente debe ser valorada a los 40 minutos,si se encuentran 3 contracciones en diez minutos de buena intensidad y duración debecontinuarse la misma dosis. Si la actividad uterina no es adecuada y la dilatación o el descensocontinúan detenidos se debe aumentar la dosis de ocitocina. El aumento de la dosis debe ser de 1mU/minuto cada 40 minutos. El 20% de las pacientes necesitan solo 1 mU/ minuto y el 75%requieren menos de 5 mU/minuto. 82
  • 78. TEXTO DE OBSTETRICIA_YPERINATOLOGÍAE. FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA Es aquella que excede de 3 horas en nulíparas y 2 en multíparas.F. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO Corresponde a una velocidad excesiva de la dilatación y el descenso. Generalmente seacompaña de hipersistolia (espontánea o inducida por ocitócicos), multiparidad,prematurez, desprendimiento de placenta normoinserta (abruptio) o evacuación abrupta de unpolihidramnios. En estos casos existe el riesgo de traumatismo fetal, hipotonía uterinapostparto y embolia amniótica. 83
  • 79. BIBLIOGRAFÍA1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial El Manual Moderno, México, D.F., México 1982. pp 633 -661.2. Friedman EA. Paterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet Gynecol 1973; 16: 172.3. Friedman AE. Cuadros de trabajo de parto con índices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1): 172-183.4. Huey JR. Vigilancia de la actividad uterina. Ginecol Obstet Temas Actuales 1979; 2: 317-326.5. Bowes WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1987. pp: 460-501.6. D íaz AG, Sanie E, Fescina R y col. Estadística básica. Manual de autoinstrucción. Publicación científioca del CLAP No. 1249. CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992.7. D íaz AG, Schwarcz R, Díaz Rossello JL y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1990.8. Schuarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1234. Montevideo Uruguay 1991.
  • 80. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 5 PARTONORMAL CONTENIDOI. NOMENCLATURA A. Actitud fetal B. Situación fetal C. Presentación fetal D. Modalidad de la presentación 1. Vértice 2. Bregma 3. Frente 4. Cara E. Posición F. Variedad de posición G. Estación H. Encajamiento I. Sinclitismo J. Asinclitismo K. Borramiento L. DilataciónII. PERÍODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO A. Periodo de dilatación y de honramiento B. Periodo expulsivo C. Periodo del alumbramientoIII. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO A. El canal pélvico 1. El estrecho superior 2. El estrecho medio 3. El estrecho inferior B. La dinámica uterina C. El feto 1. Acomodación 2. Flexión 3. Descenso y encajamiento 4. Rotación interna 5. Desprendimiento 6. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros 7. Desprendimiento de los hombros y expulsión de las demás partes fetales D. Lascontracciones de los músculos de la pared abdominal BIBLIOGRAFÍA 85
  • 81. TI: TO DF OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA X 5 PARTONORMAL DR.HEL1ODORO ÑAÑEZ BURBANO - Profesor Titular U.N, DR. ARIEL IVAN RUIZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente U.N. I. NOMENCLATURA • ^ 1 parto es el proceso fisiológico mediante el cual, un feto de mas de 500 gramos de f4 peso o mayor de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo * **• materno por las vías naturales. El término parto operatorio se utiliza para referirse a las medidas activas que seutilizan para obtener el nacimiento (aplicación de fórceps, espátulas, vacum extractor, versión, etc.).El nacimiento por cesárea es aquel en el cual el fruto se extrae a través de una sección de lasparedes abdominal y uterina; El término mas adecuado sería laparohisterotomía abdominal.A. ACTITUD FETAL Actitud fetal es la relación que guardan entre sí las diferentes partes del feto. La actitudfetal normal es de completa flexión: la cabeza flejada sobre el tórax, los muslos sobre elabdomen y las piernas sobre los muslos. La pérdida de la actitud fetal determina las diversasdeflexiones que pueden ocasionar distocias durante el trabajo de parto (ver capítulo dedistocias).B. SITUACIÓN FETAL Situación es la relación que guarda el eje longitudinal del feto, con el eje longitudinal de lamadre; la situación normal es la longitudinal, en la cual el eje del feto es el mismo de la madre.Cuando el eje mayor del feto es perpendicular u oblicuo con respecto al materno, se denominasituación transversa u oblicua, respectivamente. Estas dos últimas se consideran distócicas.C. PRESENTACIÓN FETAL La presentación es el polo del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de lapelvis, es capaz de ocupar su área totalmente y sigue un mecanismo definido del parto. Segúnestos criterios se considera que existen dos presentaciones típicas: cefálica y podálica. 87
  • 82. En la situación transversa la parte fetal que se presenta es el acromion y la presentación,conocida corno presentación de hombro es completamente distócica.D. MODALIDAD DE LA PRESENTACIÓN La modalidad es la variante que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación dela actitud fetal (grado de flexión) y se determina clínicamente identificando el punto de reparode la presentación. En el caso de la presentación cefálica existen las siguientes modalidades: (Figura 1).FIGURA N° 1. TIPOS DE PRESENTACIONES CEFÁLICAS SEGÚN EL GRADO DE FLEXIÓN O EXTENSIÓN. VÉRTICE SINCIPUCIO FRENTE CARA O BREGMA /. Vértice: En esta modalidad, la cabeza está completamente flejada y el punto dereparo es la fontanela menor localizada en el occipucio. Este punto se designainternacionalmente con la letra "O". En esta modalidad, el diámetro de encajamiento de lapresentación es el suboccipito-bregmático que mide en promedio 9,5 cm. (Figura 2). 2. Bregma: En este caso, la cabeza está parcialmente deflejada; el punto de reparo es elbregma, "B", localizado en el ángulo anterior de la fontanela mayor. Esta modalidadgeneralmente es transitoria; el feto durante el trabajo de parto se puede flejar o deflejar mas. Eldiámetro de encajamiento en esta modalidad es el occipito-frontal que mide 12 cm. 3. Frente: Ocurre cuando existe una mayor deflexión de la cabeza en comparación conla modalidad de bregma. El punto de reparo se localiza en el punto medio de la suturafrontonasal y se conoce como nasion ("N"). El diámetro de encajamiento en esta modalidad esel occitipo-mentoniano que mide 13,5 cm y se considera distócico. 88
  • 83. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA FIGURA N° 2. DIÁMETROS DE LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA 4. Cara: En esta modalidad, la cabeza está completamente deflejada (extendida); elpunto de reparo es el mentón ("M"). El diámetro de encajamiento en esta modalidad es elsubmento-bregmático que mide 9,5 cm. En las varie-dades de posición anteriores de lamodalidad de cara puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. Las variedades posteriores sonfrancamente distócicas, En el caso de la presentación de pelvis o podálica se considera l modalidad completa, acuando se conserva la actitud fetal e incompleta, cuando se pierde la actitud fetal. El punto dereparo de la presentación podálica es el sacro ("S") y el diámetro de encajamiento es elbitrocantéreo que mide 9.5 cm. A su vez, en la presentación de pelvis incompleta puedeocurrir: a. Flexión de los muslos sobre las caderas con extensión de las piernas; esta es la modalidad de nalgas o pelvis franca, b. Extensión de los muslos y de las piernas,modalidad de pies. En ocasiones puede n ocurrir combinaciones de las anteriores modalidades. c. En la situación transversadonde se presenta el hombro, el punto de reparo es el acrómion ("Acr").E. POSICIÓN La posición es la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación y lamitad izquierda o derecha de la pelvis materna. En consecuencia solo existen dos posiciones:izquierda y derecha. 89
  • 84. F. VARIEDADDEPOSICIÓN Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con los extremos de cadauno de los diámetros de la pelvis materna. Para la modalidad de vértice existen las siguientesvariedades de posición: occipito púbica (OP), occipito izquierda anterior (45°, OÍA), occipitotransversa izquierda (90°, OTI), occipito izquierdo posterior (135°, OIP), occipito sacro(180°, OS), occipito derecho posterior (ODP), occipito transverso derecho (OTD) y occipitoderecho anterior (ODA) (Figura 3). FIGURA N° 3. VARIEDADES DE POSICIÓN DE LA MODALIDAD DE VÉRTICE OÍA OIT OIP La misma nomenclatura se usa para las variedades de posición de las demásmodalidades de la presentación cambiando la abreviatura correspondiente al punto de reparo, (vermodalidad) (Figura 4)G. ESTACIÓN El término estación hace referencia a la relación que existe entre el punto mas avanzado dela presentación y un plano imaginario que pasa a la altura de las espinas ciáticas. Seconsidera que la estación es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de lasespinas. Por encima o por debajo de este plano, la estación se expresa en centímetrosantecedida por el signo menos (-) o más (+) respectivamente. La anterior definicióncorresponde a los planos de De Lee (Figura 5). La escuela europea define la estación deacuerdo con los planos de Hodge (Figura 6). 90
  • 85. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA N° 4. VARIEDADES DE POSICIÓN DE LAS PRESENTACIONES PÉLVICAS SIA SIT SIP FIGURA N° 5. ESTACIONES: PLANOS DE DE LEE -4 -2 +4 MODIFICADO DE SCHWARCS MODIFICADO DE DANFORTH 91
  • 86. FIGURA N° 6. PLANOS DE HODGEH. ENCAJAMIENTO Ocurre cuando el plano correspondiente al diámetro que se presenta ha sobrepasado elestrecho superior de la pelvis y el punto mas declive de la presentación se encuentra a nivelde las espinas ciáticas.I. SlNCLITISMO Existe sinclitismo cuando la sutura sagital del feto se encuentra equidistante del pubis ydel sacro maternos. (Figura 7) FIGURA N° 7. SINCLITISMO 92
  • 87. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAJ. ASINCLITISMO Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital no se encuentra equidistante del pubis y delsacro. Se denomina asinclitismo anterior cuando la sutura sagital está mas cerca del sacro yse presenta mas el parietal anterior. En el asinclitismo posterior la sutura sagital se encuentramas cerca del pubis y se presenta mas el parietal posterior. Los asinclitismos ocurren cuandohay flexión lateral de la cabeza fetal y cuando son persistentes pueden alterar la evolución deltrabajo de parto. (Figura 8). FIGURA N° 8. ASINCLITISMOK. BORRAMIENTO El cérvix normalmente tiene una longitud de 3 cm. Como consecuencia de lascontracciones sufre el proceso de borramiento que consiste en una reducción de la longitud ydel grosor del cérvix, que se decribe en porcentajes. Si el cérvix se acortó en 1 cm elborramineto es del 30%; si se acortó en 2 cm el borramiento es del 70%. El borramiento del100% ocurre cuando el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE)coinciden y el adelgazamiento es máximo (menor de 0,25 mm).L. DILATACIÓN Normalmente el cérvix se encuentra cerrado. Las contracciones uterinas del trabajo departo son capaces de modificarlo provocando una apertura progresiva hasta el límite de 10 cmde diámetro, lo cual permite el paso de la presentación. Se determina en centímetros. En lasprimigestantes el proceso del borramiento precede a la dilatación mientras que en lasmultíparas el proceso es simultáneo. II. PERÍODOSYFASESDELTRABAJODEPARTO Se considera que una paciente se encuentra en franco trabajo de parto cuandopresenta tres contracciones en diez minutos, con una duración mayor de 35 segundos y unaintensidad mayor de 35 mmHg, lo cual ocasiona dilatación y borramiento cervicales. 93
  • 88. Al parto se le consideran tres períodos: A. Periodo de dilatación y borramiento: comprende el tiempo que transcurre desde lainiciación del trabajo franco de parto hasta alcanzar la dilatación y el borramiento completos delcuello uterino (10 cm y 100%). B. Periodo expulsivo: Comprende el tiempo que transcurre desde que se logran ladilatación y borramiento completos del cuello hasta el nacimiento del fruto. C. Periodo del alumbramiento: Corresponde a la expulsi n de la placenta y de las ómembranas ovulares. Dentro del primer periodo del parto (dilatación y borramiento), se han descrito dosfases: - Fase latente: se extiende desde la iniciación del trabajo franco de parto hasta que sealcanza una dilatación cervical de 4 cm. - Fase activa: comprende desde que el cuello ha llegado a una dilatación de 4 cmhasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el segundoperíodo del trabajo de parto (expulsivo). III. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto y el parto están determinados por los siguientes cuatro factores: A. El canal pélvico B. La dinámica uterina C. El feto D. Las contracciones de los músculos de la pared abdominalA. EL CANAL PÉLVICO Está constituido por la pelvis ósea y los tejidos blandos. A la pelvis se le han descritocuatro tipos según su conformación: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (Tabla 1).La mayor parte de las pelvis son de tipo mixto, presentándose combinaciones en las cuales,el segmento anterior corresponde a un tipo y el posterior a otro. Anatómicamente a la pelvis se le considera: 1. Un estrecho superior 2. Un estrecho medio 3. Un estrecho inferior 1. El estrecho superior de la pelvis está limitado por los bordes superiores de lasramas horizontales de la sínfisis púbica, a los lados por las líneas iliopectíneas o líneasinnominadas y atrás por el borde superior de los alerones y el promontorio sacro. La distancia entre el borde inferior de la sínfisis y el promontorio se puede determinarclínicamente mediante un tacto vaginal. Esta distancia constituye el diámetro conjugadodiagonal o promonto-subpúbico y mide 12 a 12,5 cm. El diámetro conjugado anatómico 94
  • 89. HTABLA N° 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS 4 TIPOS DE PELVIS (Tomado de Benson RC) m x i C2Í) á fM) f<^0 Q^l 1 GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE ^w/
  • 90. Diámetro transverso 12.0 cm 12.0cm < 12.0cm 12.0 cmmás amplio delestrecho superior.Diámetro ll.Ocm ll.Ocm > 12.0cm lO.Ocmanteroposterior delestrecho superior.Paredes laterales Rectas Convergentes Estrechas AmpliasPelvis anterior Amplia Estrecha Divergente RectaEscotadura sacrociática Media Estrecha Hacia atrás Hacia adelante ,Inclinación del sacro Media Adelante (menor de 1 /3) Amplia EstrechaEspinas ci ticas á No prominentes Prominentes No prominentes No prominentesArco subpúbico Amplio Estrecho Medio AmplioDiámetro transverso lO.Ocm < 10.0 cm 10.0 cm lO.Ocmdel estrecho inferiorEstructura ósea Media Sólida Media Media
  • 91. o promonto-suprapúbico, que mide 11 cm, se extiende desde el p romontorio, hasta elborde superior de la sínfisis púbica. Sin embargo, el diámetro anteroposterior a través del cualdebe pasar la cabeza fetal se denomina conjugado obstétrico, verdadero o promontoretropúbico mínimo se extiende desde el promontorio hasta el punto mas próximo, massaliente de la cara posterior de la sínfisis y mide 10.5 cm. En el estrecho superior éste es eldiámetro mas importante desde el punto de vista obstétrico y se determina restándole 1.5 cm aldiámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico (Figura 9). FIGURA N° 9. DIÁMETROS DE LA PELVIS CONJUGADO VERDADERO CONJUGADO OBST ÉTRICO CONJUGADO DIAGONAL DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL PLANO DE DIMENSIÓN DEL ESTRECHO INFERIOR PÉLVICA MÁXIMA DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL ESTRECHO MEDIO El diámetro transverso del estrecho superior representa la mayor distancia entre laslíneas innominadas, su longitud es de 13.5 cm y está mas cerca del promontorio que de lasínfisis. El diámetro transverso útil (o medio), se encuentra equidistante entre la sínfisis y elpromontorio, mide 12,5 a 13 cm y es el que utiliza la presentación fetal para su descenso. Los diámetros oblicuos, van desde una eminencia ileopectínea a la articulaciónsacroilíaca del lado opuesto; llevan el nom de izquierdo o derecho, de acuerdo con la breeminencia ileopectínea de donde parten; miden 12 cm. Estos diámetros son utilizados por el fetopara el encajamiento. 2. EL estrecho medio: Está limitada adelante por el borde inferior de la sínfisis, a loslados por las espinas ciáticas y atrás por el sacro a nivel de la tercera y cuarta vértebra sacras.Este es el plano mas estrecho de la pelvis; su diámetro transverso (interespinoso) mide 10cm y su diámetro anteroposterior 11,5 cm. El diámetro interespinoso se puede determinarcon el tacto vaginal y, no solo es el mas importante del plano medio, sino que es el masimportante desde el punto de vista obstétrico. 96
  • 92. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 3. El estrecho inferior: Está limitado adelante por el arco subpúbico, a los lados por losbordes inferiores de los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas y atrás por lapunta del sacro (no del coxis). Su diámetro anteroposterior, que va desde el borde inferior delpubis hasta la punta del sacro, mide 11 cm y el transverso o biisquiático que une las carasinternas de ambas tuberosidades isquiáticas, mide 10,5 cm. Este último diámetro se puede estimarclínicamente aplicando el puño sobre el periné a nivel de las tuberosidades isquiáticas. Otroparámetro importante que se debe evaluar en el estrecho inferior de la pelvis es la amplituddel ángulo o arco subpúbico que debe ser mayor de 90°. Aunque la verdadera evaluación de la pelvis solo la da una buena prueba de trabajo departo, debe sospecharse reducción de la pelvis en caso de encontrarse: - Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico menor de 12 cm. - Diámetro interespinoso menor de 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes. - Diámetro biisquiático menor de 8 cm. - Paredes laterales de la pelvis convergentes. - Inclinación del sacro hacia adelante. - Ángulo subpúbico estrecho (menor de 90°).B. DINÁMICA UTERINA Al final del embarazo, pero especialmente al final del tercer trimestre, el útero presentacontracciones leves o irregulares que inician el borramiento y la dilatación del cuello uterino.Como consecuencia de ésta actividad uterina se encuentra en el embarazo a término,particularmente en los tres días previos al comienzo del trabajo de parto, un borramiento de un70% y una dilatación de 1.8 cms en pacientes primíparas y un 60% de borramiento y 2.2 cms dedilatación en multíparas. La iniciación del trabajo de parto se caracteriza por la presencia de contraccionesregulares, dolorosas y con intensidad progresiva capaces de producir modificacionescervicales (borramiento y dilatación, considerados fenómenos pasivos del parto) y descenso dela presentación. Se acepta como patrón de normalidad para que se considere que se hainiciado el trabajo de parto la presencia de contracciones con una frecuencia de 3 a 5 en 10minutos, una duración de 30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 25 a 50 milímetros demercurio. La contracción uterina normal se inicia en los marcapasos localizados en el fondouterino, es de mayor intensidad en el fondo y se propaga hacia el segmento; éstas trescaracterísticas constituyen el denominado triple gradiente descendente. Contracciones conintensidad menor de 25 mm de mercurio, rara vez producen dilatación en multíparas y nunca ennulíparas. Las alteraciones en la frecuencia de las contracciones uterinas se denominanbradisistolia, cuando hay una disminución, y taquisistolia cuando existe un aumento de lafrecuencia. La disminución en la intensidad de las contracciones se denomina hiposistolia y elaumento de la intensidad se denomina hipersistolia. La presión intrauterina normal en reposoentre las contracciones, llamada tono, es de 10 mms de mercurio; si hay aumento en éstapresión basal se denomina hipertonía. 97
  • 93. C. EL FETO > En el proceso de expulsión del feto, la cabeza fetal experimenta algunas modificacionespasivas y realiza una serie de pasos que le permiten el tránsito por el canal del parto y que seconocen en conjunto como el mecanismo del parto. En el caso de la presentación cefálica, enmodalidad de vértice, estos fenómenos son: 1. Acomodación del polo fetal al estrecho superior de la pelvis. 2. Flexión de la cabeza sobre el tórax para lograr que el diámetrosuboccípito-bregmático se oriente por el diámetro oblicuo del estrecho superior, puedadescende r y se encaje. Es un cambio de actitud de la cabeza fetal que se flexiona y orienta demanera que el diámetro subocipito-bregmático que mide 9.5 cms, logre franquear el estrechosuperior por el diámetro oblicuo o el transverso. Por lo general comienza antes del inicio deltrabajo de parto verdadero y constituye lo que algunos llaman presentación insinuada. 3.Descenso y encajamiento. La cabeza, conservando su orientación, atraviesa elestrecho superior, acentúa la flexión y llega hasta el plano medio de la pelvis. Se dice que unapresentación está encajada cuando la circunferencia suboccipito- bregmática, que pasa por laseminencias parietales, ha llegado a la parte espaciosa de la excavación pélvica. Cuando el feto estáencajado, el punto de reparo o guía de la presentación (fontanela menor) ha alcanzado eltercer plano de Hogde que pasa por las espinas ciáticas y atrás corta la cuarta vértebra sacra.Esto también corresponde a la estación cero de la clasificación de De Lee. (Figura 5) 4. Rotación interna. Ocurre a medida que va sucediendo el descenso. Consiste en larotación de la cabeza para franquear el estrecho medio, girando el vértice de manera que eloccipucio queda por detrás de la sínfisis púbica y la sutura sagital se oriente en sentidoanteroposterior. La amplitud de la rotación depende de la variedad de posición original ypuede ser de 45° (por ejemplo desde OÍA hasta OP); 90° (por ejemplo desde ODT hasta OP) y135° en las variedades posteriores. 5. Desprendimiento de la cabeza. Por un movimiento de extensión la cabeza llega alpiso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica, luego el suboccipucio seapoya en el borde inferior de la sínfisis y se efectúa el desprendimiento de la cabezamediante un movimiento de deflexión. Al sucederse el desprendimiento de la cabeza loshombros descienden y encajan por el diámetro bisacromial. (figura....) 6. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros. Se trata de un movimiento derestitución. Cuando es liberada la cabeza, efectúa una rotación externa de 90°, con lo cual elpunto de reparo retorna a la posición derecha o izquierda original. La finalidad de éstarotación es hacer que el diámetro bisacromial efectúe la rotación interna de tal forma que loshombros se orienten en el diá metro anteroposterior de la pelvis para su desprendimiento. 7. Desprendimiento de los hombros y expulsión de las demás partes fetales. Se exterioriza primero el hombro anterior pasando por debajo del pubis; luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cuña perineal. Finalmente el resto del cuerpo se exterioriza sin dificultad. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha seguido el bisacromial. 98
  • 94. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA El mecanismo del parto se puede trastornar por alteraciones en cualquiera de los pasosdescritos anteriormente que serán consideradas en el capítulo de Distocias.D. LAS CONTRACCIONES DE LOS M ÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL Las contracciones uterinas constituyen el elemento esencial del trabajo de parto. Sinembargo, cuando la cabeza fetal comprime la ampollla rectal también se desencadena unreflejo de pujo. Si la madre ayuda en Este momento contrayendo la pared abdominalcontribuye a aumentar las fuerzas que actúan en el período expulsivo. 99
  • 95. BIBLIOGRAFÍA1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. EN: Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial Manual Moderno, S.A., México, D.F., México. 2a. Edición 1982. pp. 633-661.2. Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1986.3. León J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernández, Editor. Buenos Aires, Argentina, 1967.4. Niles R. Trabajo de Parto y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A., Barcelona España, 1984.5. Salvat Editores. Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición. Salvat Editores, S. A., Barcelona, España. 1979. 700
  • 96. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido 101
  • 97. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 6 DISTOCIAS CONTENIDOI. DISTOCIAS PÉLVICAS A. Tipos de pelvis 1. Pelvis ginecoide 2. Pelvis androide 3. Pelvis antropoide 4. Pelvis platipeloide o plana B. Estrechez pélvica 1. Estenosis del plano de entrada o superior 2. Estenosis del plano medio 3. Estenosis del plano de salida o inferiorII. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A. Cifosis B. Escoliosis C. Claudicación unilateralIII. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS IV. DISTOCIAS FETALES A. Situación transversa B. Presentación de pelvis 1. Presentación de pelvis completa 2. Presentación franca de nalgas 3. Presentación incompleta mixta C. Modalidades de bregma, frente y cara D. Mala posición fetal E. Presentación compuesta F. Macrosomía fetal G. Distocia de hombros H. Hidrocefalia I. Gemelos unidos o siameses J. Distocia corporal fetal 1. Hidrops fetal 2. Tumores fetales 103
  • 98. V. DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS UVULARES A. Brevedad del cordón B. Circulares del cordón C. Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón D. Placenta previaVI. DISTOCIAS DINÁMICAS A. Distocias dinámicas cuantitativas 1. Alteraciones del tono uterino 2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas 3. Alteraciones de la intensidad de las contracciones uterinas B. Distocias dinámicas cualitativas 1. Inversión parcial o total del triple gradiente 2. Incoordinación uterinaBIBLIOGRAFÍA 104
  • 99. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA DISTOCIAS DR. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.SS e denomina distocia (del griego dis: malo y tocos: parto) el trabajo de parto y/o el parto difícil. Las distocias pueden ser debidas a varias causas entre las que se cuentan:I. Distocias pélvicas.II. Distocias debidas a deformidad de la columna.III. Distocia de tejidos blandosIV. Distocias fetales.V. Distocias debidas a los anexos ovulares.VI. Distocias dinámicas. I. DISTOCIAS PÉLVICASA. TIPOS DE PELVIS Se han descrito cuatro tipos clásicos de pelvis: 1. Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, eldiámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero ytanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85°;las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo seencuentra con una frecuencia del 50%. 2. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda. Eldiámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro de modo quela superficie del segmento posterior es menor que la del segmento anterior. El arcosubpúbico es menor de 85°; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinasciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Unapelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedadesposteriores. 3. Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo anteroposte-riores mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredespelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es 105
  • 100. de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en elencajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotaci n de las variedades transversa y óposterior. 4. Pelvis platipeloíde o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de lapelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. Elángulo subpúbico es mayor de 90°; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no sonprominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloidedificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo. A menudo hay combinaci n de varios tipos, cualquier disminución de los diámetros de óla pelvis femenina, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica. Por lotanto, con respecto al trabajo de parto tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos enlos tres planos, superior, medio e inferior, que la forma de la pelvis. Es necesario practicarpelvimetría clínica interna y evalua r:• Diámetro conjugado diagonal.• Amplitud del ángulo subpúbico.• Tamaño de la escotadura sacrociática.• Paredes vaginales.• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.• Curvatura del sacro.• Inclinación del coxis.• Diámetro intertuberoso.B. ESTRECHEZ PÉLVICA La estrechez puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, oen el plano de salida o estrecho inferior. 1. Estenosis del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes en el estrechosuperior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina diámetro conjugado verdadero ladistancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. Eldiámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano dela cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es la distancia entre elpromontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se puede medirclínicamente). El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugadodiagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez p élvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de11.5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitirencajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual lasutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, en el cual lasutura sagital está más cerca del pubis. 106
  • 101. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 2. Estenosis del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de lasínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro en la unión de la cuarta y quinta vertebras. Son causas de distocia a este nivel, las espinas ciáticas prominentes, (diámetrointerespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadurasacrocíatica estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de larotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho mediooriginan las distocias pélvicas mas importantes. 3. Estenosis del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis delestrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución deldiámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferiorcorto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), odisminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberosomenor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme. II. DISTOCIASDEBIDASADEFORMIDADDELA COLUMNA VERTEBRAL Las anormalidades de la columna que afectan las regiones lumbar o sacra trastornan laconfiguración de la pelvis y pueden ocasionar distocia ósea.A. CIFOSIS La pelvis cif ótica, en forma de embudo, ocasiona trastornos en el descenso y el parto pordisminución del estrecho inferior.B. ESCOLIOSIS La escoliosis inferior puede ocasionar desplazamiento lateral del promontoriodeformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de lapresentación.C. CLAUDICACIÓN UNILATERAL Una extremidad inferior m corta que la otra, imprime a la pelvis una inclinación áslateral convirtiéndola en asimétrica, con lo cual se trastorna los mecanismos del parto, a no serque se trate de fetos pequeños. El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis sinotambién de la calidad de la dinámica uterina y del tamaño, presentación y variedad de posiciónfetal. Una pelvis limite puede permitir un parto vaginal si la dinámica uterina es normal, elfeto es pequeño y la cabeza está bien flexionada. La distocia ósea prolonga el trabajo de parto y puede ocasionar distocia de contracción(inercia), ruptura uterina, hipoxia fetal y parto traumático, con consecuencias inmediatas ytardías, orgánicas y funcionales, fetales y maternas impredecibles. 107
  • 102. III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero y en especial los de lacara posterior pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar distocia de tejidosblandos. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando distocia y peligro de ruptura del quistedurante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta espracticar operación cesárea; no se aconseja la miomectomía durante la cesárea a no ser que seapediculado; en cambio siempre se deben extirpar los tumores ováricos. Los ríñones ectópicospélvicos o transplantados pueden producir obstrucción cuando la pelvis tiene dimensioneslimítrofes. Igualmente puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos. Las cirugías vaginales previas pueden causar distorción de los tejidos. Los quistes deGardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción deltrabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles pueden incidirse durante eltrabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandescondilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante elnacimiento ocasionando hemorragias severas y en tal sentido pueden considerarse unadistocia de tejidos blandos. IV. DISTOCIAS FETALES Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitudfetales; macrosomía fetal total o parcial, (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumoresabdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses). Pueden considerase como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimientovaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situacióntransversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales seconsideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal; entre éstasse encuentran: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y lasdistocias corporales. A continuación se mencionan las mas importantes.A. SITUACIÓN TRANSVERSA Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al ejelongitudinal de la madre. Ocurre en uno por cada 300 partos y como causas se invocan:prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción bajade placenta y fetos con malformaciones o con tumores. El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y eltacto vaginal y la confirmación es fácil por ecografía obstétrica, que además aporta otrosdatos sobre el feto y la placenta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad delparto normal aún con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse unaurgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello. 108
  • 103. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAB. PRESENTACIÓNDE PELVIS En estos casos el feto presenta el polo p élvico en vez del polo cefálico para elmecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez,malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante lapalpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior delabdomen; la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo y por el tacto vaginal alprecisar el polo pélvico. El estudio ecográfico o, en su ausencia, el radiológico confirma eldiagnóstico. Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis: 1. Presentación de pelvis completa^ Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: losmuslos están nejados sobre el abdmonen y la piernas sobre los m uslos. Al tacto vaginal sepalpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentación depelvis incompleta. Esta presentación puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta. 2. Presentación franca de nalgas. En este caso, los muslos se encuentran flejadossobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente sepalpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como pelviana franca. 3. Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos o una o ambaspiernas se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pieo ambos pies descendidos (podálica). Cuando se presenta deflexión de los miembrosinferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto existemayor riesgo de retención de cabeza. La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la retención dela cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesionesde la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia ehipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabezafetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros, puedenpresentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentaci n de pelvis óhace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría de lasescuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no garantiza un partoatraumático. Durante esta se recomienda realizar una incisión mediana en la pared abdominal ytransversal en el segmento uterino, con prolongación en J hacia los lados cuando se considerenecesario; la formación de segmento facilita la intervención y debe permitirse el trabajo departo para lograrlo. En el momento de la extracción del feto siempre se debe llevar el dorsofetal hacia el vientre materno, para facilitar la extracción la cual debe ser cuidadosa y rápida. 109
  • 104. La atención del parto, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones:• Debe hacerse en medio hospitalario y por personal mé dico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permite determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y características de la placenta y anormalidades uterinas.• Valoración pélvica materna. Tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vagina] con feto a término se debe tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.• Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello bien borrado.• Durante el trabajo de parto deben extremarse controles de frecuencia cardíaca fetal (de ser posible efectuar controles periódicos de monitoria) para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser normal. Una presentación de pelvis que permanece por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa o si se detiene la dilatación o el descenso es indicación de cesárea, igual que si el período expulsivo se prolonga por más de 1 hora en la paciente nulípara o de media hora en la multípara. En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y ruptura de membranas debeconsiderarse la intervención cesárea (peligro de prolapso del cordón). En caso de distociadinámica debe corregirse sin hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo concuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza. Mecanismos del parto en presentación de pelvis: Ver gráfica.Atención del parto vaginal • El desprendimiento del polo pélvico debe suceder en forma completamenteespontánea, sin pujo ni m aniobras obstétricas, hasta que el ombligo fetal llegue al perinématerno y la espalda rote hacia la posición anterior. En este momento se hace descender un asadel cordón umbilical, con el objeto de evitar compresión funicular. Luego cuando el ánguloinferior del omoplato fetal a nivel de la sínfisis púbica, se sostiene la pelvis fetal con unacompresa y se dirige hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego selevanta la pelvis arriba y adelante para el parto del hombro posterior. Posteriormente se efectúa larotación externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y setracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la sínfisis. Eneste momento se enpalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (Maniobra deBracht, ver figura 1) y se levanta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo deespaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal. Se realiza limpieza desecreciones tan pronto como la boca aparece en el periné, después de la salida de los orificiosnasales, el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y 110
  • 105. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAespontáneo para evitar cambios bruscos de presión. Siempre debe realizarse episiot omíaamplia, especialmente en las primigestantes. También se usa la Maniobra deMauriceau-Veit-Smellie (ver Figura 2). FIGURA N° 1. MANIOBRA DE BRACHTModificado de González Merlo J., Del Sol JR. Obstetricia. 2° Ed. Salvat Editores S.A., Barcelona, 1985. FIGURA N° 2. MANIOBRA DE MAURICE-VEIT-SMELLIE
  • 106. C. MODALIDADES DE BREGMA, FRENTE Y CARA Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. Ladeflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar al estrecho superior de la pelvis.En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetroque se presenta es el fronte-occipital que mide 12 cm, el punto de reparo es el bregma (B) yel tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentaciónde frente la deflexión es mas acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital quemide 13,5cm, el punto de reparo de la presentación es la nariz (N). En la presentación de carala deflexión es total. Puede presentarse en la variedad mento-anterior cuyo diámetro depresentación es el submento-bregmático, el cual mide 9,5 cm permitiendo el parto vaginal yen una variedad mento-posterior cuyo diámetro sería el preesternosincipital que mide 13,5 a15 cm que impide el parto vaginal normal. Los signos clínicos que deben hacer sospechar eldiagnóstico de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no puede identificarse,en cambio se identifica la fontanela anterior o una de las órbitas, la base la nariz o el mentón. Se asocian con desproporción cefalopélvica, prematuridad y ruptura prematura de lasmembranas, circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal deltrabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeños. Algunos casos (debregma y frente) durante el trabajo de parto, el feto puede flexionar la cabezaconvirtiéndose en un vértice. El tratamiento es terminar el parto mediante operación cesárea.D. MALA POSICIÓNFETAL La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípito -posteriorpersistente que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotacióninterna no sucede. Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y desproporcióncefalopélvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exageradoirradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación deldescenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posiciónposterior. El diagnóstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluación cuidadosa dela pelvis materna, del estrecho medio y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse larotación manual o instrumental pero si la rotación es difícil debe practicarse operación cesárea.Asinclitismo Distocia por mala posición de la cabeza fetal en la cual la sutura sagital no se sitúa en elplano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclinasobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis sedenomina asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); si la sutura está máscerca del promontorio asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior). 772
  • 107. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica y cuando elasinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operacióncesárea.E. PRESENTACIÓN COMPUESTA Se denomina presentación compuesta a la presencia de una extremidad, mano o pie,junto con la cabeza. Se presenta en 1 por mil partos. Se asocia a prematurez y polihidramnios. Lamás común es la combinación vértice-mano. Diagnóstico se realiza por tacto o ultrasonido. Enalgunos casos puede rechazarse la extremidad; si no se logra es necesario practicar cesárea.F. MACROSOMÍA FETAL Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos yun 0.05% más de 4.500 gramos y se denominan macrosómicos. Pueden existir causasheredofamiliares (mujeres altas y obesas) nutricionales o metabólicas (diabetes mellitus tipo2 o gestacional) o hidropesía fetal. El fruto macrosómico puede causar distocia del estrecho superior al no permitir eldescenso y el encajamiento, lo cual se designa como desproporción fetopélvica o puedecausar distocia en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros. Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parámetros normales; ydebe sospecharse en casos de obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos.Cuando se sospecha el diagnóstico se debe confirmar por ecografía. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentación, la cabeza seencuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. Deprolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distención del segmento,ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal. El tratamiento en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía esla operación cesárea.G. DISTOCIA DE HOMBROS Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, enlugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvisamplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es laextracción instrumental rápida de la cabeza fetal. La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad enfetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor queel diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1.6 cm o mas por encima de lacircunferencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad que incluye:fracturas de h úmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto ysecuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas,ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginal s. e 773
  • 108. Manejo de la distocia de hombros El primer signo de distocia de hombros es el desplazamiento del mentón fetal hacia elperiné materno inmediatamente después de la salida de la cabeza. Si la tracción descendentesuave de la cabeza fetal no logra liberar el hombro anterior, se está definitivamente enpresencia de una distocia de hombros; e inmediatamente se deben flexionar fuertemente laspiernas de la paciente sobre su abdomen. Esta maniobra alinea el sacro con la columnalumbar y asciende el pubis en dirección cefálica disminuyendo el ángulo de inclinación(maniobra de McRoberts). La maniobra de McRoberts se puede complementar con unasuave presión suprapúbica sobre el hombro anterior. De no obtener resultado favorable seaconseja rotar digitalmente el hombro anterior a uno de los diámetros oblicuos de la pelvis; o,realizar la maniobra de Woods que consiste en la rotación progresiva de 180° del hombroposterior hasta colocarlo en una posición anterior con lo cual debe aparecer por debajo delpubis. La maniobra de Woods se realiza introduciendo dos dedos o toda la mano en la parteposterior de la vagina, hasta alcanzar la axila del hombro posterior e intenta rotar el cuerpo180° en dirección del dorso fetal haciendo tracción simultánea sobre el eje del canal del parto;en ésta maniobra el hombro posterior se hace anterior; el nacimiento del brazo posterior exigeque la mano del médico encuentre el húmero que está en sentido posterior. Después se sigue eltrayecto del húmero hasta que se llega al codo y se flexiona el antebrazo (Ver figuras 3 y 4). FIGURA N° 37MANIOBRA DE McROBERTS PRACTICADA POR LA PACIENTE* CON ASISTENCIA DE OTROS COLABORADORES EFECTO**MODIFICADA DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin. ObstetGinecol. N A.; 1995 (2): 231-242. 114
  • 109. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA N° 4. MANIOBRA DE WOODS MANIOBRA DE RUBÍN (INVERTIDA DE WOODS)MODIFICADAS DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin ObstetGinecol N A.; 1995 (2): 231-242. El operador toma la mano del niño la lleva a lo largo del tórax y la saca por la bóvedavaginal. Si con la tracción leve no nace el hombro anterior, habrá que rotar 180° el posterior paralograr que nazca el anterior en forma similar. En la distocia de hombros no debe realizarse lacompresión enérgica del útero ni la tracción fuerte de la cabeza fetal porque conducen a mayorlesión fetal o ruptura uterina. Las maniobras anteriormente descritas son dif íciles de realizar y requieren excelentepericia obstétrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes delparto (por análisis clínico y ecográfico), lo mejor es la operación cesárea.H. HIDROCEFALIA La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido cefalorraquídeo en elsistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factoresgenéticos, infecciones virales o procesos congénitos de las estructuras de la cavidad ven-tricular y defectos congénitos de las estructuras anatómicas. Puede presentarse asociada aotras anormalidades intra o extracraneanas en mas del 50% de los casos, siendo las masfrecuentes asociaciones con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso,malformaciones arteriorvenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalias de los cuerposvertebrales. También se asocia con malformaciones del aparato urinario, cardiovascular ygastrointestinal. Un 11% de los fetos con hidrocefalia tienen malformaciones cromosómicas. El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación de la cabeza fetal, lacual está francamente aumentada. La ecografía permite comprobar el diagnóstico aldemostrar el sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformacionesasociadas. 775
  • 110. En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograrmadurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relación entre el grosor del manto corticaly el pronóstico neurológico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia(aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesárea sedebe realizar en casos de fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asociadas o porotras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos cefalocentesis suprapúbica bajocontrol ultrasonográfico, en casos de fetos macrocefálicos con malformaciones severasasociadas que tienen mal pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.I. GEMELOSUNIDOSo SIAMESES Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnóstico se hace por estudio ecográfico y elnacimiento debe obtenerse por medio de la intervención cesárea.J. DISTOCIA CORPORAL FETAL Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas entre las cuales debeconsiderarse la hidropesía fetal y los tumores fetales. 1. Hidrops fetal. Puede ser ocasionado por problemas inmunológicos o de otro origen(hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomenfetal, produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea. 2. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumoresfetales como el tumor de Willms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcígeos, lostumores sólidos del hígado, los quistes de ovario, los higromas quísticos, etc. El diagnóstico seestablece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los casos, el manejo obstétricoconsiste en la operación cesárea. V. DISTOCIAS POR ANOMALÍASDE LOSANEXOSOVULARESA. BREVEDADDELCORDÓN Un cordón demasiado corto, impide el descenso de la presentación o provoca eldesprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto uocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando s comprueba signos de eanoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado o se produceel desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operación cesárea.B. CIRCULARES DEL CORDÓN Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoria fetal, duranteel trabajo de parto por signos de sufrimiento fetal sin causa aparente o falta del descenso de lapresentación y se diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededorde la nuca fetal. 776
  • 111. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Cuando no hay encajamiento o hay sufrimiento fetal el tratamiento es la intervencióncesárea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimientofetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el parto rápidamente con aplicación defórceps o espátulas.C. PROCÚBITO, LATEROCIDENCIA Y PROCIDENCIA DEL CORDÓN No es una distocia pero ponen en peligro la vida fetal. Procúbito: el cordón se coloca por delante de la presentación, estando las membranasíntegras. Laterocidencia: el cordón se desliza por un lado de la presentación sin sobrepasarla. Prolapso: cuando la situación anterior se acompaña de membranas rotas. Se presentacuando la adaptación de la presentación al estrecho superior de la pelvis es deficiente y seasocia a multiparidad, polihidramnios, longitud exagerada del cordón, ruptura prematura demembranas, o con amniotomías precoces. El diagnóstico se hace por tacto vaginal al identificar el cordón a un lado o por delante dela presentación; normalmente pulsátil. Es una emergencia obstétrica debido a que la compresión del cordón interrumpe lacirculación sanguínea fetal llevando al feto a sufrimiento fetal agudo y muerte. La conducta enel momento del diagnóstico es rechazar la presentación, tratar de reducir el cordón, colocar lapaciente en posición de Trendelenburg para evitar la compresión del cordón y proceder apracticar cesárea inmediata.D. PLACENTA PREVIA Cuando la placenta está implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior,en la zona de borramiento y dilatación del cérvix, constituye una obstrución para el descensode la presentación. Durante el embarazo el principal signo clínico es el sangrado indoloro,actualmente el diagnóstico se comprueba mediante ultrasonografía. La conducta es laintervención cesárea electiva. VI. DISTOCIASDINÁMICAS La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. Ladistocias dinámicas puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipocuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o pordisminución de la actividad uterina (hipodinamias). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso seatribuyen a mayor excitabilidad uterina, aumento de la secreción de oxitocina y a lacontracción vigorosa del miometrio. También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se hainiciado del trabajo de parto, y su origen puede ser yatrogénico (administración exagerada deoxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es el aumentoexagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia 777
  • 112. del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoria electrónica por aumentos de la duración de lacontracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimientofetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimie nto prematuro de placenta, desgarros delcanal del parto y atonía posparto. Si no se establece ninguna medida terapéutica también puedeocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria porcansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico; se debeidentificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se resolverá elnacimiento por cesárea; en el caso de la administración inadecuada de ocitócicos, se debensuprimir inmediatamente, colocar la paciente en decúbito lateral y, si es necesario, aplicarsedantes e iniciar uteroinhibición con agonistas 6-adrenérgicos. En el caso que ocurra sufrimientofetal agudo éste puede revertirse con el tratamiento anterior y la admin istración de oxígeno; sipersiste o está asociado a desprendimiento de placenta está indicada la cesárea. Lashipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después de iniciado el trabajo de parto.En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de lasecreción de adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología concomitante delmiometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensión uterina. La hipodinamia puede sersecundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculomecánico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, lapalpación permite comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece.En la monitorización electrónica se comprueba que intensidad de la contracción disminuye amenos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la duración es de 10 a 15segundos. Las hipodinamias pueden traer como consecuencia una prolongación o detencióndel trabajo d parto -puede ocurrir sufrimiento fetal-, fatiga y ansiedad materna, aumento del eriesgo de infección y alteraciones del alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamiasdebe ser etiológico; la paciente debe ser hidratada y en caso necesario, sometida a sedación.En los casos de sobredistensión uterina por polihidramnios puede ser útil la evacuacióncuidadosa y parcial de líquido amniótico; en los casos de parto obstruido se debe reevaluar elcaso y redefinir la vía del parto; cuando se descartan otras dis tocias, están indicados losocitócicos.A. DISTOCIAS DINÁMICAS CUANTITATIVAS Son las distocias dinámicas en las cuales se altera el tono uterino, la frecuencia o laintensidad de las contracciones uterinas. 1. Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo de partooscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye la hipertonía uterina.Desde el punto de vista clínico, en la hipertonía uterina se observa que no ocurre la relajaciónnormal entre una contracción uterina y otra y, en consecuencia, para el examinador ofrece lasensación de contracción uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitoriaelectrónica del trabajo de parto en donde se observa que, después de la contracción, no hayretorno al tono basal. 775
  • 113. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA La hipertonía uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento dela intensidad y/o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinación de segundo grado;c) sobredistensión uterina y d) en casos de desprendimiento prematuro de placenta. Lahiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperestimulacióniatrogénica. El restablecimiento del flujo sanguíneo utero-placentario ocurre durante el tiempo derelajación uterina con tono normal; la hipertonía uterina altera éste mecanismo dando comoconsecuencia diversos grados de hipoxia fetal. Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Confrecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma aislada sino que se asocia a otras distociasdinámicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando ésto sepresenta ocurre prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgode infección. 2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de lafrecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contracción uterina se denomina Asistolia o Inercia. Laasistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestación prolongada, o secundaria,cuando aparece después de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secundaria seobserva en pacientes con infección amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico yagotamiento. La frecuencia menor de 2 contracciones uterinas en 10 minutos se denominaoligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, mas de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, sedenomina polisistolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia aumenta, el tono también seeleva pues la relajación uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta 6contracciones en 10 minutos, se afecta solamente la fase de relajación lenta y en consecuencia eltono se aumenta solamente un poco. Cuando la frecuencia es mayor de 6 contracciones en 10minutos se acorta también la fase de relajación rápida (que tiene mayor pendiente) y comoconsecuencia el tono aumenta aún mas. Al aumentarse la frecuencia de las contracciones,disminuye la intensidad de las mismas porque el miometrio tiene menos tiempo pararecuperarse entre una contracción y la siguiente, disminuye la duración útil de la contracción yen consecuencia se altera la evolución del trabajo de parto. 3. Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina. Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg. Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.B. DISTOCIAS DINÁMICASCUALITATIVAS Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de lacontracción uterina. Pueden ser: inversión parcial o total del triple gradiente eincoordinación uterina. 779
  • 114. 1. Inversión parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradientedescendente de la contracción uterina son: la duración, la intensidad y el sentido. Cuando lainversión afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversión parcial; si lainversión del gradiente afecta los tres componentes se denomina inversión total. Sedenomina inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico) cuando lascontracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo. Cuando lascontracciones uterinas se inician en el segmento inferior del útero y se propagan hacia arriba(ondas ascendentes) con duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en elcuerpo, se denomina inversión del gradiente de propagación y duración. Se defineinversión total de gradientes cuando las ondas comienzan, son más intensas y duran mas enel segmento inferior del útero y se propagan en forma ascendente. Los c uadros deinversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello. 2. Incoordinación uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace lacontracción. En el útero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; encondiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de unsolo marcapaso, sin ocurrir interferencia entre ambos marcapasos. Cuando existen éstasinterferencias ocurre la incoordinación uterina que es anormal. La incoordinación uterinapuede ser de primer grado: cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y seinterfieren mutuamente o de segundo grado (fibrilación uterina): cuando aparecen ademásde los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero. Lasincoordinaciones se diagnostican con monitoria con tocodinamómetro y se puedensospechar clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y éstastienen distinta duración e intensidad. Tradicionalme nte las distocias dinámicas cualitativas se han tratado condespegamiento de membranas y amniotomía. Actualmente se indica la hidratación adecuada dela madre, sedación con meperidina, administración de analgesia peridural y, de acuerdo con laevolución de la actividad uterina, conducción del trabajo con ocitócicos. 720
  • 115. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. 2nd Edition. Mosby Year Book. St. Louis. U.S.A. 1993. pp. 331.2. Barrios AJ. Cap ítulo 7. Contractilidad Uterina Normal y Patológica. En Cifuentes BR (Editor). Obstetricia de Alto Riesgo, Cuarta Edición, Editorial Aspromédica. Cali, Colombia. 1994. pp. 131-149.3. Compton, A. Distocia p élvica y de tejidos blandos. Clin Obstet Ginecol 1987; 1: 63 -69.4. Hernández C, Wendell GD. Distocia de hombro. Clin Obstet Ginecol 1990; 3: 513-520.5. Kaltreider, F. Capítulo 39. Distocias. En; Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstétricos. 2a. Edición. Edi orial El t Manual Moderno. México, D. F. p. 847-874. 1982.6. Lee, C. Distocia de hombros. Clin Obstet Ginecol 1987; 1: 71 -75.7. León J. Tratado de Obstetricia. Tomos 1 y 2. Primera Edición. Editorial Científica Argentina SRL, Buenos Aires, Argentina. 1956. 8 . Perkins, R. Distocias fetales. Clin Obstet Ginecol1987; 1: 53-62.9. Sánchez TF. Alto Riesgo Obstétrico. Primera Edición. Empresa Editorial Universidad Nacional de Colombia. Santafe de Bogotá, D.C. 1968. pp 314.10. Schwarcz RL, Duverges CA, Diaz G, Fescina RH. Obstetricia. Cuarta Edición. Librería «El Ateneo» Editorial. Buenos Aires, Argentina. 1986. 727
  • 116. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA ______7_______ PASADO,PRESENTEYFUTURODE LAOPERACIÓNCESÁREA RECUENTOHISTÓRICO - UNA REFLEXIÓN CONTENIDOI. ORIGEN DEL TÉRMINOII. PERÍODOS HISTÓRICOS BÁSICOS A. Antes de 1500: mitos, procedimiento misterioso y sobrenatural B. Período de 1500 a 1876 C. Período de 1876 a nuestros díasIII. TÉCNICA QUIRÚRGICAIV. LA HISTORIA RECIENTEV. SU FUTURO A. Parto vaginal: sus beneficios neonatales B. Beneficios materno-fetales de la cesárea C. Riesgos inherente a la cesárea D. El porcentaje de cesáreas impacto socio-cultural y ecológico E. Indicaciones cambiantes y controvertidas de cesárea F. El futuro de la obstetriciaBIBLIOGRAFÍA 723
  • 117. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA _____7______ PASADO,PRESENTEYFUTURODELA OPERACI CESÁREA ÓN RECUENTOHISTÓRICO - UNA REFLEXIÓN DRA. MARÍA TERESA PERALTA ABELLO - Profesora Asociada, U.N. DRA. LUZ AMPARO DÍAZ CRUZ - Instructora Asociada, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. I. ORIGENDELTÉRMINOA. Leyenda según la cual el nacimiento de Julio César ocurrió de esta manera, con supervivencia de la madre. B. 700 años A.C., Numa Pompilio, sucesor de Rómulo,dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada, debía ser objeto de una operación para extraerle a su hijo, es decir para salvarlo entonces lex regia o sex caesare (se mantuvo vigente durante muchos siglos). C. Derivado del verbo latino, caedare o scoedare quesignifica cortar. A los nacidos de esta forma se les llamaba "caesones". II. PERÍODOS HISTÓRICOS BÁSICOSA. ANTES DE1500: MITOS, PROCEDIMIENTO MISTERIOSO Y SOBRENATURAL Parece ser que de todas las intervenciones obstétricas es la más antigua, como que de lostiempos mitológicos su práctica era conocida. En efecto el Liq-Veda, libro sagrado de loshindúes, a la vez el mas antiguo (entre 1.500 y 2.000 años A.C.) registra que Indra, El rey delos dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado,oblicuamente. Hecho similar refieren los Textos Latitavistora, y Mahduantu para dar aconocer el nacimiento mítico del Buda. Esculapio el dios de la Mediana, debió sunacimiento a esta operación. La operación se usaba solo en situaciones míticas y no en pacientes vivas. Antes del1.500 el Islam se oponía al procedimiento y se señalaba que cualquier niño nacido por estemétodo era descendiente del demonio y debía ser sacrificado. No obstante la iglesia cristianaestaba en favor de este procedimiento, preocupada en la salvación de almas y vidas. SegúnBoley el primer registro auténtico de un niño vivo, nacido por cesárea se obtuvo en Sicilia enel año 508 A.C. 725
  • 118. Dos de los libros m antiguos de los judíos Mischingoth y el Talmud, contienen ásreferencias a nacimientos por cesárea y los ritos de aquellos nacidos mediante esta operación.Desarrollo de la cirugía hecha por primera vez en una mujer viva profesionalmente.B. PERÍODO DE 1500 A1876 Se acepta que en 1.500, un suizo llamado Jacob Nufer castrador de puercos, la practic ó enforma afortunada a su esposa que llevaba varios días en trabajo de parto pese a laintervención de trece comadronas y un litotomista, hecho narrado por Francois Russet en su tesisde grado presentada a la Facultad de Medicina de París en 1582. Francois lo presentó en tres partes: 1. Uso de la operación en mujeres vivas. 2.Posibilidad de la operación en forma afortunada. 3. Complicaciones del parto vaginal quepudiera resultar peor que la cesárea. Ambrosio Paré y Jacques Guillimaeou dan punto de vista opuesto. El primer caso comprobado por cesárea en una mujer viva ocurrió en presencia de dosparteras y fue realizado por Troutmon n de Wittemberg en 1610. La paciente murió porinfección 25 días después. Francois Mauriceau discordó de Rousset, refutó a quienes aconsejaban hacer laoperación a toda costa para que el niño pudiera ser bautizado. "No sé de alguna ley cristiana ocivil que haya ordenado nunca tanto martirio como el asesinato de la madre con tal de salvaral niño". Saviard public ó en Journal des Scavonts un caso de una mujer con una hernia ventral 14años después de una cesárea. Durante esta época la operación era muy burda y no habíaanestesia por lo que mantenían sujetas a las pacientes, la incisión solía hacerse en el abdo menpor fuera de los músculos retos. Solía hacerse una incisión en la parte del útero que sepresentaba a través de la incisión abominal y se dejaba abierto. Rousset recomendaba en estemomento colocar una infusión de hierbas y una cánula para drenar los líquidos hacia la vagina,dado que se sabía que la principal causa de muerte era "La Inflamación" (Cavallines 1768). Dionis en 1718 se manifestó en contra de la operación: "La operación no debe deninguna manera hacerse hasta que la mujer muera y aquellos que son tan insolentes como paraaventurarse en ella mientras la mujer esta viva, merecen ser castigados severamente poractuar como carniceros". Sin embargo el parto por cesárea seguía volviéndose más común y menos riesgoso. John Burton (1710): sugería varias mejoras por las que la mujer podía parir en forma más fácil y segura y enumeró algunas indicaciones: DCP; embarazo abdominal, "hernia del útero" y ruptura uterina. Lebas en 1769 fue el primero en cerrar el útero, pero sus colegas criticaron por esto. William Osborn recomendaba la craneotomía como método de extracción del feto sin lesionar a la madre. James Barlow en 1779 operó a Jone Foster G8 P7 en Inglaterra con resultado favorable para la madre y feto muerto. 726
  • 119. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Jean Louis Baudelocque, defini la cesárea en 1790 y sus indicaciones (estrechez ópélvica, embarazo extrauterino, ruptura uterina, hernia del útero y tumores obstructivos delcanal del parto). Hasta este momento el capítulo de la cesárea era controvertido, las posibilidades eran:cesárea, fórceps altos, craneotomía (popular en Gran Bretaña, se pensaba que el feto nosentía dolor), fetotomía o sinfisiotomía. Sir James y Simpson (1855) señalaron que el feto si sentía dolor. Harold Williams (1879) concluyó que los fórceps altos eran más mortales que la cesárea. Se notó que en esta época la cesárea podría dar buenos resultados, se operaba a pacientes enetapas tempranas del término de parto, las membranas estaban intactas y las exploracionesvaginales eran limitadas en una mujer en buen estado de salud. En EE.UU. la primera cesárea fue practicada por John Lambert Richmond.C. PERÍODO DE 1876 A NUESTROS DÍAS Operación de Porro: Aunque él no realizó el primer procedimiento que lleva su nombre, sí lorealizó primero en forma exitosa: Histerectomía subtotal y anexectomía bilateral en 1876 enuna enana con estrechez pélvica. Se consideraba que el útero no era necesario para la vida, perono se sabía el efecto de su extirpación. Horado Shorer (Boston) en 1.869 fue el primero en realizar una laparotomía paraextirpar un mioma en una mujer embarazada. La tasa de mortalidad materna bajó con esta operación ya que el procedimiento sehabía vuelto electivo, en vez de ser el último recurso; la antisepsia rígida y no retornar elmuñón uterino al abdomen disminuyó la infección; también el control de la hemorragia, laextracción del útero antes de incidirlo y el lavado de toda la sangre de la cavidad abdominal.1. Operación de Sanger El advenimiento de la era moderna y la evolución de la operación cesárea ocurrió con unamonografía publicada por Max Sanger en 1882. Concibió la cesárea conservadora en la que losórganos reproductivos volvían a estado original, fue el primero en sugerir el cierre del útero. G.Leopold en 1882 fue el primero en utilizar esta operación con buenos resultados. Se recomendóque la intervención debía hacerse hacia el final de la primera etapa en el término de parto yque los ayudantes deberían ser individuos confiables que conocieran todos los pasos de lacirugía, indicó que la incisión uterina debería hacerse en dirección descendiente solo hastael sitio de reflexión del peritoneo vesical y prolongarse de ser necesario hacia el fondo.Una vez extraído el producto debería exteriorizarse el útero y extraer la placenta y colocaruna ligadura elástica alrededor del cuello para controlar la hemorragia. Leopold utilizó hilo de plata sin incluir la decidua; el músculo se unía con puntos deseda separados superficialmente.2. Operaciones Extraperitoneales Durante la evolución de la operación cesárea se realizaron diversos esfuerzos paracontrolar la infección, fue así como se desarrollaron técnicas que pretendían evitar la 727
  • 120. contaminación de la cavidad abdominal con el contenido uterino infectado, intentando extraer elfeto a través de una vía extraperitoneal. En 1821 F.Von Ritgen y en 1823 Baudeloque describieron de manera independiente la"Gastrohelitrotomía" en la cual la incisión abdominal se hacía justo arriba y paralela alligamento inguinal izquierdo llevándola hacia la vagina superior de tal manera que el fetopodría extraerse por medio de versión. Esta técnica fue abandonada por hemorragia profusa yalta mortalidad. La posibilidad de una verdadera cesárea extraperitoneal fue sugerida en 1824 porPhillip Physik, retomada en 1907 por Frantz Frank afamado ginecólogo alemán y en 1908 porHugo Sellheim intentando disecar el peritoneo de la cúpula vesical para exponer elsegmento uterino inferior. Ambos abandonaron sus intentos en favor de la técnica de exclusión ocesárea extraperitoneal por artificio, en la cual se ingresa a la cavidad abdominal incidiendo elperitoneo visceral del útero y disecándolo para suturar los colgajos al peritoneo parietal; fueronutilizadas por poco tiempo y abandonadas. En 1908 Willheim Latzko (Vienes) ideó la operación extraperitoneal más sencilla yatractiva, utilizando la vía paravesical. La vía supravesical de Physick Frank Sellheim fueretomada por Ricci Watters. En 1.946 James Norton revive el interés y la vía paravesical deLatzko. Otra técnica fue propuesta por Louis Portes en 1923, la cual definió en dos etapas: en laprimera el útero se extraía a través de una incisión abdominal longitudinal que acontinuación se cerraba alrededor del útero, a nivel del cuello o del segmento uterino infe rior,realizándose una incisión el útero y extrayendo el producto de la concepción, para despuéscerrarlo y dejarlo fuera de la incisión abdominal. Si se observa la infección se debería hacerhisterectomía por la técnica de Porro y cuando no había infección se dejaba evolucionardurante 20 - 27 días para realizar una cirugía igual en la cual se devolvía el útero a lacavidad pélvica, las técnicas creadas para detectar tempranamente la infección (Polter) otratar de evitarla (Extraperitoneales) han caído en desuso con la aparición de antibióticos yel progreso en el conocimiento de los procesos infecciosos obstétricos que han permitido unaterapéutica oportuna y adecuada. III. TÉCNICA QUIRÚRGICAA. TÉCNICA OPERATORIA Al comienzo era un procedimiento de urgencia con poca preparación. Luverjat utilizabapurgantes líquidos antiflogísticos, baños tibios diarios por dos horas, dos semanas antes yreblandecimiento de las mamas con calor y succión. Rousset hacia evacuación vesical y rectal. E. Mercurio sentaba la paciente con persona a cada lado. Lord Áster (1.876) implemento técnicas antisépticas, rasurado de genitales externos yaplicación de solucione s antisépticas a los tegumentos abdominales, ducha vaginal consublimado corrosivo. 128
  • 121. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAB. INCISIÓN ABDOMINAL "Se ha recomendado casi cualquier zona concebible del abdomen ".C. INCISIÓN UTERINA• Casi todos los primeros cirujanos: longitudinal• Lauverjal (1788): Transversa alta (hemorragia excesiva)• Millot (1.795): En cara lateral de útero• Killian: Oblicua• Cohnheim (1.881): Longitudinal en cara posterior del útero• Kehrer (1.882): Transversa baja mas drenaje• Fritsh (Bonn) en 1.897: Fundida transversa - hemorragia• Casi todos: Extracción manual de la placenta, otros esperaban alumbramiento espontáneo.D. SUTURAS UTERINAS La operación cesárea se hizo durante casi 250 anos antes de que se utilizaran lassuturas uterinas. En casi todos los casos el material de sutura usado eran alambres de plata,catgut carbonizado o seda.E. HERIDAABDOMINAL• Suturas no necesarias - Emplastes y vendas• No cerraban toda la herida, dejaban extremo inferior abierto para la colocación de paño de lino.• Hamilton sugirió cerrar toda la incisión.• Drenaje pélvico - Johnson-Cohneim - Douglas.• Lunger - Incisión abdominal 1.883• Leiopold y Sanger - No drenaje. IV. LAHISTORIARECIENTE La historia continúa y nos ubicamos en la era de la post-segunda guerra mundial,eventos magnos, los cuales paradójicamente dejan ciertos beneficios en el campo de la salud.Específicamente en el campo de la Obstetricia surge la idea del control prenatal, cuando lasgestantes acudían a los campamentos de la Cruz Roja en busca de alimento y se pensó en lanecesidad de examinarlas cada vez que allí fueran. A finales de 1948 se descubren los efectos de la penicilina como antibiótico, mejoran lastécnicas o recursos para asepsia y antisepsia y se comienza a hablar de agentes anestésicos. Lospartos en su mayoría son atendidos en las casas por parteras, pero en algunascircunstancias son médicos. Se adaptan algunas casas como hospitales y las gestantes inician suatención de parto en dichas instituciones. Surgen las clínicas obstétricas con un predominio 729
  • 122. de enseñanzas del viejo mundo, maniobras obstétricas, empleo de fórceps, aun en el domicilio, y elVacum Extractor. La operación cesárea significa un último recurso, se cataloga como eventosalvador para la madre, el feto y el recién nacido casi no se tienen en cuenta. Se indica antehemorragias, trabajos de parto prolongados, rupturas uterinas y aparece el término de sufrimientofetal. La frecuencia en relación con número de partos no llega al 1 %; aun no se habla defactores de riesgo, la morbilidad materna por infección es elevada y de igual manera lamortalidad materna. En cuanto a morbi-mortalidad perinatal igualmente cifras altas y seobservan secuelas importantes como resultado de intervenciones prodigiosas: fórceps altos.Las estadías hospitalarias superan los 20 o 30 días, la influencia de creencias políticas yreligiosas predominan; en ocasiones previo a la decisión había que administrar los santossacramentos, e imposible hablar de planificación familiar. El obstetra mantenía una posiciónsocial, política y económica, poder decisorio y las embarazadas una actitud de sumisión yaceptación. No se hablaba de pediatras, el médico que atendía el parto era el primer pediatradel recién nacido. Hacia la década del 60, para los países en vía de desarrollo se inicia una marcadainfluencia de las escuelas norteamericanas, ya se habla de clasificación de riesgo, programasmasivos de planificación familiar y cada vez se mejoran las condiciones para la conduccióndesde el prenatal al trabajo de parto y puerperio a nivel de hospital o clínica particular. Lasparteras continúan atendiendo en las casas y el médico ocasionalmente acude. Se inician en lasescuelas de medicina los programas de especialización en ginecología y obstetricia, se cuentacon mas recursos paraclínicos y de diagnóstico, y los maestros tienen que enseñar a susalumnos. Se continúa interviniendo el parto por vía vaginal con fórceps, en las indicaciones de laoperación cesárea predominan las DCP, trabajos de parto prolongados, presentación de pelvisen primigestante y se inicia la controversia en cuanto a la paciente con cesárea anterior, Surgendiferencias intitucionales con la obstetricia privada, la de seguridad social y la de los hospitalesde caridad, lo cual determina frecuencias variables según el lugar de atención y se reportan entreel 5-10-20 y hasta el 30% de los partos. No puede dejar de mencionarse el papel del Obstetracon el concurso de los pediatras, y el inicio del concepto de unid ad feto-placentaria: madre ehijo son importantes. Las tasas de morbi-mortalidad materna por infección disminuyen al igual que la perinatal.La relación médico-paciente-familia tiene un valor muy importante, el obstetra es el amigo,consultor, la persona de confianza. El avance tecnológico de los años 70-80-90 determina una tendencia al desplazamiento dela clínica, hacia mayor seguridad para el procedimiento desde todo punto de vista: anestesia,suturas, antibióticos, condiciones de las salas de cirugía. Cursos psicoprofilácticos, bancos desangre, se cuenta con partograma, confianza de la oxitocina, se abre el uso deprostaglandinas, pero en la enseñanza casi que desaparece el Maestro que atiende unapresentación de pelvis por vía vaginal o aplica unos fórceps altos. Se habla de gestación de Alto Riesgo, Medicina Perinatal, Medicina maternofetal y delFeto como Paciente. Mayor conocimiento enriquecedor y maravilloso de fisiología materna yfetal, papel preponderante de la Placenta, Patologías Maternas y Fetales, Unidades de CuidadoIntensivo Maternas y Neonatales. ¡30
  • 123. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Las circunstancias que rodean el actuar del Obstetra deterioran su imagen, hay nuevaspolíticas de atención en salud, aparecen las demandas, la participación y exigencias de lapareja son condicionantes y la operación cesárea es Electiva-Programada; no se permitentrabajos de parto, el antecedente de cesárea se constituye en la indicación, seguidos de lascomplicaciones maternas o fetales que suponen insuficiencias placentarias y casi que lacesárea de urgencia por hemorragias o prolapsos de cordón pasan a un segundo plano. Lossufrimientos fetales inicialmente se manejan en útero y persisten otras indicaciones como laspresentaciones de pelvis o las DCP por estrechez pélvica. Las diferencias entre la práctica institucional y la privada son mas marcadas con frecuencia entre el 15-20% hasta un 60-70%, la morbilidad infecciosa está entre el 10-12% y las estadías son de dos a tres días. Interrogantes a plantear: Avances fantásticos, recursos, métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, amniocentesis, estudios genéticos, ecografía tridimensional, cirugía fetal, lo que se quiera, pero ¿la relación médico paciente dónde ha quedado?, la dignidad del médico, las tasas de morbi mortalidad materna y perinatal no muestran marcadas modificaciones en los últimos - años y la urgencia obstétrica en determinados estamentos es atender un parto por vía vaginal. V. Su FUTURO La tendencia actual es reemplazar el arte obstétrico por el abuso liberal de la cesárea,buscando un mejor resultado perinatal. De esa forma la cesárea está a la vanguardia, es la"panacea" y ha revolucionado la práctica obstétrica, en un momento médico muy especial: unquirófano muy seguro, un ejercicio profesional mercantilista y un impacto medico legalfloreciente. El quirófano seguro resulta de conjugar los múltiples avances de la cirugía durante elSiglo XX: La anestesia regional, los conceptos de asepsia y antisepsia, los antibióticos deamplio espectro, las suturas biológicas, los bancos de sangre, etc. La profesión obstétrica, ha perdido el carisma místico de una relación médico-pacienteespecial, para convertirse en una especialidad, pragmática, legislada bajo los cánones de unamedicina con cobertura estadística sin un contexto humano de responsabilidad y decisión. Todolo anterior sumado a la práctica, realizada a la defensiva del litigio jurídico, donde lo masimportante para el día del grado profesional es adquirir un seguro médico de amplia coberturaque respalde todas las decisiones obstétricas. Frente a estos tópicos, probablemente sea muy difícil encontrar el porcentaje ideal decesáreas, para el siglo XXI. Ha llegado el momento de detener esta indiscriminada tendencia"antinatural", pues los beneficios estadísticos y epidemiológicos no se han logrado precisar.A. PARTOVAGINAL: Sus BENEFICIOSNEONATALES Considerado el "parto" como la metamorfosis biológica más traumática del ser humano,donde la adaptación perinatal implica el tránsito de la vida fetal "acuática" a la vida neonatal"aérea", es importante resaltar este momento como una crisis ventilatoria, metabólica, térmica,inmunológica y endocrina. 737
  • 124. La hiperactividad del sistema endocrino simpato-adrenal-cromafin del trabajo departo garantiza varios mecanismos fisiol gicos: ó• El drenaje linfático pulmonar para absorber el liquido pulmonar fisiológico de la vida fetal.• La acumulación hepática de nutrientes (glucógeno) para resistir el pinzamiento del cordón umbilical postparto.• El trofismo sobre la grasa parda para obtener un mecanismo generador de calor durante la fase transitoria, homeotérmica, del recién nacido.• Estimulación de mecanismos celulares inespecíficos de defensa, frente a la instauración de las floras endógenas del tracto gastrointestinal y de la piel después del nacimiento (leucocitosis fisiológica del neonato).• La preparación hormonal y circulatoria para la adaptación a la hipoxia perinatal. De las anteriores consideraciones fisiológicas se deduce que el parto vaginal disminuye elriesgo de las siguientes entidades:• Taquipnea transitoria del recién nacido• Hipoglicemia neonatal• Hipotermia• Sepsis neonatal• Ductus arterioso persistente• Enterocolitis necrosante• Hipocalcemia Todos los mecanismos anteriores desaparecen cuando se realiza una cesárea electiva y laadaptación neonatal es abrupta, sin preparación biológica.B. BENEFICIOS MATERNO-FETALES DE LA CESÁREA• Disminución de la mortalidad perinatal• Disminución del trauma obstétrico: parálisis facial, cefalohematomas, fracturas, parálisis braquiales, etc.• Menor incidencia de convulsiones neonatales• Menor incidencia de distopias genitalesC. RIESGOS INHERENTES A LACESÁREA Durante el puerperio se aumenta la morbimortalidad materna por síndromes anémicos yfebriles del puerperio. Sin embargo el porvenir obstétrico futuro de la paciente estácomprometido por entidades especiales:• La placenta previa• El acretismo placentario• Cicatriz dolorosa• Retardo de crecimiento intrauterino 132
  • 125. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA• Disociación segmento-cervical• Ruptura uterina Las anteriores patologías, implican un riesgo importante de morbimortalidad materna yperinatal.D. EL PORCENTAJE DE CESÁREAS, IMPACTO SOCIO-CULTURAL Y ECOLÓGICO Cuando se esboza el concepto de una buena planificación familiar como la forma massegura de disminuir la mortalidad materna, debemos entender que el porcentaje de cesáreas estamodificado por practicas universales de controles de natalidad en un mundo alertado por unaexplosión demográfica vertiginosa en muchas latitudes subdesarrolladas. También debe considerarse la evolución mundial, sobre la educación sexual, ladecadente unidad familiar y su impacto sobre parámetros de salud pública, como el embarazo enlas adolescentes, un flagelo de moda en nuestro medio. Los factores ambientales no pueden ser desconocidos. Una nosología todavía noprevenible es la toxemia del embarazo, en la cual hay mayor porcentaje de cesáreas y estapredeterminada por variables tan desconocidas como el ozono atmosférico, el efectoinvernadero, la luminosidad ambiental. También recordemos la relación del ambienteelectromagnético con la fertilidad y la mayor tendencia a cesárea en la pareja infértil.E. INDICACIONES CAMBIANTES Y CONTROVERTIDAS DE CESÁREA La explosión tecnológica de recursos perinatales para vigilar el entorno fetal hagenerado un porcentaje inusitado de cesáreas por sufrimiento fetal agudo y crónico. Nopuede desconocerse el impacto benéfico sobre la mortalidad perinatal. Sin embargo debealertarse sobre el superdiagnóstico cuando no se realiza una evaluación crítica del feto. Recordemos que la monitoria continua intraparto no ha logrado desaparecer entidades tanrelacionadas con la oxigenación placentaria como la muerte intrauterina y la parálisis infantil.Esta última en un 60% implica noxas previas al parto no modificadas durante su vigilancia.Para referirnos a la monitoria fetal debemos advertir sobre la práctica deliberada de cesáreas pordesaceleraciones variables que no modifican la variabilidad y la reactividad, como signos deequilibrio acidobásico y oxigenación satisfactorios. Sin embargo, cuando la variabilidad de la frecuencia está abolida, probablemente elambiente fetal está tan seriamente comprometido que la cesárea no revertirá el problema y lassecuelas neurológicas serán inevitables. Las imágenes ecográficas han "inventado" una nueva indicación de cesárea, lascirculares de cordón al cuello. Probablemente esta sea una indicación folclórica peroprofiláctica de litigios médicolegales. La visualización de este frecuente problema, debeexigir un obstetra más cuidadoso del descenso fetal y una intervención profilácticaoportunamente al desprendimiento. 133
  • 126. Otro tópico no definido es la idea de cesárea electiva para proteger al prematuro dehemorragias intracraneanas. Concepto que no encuentra justificación cuando el trabajo departo se ha instaurado previamente. La presencia de condilomas vulvovaginales ha evolucionado actualmente hacia elconcepto del parto vaginal, pues la prevalencia del papovavirus en la población general,implicaría una duplicación del porcentaje actual de cesáreas. La cesárea en la presentación de pelvis como una indicación pediátrica probablemente seaun reto obstétrico modernizado en el Siglo XX I. Otra indicación muy "liberalizada" es ladesproporción cefalopélvica, confundida por una mala evaluación semiológica del trabajo departo, muchas pacientes realmente cursan con una distocia hipodinámica o unaincoordinación uterina cuyo manejo sería la administración de oxitocina o de analgesiaperidural. El antecedente de cesárea esta siendo revaluado con las pruebas de parto en estaspacientes, cambiándose al axioma clásico, de una vez cesárea siempre cesárea, por el axiomaactual: una vez cesárea siempre una cicatriz. La ecografía obstétrica y el control prenatal han llevado a la desaparición actual del síndrome de postmadurez, como un éxito obstétrico del presente siglo.F. EL FUTURO DE LA OBSTETRICIA Los objetivos ideales para la excelencia obstétrica están encaminadas a los siguientespuntos:• Fortalecer la atención prenatal• Implantar la consulta preconcepcional• Asesoría genética• Educación escolar• Establecer puntajes de riesgo epidemiológico• Determinar la confiabilidad de las tecnologías perinatales, inclusive las invasivas• Disminuir el número de cesáreas Este último punto, quizás utópico, implica una nueva generación de obstetras donde serecupere el romanticismo obstétrico y renazca la etimología del vocablo: Obstetrare "estar allado de" la parturienta. En algunas escuelas se ha propugnado por criticar insistentemente la primera indicación decesárea en una paciente determinada, por juntas médicas interdisciplinarias. El avance m promisorio para el futuro obstétrico, probablemente sea la utilización ásracional de las prostaglandinas y la relaxina, como métodos ideales de maduración cervical. Elromanticismo obstétrico está descrito en la historia de la especialidad, desde hace muchos añoscuando se difine el perfil de la personalidad del especialista con sus respectivascualidades (La Guide de Jacques Mesnard):• Tenía que ser inteligente, no alcohólico y tranquilo• Tenía que ser modesto y discreto• Tenía que ser apuesto y gentil con las pacientes, especialmente cuando las operaba. 134
  • 127. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA• Tenía que ser hábil• Tenía que ser caritativo con los pobres y• Debería conocer la teoría de su profesión Quisiéramos encontrar una nueva generación de obstetras con la paciencia de Job, lasabiduría de Salomón, la ecuanimidad del código de Hamurabi y una responsabilidad extrema.Para terminar recordemos la frase del maestro Ramón Atalaya "Deben tener en cuenta señoresque en medicina la verdad de hoy, puede ser la mentira del mañana". 755
  • 128. BIBLIOGRAFÍADe La Fuente P. y Hernández García J. M. Parto Quirúrgico Nueva YorkInteramericana. Me Graw -Hill 1992.Fisher D.A. Fetal Endocrinology. In Gregen and Windhorst V (de)Comprensive Human Physiology. Berl ín, Springer Verlag, 1996: 2339-2346.Newton M., Newtob E. R. Complications of gynecologic and obtetricmanagement. Philadelphia, WB Saunders Company. 1988: 315-384.ODowd M.J., Philip EE. Historia de la Ginecología y Obstetricia.Edika Med: Barcelona 1995: 531.Yeomans E.R., Gilstrap III LC. Utilidad del fórceps en la obstetriciamoderna. Clin Obstet Ginecol. Interamericana. 1994: 723-732. 136
  • 129. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA OPERACIÓNCESÁREA CONTENIDOI. INTRODUCCIÓNII. INDICACIONES A. Maternas 1. Absolutas 2. Relativas B. Fetales 1. Absolutas 2. Relativas C. uvulares 1. Absolutas 2. RelativasIII. MEDIDAS PREOPERATORIASIV. TÉCNICAS A. Cesárea Segmentaria Transperitoneal Transversa (CSTT) B. Cesárea Clásica (Corporal)V. COMPLICACIONES A. Complicaciones intraoperatorias B. Complicaciones post operatoriasVI. MANEJO DE LA CESÁREA ANTERIORBIBLIOGRAFÍA 137
  • 130. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA * OPERACIÓNCESÁREA JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO - Profesor Asistente, U.N. I. INTRODUCCI N Ó a operación cesárea se define como aquel procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio, que permita acceder al útero. La cesárea tiene un origen incierto yanecdótico que se remonta al año 1.500 D.C.. Inicialmente de mortalidad casi general, el advenimiento de la era antibiótica y laevolución de las técnicas y materiales quirúrgicos ha hecho de esta cirugía hoy en día uno de losprocedimientos obstétricos mas realizados al rededor del mundo. Su implementación hapermitido mejorar el pronós tico de entidades perinatales que antes representaban causaimportante de morbi-mortalidad materna y fetal (distocias, Hemorragia del tercer trimestre,toxemia, etc.). En los diferentes centros, la proporción de cesáreas ha aumentado sustancialmente en losúltimos años, en razón de factores como la reducción en la paridad (aumento denulíparas),postergación de la maternidad (aumento de primis añosas), uso de monitoreo fetal,Presentación de nalgas (parto vaginal cada vez mas raro), alto riesgo médico-legal y factoressocio-económicos(estrato social, tipo de hospital y de seguridad social, etc.). La proporciónen base al total de nacimientos es de 20-25 %. En el año de 1998, representó el 30 % de losnacimientos en el Instituto Materno Infantil. Obviamente, este número aumenta si se considerauna población de alto riesgo. Se calcula que incrementa la morbilidad 20 veces si se lacompara con las cifras propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de capital importancia laindicación adecuada de tal procedimiento que, como es de esperarse tiene implicaciones tantopara la madre como para el recién nacido. II. INDICACIONES Parte del éxito de la cesárea como procedimiento quirúrgico que es, depende de unaadecuada indicación. Por otro lado, las implicaciones médico-legales obligan a justificarplenamente los riesgos que la ejecución de tal procedimiento representa para la paciente y el feto.Las indicaciones de la operación cesárea hacen referencia a las circunstancias clínicas en lascuales el pronóstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento quirúrgico. Muchasde ellas resultan evidentes (feto en situación transversa), pero otras son motivo de controversia(cesárea anterior). Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares según el origen d la eindicación y en absolutas y relativas si existe criterio unificado respecto a la conveniencia dela cesárea o si por el contrario, existen conductas alternativas. 739
  • 131. A continuación, se citan las indicaciones más frecuentes en nuestro medio:A. MATERNAS1. Absolutas • Desproporción céfalo-pélvica (DCP), por pelvis estrecha • Cirugía ginecológica previa (Cirugía de Manchester, Uretrocistopexia, etc...) • Mioma (u otro tumor pélvico) obstructivo • Fibrosis cervical • Herpes genital activo • Virus del pa piloma humano con lesiones obstructivas del canal de parto. • Inducción fallida • Miomectomía previa • Cesárea clásica (corporal) previa. • Cesárea previa complicada (infección, dehiscencia, etc...) • Síndrome de Marfán • Carcinoma de cérvix avanzado • Aneurisma o malformación arteriovenosa cerebrales • Malformación de la pelvis osea2. Relativas • Distocia dinámica refractaria • Una cesárea segmentaria previa no complicada. • Toxemia severa. • Embarazo postérmino. • Cuello inmaduro. • Primigestante añosa.B. FETALES1. Absolutas • DCP por macrosomía fetal • Situación transversa • Presentación de pelvis • Peso fetal <1000 gramos • Meningocele • Onfalocele o gastrosquisis • Presentación de frente2. Relativas • Presentación de cara • Variedades posteriores persistentes • Detención secundaria de la dilatación y el descenso. • Sufrimiento fetal agudo • Retardo de crecimiento intrauterino. 140
  • 132. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAC. UVULARES1. Absolutas • Placenta Previa oclusiva • Prolapso de cordón2. Relativas • Abruptio Placentae con feto vivo • Placenta previa no oclusiva sangrante • Ruptura prematura de membranas con cuello defavorable para inducción III. MEDIDAS PRE-ÜPERATORIAS Una vez decidida la cesárea, deberá explicarse a la paciente la necesidad delprocedimiento y se procederá a obtener el correspondiente consentimiento informado, previaexplicación de los riesgos y beneficios. La paciente deberá recibir en el preoperatorio lassiguientes medidas : Hidratación con por lo menos 1.000 mi de cristaloides (Ringer-Lactato, solución salinanormal), como premedicación al acto anestésico. La venopunción se realizará en uno de losantebrazos, con un jelco # 18 ó 16. Se evitará el uso de catéteres mas delgados. Idealmente,debe poderse obtener un goteo rápido para control de la paciente en caso necesario. La paciente será desprovista de su ropa y conservará únicamente un camisónsuministrado por enfermería. Se cubrirá su cabeza con un gorro quirúrgico y sus pies conpolainas. Se aplicarán 2 gramos de una cefalo sporina de primera generación (Cefalotina,Cefazolina, etc...) I.V. dosis única, como antibiótico profiláctico, el cual debe aplicarse atoda paciente que vaya a ser llevada a cesárea. De no ser posible la aplicación de lacefalosporina, alternativamente s considerará la aplicación de Ampicilina 2 gramos I.V. edosis única o Ampicilina-Sulbactam 750 mg I.V., dosis única. Tricotomía sólo del vello púbico del monte de Venus inmediatamente antes del traslado a lasala de cirugía. El tiempo transcurrido desde la tricotomía a la cesárea se ha relacionado conaumento de la infección de la herida quirúrgica. Si se trata de una cesárea electiva, la paciente debe tener un ayuno de por lo menos 8horas. IV. TÉCNICASA. CESÁREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL TRANSVERSA (CSTT) Es la técnica utilizada en la mayoría de las situaciones obstétricas antes descritas ytambién la más usada al rededor del mundo. De relativa simplicidad, permite rápido acceso a lacavidad uterina y por ello es el método de elección en circunstancias en las cuales urge laextracción fetal (abruptio placentae con feto vivo o prolapso de cordón). El sangrado es menora nivel de la pared. 141
  • 133. En este procedimiento, se incide la piel y el tejido celular subcutáneo por medio de unaincisión mediana infraumbilical, se diseca hasta identificar la fascia la cual también es incididalongitudinalmente para ingresar al espacio preperitonal, usualmente con grasa. Se prosigue la disección hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con cuidado deno lesionar las asas intestinales subyacentes. Al ingresar a la cavidad abdominal, seidentifica el segmento uterino y se repara el peritoneo del receso vesico-uterino, el cual seincide transversalmente. El músculo uterino es entonces incidido transversalmente al mismo nivel hasta ingresar a lacavidad uterina (incisión de Kerr). El feto expuesto, es manipulado para lograr su extracción. Luego se liga el cordón y serealiza el alumbramiento manual dirigido. Se limpia la cavidad uterina con una compresa y seprocede a practicar la histerorrafia que habitualmente se ejecuta en un primer plano con puntoscontinuos cruzados perforantes, deciduo - musculares y un segundo plano con puntos continuossimples invaginantes, músculo -musculares. Estos dos planos generalmente se realizan conCatgut crómico 1 ó O (también puede usarse poliglactina o ácido poliglicólico). Luego se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con puntoscontinuos simples, en Catgut crómico 00. Se procede luego al cierre de la fascia con puntos continuos simples en Acidopoliglicólico o poliglactina 1 ó 0. En caso necesario, se afronta la grasa subcutánea conpuntos separados en catgut simple 00, con el objetivo de evitar el espacio muerto. Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradérmica en Nylon o materialsimilar. Es posible practicar la histerotomía a nivel segmentario con una incisión longitudinal (deKroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha formado. Desafortunadamente, puedeprolongarse accidental y caudalmente hacia la vejiga y vagina o cefálicamente hacia el fondouterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior embarazo. El uso de suturas de lenta absorción (ácido poliglicólico, poliglactina, etc.) en lahisterorrafia ha mostrado correlacionarse con un menor índice de infección postoperatoria.Algunas escuelas realizan solo un plano perforante, continuo, cruzado a nivel de músculouterino con morbilidad comparable en una subsecuente prueba de trabajo de parto.Recientemente se han reportado trabajos en los que se omite el cierre del peritoneo visceral yparietal disminuyendo el tiempo quirúrgico, la morbilidad febril postoperatoria y la estanciahospitalaria.B. CESÁREACLÁSICA (CORPORAL) En este tipo de cesárea, el acceso en pared abdominal es el mismo.. Sin embargo, laincisión a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel del fondo uterino. Tiene la ventaja depermitir una rápida extracción fetal. Como desventajas, se refiere que la pérdida sanguínea sueleser mayor, es mas difícil de reparar, origina mas adherencias y tiene mayor riesgo de rupturaen un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son : • Segmento con mioma o tumor • Vejiga pexiada sobre el segmento. 142
  • 134. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA • Carcinoma invasivo de cervix • Placenta previa anterior • Situación transversa fetal La incisión transversa de Pfannenstiel, se practica idóneamente dos dedos por encima delpubis. Estéticamente ofrece ventajas sobre la incisión mediana infraumbilical, pero hace elingreso a la cavidad abdominal mas dispendioso, con mayor pérdida sanguínea y el campoquirúrgico es más restringido. Debido a esto, se ha sugerido que de ser necesario secomplemente con la incisión de Maylard en la cual los músculos rectos abdominales sonincididos transversalmente, mejorando de manera importante la exposición pélvica. Esteabordaje puede causar sección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, por lo cual no serecomienda. Alternativamente, se puede practicar la desinserción de los músculos rectosabdominales en el borde superior del pubis (Incisión de Cherney) (Ver Gráfica 1). GRÁFICA N° 1. INCISIONES UTERINAS BA. Cesárea clásica, B. Cesárea segmentaria con incisión longitudinal (Kerr), C. Cesárea segmentaria conincición transversa (Koning), la más usada. 143
  • 135. V. COMPLICACIONES La cesárea, como todo procedimiento médico-quirúrgico no está exenta decomplicaciones, aún en manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es enla actualidad muy baja, siendo de aproximadamente el 5.8 x 100.000 nacimientos, aunque seevidencia que la operación cesárea aislada de otras complicaciones del embarazo representa unriesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y este es mayor cuandoel procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente válida para lamorbilidad materna, ya que se evidencia una tasa mayor de complicaciones intra y post partoen las pacientes sometidas a este procedimiento comparadas con las pacientes que tienen suparto por vía vaginal.A. COMPLICACIONESINTRA- OPERATORIAS Durante el procedimiento quirúrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales,ureterales que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuenciascatastróficas. La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevención y eldiagnóstico temprano. Para ello, debe evitarse en lo posible, el acceso acelerado a lacavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas hemostáticas para el control dela hemorragia, el conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de la técnica quirúrgica, asícomo una planeación adecuada del procedimiento conociendo los antecedentes, historiaclínica y condición actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad pélvicainflamatoria, cirugía abdominal o pélvica previa, endometriosis, tumores o condiciones comoobesidad extrema pueden generar adherencias y bridas, que originan dificultades técnicas quepredisponen a las complicaciones. El conocimiento adecuado del tamaño, la posición, situación y actitud fetales también sonindispensables para la planeación y ejecución del procedimiento, evitando así losdesgarros o prolongaciones de la histerotomía, que pueden afectar las arterias uterinas y porcercanía al uréter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya semencionó. Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia yaumentando el riesgo de transfusiones y de infección post parto. Igualmente, puedenproducirse lesiones cortantes sobre la piel fetal si no se es cuidadoso en la incisión uterina ytraumatismos más severos durante la extracción fetal, como fracturas en la calota fetal(Fractura de Ping Pong), húmero, clavícula y fémur, y lesiones del piejo braquial, sobre todo enpresencia de situaciones transversas, ruptura prematura de membranas y embarazospretérmino, durante las maniobras de extracción, si se realizan de manera brusca y afanada.B. COMPLICACIONESPOST - OPERATORIAS Las complicaciones post operatorias incluyen accidentes anestésicos, cuya incidenciadisminuyó con el uso de la anestesia raquídea y peridural, el sangrado post-parto, la infecciónpuerperal y el embolismo de liquido amniótico. Como consecuencia de la anestesia raquídea, puede aparecer el cuadro de cefaleapulsátil que se incrementa en la bipedestación y en la posición vertical, de gran intensidad y 144
  • 136. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAque disminuye al acostar a la paciente. Esta cefalea post - punción puede manejarse conanalgésicos, reposo a 0° y buena hidratación parenteral inicialmente. Si no mejora, la pacientedeberá manejarse por el servicio de anestesia . El uso de antibi ticos profilácticos ha disminuido la tasa de infección post - parto óhasta niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como infecciones urinarias y de laherida quirúrgica. Se describen complicaciones tardias asociadas a la cesárea como la dehiscencia de lahisterorrafia tardía, como consecuencia de la n ecrosis isquémica de la misma, obstrucciónintestinal por bridas, endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muybajas. El feto recién nacido experimenta con mayor frecuencia "adaptaciones conflictivas" otaquipneas transitorias del recién nacido luego del parto por vía abdominal, especialmenteaquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesárea electiva, lo que hace suponer unafalta de adaptación del feto para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto. VI. MANEJODELACESÁREAANTERIOR La cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en embarazos subsiguientes,aumentado el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia. Asímismo, la literatura reporta casos de ruptura uterina más frecuentemente en pacientes que hansufrido cirugías uterinas (particularmente cesáreas y miomectomías), cuando sufren trabajo departo en un subsecuente embarazo. Este riesgo se ha calculado en 0.33 % para pacientes conantecedentes de una cesárea segmentaria no complicada. Aunque por política institucional en elInstituto Materno Infantil estas pacientes son llevadas a cesárea electiva, desde el punto de vistaacadémico se considera factible el parto vaginal si la cesárea previa cumple los siguientescriterios: • Incisión segmentaria. • Realizada por personal idóneo en hospital de alta complejidad (garantiza técnicaquirúrgica) • Ausencia de complicaciones postoperatorias (infección, dehiscencia) • La paciente conoce y acepta los riesgos • No se repite la indicación de la primera cesárea. Se considera que estas pacientes eventualmente pueden recibir una prueba de trabajo departo cuyo comportamiento en érminos de dilatación vs tiempo se rige por los mismos tcánones de partograma que aplican a pacientes de paridad similar sin cesárea previa. Aún másexiste evidencia bibliográfica de inducción oxitócica exitosa en pacientes que cumplen losanteriores criterios. Evidentemente, se impone una vigilancia particularmente acuciosa en cuanto a laevolución del parto y del feto. A la menor complicación, se deberá llevar la paciente acesárea y se abandonará la prueba de trabajo de parto o la inducción En tales circunstancias, seentiende que la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior debe llevarse a caboen centros de referencia, con todos los recursos disponibles que ello supone. 745
  • 137. BIBLIOGRAFÍA1. Adair CD, Sanchez-Ramos L, Whitaker D, McDyer DC, et al. Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1.996 ;174 :966-70.2. Ayers JWT, Morley GW. Surgical incisión for cesarean section. Obstet Gynecol; 1987; 70(5):706 -708.3. Boyle JG, Gabbe SG. T and J vertical extensions in low transverse cesarean births.Obstet Gynecol. 1996; 87:238-43.4. Chapman SJ, Owen J, Haut JC. One- versus Two-layer closure of a low transverse Cesarean : The next pregnancy. Obstet Gynecol 1.997 ;89 :16-8.5. Cowan RK, Kinch RA, Ellis B, Anderson R. Trial of labor Following Cesarean delivery. O bstet Gynecol 1.994 ;83 :933-6.6. Creasy RK, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. 4 th Edition. WB Saunders. Philadelphia. 1.999.7. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC. Williams Obstetrics , 19th Edition. Appleton & Lange. 1.993.8. González Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. Segunda edición. Salvat editores S.A.. 1.985.9. Goodlin RC. Anterior vaginotomy. Abdominal delivery without a uterine incisi n.Obstet Gynecol. 1996; 88:467 ó -9.10. Katz VL, Wells SR, Kuller JA, Hansen WF, et al. Cesarean delivery: a reconsideration of terminology. Obstet Gynecol. 1995;86(1):152-153.11. Kuller JA, Katz VL, Wells SR, Wright LN, McMahon MJ. Cesarean deliver for fetal malformations.. Obstet GynecolSur. 1.996 ;51(6): 371-375.12. Ma gann EF, Dodson MK, Allbert JR, MacCurdy CM, et al. Blood loss at time of cesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incisi n. Surg Gynecol Obstet. 1993; 177:389-392. ó13. Naef RW, Ray MA, Chau han SP, Roach H, et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incisión: Is it safe ?. Am J Obstet Gynecol.1995; 172: 1666-74.14. Nagele F, Karas H, Spitzer D, Staudach A, et al. Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1.996 ;174 :1366-70.15. Nauman RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol. 1985;85(3):412 -416.16. Nygaard IE, Squatrito RC. Abdominal incisions from creation to closure. Obstet Gynecol Sur. 1996; 51(7): 429 -436.17. Plauche WC, Morrison JC, OSullivan MJ. Surgical Obstetrics. WB Saunders Company 1.994.18. Rayburn WF, Schwartz WJ. Refinements in performing a cesarean delivery. Obstet Gynecol Surv. 199; 51(7):445-451.19. Rodríguez AI, Porter KB, OBrien WF. Blunt versus sharp expansión of the uterine incisión in low-segment transverse cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171:1022-5.20. Schutterman EB, Grimes DA. Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine incisión for cesarean delivery of breech infants. Obstet Gynecol 61 :593, 1.983.21. Sjohólm L, Holmgren G. Caesarean section. The Misgav Ladach Method. News on Health care in Developing Coun-tries. 1.995; 9(3): 4-14.22. Sweet RL, Gibbs RS. Infectous diseases of the female genital tract. Third Edition. Williams & Wilkins. 1.995.23. Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P, Owen J, e al. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse t uterine incisión. Am J Obstet Gynecol 1.993 ;168 :545-6. 146
  • 138. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA PARTOINTERVENIDOCON ESPÁTULASYFÓRCEPS CONTENIDOI. INTRODUCCIÓNII. LAS ESPÁTULAS DE VELASCO A. Características de las espátulas 1. Cucharas 2. Pedículos o tallos 3. Mangos B. Función de las espátulas 1. Función de rotación 2. Función de tracción 3. Función de extensión C. Mecanismo de acción de las espátulas D. Ventajas de las espátulas E. Desventajas F. Indicaciones para la aplicación de espátulas 1. Maternas terapéuticas a. Generales b. Obstétricas 2. Fetales terapéuticas 3. Indicaciones profilácticas G. Postulados para el éxito en la aplicación de espátulas y fórceps H. Requisitos para la aplicación de espátulas I. Técnica de aplicación de las espátulas 1. Toma 2. Aplicación 3. Premisas para la aplicación de espátulas 4. Técnicas de aplicación a. Aplicación baja y aplicación para el desprendimiento b. Aplicación media baja III. LOS FÓRCEPS 747
  • 139. A. Clasificación 1. Fórceps de desprendimiento 2. Fórceps bajo 3. Fórceps medio 4. Fórceps alto B. Función y elección del fórceps C. Indicaciones y requisitos para la aplicación del fórceps D. Técnica de aplicación del fórceps 1. Preparación 2. Aplicación E. Maniobras específicas con fórceps 1. Maniobra de Scanzoni-Smellie 2. Rotación con fórceps de Kielland 3. Maniobra de Ramírez-Merchán 4. Maniobra de Quiñones-Ortiz 5. Fórceps en la presentación de cara F. Morbilidad con el uso del fórcepsIV. CONCLUSIONES OBSERVACIONESV. BIBLIOGRAFÍA 148
  • 140. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA PARTOINTERVENIDOCON ESPÁTULASYFÓRCEPS DR. MANUEL MERCADO - Profesor Asistente, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia DR. CARLOS ALBERTO RAM ÍREZ - Residente U, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia DR. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia I. INTRODUCCIÓN •—», n 1813 la Sra. Campbell, cuyo hijo habitaba la Woodham Mortimer Hall en Essex, encontró debajo de unas tablas del suelo en una habitación del segundo piso de aquella mansión, un caja que contenía guantes de señora, algunos libros y algunosraros instrumentos que tenían forma de tenazas y ganchos. Estos, que muy probablementeeran los fórceps originales de Chamberlen, permanecieron ocultos por más de cien añosdesde que la mansión fuera habitada por Peter Chamberlen. Muchos instrumentos precedieronhistóricamente al fórceps de Chamberlen. Otros instrumentos antecesores del f rceps son: el Yujna-Sanku (del "Ayurveda" hindú) óinstrumento antiguo para la extracción conservadora del feto, sobre el cual no hay evidenciapalpable de su existencia, el "wombpin" de la medicina tibetana instrumento utilizado para laextracción de los fetos muertos y los crotchets de Ambroise Paré, quien los describía comotenedores de largos dientes puntiagudos encorvados hacia atrás que enganchaban al fetomuerto para su extracción. No se sabe exactamente cuando se construyó el primer fórceps de Chamberlen pero delo que no hay duda es que fueron los pioneros del fórceps de acuerdo como se utiliza en elmundo actualmente.No se sabe que miembro de la fa milia fue el verdadero inventor delfórceps y se recrimina a la familia que mantuvieran su invento en secreto cobrando importantessumas de dinero cuando eran llamados para asistir el parto de mujeres con problemas. JeanPalfyn de la ciudad de Gante caminó hasta Paris en 1720 para hacer conocer sus "manos dePalfyn"; sin embargo los Chamberlen llevaban ya cuatro generaciones con su fórceps en estaépoca. Escapa del objetivo de este escrito realizar una revisi n histórica al respecto y es por ó demás difícil conocer exactamente cuáles son las prioridades en los diferentes inventos y descubrimientos (y quién copió las ideas de quién), pero es cierto que los grandes nombres de los primeros días de la evolución de los fórceps son Chamberlen, Chapman, Levret y Smellie. 149
  • 141. Las "Manos de Palfyn", las verdaderas antecesoras de las espátulas, fueron rápidamenteolvidadas y sus ramas independientes fueron retomadas con la presentación de las espátulas deThierry en 1950, con posteriores modificaciones y un amplio uso en los países latinos. Todosios autores coinciden en la inocuidad del instrumento y sus ventajas sobre el fórceps a pesar deun mayor número de desgarros vulvo vaginales debido al ancho de las cucharas. Las espátulas de Velasco nacen bajo la necesidad de disminuir la morbilidad asociada conel uso de estos instrumentos obstétricos y facilitar el aprendizaje para su uso. El InstitutoMaterno Infantil cuna de la obstetricia en Colombia ha visto entonces pasar a algunos de susmás nobles hijos Rafael Ramírez Merchán, Eduardo Quiñones Ortíz y Alvaro VelascoChiriboga, hoy padres de distintas generaciones de ginecólogos y obstetras cuyo invaluableaporte a la medicina merece todo el reconocimiento de nuestra parte y el compromiso connuestra historia que nos urge a protagonizar el quehacer médico de nuestro País. II. LAS ESPÁTULAS RECTAS DE VELASCO Varios conceptos han cambiado en el uso de los fórceps; uno de ellos es la altura de laaplicación, la rutinización de la episiotomía y la escogencia adecuada de la anestesia, por ellola curvatura pélvica de los fórceps resulta innecesaria y permite intervenciones más fáciles,evitando la tentación de efectuar aplicaciones altas. Por la necesidad de tener un instrumentono articulado que disminuya la compresión fetal, nacen las espátulas de Velasco (miniespátulas,espátulas colombianas o Loeflers) cuyo antecesor en diseño antiguo fueron las "Manos dePalfyn".A. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESPÁTULAS1. Principio de tracción paralela, de ramas independientes que permiten ejecutar la tracción desde la porción facial de la cabeza eliminando la compresión craneal, primer objetivo básico.2. Eliminación de la curva pélvica para evitar aplicaciones altas y medio-altas. La curva pélvica facilita la prensión y toma fetal en planos altos, pero dificulta la extracción.3. Ramas idénticas aplicables a cualquier lado de la pelvis lo que facilita técnica de aplicación y disminuye el periodo de entrenamiento.4. Reducción de longitud para impedir uso alto y permitir que la tracción sea lo más cercana al sitio de aplicación de la fuerza, logrando la tracción axial de modo directo.5. Cucharas no fenestradas que distribuyen la potencia aplicada en mayor superficie, disminuyendo la presión por centímetro cuadrado y las lesiones fetales secundarias.6. No moldeación de superficie suave en los mangos para las manos del operador para NO exagerar la fuerza al asirlos. Es una manera directa de limitar la fuerza de tracción. "La intención es proteger al feto, no al obstetra".7. Dos ramas id énticas independientes, con espesor de 3,1 mm y longitud de 25,4 cm (10 pulgadas).8. Bordes simétricos sin curva pélvica9. Curva facial de amplio radio mayor en la porción distal10. Peso 420 gramos 150
  • 142. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA1. Cucharas Miden 10,5 cm con un ancho de 5,4 cm;son de forma ovalada, no fenestradas y terminan enun borde redondeado que se adosa sobre el maxilar fetal.• Poseen leve concavidad transversal para mejor adaptación al macizo facial fetal.• Para la tracción, tienen curvatura longitudinal no muy pronunciada.• Se continúa proximalmente con los tallos por reducción progresiva del diámetro transversal. La incurvación longitudinal se pierde gradualmente hasta ser casi rectos en la continuación con el tallo. FIGURA 1. ESPÁTULAS DE VELASCO2. Pedículos o tallos Son la sección entre los mangos y cucharas. Miden 10 cm y tienen un ancho distal de 3,8cm que disminuye hasta 2,2 cm proximalmente. Son rectos con una ligera curvatura paraevitar el contacto con el cráneo fetal. A lo largo de ellos existe una nervadura que impide lapérdida de la curva durante la aplicación de la fuerza. 3. Mangos Poseen parte vertical corta que se continúa con los tallos y en su sitio de unión tienen angulación leve hacia fuera. Proximalmente se continúan con una parte transversa de 2 cm de altura y 6,35 cm de ancho. En el borde superior existe leve depresión destinada a los dedos del operador. Los mangos no tienen ningún tipo de protección para el operador. 757
  • 143. B. FUNCIÓN DE LAS ESPÁTULAS Brindar una suave ayuda en el período expulsivo del trabajo de parto bajo condicionesespeciales, entre las cuales ningún factor debe ser adverso a su uso: no se debe esperarsolucionar distocias mecánicas insalvables. Permiten la conducción de la presentación en lapelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto.1. Función de rotación Puede realizarse con una o dos espátulas y su finalidad es iniciar o completar la rotaciónhasta la variedad O.P. Se debe realizar con contracción o presión en el fondo uterino y sepuede realizar desde la estación de +2 (De Lee).2. Función de tracción Se ejecuta sin riesgo de compresión craneana y la fuerza se debe realizar sobre cadarama y con la contracción uterina en una estación de +3. En caso de urgencia de extracción fetal,se tracciona intermitentemente, durante 5 a 10 segundos con 10 a 20 segundos de descanso.La tracción continua se puede realizar si la aplicación es baja.3. Función de extensión Es una intervención muy suave para auxiliar la deflexión cefálica generalmente enmultíparas o en pacientes con anestesia, se puede realizar con una sola espátula.C. Mecanismo de acción de las espátulas La fuerza de tracción se transmite a lacurva facial distal que por su plano inclinadotiende a separarse de la cara, siendo estolimitado por la pared pélvica revirtiendo lafuerza hacia el interior. La tendencia de lasramas a separarse es beneficiosa desde el puntode vista de la compresión craneal que se vemuy disminuida.FIGURA 2. MODO DE ACCIÓN DE LAS ESPÁTULAS 752
  • 144. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA La fuerza de tracción efectuada en los mangos se descompone en dos: AB y AC. De lasdos fuerzas se obtiene una resultante AD que en conjunción con la del lado opuesto es efectivapara la extracción fetalD. VENTAJAS DE LAS ESPÁTULAS1. No son articuladas, por lo que se ajustan al tamaño de la cabeza fetal.2. Las ramas son independientes, por lo que se pueden aplicar a diferente altura (asinclitismo).3. Curvatura facial amplia que disminuye la compresión craneal.4. La compresión no es directa, se deriva contrapresión de la pelvis materna.5. No fenestradas (Menor riesgo de marcas indeseables y disminuye la presión por centímetro cuadrado).6. Cada espátula se puede utilizar en cualquier lado, por lo que no es necesario realizar dos tomas para la rotación.7. La rotación se puede hacer con una sola espátula.8. Facilidad de aprendizaje de la técnica.9. Se pueden utilizar en cesáreas para facilitar la extracción fetal en las presentaciones cefálicas.E. DESVENTAJAS1. Por no poseer curvatura pélvica, no se pueden realizar aplicaciones medias. Esto, por supuesto, es una ventaja si tenemos en cuenta que las aplicaciones medias y altas están proscritas dada su morbilidad asociada y hoy en día es mejor realizar un parto por vía alta en estos casos.F. INDICACIONESPARALA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS1. Maternas terapéuticas a. Generales Accidentes o incidentes que ponen en peligro la vida de la madre o feto y se cumplen lascondiciones para la aplicación. P.ej. eclampsia, shock, cardiopatía. b. Obst étricas Alteraciones de la dinámica uterina, previa identificación de las causas para evitarposibles contraindicaciones para la aplicación.2. Fetales terapéuticas Cualquier situación que exponga la vida del feto. P.ej. • Expulsivo prolongado • Sufrimiento fetal agudo 153
  • 145. 3. Indicaciones profilácticas Se realizan cuando no se ha llegado a la duración promedio del expulsivo (30 min enmultíparas, 1 hr en primiparas). En este estado las condiciones fetales son óptimas y elestado materno no está comprometido. El fin último es acortar la duración del períodoexpulsivo. Ejemplo: • Toxemia • Parto pretérmino • Cardiopatía maternaG. POSTULADOPARAEL ÉXITO EN LA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS Y FÓRCEPS1. Exactitud en la indicación2. Oportunidad de la intervención3. Habilidad en la ejecución4. Inocuidad del instrumento.H. REQUISITOSPARALAAPLICACIÓNDEESPÁTULAS1. Dilatación y Borramiento completos2. Membranas rotas3. Asepsia y antisepsia4. Conocimiento de la técnica5. Medio quirúrgico adecuado6. Evacuación vesical y rectal7. Episiotomía8. Adecuada analgesia - anestesia9. Proporción cefalopelviana • Prueba de aplicación. Delicado intento de aplicación y valoración juiciosa delresultado. Si es desfavorable se suspende la intervención y se recurre a cesárea sin traumafetal. • Aplicación fallida. Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un fetoenclavado en la pelvis. La DCP es una contraindicación absoluta para la aplicación de espátulas.10. Diagnóstico de presentación y variedad de posición. Se debe seguir la sutura sagital en busca de las fontanelas anterior (rombo) y posterior (forma de Y), teniendo en cuenta que en los pretérmino existen las fontanelas pterion (entre frontal, temporal y parietal) y asterion (parietal, occipital y mastoides). Con esto se diagnostica la variedad de posición y se efectúa la rotación hasta O.P.11. Altura de la presentación. 754
  • 146. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍANOMENCLATURA CLÁSICA Presentación alta: Cuando el diámetro de encajamiento de la presentación está porencima del área del estrecho superior. Presentación insinuada: Cuando parte de la presentación se encuentra en el estrechosuperior pero no sobrepasa el diámetro de encajamiento. Presentación encajada: El diámetro de encajamiento ha sobrepasado el área delestrecho superior Presentación descendida: Cuando ha progresado en la pelvis Presentación baja: Cuando dila ta periné. Las líneas separan cada uno de los cuatro planos FIGURA 3. PLANOS DE HODGETOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para laextracción fetal. Con autorización del autor.PLANOS DE HODGE/ Plano Se palpa la parte más baja de la presentación en el estrecho superior. // Plano Se palpaen el borde inferior del pubis hasta la unión del tercio superior y medio de S2. III Plano Se palpa de la unión S3-S4 pasando por la espina ciática, sin límite anterior. IV Plano Es paralelo a los anteriores inici ndose en S5, no hay reparo anterior. áESTACIONES DE DE LEE Es la distancia en cm entre la parte más baja de la presentación y una línea que une lasespinas ciáticas. Es la de mayor utilidad por la facilidad de palpación de los puntos de reparofetales y maternos. 755
  • 147. FIGURA 4. ESTACIONES DE DE LEETOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para laextracción fetal. Con autorización del autor. CORRELACIÓN DE NOMENCLATURAS DE LEE HODGE CLASICA -3,-4 I ALTA -l,-2 II INSINUADA O III ENCAJADA + 1.+2 DESCENDIDA +3,+4 IV BAJA Esta correlación es válida solo si las variedades de posición son anteriores, ya que en lasposteriores el encajamiento se produce entre +1 ó +2.TIPOSDEAPLICACIÓN Aplicación Media-Alta. Se realiza cuando la estación es O ó +1 (plano III Hodge). Estácontraindicada. El 93% de las muertes fetales en los partos instrumentados se produce con estetipo de aplicación. Además si se aplica, el instrumento debe tener curvatura pélvica . Solo seusan fórceps, no espátulas. Aplicación Media-Baja. Se realiza en estación de +2 (Plano III-IV de Hodge).Representa solo el 7% de la mortalidad en las aplicaciones. Se debe rotar, esperar el descensoespontáneo y luego traccionar en +3. Aplicación Baja. Se realiza en estación +3 ó +4 (Plano IV de Hodge). Es unaintervención muy segura si se conoce la técnica. No muestra diferencia en la morbimortalidad conlos nacimientos espontáneos. 156
  • 148. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAI. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LAS ESPÁTULAS1. Toma Es la relación de las cucharas de las espátulas, una vez aplicadas con los diámetros de lacabeza fetal. La toma siempre debe ser transversa y la extremidad de las cucharas debealcanzar el maxilar inferior próximo al mentón. Un borde debe cubrir la parte anterior delpabellón de la oreja y el otro debe llegar hasta el ángulo externo de la hendidura palpebral. Laseminencias parietal y malar deben quedar encerradas entre la concavidad de las cucharas (tomaideal clásica de Farabeuf y Varnier). Las espátulas deben introducirse lo suficiente para quela extremidad de las cucharas no lesione el sitio de aplicación. Para evitar este error se debeobservar como punto de referencia la marca original de fábrica "Velasco", gravada en la carainterior de los tallos (a 14 cm de la extremidad de las cucharas). Una vez aplicadas, esta marcadebe estar al nivel de la parte más baja de la presentación.2. Aplicación Se refiere a la relación de las cucharas de las espátulas con los diámetros de las paredespelvianas. La aplicación directa o transversa se refiere a la relación de las cucharas con eldiámetro transverso de la pelvis ;de igual manera la aplicación anteroposterior hace referencia aldiámetro A-P y la aplicación oblicua su respectivo diámetro. En la excavación de la pelvis la sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos de lapelvis el plano, por lo que la toma que siempre debe ser transversa, se realiza con unaaplicación oblicua. En los planos bajos de la pelvis la sutura sagital se encuentra en dirección A-P,luego la toma y la aplicación se realizan idealmente (transversas).3. PREMISAS PARA LA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS Para evitar una extracción traumática y difícil se debe tener en cuenta:1. Los mangos tienen dos porciones: longitudinal y transversal. La longitudinal es la continuación del pedículo de las ramas del cual se halla separado por un pequeño doblez. La transversal cruza perpendicularmente la longitudinal y es el sitio destinado para aplicar los dedos durante la tracción. PARA EFECTUAR LA TRACCIÓN, LOS BORDES DE LOS MANGOS SIEMPRE DEBEN ESTAR PARALELOS.(PRINCIPIO DEL PARALELISMO) La pérdida del paralelismo es indicio de algo anormal por lo cual se debe rectificar la aplicación y la toma. La pérdida del paralelismo se transmite a las cucharas resultando en mayor presión en uno de los bordes, lo que se convertirá en una marca facial.2. Cada mango debe ser traccionado con una mano. Al traccionar ambos con una mano se aumenta el riesgo de que la cuchara se escape durante la tracción.3. Los mangos no se deben separar más de dos o tres centímetros; si se separan más se puede ocasionar trauma en el cuello fetal y desgarros vulvares. La distancia precisa se logra al adosar el dorso de los dedos de cada mano que sostienen cada mango.4. Se sugiere retirar una rama en la parte final de la extracción cefálica y terminar la deflexión con la restante, mientras la mano libre protege el periné. 757
  • 149. 5. La episiotomía debe ser amplia y practicarse antes de la introducción de las ramas.6. Se puede aplicar una sola rama cuando se persigue auxiliar la deflexión cefálica.7. La altura de la aplicación está limitada a tres tipos de aplicaciones: • Aplicación para el desprendimiento (Presentación presiona periné y entreabre vulva, la sutura sagital está A-P y la estación es +4.) • Aplicación baja (Estación es +3 y la presentación está en iguales condiciones a la anterior) • Aplicación media -baja (Sutura sagital en diámetro oblicuo o transverso de la pelvis y occipucio en variedad transversa o posterior, estación +2) En los dos primeros casos la tracción es inocua; en el último caso se debe realizar rotación y esperar descenso espontáneo a cualquiera de las dos primeras situaciones antes de traccionar.8. No se deben aplicar espátulas en una estación por encima de +2. Para esto se requiere curvatura pélvica y hoy en día se prefiere el uso de cesárea.4. TÉCNICADEAPLICACIÓN1. Paciente en posición de litotomía.2. Asepsia y antisepsia de la región perineal3. Nueva valoración de condiciones para aplicación de espátulas (énfasis en valorar pelvis, tamaño fetal, variedad de posición y grado de asinclitismo)4. Anestesia (según las necesidades puede ser local o general)5. Evacuación vesical6. Proyecto de toma: el operador coloca las espátulas frente al periné, orientadas de la misma manera que serán aplicadas. Este procedimiento fijará en el ejecutante los movimientos requeridos.7. Episiotomía amplia previa a la introducción de espátulas8. Introducción de las cucharas: Cada espátula se toma por el mango con la mano homónima (derecha con derecha y viceversa) y se inicia la introducción de manera vertical por la extremidad posterior del diá metro oblicuo correspondiente. La otra mano se introduce en el periné de tal manera que dirija por el seno sacroiliaco, el extremo distal de las cucharas, hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la presentación. LA EXTREMIDAD DE LA ESPÁTULA SE DESLIZA SÓBRELA MANO DEL OPERADOR Y NO SÓBRELA CABEZA FETAL. Un error grave es no introducir la espátula de manera suficiente lo que puede llevar a trauma cefálico. Si se encuentra resistencia durante la introducción hay que reevaluar la presencia de cuello no dilatado o resistencia óseas.9. Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio diferente del de la introducci n, se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano ó guía, apoyándose sobre su superficie externa o borde posterior.10. Revisión de la toma: Se debe revisar que la toma fue transversa y observar que se cumpla el principio del paralelismo y que la marca original de la espátula se encuentre en la parte más baja de la presentación. 755
  • 150. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA11. Tracción: Se toma cada espátula con la mano heteróloga y se tracciona en el sentido del canal del parto (Imcialmente en sentido umbilico-sacro hasta la estación +4, con posterior elevación de los mangos para conducir la deflexión cefálica). Se debe mantener el paralelismo longitudinal (manteniendo los mangos separados 3 cm) y transversal (activamente con los dedos). El mango se debe sostener con los dedos índice y medio de cada mano y el dorso de los dedos se debe poner en contacto con los de la mano opuesta. Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el paralelismo.12. Desprendimiento y extracci n cefálica: hay dos métodos: ó • Con una sola cuchara: se retira una, preferiblemente la derecha y se protege el periné con la mano libre (Maniobra de Herbiniaux para la aplicación de fórceps) • Maniobra de Ritgen: se realiza presión en el periné para completar la deflexión de la cabeza fetal. A continuación se resumirán las técnicas específicas de aplicación A. APLICACIÓNBAJAYAPLICACIÓN PARA EL DESPRENDIMIENTOAPLICACIÓNPARAO.P. Es la aplicación ideal y es la más utilizada; está exenta de riesgo cuando se domina latécnica y se cumplen las siguientes condiciones. • La altura de la presentación es +3 ó +4 • La sutura sagital se encuentra en el diámetro A-P de la pelvis • El occipital se palpa inmediatamente por debajo de la sínfisis púbica.1. Proyecto de toma: Se orientan las espátulas en el diámetro transverso de la pelvis.2. Episiotomía3. Introducción de la cuchara derecha: se toma la espátula con la mano derecha y se introduce por la extremidad posterior del diámetro oblicuo izquierdo.4. Desplazamiento: Se desliza hasta el extremo derecho del diámetro transverso, ejecutando un movimiento de 45 grados.5. Introducción espátula izquierda: que se toma con la mano izquierda y se introduce por la extremidad posterior del diámetro oblicuo derecho.6. Deslizamiento: de la segunda rama hasta la extremidad izquierda del diámetro transverso. 7. Revisión de la toma: Sutura sagital queda perpendicular al plano de las dos espátulas, se revisa principio del paralelismo y marca de las espátulas a la altura más baja de la presentación. 759
  • 151. 8. Tracción: según el canal de parto.9. Extracción final: con una sola espátula y protegiendo periné.10. Revisión: del canal de parto. B. APLICACIÓN MEDIA BAJA Se debe efectuar la rotaci n en +2 con las maniobras de Ramírez Merchán o de óQuiñones Ortíz y esperar el descenso espontáneo antes de traccionar, para evitar trauma fetal. APLICACIÓN PARA VARIEDADES OBLÍCUAS ANTERIORESAPLICACIÓN PARA O.D.A. 1. Confirmar que la sutura sagital se encuentra en el diámetro oblicuo derecho y que eloccipital sea anterior (los diámetros oblicuos se denominan izquierdo o derecho, según laubicación de su extremidad anterior).2. Proyecto de toma: orientado sobre el oblicuo izquierdo.3. Introducción de la cuchara derecha o posterior: con la mano derecha a través de la extremidad posterior del diámetro oblicuo izquierdo. No se desplaza.4. Introducci ón y deslizamiento de la cuchara izquierda o anterior: con la mano izquierda por la extremidad posterior del oblicuo derecho y deslizándola anteriormente hasta la extremidad anterior del oblicuo izquierdo.5. Rotación: con las dos ramas tomadas cada una con una mano y en el sentido de las manecillas del reloj, hasta llevar a O.P.6. Tracción: Se espera descenso hasta +3 y se realiza la tracción. Rotación con una espátula para O.D.A. Al introducir la primera espátula se realiza unaligera presión dirigida hacia el pubis, lo cual logrará un fácil desplazamiento hacia O.P. Seespera el descenso a +3 y se aplica la otra rama para tracción usual. Es un procedimiento mássencillo que la rotación con dos espátulas.APLICACIÓN PARA O.I.A. Se efectúa exactamente igual que para O.D.A. pero en sentido contrario.APLICACIÓN PARA VARIEDADES TRANSVERSAS Estas variedades son las m difíciles de solucionar pues suelen corresponder a ásvariedades primarias en pelvis platipeloides o trastornos secundarios durante la rotación de una variedad posterior primaria, en las pelvis androides (detencióntransversa profunda). 160
  • 152. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA FIGURA 5. APLICACIÓN PARA ODA. ROTACIÓN CON UNA SOLA ESPÁTULATOMADO DE VELASCO, ALVARO.LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para laextracción fetal. Con autorización del autor. __ __ ___ ________ ___ __ En las pelvis platipeloides es más útil el fórceps de Barton,sin embargo si la estación es+2 se pueden utilizar las espátulas. Tres situaciones se pueden observar en la detenci n transversa profunda: ó • Pelvis ginecoides normales con debilidad de la contracción uterina. • Cualquier tipo de pelvis límite por debilidad d la contracción uterina o dificultad emecánica. • Pelvis androides donde el encajamiento se produce en variedad oblicua posterior y larotación se detiene en variedad transversa. Siempre se debe hacer una rigurosa evaluaci n de la causa de la variedad transversa para óno realizar intentos infructuosos y traumáticos con las espátulas, donde lo mejor es decidiruna vía alta del parto.APLICACIÓN PARA O.D.T.1. Proyecto de toma Anteroposterior.2. Introducción de la cuchara por delante del sacro se sostiene con la mano izquierda y con la ayuda de dos dedos de la mano derecha en la parte contralateral de la cabeza 161
  • 153. fetal se rota a O.P. quedando la espátula en el extremo derecho del diámetro transverso.La rotación se debe hacer con la contracción y a veces es necesario esperar 4 0 5 contracciones para completar la rotación.3. Se espera el descenso a +34. Aplicación de la segunda rama según la técnica expuesta y deslizándola al extremo izquierdo del diámetro ansverso. Luego se procede a la tracción y extracción según la técnica usual. FIGURA 6. APLICACIÓN PARA ODT. MANIOBRA DE QUIÑONES. ROTACIÓN CON UNA SOLA ESPÁTULASe introduce la espátula derecha por la extremidad posterior del diámeto oblicuo derecho o izquierdo yhaciendo presión sobre el parietomalar derecho se desplaza hasta llevar la variedad a ODA u OP. Después seaplica la segunda rama, izquierda y se efectúa la tracción.TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac-ciónfetal. Con autorización del autor.____________________________________ Cuando la rotación solo se puede hacer de 45 grados (hacia oblicuo anterior), se colocará laotra espátula para completar la rotación. Cualquier dificultad en la técnica es signo de DCP eindica cesárea. La aplicación para O.I.T. es igual a la anterior pero en sentido inverso. 762
  • 154. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAAPLICACIÓN PARA VARIEDADES OBLÍCUAS POSTERIORESAPLICACIÓN PARA O.D.P. La sutura sagital está orientada en el diámetro oblicuo izquierdo con el occipital pos -terior. FIGURA 7. ROTACIÓN CON UNA SOLA RAMA MANIOBRA DE RAMÍREZ MERCHÁN 4A 4 5A ODP TÉCNICA PARA ESPÁTULAS La diferencia con los fórceps es que cualquiera de las espátulas se aplicaindistintamente. Se introduce la espátula sobre el occipital fetal y efectuando presión se rota el occipitalhasta O.P. (135 grados). Se desliza la espátula al extremo izquierdo del diámetro transverso (lacuchara realiza un deslizamiento total de 225 grados). Se espera descenso espontáneo y seaplica la segunda espátula según la técnica usual. 763
  • 155. FIGURA 8. MANIOBRA DE QUIÑONES ORTIZTOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac -ciónfetal. (Con autorización del autor).___ _____________________________ ADAPTACI ÓN PARA ESPÁTULAS1. Aplicación de la primera espátula en la extremidad posterior del diámetro oblicuo derecho y se profundiza por la concavidad del seno sacro-ilíaco izquierdo, hasta quedar sobre la región parietomalar derecha del feto.2. Rotación. Se toma la espátula con la mano derecha y los dedos de la mano izquierda se aplican contralateralmente oprimiendo la presentación contra la espátula. Se rota por delante del sacro hasta la extremidad derecha del diámetro transverso quedando enO.P. (135 grados).3. Se aplica la segunda espátula y se extrae según la técnica usual. 164
  • 156. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAFIGURA 9. MODIFICACIÓN DE LA MANIOBRA DE QUIÑONES ORTIZ PARA LA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS. ROTACIÓN CON UNA SOLA ESPÁTULA DTOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para laextracción fetal. Con autorización del autor.APLICACIÓNPARA O.I.P. Se realiza en el sentido inverso a las maniobras para O.D.P. PROBLEMAS ESPECIALES Asinclitismo. Aplicando las espátulas a diferente altura se realiza tracción de la más altacorrigiendo el asinclitismo. También se puede corregir aplicando las dos ramas teniendo encuenta que la toma no hace presa fija de la cabeza fetal y al traccionar bilateralmente se hará lacorrección.DESPRENDIMIENTO ENO.S. Se introduce la espátula por la extremidad posterior del diámetro oblicuo derecho yhaciendo presión contralateral con los dedos se rota la presentación en sentido h orario hastaO.P., donde se aplicará la otra espátula. Si la rotación no se efectúa fácilmente se intenta en sentido contrario introduciendo laespátula por el extremo posterior del diámetro oblicuo izquierdo. 765
  • 157. FIGURA 10. VARIEDAD DE DESPRENDIMIENTO EN OS. ROTACIÓN CON UNA SOLA ESPÁTULA BTOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPÁTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para laextracción fetal. Con autorización del autor. __ ___ ___ ____ ____ __ OTROS USOS Se utilizan para la ayuda a la deflexión cefálica y para la extracción cefálica durante lacesárea. III. Los FÓRCEPS La palabra fórceps probablemente deriva de las palabras "formus" que quiere decir"caliente" y "capere" que quiere decir coger. Por tanto los fórceps eran instrumentos queservían para coger cosas calientes. Hay diferentes clases de f rceps que varían en su forma y tamaño. Como partes ócomunes poseen dos ramas que se entrecruzan y se maniobran hacia una relación apropiada dela cabeza fetal y luego se articulan. Cada rama se compone de: las hojas (cada una concurvatura cefálica y pelviana), los vastagos, la articulación y los mangos. La curvatura cefálica debe ser lo suficientemente grande como para asir la cabezafetal de manera firme pero sin compresión. La curvatura pelviana corresponde al eje delcanal de parto, pero varía según el fórceps. Los vastagos dan longitud al f órceps y unen las hojas con los mangos. Pueden serparalelos como en los fórceps de Simpson o cruzados como en los de Tucker Me Lañe. 166
  • 158. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA Los Fórceps se articulan y su manera más común es haciendo coincidir una concavidad enun vastago con una cavidad en el otro (traba inglesa). Otros fórceps como el de Kielland usanuna traba que se desliza permitiendo que los vastagos se muevan hacia delante y hacia atrásindependientemente (Traba por deslizamiento). Ha existido durante los últimos años una gran discusión acerca de si los fórceps debentener cabida aún en la obstetricia moderna. La morbilidad asociada al uso de l s fórceps osumada con el marco legal que hoy día nos envuelve en la práctica de la obstetricia, hallevado a que el uso de los fórceps quede relegado a un tercer plano. La disminución de lamorbilidad asociada con la cesárea sin complicaciones y el uso de instrumentos mas inocuos(espátulas) ha llevado a que el uso de estos instrumentos se circunscriba a la experiencia de losobstetras y no se enseñe de rutina en las facultades de medicina. En nuestra Institución se prefiere el uso de las espátulas de Velasco para las aplicacionesbajas y está proscrito el uso de fórceps medios y altos, donde la vía recomendada del parto es lacesárea.A. CLASIFICACIÓN (Del American College of Obstetricians and Gynecologists) Los factores de riesgo m importantes son el grado de rotación (rotaciones > 45 ásgrados son más difíciles) y la estación. Según esto se clasifican las intervenciones con fórceps así:1. Fórceps de desprendimiento Se cumplen las siguientes condiciones: • El cuero cabelludo es visible a través del introito sin la separación de los labiosmayores • El cráneo fetal ha llegado al piso de la pelvis • La sutura sagital está en la dirección del diámetro A-P o en una variedad derecha oizquierda anterior o posterior de vértice. • La cabeza fetal está en el periné o sobre él. • La rotación no excede los 45 grados2. Fórceps bajo El punto anterior del cráneo fetal está en una estación mayor o igual a +2 y no en el pisode la pelvis, sin importar la rotación.3. Fórceps medio Estación por encima de +2 pero con cabeza encajada.4. Fórceps alto No incluido en la clasificación. 767
  • 159. B. FUNCIÓN Y ELECCIÓN DEL FÓRCEPS El f órceps puede usarse como elemento para ejercer tracción, como rotador o ambascosas. En general el fórceps de Simpson se usa para el parto del feto con una cabeza moldeada,común en mujeres nulíparas.El de Tucker Me Lañe se usa con frecuencia cuando hay unacabeza redondeada, más frecuente en multíparas. En la detención transversa profunda puede sermás apropiado utilizar el fórceps de Kielland, si no hay indicación de cesárea.C. INDICACIONES Y REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DE FÓRCEPS Ver espátulas.D. TÉCNICA DE APLICACIÓN DEL FÓRCEPS1. Preparación Se realizan las normas de asepsia y antisepsia, evacuación vesical y analgesia oanestesia, previo cumplimiento de los requisitos para aplicación.2. Aplicación El f órceps se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano, con aplicaciónbiparietal o bimalar. Se inserta la hoja con la mano homologa y la concavidad hacia anterior detal manera que articule fácilmente. Se verifica que las hojas estén equidistantes de la líneamedia de la cara y la frente, y se procede a traccionar suave e intermitentemente de manerahorizontal. A medida que se entreabre la vulva se realiza la episiotomía y se realiza tracciónhacia arriba hasta que el fórceps quede casi vertical, asiendo la superficie superior de losmangos con los cuatro dedos y el pulgar en la parte inferior.(Fórceps de desprendimiento conubicación anteroposterior de la sutura) Una vez se palpa la frente en el periné se puede completar el parto de diversas formas a. Dejando los fórceps lo que puede aumentar el riesgo de laceraciones o la necesidad deampliar la episiotomía. b. Maniobra de Ritgen. Extensión lenta de la cabeza con presión sobre el mentón,mientras se cubre el ano con una toalla para evitar la contaminación, teniendo cuidado de noretirar prematuramente el fórceps. Cuando la sutura se ubica de manera oblicua se debe ubicar la oreja posterior e introducir lahoja correspondiente a dicho reparo.Posterior a esto se introduce la otra hoja contralateral demanera convencional y se realiza la rotación hacia anterior según el trayecto más corto.Cuando la variedad es transversa se inserta de igual manera la hoja posterior primero yluego de la segunda hoja se efectúa la rotación. Si la variedad es posterior se debe flexionar la cabeza si se usan fórceps de Simpson oTucker Me Lañe, más no si se hace con los de Kielland que tienen curvatura pelviana másderecha. Se debe tener en cuenta que al rotar la curvatura pelviana se invierte por lo cual esnecesario retirar y recolocar el instrumento para evitar desgarros y laceraciones. 168
  • 160. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAE. MANIOBRASESPECIALES CON FÓRCEPS1. Maniobra de Scanzoni-Smellie Consiste en la doble aplicación. La primera vez se colocan con la curvatura pelvianahacia la cara fetal y la segunda vez hacia el occipucio.2. Rotación con fórceps de Kielland Los fórceps de Kielland se articulan por deslizamiento, con hojas estrechas y casi noposeen curvatura pelviana. Existen dos métodos para aplicar la hoja anterior: a. Se introduce la hoja con la curvatura cefálica hacia arriba y una vez ingresada losuficiente se gira 180 grados invirtiendo la curvatura. b. Método de aplicación de circunducción o deslizamiento. La hoja anterior se introduceen el costado de la pelvis sobre la frente o la cara a una posición anterior manteniendo el mangode la hoja cerca de la nalga materna opuesta durante toda la maniobra; la otra hoja se introduceposteriormente y se articulan las ramas. Dado que muchos de estos casos suceden con unadetención transversa profunda, se puede ejercer suave presión hacia arriba para"desincrustar" la cabeza de la pelvis y permitir su rotación, maniobra con la cual se debetener cuidado para evitar el prolapso de cordón.3. Maniobra de Ramírez Merchán Es utilizada con los fórceps para rotar y flejar la presentación.1. Se toma la cuchara izquierda con la mano derecha y se introduce invertida (concavidad de la curva pélvica orientada hacia el sacro) en la extremidad posterior del diámetro oblicuo izquierdo colocándola sobre el occipital fetal (Dice en el libro de Velasco: "como dicen los residentes: la rama que no es, con la mano que no es y al revés".2. Se apoya la rama sobre el occipital y se efectúa la rotación en sentido horario hasta llevar a una variedad derecha anterior.3. Se desliza la cuchara por debajo del pubis hasta la extremidad anterior del diámetro oblicuo izquierdo, quedando la cuchara anterior en su sitio.4. Se introduce la cuchara posterior y se rotan los 45 grados restantes Se puede rotar con la primera cuchara hasta O.P. y luego aplicar la otra, deslizandopreviamente la cuchara anterior al lado izquierdo.4. Maniobra de Quiñones Ortíz1. Se toma la cuchara derecha del f rceps con la mano izquierda y se introduce invertida ó (concavidad pélvica hacia atrás) por el extremo posterior del diámetro oblicuo derecho, sobre la región parieto-malar derecha del feto.2. Ejerciendo presión y en sentido horario se desplaza hasta llevar a O.D. A. y se aplica la cuchara izquierda y se articula, terminando la rotación hasta O.P., donde se realiza tracción 769
  • 161. FIGURA 11. RESUMEN GRÁFICO DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓNEl mango izquierdo del fórceps se sostiene Teniendo la hoja izquierda en su lugar, secon la mano izquierda. Se introduce hacia el introduce la hoja derecha con la manolado izquierdo de la pelvis. derecha.Rotación a O.A. Fórceps colocado. Se realiza episiotomíaTracción horizontal con operador sentado. Tracción hacia arriba.TOMADO DE WILLIAMS OBSTETRICIA. 20° Ed. 170
  • 162. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA5. Fórceps en la presentación de cara En las variedades Mentó anterior se pueden aplicar las hojas sobre los lados de lacabeza fetal , a lo largo del diámetro occipito-prementoniano, con la curvatura pelvianadirigida hacia el cuello fetal. Se ejerce tracción descendente hasta que aparece el mentóndebajo de la sínfisis y luego ascendente, hasta extraer lentamente la cara. En mentó posterior elparto vaginal es imposible.F. MORBILIDADCONELuso DEL FÓRCEPS En resumen se puede decir que :1. El uso de fórceps de desprendimiento no se correlaciona con aumento de la morbilidad.2. Las lesiones maternas aumentan significativamente cuando es necesario realizar rotación mayor de 45 grados.3. La transfusión sanguínea aumenta en el parto instrumentado con fórceps comparado con el parto vaginal normal y la cesárea no complicada. IV. CONCLUSIONES El arte del ejercicio obstétrico en lo referente al parto intervenido requiere de unaconcienzuda evaluación individualizada de la paciente y su fruto. Una situación aparentepuede tener diferentes causas y diversas maneras de resolverla. Es por esto que no se puedehablar de prohibición del uso de fórceps o preferencia de cesárea al uso de espátulas. Laexperiencia del operador es factor decisivo en la resolución de la situación y es deber delobstetra identificar la intervención que mejores resultados traerá al binomio madre - hijoantes de optar por un parto instrumentado. No se debe olvidar además el marco legal que hoydía nos envuelve y recordar que no basta obrar con buena fe sino que hay que evitar desdetodo punto de vista obrar con negligencia, impericia o imprudencia. V. OBSERVACIONES DR. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. DR. CARLOS VELASCO STREINESBERGER - Médico Ginecólogo y Obstetra. Clínica San Pedro Claver, 7.5.5. La tremenda dificultad para adoptar decisiones referentes a la ayuda en el per íodoexpulsivo del parto me parece que se debe principalmente al hecho de que la intervención noestá libre de riesgo, o bien a que no se domina la técnica correcta. La primera instancia se ligafrecuentemente al sentido de responsabilidad; la segunda, al déficit en la preparación 777
  • 163. psicomotora previa. Una ha conducido a la otra, cada vez se emplean menos las maniobrasvaginales, han sido reemplazadas por la operaci n cesárea. Las oportunidades para la docencia han ódisminuido. Cuando tratamos de comprender este cambio, parece que nos sentimos impulsados acriticar la obstetricia moderna, adoptando un punto de vista que exige otras condiciones, otrotiempo. Hoy no existe ninguna razón para que no se capte un vislumbre del futuro. Está allí,presto para ser analizado. Sin un mayor esfuerzo imaginativo podemos seguir a los obstetras ensus conductas, la conciencia de su papel en el devenir del recién nacido les previene decualquier acción torpe o inoportuna. Hemos llegado al término de las discusiones, tenemos que confinar nuestra idea departo a las tres condiciones siguientes: parto espontáneo, intervención vaginal sin riesgo ycesárea. Primero, no debemos abandonarnos a la liberación que nos aporta la cesárea, muchas deellas se han hecho innecesariamente y seguirán ocurriendo ineluctablemente a menos que ladocencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto representa unmejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto en sus dos primeras etapas,reconocimiento adecuado de la proporción fetopélvica y dominio de las intervenciones. Ojalá pudiéramos convenir con que el clima general de la opinión esté incliná ndose consimpatía hacia el parto vaginal. Las estadísticas demuestran lo contrario. En las clínicas privadasel índice de la cesárea se aproxima peligrosamente al 50% a pesar de la preparación para el partonatural. La preparación para el uso del fórceps es larga y difícil, requiere múltiples ejemplos ydemostraciones, además de una lenta introducción práctica, para aprender el archiprobadocamino rutinario que le brinde al estudiante una línea de pensamiento y destreza que lepermita una satisfacción perdurable. Sólo merced a un esfuerzo sumamente resuelto se puede alcanzar el dominio de losparámetros inmutables, necesarios para una intervención feliz, lo que sólo se logra si elespíritu está libre de optimismo o pesimismo exagerado, libre de pretenciones de novedad otradición excesiva. Cuanto más conoce, cuando sus acciones se vuelven cautelosas y se llena de sentidocomún, el operador se enfrenta a la carencia de recursos hospitalarios. Para cada intervención, encada situación se requiere un fórceps adecuado. El fórceps de Simpson puede ser el deelección, pero hay muchas variedades del Simpson, para aplicar según que la cabeza estémoldeada o no. En las cabezas no moldeadas, el de Elliot es la elección. Cuando se usa larotación, los de Kielland, de Leff, de De Wess, de Luikart son útiles si se a a efectuar lamaniobra de Scanzoni o de la "llave en la cerradura" de DeLee. Si se trata de una pelvis plana,el de Barton es el preferido; pero, existen en todos los medios, todos los fórceps y operadoresampliamente entrenados? A menudo se han discutido y refutado las técnicas de rotación, indudablemente las más traumáticas; cuando en otros países aún se afligen con ellas, en nuestro medio han sido ampliamente superadas con las colombianas maniobras de Ramírez Merchán y de Quiñones Ortíz. 772
  • 164. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA En el Instituto Materno Infantil de Bogotá, sede de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional de Colombia, cuna de estas dos maniobras, mientras algunos insignesprofesores nos proporcionaban abundante materia para preocuparnos, sus experiencias nosmostraban un universo amplio y un claro horizonte a través del cual pudimos observar lalejanía. Con sus enseñanzas y advertencias aprendimos con precisión el punto clave de lasintervenciones: descubrir las contraindicaciones y observar la oportunidad precisa. Siempre hallé un tanto desconcertante los instrumentos disponibles, ellos no se adaptan alos nuevos conceptos, conservan casi totalmente la forma y tamaño de los que habían sidodiseñados para otras necesidades, opuestas a las actuales. De la inconformidad surgiríafinalmente un diseño, sencillo y de fácil manejo, con menor posibilidad de trauma el cual a suvez permite una instrucción que reduce el período de aprendizaje. Los resultados fueron favorables, se ha disminuido la morbilidad materna y del reciénnacido, se ha hecho de la intervención vaginal una más manejable y ante todo se ha formado uncriterio de seguridad, que no permite la intromisión prematura. 775
  • 165. BIBLIOGRAFÍA1. Cunningham, Mac Donald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Parto vaginal instrumental en Williams Obstetricia 20a ed.1998. 443-4612. Velasco, Alvaro. Las esp átulas rectas. Un nuevo instrumento para la extracción fetal. 19873. O Dowd Michael.Philipp Elliot. Historia de la Ginecología y Obstetricia. 1995 EDIKA MED4. Scott, Disaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y ginecología de Danforth.óa ed. 1994. Interamericana.5. Warenski, James. Atención del trabajo de parto difícil: evitación de errores comunes. Clínicas Obstétricas y ginecológicas V 3. 1997. 174
  • 166. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 10 INDUCCIÓNDEL TRABAJODEPARTO CONTENIDOI. CONCEPTOII. INDICACIONESIII. MÉTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIÓNIV. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN 775
  • 167. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 10 INDUCCIÓNDEL TRABAJODEPARTO DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N. I. CONCEPTO -y a inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras m. encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello Mr~4: y provoquen la expulsión fetal luego de la semana 28 de gestación. En la mayoría de los hospitales universitarios alrededor del mundo, el parto inducido representa una fracción pequeña del total de partos. El parto inducido conlleva mayor morbilidad que aquel que ocurre naturalmente. Por ello es necesario apoyarse en una clara indicación y balancear la relación riesgo-beneficio en el momento de elegir la inducción artificial del trabajo de parto. II. INDICACIONES Las indicaciones hacen referencia a aquellas situaciones obstétricas en las cuales elmodo más conveniente de optimizar el desenlace materno-fetal es la inducción del trabajo departo. Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares : Maternas: - Preeclampsia - Diabetes Fetales: - Muerte fetal (óbito) - Malformación incompatible con la vida - Postérmino - Retardo de crecimiento intrauterino - Isoinmunización Ovulares: - Ruptura de membranas en embarazo a término - Ruptura de membranas y signos de infección - Corioamnionitis 777
  • 168. Contraindicaciones: Absolutas: - Sufrimiento Fetal - Distocia de presentación - Feto no encajado - Hemorragia del tercer trimestre no controlada - Placenta previa - Miomectomía Relativas: - Cesárea anterior - Gran multípara (>5 embarazos) - Embarazo múltiple - Sospecha de desproporción cefalo-pélvica III. MÉTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIÓN A. Oxitocina: es la sustancia mas usada. Se trata de un nonapéptido con un puentedisulfuro que es el responsable de su actividad biológica y tiene una vida media corta de 2-3minutos. Naturalmente producida en los núcleos supraóptico y paraventricular delhipotálamo, su acción se ejerce sobre células musculares del útero y mioepiteliales de lamama, en las cuales causa contracción. A pesar de que es conocido que la concentración deoxitocina no cambia sustancialmente hasta el segundo período del parto y por lo tanto no esfundamental en el inicio de este fenómeno, la infusión de una dilución de oxitocina es capaz deoriginar contracciones uterinas de suficiente intensidad, duración y frecuencia como para lograrla modificación del cervix y la expulsión del feto. En base a lo anterior la oxitocina se hausado para provocar el parto. El esquema de uso sugerido es como sigue : 1. La paciente es informada de la necesidad de la inducción, de sus riesgos y complicaciones y firma el consentimiento informado.2. Se realizan nuevamente las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar presentación y puntuar el cuello según el índice de Bishop. Si es menor a 4, se tomará una medida adicional para madurar el cuello (uso de Prostaglandinas o Prepidil) antes de iniciar la inducción.3. Se practica una venopunción en uno de los antebrazos (evitando los pliegues), y se establece un acceso venoso con un catéter 16 ó 18.4. Se procede a hidratar la paciente con 500 a 1.000 mi de Cristaloides (Lactato de Ringer o Soluci n Salina Normal). ó 5. Se realiza una dilución de Oxitocina equivalente a 3 unidades (las ampollas comercialmente se obtienen de Iml =10 unidades) en 500 mi de Cristaloides y se administra con bomba de infusión inicialmente a razón de 2 mUI/minuto, en un 178
  • 169. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA embarazo a término (los embarazos pretérmino usualmente requieren de dosis mayores para responder adecuadamente a la inducción).6. Cada 20 minutos, se incrementará la dosis en 2 mUI/min., hasta obtener contracciones de 60-90 segundos de duración, con una periodicidad de 3 en 10 minutos y de adecuada intensidad. Así, a los 20 minutos de inducción, se aumenta el goteo a 4 mUI/min., a los 40 minutos, se aumenta a 6 mUI/min., a los 60 minutos se aumenta a 8 mUI/min y así sucesivamente hasta llegar a 16 mUI/min. En cada incremento se registrarán los signos vitales maternos, la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones.7. Tan pronto se logre la actividad uterina deseada, se realizará una monitoria fetal intraparto.8. Si al alcanzar las 16 mUI/ml, no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpirá la infusión y se administrarán sólo cristaloides a mantenimiento (80 mi/hora). La paciente recibirá alimento y se dejará en reposo durante 6 a 8 horas, al cabo de las cuales se realizará la segunda inducción, que tendrá iguales características a la primera.9. Se definir á inducción fallida si luego de tres inducciones que siguen el esquema precedente, no ocurre actividad uterina suficiente. En esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar la paciente a cesárea. índice de Bishop: es una escala desarrollada para establecer el grado de maduracióncervical, principal factor determinante del desenlace de la inducción. Entre mayor grado demaduración, mayor posibilidad de éxito. El puntaje obtenido es proporcional al grado demaduración. Así, los puntajes inferiores a 4, suelen ser heraldos de una inducción con bajaposibilidad de éxito (20%), mientras que los mayores 9, tienen una respuesta adecuada en casitodos los casos. Este sistema fue desarrollado en pacientes multíparas a término y secuestiona su utilidad en pacientes nulíparas o embarazos pretérmino. La escala de puntuación escomo sigue: ÍNDICE DE BISHOP PUNTOS ASIGNADOSFACTOR 0 1 2 3DILATACIÓN (cm) 0 1-2 3-4 5-6BORRAMIENTO (%) 0-30 4 0 - 50 6 0- 7 0 80ESTACIÓN -3 -2 -1-0 + 1 -+2CONSISTENCIA firme intermedio blandoPOSICIÓN posterior central anteriorBishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24: 266, 1.964.Medidas de maduración cervical: En aquellos casos en los cuales el índice de Bishop antes descrito arroja una sumatoria 779
  • 170. de 4 puntos o menos, se hace necesario establecer alguna medida adicional para lograrmadurar el cuello hasta una puntuación mas favorable y garantizar el éxito de la inducción.Dicha maniobra deberá implementarse PREVIAMENTE al inicio de la inducciónpropiamente dicha, dado que el efecto de maduración y el oxitócico simultáneamente, puedetener efectos catastróficos sobre el embarazo (parto precipitado). Desde el punto de vista farmacológico, existen sustancias capaces de inducir cambios demaduración en el cuello. Estas sustancias son hoy en día las más usadas: 1. Dinoprostona gel x 0.5 mg (Prepidil Gel ®): es un análogo funcional de la prostaglandina E2, con particular actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las cadenas colágenas y aumenta el contenido acuoso, lo que se traduce en cambios de maduración. Se suministra comercialmente en forma de gel empacado convenientemente para su aplicación en el canal endocervical. Los cambios son ostensibles a las 6 horas de aplicado y en caso necesario puede repetirse la dosis hasta un máximo de 1.5 mg, a intervalos de 6 horas. La aplicación previa al inicio de la inducción ha mostrado mejorar significativamente el pronóstico de ésta.2. Diniprostona, tabletas vaginales x 3 mg (Prostin E2 ®): las tabletas son insertadas en el fornix vaginal posterior, donde inducen cambios de maduración. Deben aplicarse previamente al inicio de la inducción. La administración de esta droga en cualquiera de sus dos formas tiene como efectos colaterales la náusea, pirexia y las contracciones uterinas, fenómenos infrecuentes a las dosis usadas en maduración cervical. Se han reportado raros casos de muerte fetal, luego de la administración de dinoprostona, que han sido atribuidos al aumento del tono uterino y disminución subsecuente de la perfusión utero-placentaria. También se ha descrito ruptura uterina en pacientes multíparas debido a la actividad oxitócica de este compuesto3. Otros compuestos: se ha usado la administración vaginal de Valerianato de estradiol y Relaxina con resultados equiparables a la dinoprostona. Aún no se encuentran disponibles en nuestro medio.4. Misoprostol, tabletas x 200 fjlgm (Cytotec®): es un medicamento diseñado como protector de mucosa gástrica en el tratamiento del ulcus péptico. Sin embargo, debido a su actividad de maduración y oxitócica se ha usado en obstetricia. Aunque ya existen trabajos (inclusive a nivel nacional), en los cuales se valida su uso, no se considera segura, dada su difícil dosificación y su incierta absorción lo que impide el adecuado control del efecto buscado. En nuestra escuela, solo lo indicamos en: • Aborto retenido • Óbito fetal de menos de 30 semanas • Manejo médico del aborto incompleto La administración del misoprostol en el manejo de pacientes obstétricas puede hacerse porvía oral o vaginal, aunque los efectos colaterales se presentan más frecuentemente con el usode la vía oral. Dichos efectos comprenden las náusea, vómito, dolor abdominal, flatulencia ydiarrea. Usualmente, se administra una tableta en el canal endocervical o en el fornix posterior dela vagina, dosis que puede repetirse cada 4-6 horas hasta obtener el efecto buscado. NO SERECOMIENDA SU USO EN EMBARAZOS DE 30 SEMANAS O MAS, CON FETO 180
  • 171. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAVIVO, ya que se han reportado casos de estallido uterino, parto precipitado y sufrimiento fetal,secundarios al aumento del tono uterino que puede producir el medicamento. Desde el punto de vista mecánico, existe la posibilidad de favorecer el proceso demaduración cervical por medio de elementos que mecánicamente producen dilatación yposterior borramiento de canal endocervical. En este sentido pueden mencionarse doselementos:1. Método de Krausse: Consiste en la inserción de una sonda de Foley con un balón de 40 mi. Dicho balón es colocado en el canal endocervical y llenado con agua secuencialmente a razón de 10 mi cada 30 minutos. Es particularmente útil en los casos en que urge desembarazar la paciente en presencia de un cuello muy inmaduro. Estas pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro al implementar esta maniobra.2. Laminaria: inicialmente elaborada a partir de algas altamente hidrófilas, actualmente se trata de un compuesto sintético, que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse, produce dilatación mecánica del cervix. No está disponible en todos los centros. También estas pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro. IV. COMPLICACIONESDELA INDUCCIÓN Las complicaciones de la inducción son generalmente inherentes a la farmacodinamiapropia de cada medicamento y particularmente a la capacidad oxitócica. Entre lascomplicaciones más frecuentes se pueden citar:1. Hiperdinamia uterina: es la más frecuente. Se establece cuando se obtienen más de 4 contracciones en 10 minutos, durante el proceso de inducción del trabajo de parto. De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusión del espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una vez hecho el diagnóstico, deberá suspenderse la infusión de oxitocina e hidratar a la paciente con 1.000 mi de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina. De persistir, puede usarse la infusión de un uteroinhibidor (terbutalina,sulfato de magnesio), lo cual rara vez es necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto. Luego de un período de una hora, puede reiniciarse la infusión oxitócica a dosis menores que aquellas a las cuales se obtuvo la hiperdinamia.2. Intoxicación hídrica: esta complicación es característica de la infusión de oxitocina y se debe a su efecto antidiurético, debido a su similitud estructural con la Hormona Anti-diurética. Es una complicación rara a las dosis usuales y se manifiesta por la hiponatremia : alteración de la conciencia, agitación sicomotora y convulsiones.3. Sufrimiento Fetal: Generalmente secundaria a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones tardías o prolongadas. El abordaje terapéutico se hace con la suspensión de la infusión del oxitócico, el decúbito lateral, la administración de O2 a 181
  • 172. 5 litros/ Min. y el uso rara vez necesario de tocolíticos (terbutalina, Sulfato de Magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la vía del parto. El sufrimiento fetal refractario, debe llevarse a cesárea.4. Hiperbilirrubinemia Neonatal: Se ha reportado que los neonatos producto de partos inducidos, m frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve. ás5. Cesárea: La literatura reporta que es más probable la necesidad de una cesárea para terminar el parto, si la paciente ha tenido parto inducido. 782
  • 173. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Williams Obstetrics. 19 th Edition. Appeton & Lange, 1.993.2. Friedman EA, Acker DB, Sachs BP. Obstetrical Decisi n Making. Second Edition. B.C. Decker Inc., 1.987. ó3. Kreasy RK, Resnik R. Maternal-Eetal medicine. Principies and Practice. Third Edition. W.B. Saunders Company. 1.994.4. Schwarcz RL, Duverges CA, Diaz AG, Fescina RH. Obstetricia. Cuarta Edición. Editorial El Ateneo, 1.988.5. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition. Williams & Wilkins, 1.994. 183
  • 174. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA J|________________ ANALGESIAYANESTESIA OBSTÉTRICAS CONTENIDOI. ANALGESIA OBSTÉTRICA A. Fisiología del dolor B. Consideraciones anatómicas C. Técnicas D. Criterios para la utilizaci n de analgesia peridural E. ó Contraindicaciones 1. Absolutas 2. Relativas F. Ventajas de la analgesia obstétrica G Elección de drogas peridurales 1. Anestésicos locales 2. Opioides 3. Adrenalina 4. Clonidina H. Otras técnicas de analgesia para el trabajo de parto 1. Analgesia espinal-epidural combinada 2. Narcóticos intratecales 3. Técnica psicológica y no farmacológica 4. Técnica parenteral 5. Analgesia por inhalación 6. Bloqueo del nervio pudendo I. ComplicacionesII. ANESTESIA PARA CESÁREA: REGIONAL vs GENERAL A. ¿Cuándo elegir la técnica de anestesia general? B. ¿Cómo proceder ante la paciente que por cualquier causa requiere de la anestesia general? C. ¿Cuándo elegir la técnica regional? D. ¿Cuáles son las ventajas de la técnica regional cuando se la compara con la anestesia general? E. ¿Cómo afecta la técnica regional el estado ácido-básico del feto? F. La última pregunta es la tan obligada ¿por qué anestesia subaracnoidea y no peridural en el IMI?III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICOBIBLIOGRAFÍA 785
  • 175. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 11_________ ANALGESIAYANESTESIA OBSTÉTRICAS DR. JOSÉ MARÍA LOZADA C. - Profesor Asistente, U.N. DRA LUISA CRISTINA BELTRAN P. - Jefe Departamento de Anestesia 1M1 DR. JOSÉ RICARDO NAVARRO V. - Instructor Asociado, U.N. DR. GABRIEL SOLANO M. - Anestesiólo^, I.M.I. DR. RICARDO TORRES P. - Residente II de Anestesiología, U.N. I.ANALGESIAOBSTÉTRICA • ^ 1 anestesiólogo puede hacer una gran contribución para aliviar el dolor durante el FJ trabajo de parto, periodo expulsivo y posparto.-•*-• El trabajo sinérgico con el médico ginecobstetra hace que se le pueda ofrecer una granseguridad a la madre y al feto, mejorando el ambiente intrauterino fetal de tal manera que sepueda transformar una experiencia generadora de ansiedad y dolor en un estado placenteroy positivo. Sin embargo esto requiere de una cantidad significativa de tiempo y personal. Además es importante anotar que es esta un área de la anestesiología donde se encuentra unainmediata gratificación tanto para el especialista como para el paciente. Hemos querido hacer énfasis en la Analgesia peridural como la técnica superior paraestos propósitos y consideramos que un servicio de obstetricia que no la pueda ofrecer seconsidera incompleto. La analgesia peridural aumentó su uso durante la década de los años cincuenta y hoy endía el manejo concomitante de bajas dosis de anestésicos locales, opioides y la colocación de uncatéter para la subsecuente administración de soluciones continuas o en bolos se hapopularizado.A. FISIOLOGÍA DEL DOLOR Es bien conocido que el estímulo doloroso desencadena en el paciente, y hablandoespecíficamente de la paciente obstétrica, una serie de alteraciones que pueden ser deletéreas. Entre estas encontramos: aumento en la actividad simpática generalizada, aumento delconsumo de oxigeno, compromiso de los flujos regionales con estasis venoso, retardo en elvaciamiento gástrico y la aparición de vasoconstricción en algunos lechos regionales. Es importante recordar que el estímulo doloroso va a desencadenar una primeraaferencia denominada HIPERALGESIA PRIMARIA (mecanismo mediado principalmente 787
  • 176. por prostaglandinas), y que los impulsos van a ser conducidos por fibras A DELTA y C hastael cuerno posterior de la médula espinal, con la generación de eferencias que constituyen laHIPERALGESIA SECUNDARIA, mediada principalmente por la sustancia P. Laintegración de la respuesta viaja por los haces espinotalámicos laterales al tálamo, y de ahí a lacorteza cerebral. El trabajo de parto se ha dividido clásicamente en tres períodos. Un primer periodo condos fases: La FASE LATENTE donde no hay una buena dinámica uterina, con una duraciónde seis a ocho horas en la primigestantes y de cuatro a cinco horas en las multigestantes. Seobtiene generalmente una dilatación cervical menor a tres centímetros en las primigestantes ymenor a cuatro centímetros en la multípara. La FASE ACTIVA en donde la actividad uterinase regulariza alcanzándose una dilatación cervical lineal con progresión de 1.5 centímetrospor hora en multigestantes y de 1.2 centímetros por hora en las nulíparas. El segundo y tercerperiodos con sus principales mecanismos ya son bien conocidos (ver trabajo de parto). Es importante saber que en el primer período los impulsos dolorosos viajan por víasvicerales aferentes que acompañan a los nervios simpáticos y llegan a la médula por lasraices de TÍO a Ll. Igualmente durante el final del primer período y durante el segundoperíodo, momento en el cual sucede la dilatación del periné, las aferencias van a viajar por losnervios pudendos a la médula espinal por vía de las raices de S2, S3 y S4. Es importante anotar que en el momento del período expulsivo las pacientes que tienen elbeneficio de la analgesia peridural pueden referir y conservar la sensación de pujo que enalgunas puede ser molesta.B. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Cuando se ha tomado la determinación de instaurar analgesia peridural hay que tener enconsideración importantes alteraciones en la anatomía del espacio epidural que estánpresentes en la paciente embarazada. Un hallazgo importante es la distensión de los plexos venosos peridurales que va allevar a una disminución franca del espacio peridural (de ahí el hecho de colocar menoresvolúmenes de anestésicos), un aumento en la presión del espacio peridural,que puede dificultar laidentificación correcta del mismo. De aquí la importancia de realizar la técnica de maneracuidadosa y ordenada.C. TÉCNICA• Monitorización no invasiva: tensión arterial, electrocardiograma y saturación de oxígeno.• Administración de 500 a 1000 mi de lactato de Ringer o solución salina 0.9% libres de dextrosa para evitar hipersecreción de insulina fetal.• La posición de la parturienta es más común en decúbito lateral izquierdo, pero en pacientes obesas la posición sentada permite mejor identificación de la línea media. 188
  • 177. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA• La vía de acceso al espacio peridural puede ser mediano o paramediano de acuerdo con la destreza del anestesiólogo. Los espacios de preferencia son L3-L4 , L2-L3 ó L4—L5.• Una vez localizado el espacio peridural por perdida de resistencia o por la "gota colgante" (diferencia de presiones). Se realizan pruebas para evitar colocación subaracnoidea e intravascular con 30mg de lidocaina y 15 mcg de epinefrina. Con respecto a la epinefrina hay controversia en su colocación ya que a menudo las parturientas tienen variaciones espontanea de la línea basal en la frecuencia cardiaca de grado muy manifiesto con las contracciones, además dosis de 15mcg de epinefrina intravascular reducen el flujo sanguíneo uterino, (estudios en animales).• Sí después de 3 minutos no hay signos de inyección subaracnoidea o intravascular se procede a administrar anestésicos locales a bajas concentraciones para alcanzar un nivel sensitivo TÍO -11 (6 - 10 mi), y colocación de catéter peridural.• Vigilar con valoraciones frecuentes la presión arterial media cada 5 a 10 minutos hasta cuando la paciente este estable.• En el I.M.I. se utiliza un bolo inicial de 15-25 mg de bupivacaina generalmente acompañado de opioides tipo fentanilo entre 50-100 mcg dependiendo de lo avanzado del trabajo de parto; a través del catéter peridural previamente insertado y según la analgesia lograda utilizamos dosis adicionales ya sean en bolos o mediante infusión continua. La idea básica consiste en lograr la mejor analgesia con las menores dosis posibles. La infusión continua se realiza con bupivacaina al 0.125% o lidocaina al 0.5% con una velocidad entre 6-10 ml/h.• Idealmente la analgesia peridural debe estar asociada a conducción del trabajo de parto con oxitocina.D. CRITERIOSPARALAUTILIZACIÓN DE ANALGESIA PERIDURAL• Aceptación por parte de la parturienta.• Ausencia de sufrimiento fetal• Presencia de contracciones uterinas regulares y de buena intensidad con intervalo de 3 - 4 minutos.• Dilatación cervical adecuada, de 5-6 cm en nulípara y de 4-5 cm en multípara (fase activa del trabajo de parto).E. CONTRAINDICACIONES1. Absolutas• No aceptación de la parturienta.• Infección sobre el sitio de punción.• Coagulopatía de cualquier origen.• Incapacidad de la paciente para colaborar con la técnica.• Hipovolemia.• Síndrome de hipertensión endocraneana. 189
  • 178. 2. Relativas• Enfermedad neurológica preexistente.• Algunas cardiopatías.• Dolor lumbar.• Alteraciones psiquiátricas.F. VENTAJASDELAANALGESIA OBSTÉTRICA• La disminución de la ansiedad y el temor en la materna, lo que genera relajación de la paciente y por consiguiente menor liberación de catecolaminas, estabilización de cifras tensionales y mejor perfusión útero-placentaria.• Disminución de la hiperventilación y la alcalosis respiratoria materna.• Posibilidad de ofrecer anestesia y/o analgesia para procedimientos en el periodo expulsivo, el alumbramiento o el posparto inmediato.• No afecta la respuesta uterina contráctil a la oxitocina.• Evidencia de mejores parámetros gasimétricos en la arteria umbilical del recién nacido.G. ELECCIÓNDEDROGASPERIDURALES1. Anestésicos locales Las soluciones de mayor uso son la Bupivacaina y la Lidocaina, siendo la Bupivacaina de5 - 7 veces m potente q la Lidocaina, comparando su efecto analgésico. Su elección ás uedepende de lo que desea conseguir el anestesiólogo, como por ejemplo, cuando se requieremenor latencia se elegirá Lidocaina (Final de la primera etapa o en expulsivo). Los estudios quecomparan estos agentes no han encontrado diferencias en los puntajes de Apgar, estadoacidobásico y evaluación del S.N.C.. Estudios para determinar la concentración analgésicamínima de los anestésicos locales concluyeron que para la Bupivacaina fue 0.0625 % y parala Lidocaina 0.37%.2. Opioides Hay experiencia con Morfina, Fentanyl y Sufentanyl. Pueden desencadenar prurito,retención urinaria, vaciamiento gástrico retardado, depresión respiratoria y reactivación deHerpes labial materno. Su administración reduce la dosis de anestésicos locales y la aparición deescalofríos.3. Adrenalina Su administración como acompañante de anestésico local disminuye la absorción deestos y por ende su toxicidad. Siempre debe considerarse la aparición de taquicardiamaternofetal y disminución del flujo sanguíneo placentario y espinal.4. Clonidina A nivel supraespinal (locus Ceruleus) y en el asta dorsal medular hay receptores alfa dospara la clonidina. Numerosos estudios manifiestan que potencia los efectos de los opiodes 790
  • 179. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍAendógenos y los anestésicos locales. Además tienen acción sobre el sistema inhibitorioadrenérgico descendente.H. OTRAS TÉCNICAS DE ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO1. Analgesia espinal-epidural combinada Es una alternativa muy interesante en donde se utiliza una aguja especial (ESPOCAN) quepermite avanzar una de punción subaracnoidea a través de la aguja de punción peridu-ral conel objetivo de realizar una técnica secuencial que puede reducir de cierto modo losrequerimientos anestésicos.2. Narcóticos intratecales Una de las ventajas de utilizar opiodes por esta v es que conseguimos el efecto íaanalgésicos y evitamos la aparición del bloqueo simpático y motor. Además se obtiene unefecto analgésico con menor latencia. Como efectos colaterales se puede encontrar prurito,vómito, retención urinaria, depresión respiratoria, hiperestimulación uterina. Se puede utilizar para episiorrafias extensas o partos instrumentados de la siguientemanera: Fentanyl 25 mg acompañado de Bupivacaina 2.5 mg o Lidocaina 15-20 mg.3. Técnica psicológica y no farmacológica La educación y el acondicionamiento positivo de la paciente sobre el dolor y elproceso de trabajo de parto son fundamentales para la utilización de esta técnica. Entre estaestán el parto psicoprofiláctico, ténica de respiración y relajación, hipnosis, acupuntura, T.E.N.S. el éxito de esta técnica es variable y casi siempre requiere de procedimientosadicionales.4. Técnica parenteral Casi todos los analgésicos opiodes y sedantes cruzan la barrera hematoplacentaria ypueden tener efecto sobre el feto. Hoy esta en desuso.5. Analgesia por inhalación Técnica utilizada en el pasado. Consiste en administrar dosis subanestésicas de unagente inhalatorio asociado a oxido nitroso.6. Bloqueo del nervio pudendo Es practicado más frecuentemente por el obstetra para proporcionar anestesia al periné enla segunda etapa del trabajo de parto.I. COMPLICACIONESEl estudio más extenso de complicaciones asociadas con la anestesia obstétrica regional fuerealizado por Crawford con 26.490 casos. Las más frecuentes a tener en cuenta son: 191
  • 180. Hipotensión, para lo cual hay que prehidratrar a la paciente y evitar la compresión aorto-cava Convulsiones, siempre hay que titular las dosis colocadas y estar atentos a la aparición de tinnitus, sabor metálico en al boca, vértigo, etc. También a la probable migración del catéter con la posibilidad de su colocación intravascular. Punción dural accidental, tiene una incidencia del 2 al 3 %. Si no se advierte es catastrófico y su manejo intensivo; se asocia además con alta incidencia de cefalea postpunción (50-80%). Bloqueo inadecuado, el bloqueo puede ser parcial en un 15% o unilateral en un 3%. Otros problemas neurológicos. Puede presentarse una aracnoid itis adhesiva con la utilización de la Clorprocaína o si se utiliza el metilparabeno como preservante. El hematoma o el absceso peridural es raro, pero hay que preveerlo si tenemos una paciente con un trastorno de coagulación o en pacientes con preeclampsia severa, en cuyos casos se debe evitar la punción. II. ANESTESIAPARACESÁREA: REGIONALvs. GENERAL Antes de pasar a describir por qué escoger entre una técnica u otra, debemos anotarvarios puntos:• La operación cesárea ha aumentado en los últimos 30 años. En Norteamérica las tasas de cesáreas en 1970 eran de 5.5%, en 1980 de 16.5% y en 1988 de 24.7% (13). Este aumento en el porcentaje de cesáreas va de la mano con una disminución progresiva en las tasas de mortalidad perinatal. En el IMI de Santa fe de Bogotá en el período comprendido entre el 7 de febrero de 1995 y el 25 de octubre de 1998 se realizaron 8488 cesáreas de un total de 25.467 partos, lo que equivale a un 34.6% de cesáreas. (14).• Las principales indicaciones para cesáreas son: a. Procedimientos iterativos: Pese a varios estudios que documentan seguridadapoyados por sociedades de profesionales y expertos clínicos (15), existe cada vez másrenuencia entre los obstetras a estimular el parto vaginal en una paciente a quien se le hayarealizado una cesárea previa. b. Distocia: Considerada como la falla en el progreso del trabajo de parto. Es la causamás frecuente de indicación de cesárea primaria. Se ha querido atribuir el aumento en lafrecuencia de esta entidad clínica al resultado de embarazos en mujeres de baja paridad,nulíparas o mujeres de edad avanzada cuya proporción ha aumentado en los últimos años yquienes son más propensas a presentar distocias. 792
  • 181. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERIN APOLOGÍA c. Sufrimiento fetal agudo: Definitivamente está relacionado con el aumento en elmonitoreo electrónico fetal, puesto que se considera el estándar de cuidado perinatal en lamayoría de unidades obstétricas. Sin embargo en un centro universitario se disminuyó a lamitad el número de cesáreas, estableciendo criterios objetivos para las indicaciones de partopor cesárea y se encontró que la indicación por sufrimiento fetal agudo, era tan solo de un 5%, ypor otro lado, no hubo aumento significativo en la morbilidad neonatal. (16). Otros autoresconsideran que el término está cargado de implicaciones negativas pero con criterios pocoespecíficos y sensibles. Si se valora adecuadamente a la madre, con la prevención de lacompresión aorto-cava y administrándole oxígeno, incluso facilitándole la analgesia a través deun catéter peridural, con anestésicos locales y opioides y a pesar de esto obtenemos trazadoscon empeoramiento de la bradicardia de manera sostenida, con desaceleraciones francas yque no cambian o cuando hay prolapso de cordón umbilical, definitivamente estamos frente aun feto que se está deteriorando rápidamente. (27). d. Presentación de pelvis: Existen otros factores diferentes a los clínicos en la decisión de realizar estaintervención quirúrgica, como son: estado socioeconómic o alto, clínicas privadas versushospitales públicos, falsa creencia entre los obstetras que el parto por cesárea puedeprotegerlos desde el punto de vista médico-legal, cuando a pesar del tremendo aumento en lascesáreas, la cantidad de demandas relaciona das al manejo obstétrico continúan afectandoprecisamente un buen número de casos relacionados con partos por cesáreas (17).• La operación cesárea está asociada con las complicaciones de cualquier laparotomía. A pesar del cuidado obstétrico moderno, el riesgo relativo de muerte debida a operación cesárea comparada con el parto vaginal oscila entre un 2 a un 7% en varios estudios realizados en los últimos 20 años (18). Entre las causas de morbi-mortalidad están la hemorragia, la infección y el tromboembolismo y obedecen principalmente a cesáreas de emergencia. Las complicaciones relacionadas a la anestesia son la sexta causa de muerte materna enlos Estados Unidos. El riesgo de muerte materna debido a anestesia general es 16.7 veces mayorque el riesgo por la anestesia regional. (19). En este estudio se encontró una razón de mortalidadde 129 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en el período comprendido entre 1979 y1990). Se hizo evidente a partir de 1984, con el retiro de la bupivacaina al 0.75% (que produjonumerosos casos de toxicidad) una disminución dramática en la mortalidad debida aanestesia regional, diferente a lo ocurrido con la anestesia general que pese a disminuir suuso del 41 al 16% con un cambio en la tasa de cesáreas del 16% al 24% respectivamentecontinuo mostrando tasas altas de mortalidad principalmente debidas a la intubación fallida yla broncoaspiración. Hay que tener en cuenta que las pacientes que requirieron anestesiageneral, definitivamente obedecían a causas de emergencia, o eran pacientes con obesidadmórbida, que dificultaban las técnicas regionales, o con francas contraindicaciones comotrastornos de coagulación, hemorragias severas o preeclampsia de mal pronóstico. 793
  • 182. • Con respecto al feto, no siempre se beneficia éste de la operación cesárea pues hay riesgos tales como la prematurez iatrogénica, trauma por la cirugía, que involucra los huesos, los tejidos blandos, el sistema nervioso central hasta en un 0.4% de los partos por cesárea (20). Además de los riesgos por escogerse una técnica anestésica inapropiada o por los efectos colaterales de los fármacos anestésicos, o bien, es la madre que a causa de la anestesia presenta alguna complicación e indirectamente lo compromete. De igual manera, aunque la cesárea haya sido exitosa hay un riesgo agregado para el próximo parto, de ruptura uterina, placenta previa y placenta ácreta. Entrando en materia tenemos que decir que NO HAY UNA TÉCNICA IDEAL DEANESTESIA PARA PARTO POR CESÁREA. La elección de la técnica anestésica depende del grado de urgencia, de la preferencia dela paciente y principalmente del juicio clínico del anestesiólogo de acuerdo a esa paciente enparticular. Durante la d écada del 70 el foco principal desde el punto de vista académico y clínico erael efecto de la técnica anestésica sobre el feto. En la década del 80 la neurotoxicidad ycardiotoxicidad de los anestésicos locales dirigió el esfuerzo al cuidado especialmente de lamadre; actualmente el conocimiento fisiológico y farmacológico de los diferentes anestésicos hapermitido establecer un balance de seguridad tanto para la madre como para el feto. (21) El anestesiólogo debe interrogar a la embarazada respecto al tipo de anestesia y analgesiaque se usó en los partos anteriores, la aceptación de ésta por los métodos utilizados, lasrespuestas a los temores y dudas que tenga y la explicación de cuál debe ser la mejor opciónterapéutica y si tuviera libertad de elección, la preferencia en este embarazo. Esta informacióndebe ir anotada en la historia clínica, junto con los demás datos de la anamnesis y examen físicoy paraclínicos, así como la evaluación de los riesgos, que para nosotros los anestesiólogosdeben ir enfocados principalmente hacia aquellos relacionados con las principales causas demorbimortalidad, a saber: Valoración de la vía aérea, factores que predispongan a laregurgitación (ayuno, fármacos, patologías asociadas, etc.), factores que alteren la coagulación,preeclampsia y su evolución y control (que en nuestro medio es la principal causa de muertematerna (22)), etc.A. ¿CUÁNDO ELEGIR LA TÉCNICA DE ANESTESIA GENERAL? - Cuando estemos frente a una decisión de emergencia (Menos de 30 minutos) (23) - Inminencia de eclampsia - Hemorragia materna masiva - Ruptura uterina - Prolapso de cordón con bradicardia fetal severa - Sufrimiento fetal agudo: Bradicardia prolongada; desaceleraciones tardías sinvariabilidad ni recuperación de la fetocardia. Aun cuando en el IMI, este tipo de patología semaneja frecuentemente con anestesia regio nal, sin que se hallan visto alteradas las tasas demortalidad perinatal. 794
  • 183. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOOÍA - O cuando estemos ante una paciente con coagulopatía documentada, enfermedadmental que dificulte la técnica regional, distocia de hombros, , infección en el sitio deaplicación de la anestesia regional, inestabilidad hemodinámica de cualquier índole ysíndrome de hipertensión endocraneana. (29). Estas pacientes son candidatas a recibir ranitidina por lo menos una hora antes de lacirugía y un antiácido del tipo de citrato de sodio (0.3 mol/ It) de 15 a 30 ce treinta minutos antesde la cirugía. En la sala de cirugía se monitoriza con fonendoscopio precordial, pulsioximetría,presión arterial no invasiva, cardioscopio y en lo posible capnograf ía. Se le administraoxígeno por cánula nasal o por máscara facial de 2 a 3 litros por minuto, por lo menos 3 a 5minutos antes de la inducción endovenosa; debemos tener en cuenta que las embarazadasdesarrollan hipoxemia con un minuto de apnea. Los cambios fisiológicos del embarazoincluyen un consumo de oxígeno materno aumentado, ya que la placenta, un órgano de 500 gm,recibe 400cc de sangre por minuto, o sea 80 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto (elcerebro recibe 50 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto) de ahí que el útero con el fetosea considerado un órgano vital. Tanto el gasto cardíaco como el volumen sanguíneo totalestán elevados, con un pequeño aumento en la masa de células rojas, resultando en la anemiafisiológica del embarazo. A medida que el útero crece empuja al diafragma hacia arriba, reduciendo la capacidad residual funcional. Esto se asocia a un aumento en la ventilación minuto materna para llenar las necesidades de crecimiento de la unidad feto-placentaria. Para mantene r un pH sanguíneo relativamente normal, el riñon materno excreta bicarbonato, llevando a una reducida capacidad de buffer materno. El efecto neto de estos cambios es una reducida reserva respiratoria en la madre, con el riesgo de que la apnea resulte en hipoxia, hipercarbia y acidosis.(24). Durante todo este tiempo hasta desembarazarse, la paciente debe adoptar una posición que desvíe el útero hacia la izquierda, ya sea mediante una cuña de 20 centímetros debajo de la cadera derecha o mediante la inclinación lateral izquierda de la mesa quirúrgica, unos 20 a 30 grados. Con esta maniobra permitimos un adecuado retorno venoso materno, evitando la hipotensión, el tono venoso uterino aumentado, la compresión de los vasos ilíacos y de la aorta y de esta forma previniendo la disminución en el flujo sanguíneo útero-placentario. A pesar de que con la anestesia general obtenemos una rápida inducción anestésica con un mejor control del soporte cardiovascular, podemos tener complicaciones desastrosas como: a. La intubación fallida: La incidencia de intubación difícil en la poblaciónembarazada es de 1 en 20, y la incidencia de intubación fallida de 1 en 300. El embarazopredispone a la madre a edema, incluyendo edema de la vía aérea superior, lo que reduce lamovilidad del cuello; por otro lado el engrandecimiento de las mamas dificulta la intubación. (25) b. La broncoaspiración: La embarazada tiene una elevada presión intraabdominal yuna alteración en la relación normal del tracto digestivo por el espacio que ocupa el útero. 795
  • 184. La progesterona relaja el músculo liso del estómago, haciendo el vaciamiento gástricoretrasado y produciendo incompetencia en el esfínter esofágico inferior. La producción deácido clorhídrico puede también estar aumentada en el último trimestre de embarazo; por lotanto debe considerarse una paciente con estómago lleno, no importa el tiempo de ayuno quetenga. c. La depresión neonatal: Se presenta cuando usamos anestésicos en dosis altas, ya quela mayoría de los agentes usados en la inducción y mantenimiento cruzan la barreraplacentaria (Debemos evitar dosis de tiopental por encima de 4 mg/ Kg, ketamina por encima de 1mg/ Kg, Propofol por encima de 2 mg/ Kg, etomidato por encima de 0.3 mg/ Kg, ohalogenados en altas concentraciones y opioides como fentanyl por encima de 2 m/kg). Deigual manera si mantenemos una anestesia superficial la paciente puede no perder laconciencia o presentar las respuestas autonómicas producidas por el dolor, con liberacióncatecolaminérgica que por el efecto alfa sobre los vasos uterinos nos puede desencadenarhipoxia fetal. (26) En el momento de la cirugía, la mayor ventilación por minuto y la disminución de lacapacidad residual funcional, permiten una inducción y recuperación anestésicas más rápidas, enla anestesia por inhalación. La embarazada es más susceptible en general a todos losanestésicos incluyendo los agentes inhalatorios. El feto puede verse afectado también por factores no farmacológicos como lahiperventilación materna, la compresión aorto-cava y el tiempo entre la histerotomía y elnacimiento, que cuando es mayor de 3 minutos en una paciente sometida a anestesia general,puede presentar marcada acidosis secundaria a liberación de catecolaminas placentarias queconllevan a compromiso en la perfusión de este órgano. (26)B. ¿CÓMO PROCEDER ANTE LA PACIENTE QUE POR CUALQUIER CAUSA REQUIERE DE LA ANESTESIA GENERAL? Si definitivamente no se puede evitar esta técnica en una cesárea de emergencia, que es laque conlleva más riesgo de complicaciones, entonces tenemos que hacer lo siguiente:• Establecer una adecuada POSICIÓN de la paciente. Debe quedar en posición de olfateo.• Tener en mente las guías prácticas desarrolladas por LA ASA para el manejo de la vía aérea difícil (27), recordando los siguientes puntos:1. Contar con un equipo apropiado (Laringoscopios extras, diferentes hojas, tubos endotraqueales de diferentes diámetros, máscaras laríngeas y ojalá fuera posible un fibrobroncoscopio)2. Asegurar condiciones óptimas de intubación: Posición de olfateo, ayudarse de la maniobra BURP (16) donde se busca mover la glotis directamente en la línea laringoscópica de visión ( Esto se realiza desplazando el cartílago tiroideo 0.5 cm, dorsalmente, contra el cuerpo cervical, 2 cm cefálicamente hasta encontrar cierta resistencia y 0.5 a 2 cm lateralmente a la derecha). 796
  • 185. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA3. Evitar múltiples laringoscopias, ya que si se produce trauma con edema de la vía aérea, se convierte esta situación que no se podía intubar pero si ventilar, en una situación desastrosa, donde no se puede intubar ni ventilar.4. El combitubo, la m áscara laríngea, el estar familiarizado con otras ayudas como el estilete luminoso o el laringoscopio de Bullard pueden salvar la situación.5. Si no hay riesgo inminente materno-fetal, se puede ventilar la paciente hasta que despierte, postponiendo de esta manera la cirugía, teniendo en mente que la hipoxemia puede ser ominosa mientras esperamos que la paciente recupere su ventilación espontánea después de una dosis de succinilcolina de 1 mg / Kg (27).6. La inducción a menos que la paciente esté inestable hemodinámicamente, es de secuencia rápida, aplicando la maniobra de Sellick; previniendo de esta forma la broncoaspiración, una de las causas más frecuentes de muerte materna relacionadas con la anestesia obstétrica.C. ¿CUÁNDO ELEGIR LA TÉCNICA REGIONAL? Si algún día pudiéramos bloquear la transmisión dolorosa sensitiva (incluso la motora) sincomprometer las fibras B, autonómicas, tendríamos una técnica anestésica casi ideal, porqueel problema fundamental del cual derivan otra serie de síntomas y complicaciones tanto para lamadre como para el feto, es la HIPOVOLEMIA CENTRAL. De acuerdo con la categoría en las emergencias obstétricas (23), podemos hacer uso dela anestesia regional (ya sea peridural con catéter o subaracnoidea) en los siguientes casos:1. Decisión para el parto: 2 horas, paciente establea. Insuficiencia útero-placentaria crónicab. Presentación fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto)c. Cesárea previa en trabajo de parto que no progresa2. Decisión para el parto urgente: 1 horaa. Preeclampsia no controlada.b. Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto c.Cesárea previa y trabajo de parto activo d. Prolapso de cordón sinsufrimiento fetale. Desaceleraciones variables o tardías pero con rápida recuperación y variabilidad de la fetocardia normal. En el IMI de santa fe de Bogotá hay una tasa de 34.6% de cesáreas, de las cuales en sumayoría (hasta un 86%) se realizan con anestesia regional (14). Con respecto a cual de las dostécnicas se usa más, la escuela de la Universidad Nacional de Colombia y el institutoMaterno Infantil de Santa fe de Bogotá desde la década de los 70 ha tenido una preferencia porla anestesia regional subaracnoidea hasta de un 75% con respecto a la anestesia peridural (30). 797
  • 186. D. ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LA TÉCNICA REGIONAL CUANDO SE LA COMPARA CON LA ANESTESIA GENERAL? (14, 32)1. Disminución de la respuesta metabólica al estrés con mejoría del flujo intervelloso.2. Menor pérdida sanguínea (hasta un 30%)3. Disminución de la incidencia de las complicaciones tromboembólicas venosas hasta en un 50% (básicamente por un aumento en el flujo venofemoral, aumento en la fibrinolisis, especialmente cuando se asocia efedrina y disminución de la viscosidad de la sangre).4. Menores complicaciones pulmonares. Aquí cabe anotar, que la pacie nte obstétrica cuya mayor morbimortalidad la producen la intubación difícil y la broncoaspiración, como ya se ha dicho, se vería favorecida enormemente con esta técnica.5. Ligera tendencia hacia un índice menor de complicaciones cardíacas.6. Se administra menos fármaco a la madre y al feto; aunque las dosis empleadas en el manejo de la anestesia general, si se mantienen en el límite clínico, no deben producir mayor depresión fetal, ya que se eliminan en gran parte durante su primer paso por el hígado fetal. Además hay una mayor dilución del fármaco con la sangre que retorna de las extremidades fetales, y las derivaciones intracardíacas junto con el ductus arterioso hacen mínima la exposición cerebral. (31)7. La paciente puede permanecer despierta y participar en el nacimiento de su hijo.E. ¿CÓMO AFECTA LA TÉCNICA REGIONAL EL ESTADO ÁCIDO-BÁSICO DEL FETO? Los efectos los podemos dividir en varias categorías:• Efectos sobre el estado cardiovascular fetal• Efectos sobre el flujo sanguín eo uterino• Efectos directos sobre el estado ácido-básico materno Los agentes anestésicos locales para alterar el estado ácido básico fetal y producirconvulsiones, depresión cardíaca e hipoxia, deben alcanzar grandes niveles en la circulación fetaly esto actualmente es raro. Más aun, los niveles maternos necesarios para producir estaiatrogenia en el feto producirían efectos maternos profundos antes de que se reconozcacualquier efecto significativo en el feto. (33) Varias investigaciones han encontrado un ligeroaumento en el pH arterial fetal de pacientes bajo anestesia regional cuando se compara conpacientes no anestesiados, posiblemente por una disminución en las catecolaminas circulantes conun correspondiente aumento en el flujo sanguíneo uterino (34). En cuanto a los efectos sobre el flujo sanguíneo uterino, éste primariamente depende dela presión de perfusión útero-placentaria y de la resistencia vascular uterina. Niveleselevados de catecolaminas circulantes, endógenas o exógenas causan vasoconstricción uterina ydisminución en el flujo sanguíneo uterino. Las elevaciones en la presión transmiometrialdurante las contracciones uterinas aumentan la resistencia vascular y subsecuentemente 198
  • 187. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAdisminuyen la perfusión útero-placentaria. Los efectos betaadrenérgicos de las catecolaminasendógenas pueden prolongar el trabajo de parto a través de una disminución en el tonouterino, mientras que los efectos alfa adrenérgicos producen vasoconstricción. Por lo tantohipotéticamente la analgesia y anestesia regional podría disminuir la incidencia de hipoxia yacidosis fetal. Con respecto al estado ácido-básico materno, es la hipotensión que ocurre cuando seestablece el bloqueo simpático vasomotor, la que compromete el gasto cardíaco inclusohasta llevar al paro cardiorrespiratorio si no se maneja precozmente. La disminución delvolumen sanguíneo cardíaco como consecuencia del desplazamiento del volumen sanguíneointratorácico a la piel y músculo esquelético, es de aproxima damente 300 ce en adultos enposición supina, de tal manera que si se pensara prevenir este efecto con solucionescristaloides, hay que tener en cuenta que éstas se distribuyen entre los compartimentos intra yextravascular en una proporción de 1:3, siendo una función del volumen y tiempo deinfusión (aproximadamente 1200 ce en 15 a 30 minutos) (35). Sin embargo esta medida no siempre es efectiva, incluso algunos aducen que puede sernegativa (36, 37) ya que puede existir una relación directa entre la expansión plasmática aguday las concentraciones de péptido natriurético atrial que como se sabe produce vasodilatación,por un efecto directo sobre el músculo liso vascular. Ahora bien, para hacer más complejo elcompromiso circulatorio cuando hay caída del retorno venoso, ocurre que en la hipotensiónsevera la paciente embarazada, que tiene un ventrículo izquierdo más agrandado, tendrá másdificultades en mantener un volumen sistólico adecuado a los decrementos súbitos en laprecarga, si se compara con el ventrículo izquierdo más pequeño de la mujer no embarazada, yesto se refleja en hipotensión severa y bradicardia paradójica, relacionada esta última con larespuesta barorrefleja cardiopulmonar (no sinoaórtica) de Bezold-Jarish, en la quereceptores ventriculares responden a la hipotensión severa con bradicardia. (38) De ahí queotros investigadores estén de acuerdo en el manejo agresivo de la volemia con cristaloides,teniendo en cuenta que la valoración individual de cada paciente ya que en las obesas ehipertensas se puede fácilmente producir edema pulmonar por esta causa. En lo que si están de acuerdo la mayoría de estudios clínicos es que además de alternativas como las mencionadas, a saber: Expansión del volumen intravascular, de los métodos físicos para aumentar el retorno venoso (en este caso , la desviación del útero a la izquierda, ya que la posición de trendelemburg es peligrosa en la paciente obstétrica sometida a anestesia regional) y de la prevención de la bradicardia usando anticolinérgicos ( de tpo i cuaternario, que no atraviesen la barrera placentaria, como el glicopirrolato, pero que producen boca seca y disminución del tono en el esfínter esofágico inferior), una medida indiscutible para tratar la hipotensión es el uso de vasoconstrictores, y aunque la efedrina no es un vasoconstrictor periférico puro, es la droga que más seguridad ha demostrado en obstetricia. (39) Es una droga cuyo principio activo se sacó de la planta china Ma Huang, y ahora se produce sintéticamente; con propiedades agonistas alfa y principalmente beta y cuya acción sobre el sistema cardiovascular consiste en aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto. Actúa directa e indirectamente sobre las terminaciones nerviosas adrenérgicas, aumentando la liberación de noradrenalina. También inhibe a la Monoaminoxidasa (MAO). A nivel periférico 799
  • 188. la vasoconstricción es casi balanceada por la vasodilatación y usualmente el aumento en laresistencia periférica es mínimo. La presión sanguínea es por lo tanto aumentada más aexpensas de la presión sistólica. Puede producir arritmias por irritabilidad miocárdica, es unestimulante cerebral, y se han reportado efectos de aumentar las concentraciones plasmáticas delos anestésicos locales, condición a tener en cuenta cuando utilicemos anestesia peridu-ral.Como desventaja está el hecho de que puede desarrollarse tolerancia a sus efectos de manerarápida, y en algunos casos en que se ha sobredosificado con un bolo intramuscular, puedeproducir hipertensión postbloqueo, especialmente cuando se asocian oxitócicos en el postparto.La dosis debe ser titulada con la respuesta. Usualmente es de 5 a 10 mg en bolo endovenoso ode 15 a 30 mg intramuscular, y un goteo de 20 a 60 mg en un litro de cristaloides para infundirsede manera titulada. Las otras drogas vasoconstrictoras son de poco uso en obstetricia, por comprometer elflujo sanguíneo útero-placentario, ya que tienen propiedades alfa adrenérgicas intensas, comola metoxamina, la fenilefrina, la etilefrina y la dihidroergotamina, especialmente. Nuestra experiencia en el IMI es hacer uso tanto de la repleción de volumen concristaloides (Lactato Ringer o solución salina normal) a una razón de 25 a 30 ce por Kg en untiempo de 20 minutos, como de los medios físicos y de la administración de efedrina, noprofiláctica, sino cuando esté indicada y no la usamos por vía intramuscular por temor a que suabsorción sea errática.F. LA ÚLTIMA PREGUNTA ES LA TAN OBLIGADA, ¿POR QUÉ ANESTESIA SUBARACNOIDEA Y NO PERIDURAL EN EL IMI? La anestesia subaracnoidea tiene la particularidad de producirnos una anestesia extensa eintensa con una dosis peque ña de anestésico local. A pesar de ser menos predecible elbloqueo sin importar la estatura ni el peso de la paciente, estamos de acuerdo con BethGlosten (40) de no usar más de 12 mg de bupivacaina hiperbárica. De acuerdo a lo revisado, elpronóstico fetal es satisfactorio si cuando se presenta la hipotensión, ésta se manejarápidamente (34). Debemos recordar que la anestesia subaracnoidea o espinal posee ventajasevidentes como lo son la facilidad de la técnica misma, un corto tiempo de latencia en lainstauración del bloqueo, permitiendo condiciones quirúrgicas óptimas en 7 a 10 minutos,además de un bajo costo con respecto a otras técnicas y una muy baja incidencia de fallas. Se ha encontrado que m que la técnica regional o general para predecir acidosis ásfetal, el factor más importante es el tiempo desde la histerotomía hasta la extracción del feto,que para la anestesia general no debe ser mayor de 90 segundos y para la anestesia regionalde 180 segundos. Se presume que esto obedezca a alteraciones agudas en el flujo sanguíneouterino durante la manipulación del útero, aun cuando no se conoce el mecanismo preciso (33).Otros han encontrado valores menores de APGAR al minuto con pH arterial bajos cuando eltiempo entre la inducción anestésica, para la anestesia general, y la extracción del feto, es mayorde 8 minutos (41). Las ventajas de la anestesia peridural incluyen, una BAJA INCIDENCIA DEHIPOTENSI MATERNA, ya que el anestésico local no entra en contacto inmediato con el ÓNsistema nervioso como ocurre con la anestesia subaracnoidea, en que a medida que la 200
  • 189. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAsolución hiperbárica de anestésico se disemina en el LCR. Un gradiente descendente en laconcentración de anestésico puede producir un bloqueo simpático uno o dos segmentos porarriba del bloqueo sensitivo y un bloqueo motor uno o dos segmentos por abajo del mismo. Mientras no se perfore la duramadre, la incidencia de cefalea postpunción será mínima y entérminos generales es menor del 2% (Teniendo en cuenta que esta es la incidencia de laperforación de la dura); la cefalea postpunción atribuida a la anestesia espinal, pese al avance en elcorte de las agujas (las atraucan se equiparan con las quincke N° 29) es del 1 al 2.5% en pacientesjóvenes (43). El manejo de la analgesia en el pre y postoperatorio es el ideal con la ventaja adicional deobtener un nivel y duración más controlable de la anestesia. Para esta última se realiza unadosis de prueba inicial de 3 ce de lidocaina al 1.5% o al 2% con adrenalina (5 mg/cc) paraestablecer en un tiempo de 15 a 40 segundos que no estamos en el espacio intravascu-lar (estaprueba debe realizarse cuando la paciente no tenga una contracción uterina, ya que ésta puededarnos falsos positivos), y a los 5 minutos podemos descartar también que no estamos en elespacio subaracnoideo; cada 3 a 5 minutos podemos ir administrando 5 ce de volumenanestésico hasta obtener un nivel sensitivo de T4. En términos generales podemos administrarun volumen entre 15 a 25 ce con lidocaina al 1.5% o bupivacaina al 0.5%. Estamos de acuerdo en administrar narcóticos (Fentanyl de 50 a 100 mg o morfinalibre de preservativo de 1 a 4 mg) (21) para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo. Encuanto a la adrenalina, tendría dos efectos, aumentaría la calidad del bloqueo sensitivo ydisminuiría la absorción sistémica del anestésico local (26) La anestesia peridural ha demostrado sus bondades en la Hipertensión inducida por el embarazo, donde se ha encontrado un aumento en el flujo sanguíneo intravenoso (30) y definitivamente es la técnica regional de elección cuando se requiere titular el bloqueo simpático para obtener una estabilidad hemodinámica . EN CONCLUSIÓN: La experiencia del IMI de Santa fe de bogotá, en la aplicación de las dos técnicas regionales, favorece a la anestesia espinal por su mayor facilidad de aplicación en un medio universitario, con recursos económicos escasos, donde se obtiene una anestesia aceptable con un menor tiempo de ocupación de las salas de cirugía, una menor tasa de resultados fallidos y poca incidencia de cefalea postpunción (Con el uso de agujas de bisel corto o de quinqué Nos 25 y 26 ) (30). Se espera que un mejor registro anestésico en Colombia nos permita conocer las tasas de morbimortalidad debidas a la anestesia obstétrica, pero desde siempre hemos considerado que la técnica con la cual brindemos más seguridad a la madre y al feto, redunda en el objetivo de todos los anestesiólogos del área obstétrica: Brindar seguridad con calidad y calidez en la facilitación del trabajo en equipo con el obstetra para obtener los mejores resultados en el binomio Madre-Hijo. III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO El tratamiento definitivo de este sindrome consiste en desembarazar a la paciente, sea porvía vaginal o por cesárea. 207
  • 190. Es menester discutir m que el manejo médico del cuadro clínico, el manejo desde el áspunto de vista anestesíológico: BRINDAR LAS MEJORES CONDICIONES PARALLEVAR A FELIZ TÉRMINO UN EMBARAZO QUE SE DEBE DESEMBARAZARURGENTEMENTE: Cuando el anestesiólogo se enfrenta a una paciente con este síndrome debe valorar sidadas las condiciones de la madre y el feto puede contar con el tiempo suficiente, para demanera "profiláctica", instaurar un catéter peridural, con lo cual desde ese momento puedecomenzar a disminuir los riesgos de morbimortalidad. Por cuanto al iniciar la analgesiaperidural se está mejorando la circulación feto-placentaria (al disminuir la libe ración decatecolaminas que produce el dolor). De igual manera se previene el riesgo moderado a alto que conlleva este tipo de paciente, (siva a ser sometida a cesárea) de presentar trombosis venosa profunda y a consecuencia de ésta,tromboembolismo pulmo nar. Y aquí se pueden enumerar 7 mecanismos benéficos de laanestesia regional comparada con la anestesia general: (26)1. Aumento del flujo venofemoral (Hasta de un 120%)2. Disminución del estrés neuroendocrino del trauma quirúrgico ( que produce aumento de la coagulabilidad de la sangre y disminución de la actividad fibrinolítica del plasma) Con mejoría del flujo intervelloso.3. Aumento de la fibrinolisis si se adicionan agentes como la efedrina.4. Hay menores pérdidas de sangre.5. Mejora la viscosidad de la sangre.6. Mejor control de la presión arterial pulmonar y sistémica (27).7. La paciente preeclámptica puede tener edema faringolaríngeo severo haciendo difícil la IOT (con la anestesia regional se obvian tanto la laringoscopia como la IOT) (28). Si la paciente presenta contraindicaciones claras para la anestesia regional,especialmente:a. Si tiene un trastorno en la coagulación: 1. Plaquetas por debajo de 75.000/mm3, teniendo en cuenta que actualmente hay poca evidencia de complicaciones hemorrágicas en procedimientos anestésicos regionales en la trombocitopenia gestacional y que la trombocitopenia leve se presenta aproximadamente en 15% de las mujeres preeclámpticas. (29). 2. Si hay disfunción plaquetaria (ej: secundaria a ingesta de aspirina preoperatoria) que es mejor evaluada con el tromboelastograma que con el tiempo de sangría (30). O mejor aún, haciendo la prueba de agregabilidad plaquetaria con el ácido araquidónico.b. Infección en el sitio de la punción para la anestesia regional.c. Estado hemodinámico inestable (Síndrome Hellp, CID, sepsis, eclampsia, hemorragia periparto de difícil control, etc.).d. La no aceptación de esta técnica por parte de la paciente. O cuando hay dificultad técnica para la anestesia regional (Obesidad mórbida, defectosanatómicos, etc.) necesariamente hay que recurrir a la anestesia general, teniendo en 202
  • 191. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGI Amente que la intubación endotraqueal, la incisión quirúrgica y la extubación pueden elevar lapresión sanguínea y la frecuencia cardíaca materna (Por la liberación exagerada decatecolaminas) poniendo en peligro de un ACV a la madre y compromiso circulatorio al feto. Por lo cual se deben tener a la mano las medidas terapéuticas para prevenir y/o controlarestas complicaciones (antihipertensivos, opioides, sulfato de magnesio, etc.). De la mismamanera se debe haber realizado una evaluación adecuada de la vía aérea, para decidir elmomento de elegir la intubación con paciente despierto o con el uso de fibrolaringoscopio. Premedicar con ranitidina y metoclopramida para favorecer el vaciamiento g ástrico ydisminuir la acidez del estómago. Una vez resuelto esto, es mandatorio preoxigenar a lapaciente por lo menos durante cinco minutos antes de la inducción, haciendo uso de lamaniobra de Sellick, cuando se haya perdido la conciencia. El agente inductor puede sertiopental sódico (3 a 4 mg/Kg). El analgésico, fentanyl (2 a 5 mg/Kg) y el relajante muscular deelección: La succinilcolina: 1 a 1.5 mg/Kg. La intubación endotraqueal debe ser confirmada por la capnografía y hasta tanto no sehaya hecho esto y se haya inflado apropiadamente el neumotaponador, el ginecólogo no debeiniciar la incisión quirúrgica. Durante todo este tiempo la paciente debe adoptar la posiciónque evite la compresión aorto-cava y donde haya una alineación de los ejesfaringo-laringo-traqueal o posición de olfateo.PERO, ¿POR QUÉ EN EL IMI DE SANTA FE DE BOGOTÁ SE SIGUEUTILIZANDO DE PREFERENCIA LA ANESTESIA REGIONALSUBARACNOIDEA EN LA PACIENTE PREECLÁMPTICA COMPENSADA? De acuerdo con los datos reunidos por los doctores Beltrán y Lozada (CLAP - OPS/OMS. Sistema informático perinatal, IMI) (19), del 7 de febrero de 1995 al 25 de octubre de1998, se atendieron 25.467 partos; hubo 8488 intervenciones por cesárea: 34.6%. Laprevalencia de preeclampsia fue de 1813 pacientes (7.1%) y de eclampsia, de 140 pacientes(0.5%). Se encontró una mortalidad materna de 60, lo que equivale a una razón de mortalidad de236/100.000 nacidos vivos, de las cuales el 60% las produce la preeclampsia -eclampsia. (ElIMI es Hospital de referencia de pacientes de muy alto riesgo). Entre septiembre de 1997 y agosto de 1998, se registraron 482 pacientes con Idx:Preeclampsia-eclampsia, a quienes se les realizó cesárea, y de las cuales, 416 (86%) recibieronanestesia regional y 66 (14%) anestesia general. Para el último año, desde el 1°. De enero al 20 de octubre de 1998, se han remitido del IMI,29 pacientes a la Unidad de cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Juan de Dios (HSJD)con Idx: HIE severa (incluyendo preeclampsia -eclampsia, síndrome Hellp). 24 pacientesevolucionaron satisfactoriamente y 5 pacientes fallecieron. De acuerdo al registro de cesáreasdel IMI, de las 5 pacientes que fallecieron, 4 de ellas habían recibido anestesia general y 1anestesia regional. Podemos suponer que las pacientes a quienes se les aplica la técnica de anestesiageneral, definitivamente eran las de mayor compromiso sistémico (alteración de la 20.?
  • 192. coagulación, inconscientes y de peor pronóstico). De tal manera que no nos queda claro que eltipo de anestesia se haya asociado realmente a la mortalidad y, de hecho no se tieneestadística alguna en el IMI sobre mortalidad asociada a la anestesia. Pese a los reportes que condenan la anestesia subaracnoidea en la pacientepreeclámptica aduciendo entre otros factores:La Hipotensión. Que puede ser severa (con una disminución de la presión sanguínea deinstauración rápida que compromete el gasto cardiaco y la circulación al feto). La sobrecargahídrica, para compensar el bloqueo simpático: Que puede conducir a edema pulmonar;aumento significativo de péptido natriurético atrial y por consiguiente vasodilatación y mayorhipotensión (20, 23) y algunos han encontrado hasta dilución de la hemoglobina (Por ejemplouna hemoglobina de 11.4 g pasar a 9.9 g%, cuando se infunde lactato de Ringer a 20cc/Kg enmenos de 20 minutos) (33). Y aun cuando hay estudios que no han encontrado ningunadiferencia en dar 1000 ce de cristaloides versus 200 ce, para reducir la hipotensión que sepresenta con la anestesia subaracnoidea (23), la experiencia en el manejo de estas pacientesen el IMI, parece ser afortunada si se tienen en claro las contraindicaciones absolutas yrelativas para la técnica de anestesia subaracnoidea. 204
  • 193. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Anesthesia and Analgesia. Oct. 95 Vol 81 No.42. Anestesia Regional Básica. Sigilfredo Muñoz. Primera Edición, 1990.3. Anestesia. Ronald D. Miller. Tercera Edición4. Anestesiología Clínica. Edward Morgan .Primera Edición. 1992.5. Anesthesiology. Vol 74 No, 5 Mayo 1991.6. Anesthesiology. Vol 80 No. 6 Junio 1994.7. Anual refresher course lectures. A:S:A. San Diego 19978. British Journal of Anaesthesia. Vol .69 No. 2 . Agosto 1992.9. Canadian Journal of Anaesthesia. Vol 41. No. 7. Julio 1994.10. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Vol 8. No. 1, Marzo 1990.11. Physiology of Spinal Anesthesia.Cuarta Edición. Nicolás Greene.12. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. XXVI. No. 1 Enero-Marzo 1998.13. Baker ER, D-Alton ME, Cesarean section and cesarean hysterectomy. Clin obst and gynec . 37 ( 4 ):806-815; 1994.14. Navarro JR, Lozada JM, Bautista A, Anestesia para paciente de alto riesgo obstétrico IM1, Santafé de Bogotá. Biblioteca Germán Sandoval Vélez, Unidad especializada de Anestesiología , HSJD, Bogotá-Colombia.15. Comit é de obstetricia. Medicina materna y fetal: Guías para parto vaginal después de cesárea previa. Washington, DC: Colegio americano de ginecología y obstetricia, 1988. Opinión No. 64 del comité del colegio americano de ginecólogos y obstetras.16. Myers SA, Gleicher N. Asuccesful program to lower cesarean-section rales. N Engl J Med. 319: 1511-1516; 1988.17. Cunningham FG, et al. Cesarean section and cesarean histerectomy. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Grant NF, Giistrap LC, eds. Williams obstetrics. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 591-613, 1993.18. Lilford RJ et al. The relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery : A detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol. 97: 883-892, 1990.19. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs ChP, Anesthesia- related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology, 86(2): 277-284, 1997.20. Nielsen TF, Hokegard KH. Cesarean section and intraoperative surgical complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 63: 103-108, 1984.21. Reisner LS, Anesthesia for cesarean section. Anesthesiology clinics of North America. 8(1): 77-93,1990.22. Centro de epidemiología clínica Universidad Nacional de Colombia. INCLEN y Secretaría distrital de Salud, 1998.23. Sures MS, Belfort MA. Anesthetic management of obstetric emergencies. In: Refresher Courses in Anesthesiology. Barash PG, edit. Houston Texas, 255-276, 1996.24. Jassir C, Yurc, Marx GF. Alveolar-arterial oxygen difference in parturient women with two types of uterine displace-ment. Anesth Analg 52: 43, 1973.25. Johnson MD, Ostheimer GW. Airway Management in Obstetric Patients. Seminars in Anesthesia XI (1): 1-12, 1992.26. Carp H. Anesthesia for Cesa rean Delivery. International Anesthesiology Clinics. 28 (1): 25-29, 1990.27. Norris MC. Anesthesia for Emergency Cesarean Delivery. Annual Refresher Course Lectures, Orlando. 134, Octo -ber 1998.28. Takahata O et al. The Efficacy of the « BURP» Maneuver During a Difficult Laringoscopy. Anesth Analg; 84 (2): 419-421, 1997.29. Vélez P. Alternativas Anestésicas para Cesáreas. Rev Col de Anest; 26 (1) 73 -80,1998.30. Lope?. JE, Lozada JM. Anestesia Regional para Ces área: Comparación de dos técnicas: Subaracnoidea y peridural. Biblioteca Germán Sandoval Vélez, Unidad especializada de anestesiología, Universidad Nacional de Colombia, HSJD, Santafé de Bogotá, marzo 1996.31. Reisner LS. Anestesia para ces área. Clínicas obstétricas y ginecológicas; 3: 509-519, 1987.32. May SE, Schatzman B. Anestesia Raquídea, En Secretos de la Anestesia. Edits: Duke J, Rosenberg SG, McGraw -Hill Interamericana. Méjico DF; 71: 544-550, 1997. 205
  • 194. 33. Yancey MK, Harlass FE. Extraneous Factors and Their Influences on Fetal Acid -Base Status. Clinical Obstetrics and Ginecology; 36(1): 60-71, 1993.34. Shyken JM, Smeltzer JS, Baxi LV, Blakemore KJ, Ambrose SE, Petrie RH. A Comparison of the effect of peridural, general, and no anesthesia on funic acid -base valúes by stage of Labor and type of Delivery. Am J Obstet Gynecol;163: 802, 1990.35. Arndt JO, Bomer W, Krauth J, Marquard B. Incidence and Time Course of Cardiovascular Side Effects DuringSpinal Anesthesia After Prophylactic Administration of Intravenous Fluids or Vasoconstrictors. Anesth Analg; 87(2): 347-354, 1998.36. Cerda S. ¿Qué hay de nuevo en anestesia regional obstétrica?. Rev Col Anest. 26(0:25 -32, 1998.37. Rout DA, Rocke. Volume Preloading, Spinal Hypotension and Caesarean Section. British Journal ofAnaesthesia; 75(3): 257, 1995.38. Wasserstrum N. Issues in Fluid Management During Labor: Maternal Plasma Volume Status and Volume Loading. Clinical Obstetrics and Gynecology; 35(3): 514 -526, 1992.39. Morgan P. The Role Of Vasopressors in The Manage ment of Hypotension Induced By Spinal and Epidural Anaesthe Can sia. J Anaesth; 41 (5): 404-413, 1994.40. Glosten B. Spinal Versus Epidural for Cesarean Section. Annual Refresher Course Lectures, San Diego. 521, Octo -ber 1997.41. Datta S, et al. Neonatal Effect of Prolonged Anesthetic induction for Cesarean Section. Obstet Gynecol; 58: 331, 1981.42. Jouppila P, et al. Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severa preeclampsia. Obstet Gynecol; 59: 158-161, 1982.43. Scott D.B, et al. Atraucan: A New Needle for Spinal Anesthesia. Regional Anesthesia; 18:213-217, 1993. 206
  • 195. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA TERCERAPARTE Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestación 207
  • 196. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 12 ABORTO CONTENIDOI. DEFINICIONESII. ETIOLOGÍAIII.CUADRO CLÍNICO A. Amenaza de aborto B. Aborto retenido C. Aborto incompleto D. Acorto completo E. Aborto en cursoIV. MANEJOV. INFECCIÓN POSABORTO A. Introducción B. Definición C. Diagnóstico D. Etiología E. Clasificación F. TratamientoBIBLIOGRAFÍA 209
  • 197. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA 12 ABORTO Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente U.N. I. DEFINICIONES a Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: "la expulsión oL extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos", éste peso corresponde a una edad gestacional entre 20 y 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto como la interrupción de un embarazo menor de 20 a 22 semanas o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a. semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestación. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Se calcula que un 20 a un 30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sinembargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre el 40 y el 50% y aún hasta el80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina Pérdida Recurrente del Embarazo a la ocurrencia de tres o más abortosespontáneos consecutivos. Este término ha reemplazado al de Aborto Habitual. La PérdidaRecurrente del Embarazo se clasifica como Primaria, si la paciente nunca ha tenido un frutoviable o Secundaria si la madre ha tenido un bebé viable antes de las pérdidas consecutivas delembarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivosespontáneos, se inicia la investigación como Pérdida Recurrente del Embarazo ya que lafrecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan laspacientes después de haber presentado tres o mas abortos. Las parejas con una historia de tresabortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de abortoespontáneo subsecuente del 50%. II. ETIOLOGÍA La gran mayoría de los abortos espontáneos se deben a anormalidades cromosómicas yanormalidades morfológicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con undesarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestación seencuentran anomalías cromosómicas en un 50% y un 60%; la mitad de éstas anomalíascromosómicas son trisomías (en particular trisomía 16), aproximadamente un cuarto sonmonosomías X (cariotipo 45,X), también se encuentran poliploidías (triploidías o 2/7
  • 198. tetraploidías) y un pequeño número presentan translocaciones desequilibradas y otrasanomalías cromosómicas (Tabla No.l). En abortos espontáneos tardíos (mayores de 12semanas de gestación), la incidencia relativa las de anormalidades cromosómicas disminuye aaproximadamente un 5%.TABLA N° 1. FRECUENCIAS DE LOS TIPOS DE ABERRACIONES EN_______ABORTOS CROMOSÓMICAMENTE ANORMALES_____ Tipo Frecuencia % Trisomías 52 16 16.4 22 5.7 21 4.7 15 4.2 14 3.7 18 3 Otras 14.3 Monosomía X (45,X) 18 Triploid ías 17 Tetraploidías 6 Translocaciones desequilibradas 3 Otras 4Modificado de Jones OW, 1987.________________________________ Otras casusas de aborto espontáneo son las siguientes: anormalidades anatómicas delaparato genital materno (útero unicorne, útero bicorne, útero tabicado, miomatosis uterina,incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales comola insuficiencia del cuerpo lúteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la diabetes mellitus nocontrolada; enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso, las enfermedadescardiovasculares y renales y la desnutrición; infecciones maternas como sífilis, rubéola,toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusióncitoplasmática, chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis; factores inmunológicostales como la isoinmunización Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factorestóxicos como el uso antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo ytraumáticos por lesión directa sobre el útero en gestaciones del segundo trimestre. Aunque los factores etiológicos involucrados en la Pérdida Recurrente delEmbarazo (anteriormente Aborto Habitual) son los mis mos que los que se informan para elaborto espontáneo individual, es diferente la distribución de su frecuencia. Por ejemplo, lasanormalidades Müllerianas que se encuentran en un 1 a 3% de mujeres con un aborto indi- 272
  • 199. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAvidual, se pueden diagnosticar en un 10 a 15% de pacientes con Pérdida Recurrente de laGestación. La incidencia de anormalidades cromosómicas es menor en los casos de PérdidaRecurrente del Embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolución el número derearreglos que se diagnostica es mayor. Los desórdenes endocrinos, las alteracionesautoinmunes, las anomalías Müllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican conmayor frecuencia en las pacientes con Pérdida Recurrente de la Gestación. La Tabla No. 2muestra una distribución relativa de la etiología de la Pérdida Recurrente de la gestación. TABLA N° 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO Diagnóstico % Alteración Cromosómica Fetal 20 Padres 3-5 Leiomiomas 15-20 Insuficiencia Luteal 10-15 Anomalías Müllerianas 10-15 Autoinmune 10 Incompetencia Cervical 8-15 Síndrome de Asherman 5Modificado de Kutteh WH, Carr BR, 1993 La frecuencia relativa de las causas de P érdida Recurrente de la Gestación varía deacuerdo con la profundidad de la investigación realizada a la pareja y al material de aborto ycon los intereses particulares de los grupos de investigación. En la Tabla No. 3 se enumera lafrecuencia de diversos factores asociados con el aborto habitual en 197 parejas estudiadas en elPrograma de Pérdida Recurrente del Embarazo de British Columbia. Recientemente se le hadado cada vez mayor importancia a la etiología autoinmune del aborto recurrente. Losanticuerpos más significativos tienen especificidad contra fosfolípidos de carga negativa y sedetectan mas comúnmente determinando el anticoagulante lúpico (LAC) y la actividad deanticuerpos anticardiolipina (ACÁ). Algunos trabajos también han informado que, cuando lospadres comparten un número mayor de antígenos leucocitarios humanos (HLA), se produceuna disminución de la respuesta inmune materna a los HLA y ésto lleva a una produccióndisminuida de anticuerpos bloqueantes. Tal reducción de los anticuerpos bloqueantesfacilitaría el reconocimiento y el rechazo inmunológico del embarazo. Una hipótesis similarse menciona para los antígenos de reacción cruzada trofoblasto-linfocito (TLX). 2/3
  • 200. TABLA N° 3. FRECUENCIA DE FACTORES ASOCIADOS CON ABORTO HABITUAL EN 197 PAREJAS FACTORES Endocrinos 2 Incluye deficiencia de 0 la fase lútea e 2 hipotiroidismo 0 Factor Autoinmune Incluye síndrome de anticuerpos antifos -folípidos y síndrome indiferenciado del tejido conectivo 1 Factor Anatómico Incluye 6 varias anoma lías 3.5 Müllerianas y 0.5 adherencias intraute- 40 rinas severas Genético Estructural Factor Infeccioso InexplicadoModificado de Stephenson MD, 1996. III. CUADRO CLÍNICO En una mujer en edad procreativa que ha tenido relaciones sexuales y presenta uncuadro clínico caracterizado por dolor hipogástrico intermitente y sangrado, después de unretrazo menstrual o una amenorrea, o a quien se le ha hecho previamente el diagnóstico deembarazo, hay que sospechar amenaza de aborto. Con el desarrollo del inmunoanálisis que permite la identificación temprana de lafracción beta de la gonadotropina coriónica humana, el clínico cuenta con un instrumento muysensible y específico tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento y manejo de lascomplicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina coriónica humana (hCG) se puede detectar en la sangre maternadesde 7 a 10 días después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimientotrofoblástico. En condiciones normales, se encuentra una duplicación de la concentración dehCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles de la hormona no 214
  • 201. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden, antes de la octavasemana de gestaci n, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable . ó Por otra parte, los estudios ecográficos con equipos de alta resolución, permitenvisualizar por vía transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanaspostconcepción), como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro). A lasexta semana aparece el reborde trofoblástico y a la séptima semana de gestación se puedeobservar la actividad cardiaca del embrión, lo cual comprueba la vitalidad del embrión. Tambiénse puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1 mm/día. Cuando se realizaultrasonido por vía transvaginal éstos hallazgos se encuentran aproximadamente una semanaantes de las fechas mencionadas. Por lo que se puede diagnosticar en forma mas precoz laaparición, localización y características del emba razo con la ecografía transvaginal. Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos delultrasonido para obtener una mayor precisión diagnóstica. Cuando los niveles séricos de hCGson del orden de 5.000 a 6.000 mUI/ml debe observarse ya un saco gestacional con la ecografíatransabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional,cuando el nivel de hCG se encuentra entre 1.800 a 2.000 mUI/ml. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clínico, la evolución dela amenaza de aborto y el diagnóstico del embrión no viable, del aborto y del embarazoectópico. Por ejemplo: una paciente con retrazo menstrual quien consulta por sangrado genital,tiene una concentración de hCG de 3.000 mU I/ml y hallazgos negativos a la ecografía trans-abdominal amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horasdespués. Si el embarazo es normal, la ecografía transvaginal debe mostrar un saco intrauterino; y, siel trofoblasto está funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona deberá mostrarconcentraciones cercanas a las 6.000 mUI/ml. Un corto tiempo después también se observará elsaco por ecografía transabdominal. Hallazgos diferentes harán sospechar una gestación de malpronóstico o un embarazo ectópico. En la actualidad también se ha dado importancia a la determinación única de laconcentración de progesterona cuando se investiga el pronóstico de un embarazo. Unaconcentración de progesterona por debajo de 15 ng/ml se re laciona con gestacionesintrauterinas de mal pronóstico y con embarazo ectópico (ver capítulo 9). No se requiereseguimiento de esta hormona en la investigación subsiguiente. Desde el punto de vista clínico el aborto se clasifica de la siguiente forma:A. AMENAZA DE ABORTO La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado deorigen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas degestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico seencuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que el 50% de las amenazas de abortoterminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica; ésto probablemente está enrelación con las causas de aborto espontáneo individual. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación de acuerdo al estado deansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar eldolor. 215
  • 202. En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existeembrión o no y si está vivo. Como se mencionó, el estudio ecográfico es una ayuda invalu-ablepara precisar el diagnóstico, pudiéndose observar en los casos de embrión vivo, zonas dedesprendimiento o sangrado o sacos de implantación baja. Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe procederse a laevacuación, mediante dilatación cervical y curetaje. Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de unembrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando eldesprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y lagestación continúa su curso. En un 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el abortoretenido, el aborto incompleto o el aborto completo.B. ABORTO RETENIDO En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero.Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazodisminuyen hasta desaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardíaca, condistorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundotrimestre, acabalgamiento de los huesos del cráneo. El advenimiento de la ecografía permite eldiagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por ésta razón, parael manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquelque tiene tres o más semanas de muerte intrauterina. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional (y del tamaño uterino). Enembarazos tempranos consiste en la evacuación del útero mediante dilatación y legrado. Engestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduracióncervical con prostaglandinas y la inducción con ocitocina. La ocitocina puede iniciarsemezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/min; lavelocidad de la infusión pude duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinasadecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin decompletar la evacuación de los anexos ovulares.C. ABORTO INCOMPLETO Se denomina aborto incompleto al cuadro clínico caracterizado por la expulsión parcial delos productos de la concepción. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste encompletar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sinembargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son másenérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan através del cuello las partes fetales. En éstos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente,reforzar la actividad uterina con ocitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales yesperar la expulsión del feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina. 276
  • 203. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAD. ABORTO COMPLETO Se denomina aborto completo a la situación en la cual hay expulsión total del embrión o elfeto y las membranas ovulares. Desde el punto de vista clínico se identifica porquedesaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de laconcepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. La ecografía suele mostrar elútero vacío o la reacción decidual solamente. La hCG mostrará un descenso progresivo hastavalores menores de 5 mUI/ml. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consisteen la observación solamente, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, elseguimiento de la hCG. En nuestro Departamento, cuando se trata de gestaciones avanzadas(mayores de 12 semanas) consideramos que en principio ocurrió el aborto incompleto y seprocede a realizar el legrado o la revisión uterina, con el fin de asegurar la evacuacióncompleta.E. ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro clínico caracterizado por contraccionesuterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatacióncervicales y sangrado de origen endouterino en aumento. Las membranas se encuentraníntegras. El tratamiento consiste en hidratar a la paciente, administrar analgésicos parenterales,reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder allegrado o la revisión uterina. IV. MANEJO El tratamiento de cada caso se explicó en la sección precedente. Si embargo, vale lapena resaltar algunos lineamientos generales. De acuerdo con el estado hemodinámico, de lapaciente se debe hospitalizar, canalizar una vena con un catéter adecuado, solicitar elcuadro hemático, la hemoclasificación y las pruebas cruzadas e iniciar hidratación,reanimación hemodinámica y/o transfusión de sangre o glóbulos rojos empaquetados según elcaso. En los casos de aborto incompleto del primer trimestre se debe proceder a practicar ellegrado uterino. Cuando se trata de embarazos del segundo trimestre, si el feto no ha sidoexpulsado, se debe administrar ocitocina en goteo, hasta lograr la evacuación y complementar conuna revisión uterina. Si el feto está retenido, debe precederse idealmente a iniciar lamaduración cervical con prostaglandinas y luego inducir las contracciones uterinas y laexpulsión con ocitocina. Las pacientes con Pérdida Recurrente del Embarazo se deben enviar posteriormente a laClínica de Infertilidad para llevar a cabo el estudio etiológico y e stablecer el tratamientoespecífico de acuerdo con los resultados. Se debe insistir en la necesidad de solicitar estudio histopatológico del feto y delmaterial que se obtiene en el legrado tanto para comprobar el diagnóstico, como para investigarenfermedad trofoblástica y, en algunos casos, para establecer la etiología del aborto. 217
  • 204. Dependiendo del cuadro clínico el procedimiento puede ser ambulatorio o con unmáximo de 24 horas de permanencia en el hospital. V. INFECCIÓN POSABORTOA. INTRODUCCIÓN Aunque en los últimos 20 años, las decisiones médicas y legales han cambiado lapráctica y el resultado de la terminación precoz de un embarazo, en los países en vías dedesarrollo como el nuestro, el aborto provocado continúa siendo una de las primeras causas demortalidad materna, y esta mortalidad está causada en más de un 65% de los casos por lainfección. Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son: la edad gestacionalavanzada, la edad materna avanzada y el método usado. En Estados Unidos la tasa decomplicaciones mayores, en abortos legales para embarazos menores de 9 semanas fue de2/1000, para embarazos de 13 a 14 semanas de 6/1000 y para embarazos mayores de 20semanas de 15/1000. En Colombia no se tienen estadísticas, pero al ser el aborto unprocedimiento ilegal, las condiciones en que se realiza generalmente son inadecuadas, lo cualconlleva a una alta tasa de complicaciones.B. DEFINICIÓN El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después deun aborto espontáneo, terapéutico o ilegal. La infección pos-aborto es un proceso ascendentey su principales causas son:• Presencia de cervicovaginitis.• Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan• Mala técnica aséptica, con introducción de la infección al practicar la instrumentación. Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación, como cebolla larga, sondas o alambres.• Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras.C. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico lo primero es una historia clínica donde exista una sospecha oun diagnóstico de embarazo o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Lossíntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangradogenital. Los hallazgos físicos incluyen temperatura elevada, taquicardia, polipnea yocasionalmente hipotensión arterial. Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen. Alexamen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, sepueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos ilegales; elcérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos extraños como sondas oalambres. Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e 218
  • 205. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAhipersensible, y se pueden detectar masas p élvicas que pueden corresponder a hematomas oabscesos. Los parametrios cuando están comprometidos por la infección se palpan indurados ydolorosos. El cuadro hemático muestra leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación de laVSG. Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos. Lasradiografías ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos deperforación uterina.D. ETIOLOGÍA La infección pos -aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacteriasanaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y Clostridium sp., también seencuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenirtanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimientorealizado para producir el aborto.E. CLASIFICACIÓN Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnósticosindromático, que evalúa la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, y undiagnóstico topográfico. Diagnóstico sindromático: • Sepsis • Choque séptico • Síndrome de disfunción orgánica múltiple Diagnóstico topográfico:I. Infección limitada al úteroA. compromete solo el endometrio B.compromete el miometrioII. Infección que se extiende a los anexos y/o parametriosA. Salpingitis: infección de la trompaB. Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario. C. Celulitis pélvica: infección en los tejidosblandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero, se produce por diseminación linfática. O tromboflebitis pélvica séptica, trombosis infectada en venas pélvicas y/o ováricas.III. Infección que se ha extendido al peritoneoA. Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvisB. Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo. 279
  • 206. Hay que tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección siempre sedisemine en este orden, porque una p aciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sinhaber presentado miometritis. Tampoco es una clasificación que implique grados de severidad dela enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA. Cualquiera de estosdiagnósticos topográficos puede acompañarse de sepsis o choque séptico.F. TRATAMIENTO En primer lugar, después de tener un diagnóstico sindromático, se debe realizar unareanimación hemodinámica y apoyo terapéutico a los sistemas comprometidos. En segundo lugar el tratamiento d epende del diagnóstico topográfico. Siempre incluye lautilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro, los que utilizamos conmayor frecuencia son :• Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas, (o IV, si la paciente no tolera la VO).• Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucósido, gentamicina 240 mg IV C/día o Amikacina 1 g IV C/día En casos de fracaso con estos esquemas tenemos como segunda elección los siguientes:• Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas• Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina• Cefalosporinas de segunda o tercera generación + Metronidazol o Clindamicina En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por lo tanto se deberealizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una horadespués de la primera dosis de antibiótico, para evitar una bacteremia masiva. La salpingitis responde al manejo antibiótico. Las pacientes con abscesos tubo-ováricosque no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la masa nodisminuya, ameritan tratamiento quirúrgico, salpingectomía o salpingooforectomía. En lacelulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por7 a 10 días. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. Enla miometritis se debe realizar histerectomía. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis niabscesos tubo-ováricos, y la p aciente tiene alto riesgo de cirugía, se podría realizar unacolpotomía o culdotomía, que consiste en realizar una incisión, por vía vaginal, en el fondo desaco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la pus del peritoneo pélvico. 220
  • 207. TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Carrera JM et al. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus. 1986.2. Creasy MR, Crolla JA, Alberman ED. A cytogenetic study of human spontaneous abortions using banding t ech-niques. Hum Genet 1976; 31: 177.3. Durfee RB. Cap ítulo 32. Complicaciones del Embarazo. En: Benson R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 2a. Edición. Editorial El Manual Moderno. México, D.F., México. 1982. pp. 662-678.4. Instituto Nacional de Perinatología. Normas y Procedimientos de Obstetricia. 1983.5. Jones OW. Genética Básica y Patrones de Herencia. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Principios y Práctica. Capítulo 1. Genética de la Reproducción. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1987. pp. 17-108.6. Charles D. Infecciones obst étricas y perinatales. Mosby-Doyma Libros. Barcelona, España. Ira. Edición en español. 1994. Pp. 364.7. Kutteh WH. Carr BR. Chapter 32. Recurren! Pregnancy Loss. En: Carr BR. Blackwell RE. Textbook of Reproduc-tive Medicine. Appleton & Lange. Norealk. Connecticut, USA. 1993. pp. 559-570.8. Lozano A, Peralta MT, Reyes F et al. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. Rev Col Obstet Ginecol 1983; 32: 104-134.9. Page EW. Capítulo 27. La Placenta y el Feto; Enfermedades Trofoblásticas. En: Benson R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 2a. Edición. Editorial El Manual Moderno. México, D.F., México. 1982. pp.545-570. 10. Rogge PT. Spontaneous Abortion. En: Niswander K.R. Manual of Obstetrics. Diagnosis and Therapy. Little Brown and Company, Boston USA. 1983. 11. Sánchez TF. Patología Obstétrica Antenatal. Aborto Espontáneo. En: Alto Riesgo Obstétrico. Capítulo III, Pag. 120 y sigts. 12. Stephenson MD. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fértil Steril 1996; 66(1): 24-29. 13. Uriza G. et al. Hemorragias de la primera mitad del Embarazo. Manual de Normas para el Manejo de Ent idades Ginecoobstétricas. 227
  • 208. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 13 ASPECTOSGENÉTICOSDELAS PÉRDIDASGESTACIONALES CONTENIDOI. CAUSAS GENÉTICAS DE PERDIDAS GESTACIONALES A. Anomalías cromosómicas 1. Anomalías cromosómicas numéricas a. Trisomías autosómicas b. Triploidías c. Tetraploidías d. Monosomía X 2. Anomalías estructurales esporádicas 3. Aborto recurrente debido a alteración cromosómica heredada a. Translocaciones balanceadas b. Inversión c. Mosaicismo de cromosoma X 4. Aborto recurrente y anomalías cromosómicas esporádicas B. Causas no cromosómicas de pérdidas gestacionales 1. Desórdenes Mendelianos 2. Desórdenes multifactoriales 3. Agentes teratogénicos como causales de pérdidas gestacionalesII. ATESORAMIENTO GENÉTICO PARA LA PAREJA CON PÉRDIDAS FETALESBIBLIOGRAFÍA 223
  • 209. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 13 ASPECTOSGENÉTICOSDELAS PÉRDIDASGESTACIÓNALES CLARA EUGENIA ARTEAGA DÍAZ - Profesora Asociada, U.N. 1 aborto se define como la pérdida de un embrión antes de la semana 20 de gestación. Después de esta edad gestacional la pérdida es considerada como una muerte prenatal (mortinato). Se ha establecido muy bien en varias revisiones de la literatura que entre el 15 al 20% detodas las concepciones reconocidas terminan en aborto. Sin embargo, estudios hechos conembarazos no reconocidos clínicamente y diagnosticados por mediciones periódicas de BHCG,sugieren una incidencia mucho más alta de pérdidas, que va del 22 al 33%. Los programas defertilización in vitro han mostrado una gran disparidad entre el porcentaje de éxito en lafertilización comparada con la relativamente baja tasa de implantación, lo cual sugiere unatasa mucho más alta de pérdidas gestacionales preimplantación, la cual se estima entre el 75 al80%. La frecuencia en cambio de las pérdidas ocurridas después de la semana 20 es sólo de 1%. Poco se sabe a cerca de las causas de estas pérdidas ocurridas antes de la implantación,pero existen una serie de circunstancias propuestas como causales de las pérdidas de losembarazos clínicamente reconocidos. Estas incluyen: • Alteraciones endocrinas • Anomalías anatómicas • Infecciones • Alteraciones inmunológicas y • Factores genéticos. En este capítulo consideraremos exclusivamente las causas genéticas relacionadas con las pérdidas gestacionales. Entre las causas genéticas más claramente reconocidas se encuentran las anomalías cromosómicas, las anomalías causadas por mutaciones en genes únicos (enfermedades mendelianas), las anomalías ocasionadas por herencia multifactorial y consideraremos también las causas teratogénicas en las cuales la predisposición genética individual es determinante. I. CAUSASGENÉTICASDEPÉRDIDASGESTACIONALESA. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Se ha demostrado que por lo menos el 50% de las pérdidas gestacionales clínicamentereconocidas del primer trimestre resultan de anomalías cromosómicas del embrión. Estas 225
  • 210. cifras descienden en el segundo y tercer trimestre hasta el 5% y se reducen a sólo el 0.6% en losrecién nacidos vivos. Las anomalías cromosómicas pueden ser ocasionalmente heredadas por una alteracióncromosómica en alguno de los miembros de la pareja y mucho más frecuentemente surgircomo consecuencia de una alteración cromosómica esporádica ocurrida durante el proceso degametogénesis. La altísima frecuencia de anomalías cromosómicas ha obligado a establecer el estudiocromosómico rutinario del material de aborto como parte esencial del asesoramiento a lasparejas abortadoras.1. Anomalías cromosómicas numéricas Las alteraciones cromosómicas numéricas, surgen en el embrión como consecuencia deerrores en la gametogénesis usualmente debidos a procesos de no disyunción de loscromosomas homólogos o de las cromátides hermanas en la primera o en la segunda divisiónmeiótica. Estos procesos de no disyunción llevan a una alteración en el número cromosómicogamético usual (número haploide) produciendo gametos con duplicación completa de todo elset cromosómico (poliploidias) o con el exceso o falta de un cromosoma específico y quedeterminan una trisomía o monosomía en el embrión. FIGURA N° 1 GAMETOS GAMETOS NO BALANCEADOS BALANCEADOSLa no disyunción en la primera y segunda divisiones meióticas, conduce a la formación de gametos conalteraciones cromosómicas numéricas.a. Trisom ías autosómicas Las trisomías de los cromosomas autosómicos son en su conjunto las alteracionesmás frecuentes, representando el 50% de todas las anomalías cromosómicas de los abortos delprimer trimestre. Estudios en población de Santafé de Bogotá mostraron cifras del 60%. Exceptoel cromosoma 1, todos los autosomas han sido involucrados en trisomías encontradas 226
  • 211. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAen estudios de abortos. El cromosoma 16 es el m frecuentemente encontrado. El más ásimportante factor de riesgo para la n disyunción cromosómica es la edad materna avanzada o(más de 35 años). Sin embargo, en estudios hechos en abortos trisómicos se ha establecido quela mayoría de las veces el cromosoma extra es de origen materno independientemente de laedad de la madre y en casi el 100% de los casos surgiendo un origen de la no disyunción en laprimera división meiótica de la oogénesis. b. Triploidias Esta alteración es relativamente común representando aproximadamente el 15% de losabortos del primer trimestre. Ocurre corrió mencionamos como consecuencia de una nodisyunción meiótica que afecta cualquiera de los 2 gametos, pero también puede ocurrir por unafertilización dispérmica (fertilización de un óvulo por 2 espermatozoides) o por un óvuloque ha retenido el primer cuerpo polar. Los fetos triploides en los cuales predomina el setmaterno presentan generalmente malformaciones severas del SNC, onfaloceles y múltiplesanomalías menores. Aquellos en los cuales predomina el set paterno resultan en gestacionesmolares parcia les. c. Tetraploidias Es relativamente rara y usualmente incompatible con la vida. Estudios sobre el origen delos cromosomas han sugerido como causa más frecuente una falla en el clivaje en la primeradivisión mitótica en el zigoto. d. Monosomía X Es para muchos autores la anomal a cromosómica aislada más frecuentemente presente en í abortos. Los fetos con ésta anomalía presentan alteraciones características tales como higroma quístico y edema generalizado. Basados en estudios de origen del cromosoma X se ha encontrado que en el 75% de los casos de monosomía X el cromosoma fallante es el de origen paterno.2. Anomalías estructurales esporádicas Las alteraciones estructurales son aquellas en las cuales se conserva el númerocromosómico, pero alguno de los cromosomas presenta alteraciones que conllevan a pérdida oduplicación de un segmento cromosómico. En éstos casos, los estudios cromosómicos de lospadres no demuestran ninguna alteración lo que sugiere un evento nuevo durante lagametogénesis. Su incidencia en abortos reconocidos es de aproximadamente el 1% y lamayoría de éstas gestaciones se pierden antes de la semana 28 de gestación.3. Aborto recurrente debido a anomalía cromosómica Una de las causas cromosómicas de abortos recurrentes es la presencia de u alteración nacromosómica balanceada en alguno de los miembros de la pareja que se herede a susdescendientes en forma desbalanceada. Varios estudios han señalado que entre el 2 al 14% delas parejas con pérdidas gestacionales uno de los 2 podrá ser portador de una anomalíacromosómica balanceada. Las más frecuentes son las translocaciones, las inversiones y losmosaicismos paternos. a. Translocaciones balanceadas Este tipo de rearreglo resulta de la ruptura de 2 cromosomas no homólogos que 227
  • 212. intercambian sus segmentos rotos. Como se trata de un intercambio recíproco, no se producepérdida ni exceso de segmentos cromosómicos y por lo tanto quien porta ésta alteraciónusualmente no presenta ningún estigma físico ni mental. Sin embargo, ellas están asociadas conalto riesgo de gametos anormales que pueden conducir a embriones con desbalancescromosómicos. Durante la profase de la primera división meiótica los cromosomashomólogos se aparean. Cuando existe translocación los cromosomas rearreglados aparean sussegmentos homólogos y producen una configuración en forma de cruz. Dependiendo de cómose produzca la segregación de los cromosomas se formaran gametos balanceados odesbalanceados. FIGURA N°. 2 O©Translocación recíproca entre dos cromosomas no homólogos. Posición de los cromosomas enpaquiteno ygametos resultantes de las diferentes segregaciones.___________________________ Existe una forma particular de translocación que involucra 2 cromosomas acrocéntricos(centrómero muy distal): translocación Robertsoniana, en la cual se produce fusión céntrica delos 2 cromosomas. Dependiendo también de la segregación se producirán gametos normaleso anormales. Ocasionalmente en hombres portadores de la translocación el desbalance puedeconducir a una detenc ión completa de la meiosis y por lo tanto a la detención de laespermatogénesis. Los datos de la literatura con relación a la frecuencia de este hallazgo en parejasabortadoras son muy disímiles, con rangos que van desde 1 hasta 30%. El riesgo estimado deproductos desbalanceados de portadores de la translocación es del 12% independientemente de siel portador es el padre o la madre. Para las translocaciones Robertsonianas el riesgo si el padrees portador es muy bajo y si es la madre portadora es del 10%. b. Inversión Esta alteración se produce cuando un cromosoma es roto en 2 sitios diferentes y elsegmento resultante vuelve a pegarse dando un giro completo. Las inversiones serán 228
  • 213. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAparacéntricas si el segmento roto no involucra el centrómero y pericéntricas si lo involucra.Como en el caso de las translocaciones los portadores usualmente son sanos pero tendrántambién riesgo de producir gametos anormales. c. Mosaicismo de cromosoma X La presencia en mujeres de 2 líneas celulares: una XX y otra línea celular conmonosomía X (mosaicismo de X) ha sido repetidamente relacionado con pérdidasgestacionales recurrentes.4. Aborto recurrente y anomalías cromosómicas esporádicas Si bien, por regla general la presencia de una alteración cromosómica nueva en un fetoabortado sugiere un riesgo muy bajo de recurrencia, reportes de la literatura tomados de parejascon abortos sucesivos han mostrado una concordancia entre los hallazgos citogenéticos del primeroy de los subsiguientes abortos. Así por ejemplo, si el cariotipo del primer aborto fue normal,aproximadamente el 84% de los segundos abortos serán normales y si el cariotipo del primeraborto fue anormal, el 66% de los segundos abortos serán anormales. Aún cuando son necesariosmás estudios que corroboren estas tendencias es importante recalcar de nuevo la necesidad dellevar a cabo en forma rutinaria los estudios cromosómicos de los fetos abortados para poderhacer de manera racional el asesoramiento genético a las parejas abonadoras.B. CAUSAS NO CROMOSÓMICAS DE PÉRDIDAS GESTACIONALES1. Desórdenes Mendelianos Las alteraciones que se producen como consecuencia de mutaciones en un sólo gen sedenominan desórdenes Mendelianos y pueden ser transmitidos a la descendencia condiferentes riesgos de recurrencia. Algunos de estos desórdenes presentan compromiso demúltiples órganos y por lo tanto una gran letalidad y con cierta frecuencia son abortadostempranamente. Entre los m frecuentemente observados están el síndrome de Meckel Gr uber, los ássindromes relacionados con aquinesia fetal, algunas displasias esqueléticas, incontinenciapigmentaria y muy seguramente numerosos desordenes del metabolismo. En estos casos los estudios cromos ómicos practicados al feto serán normales y elestudio completo con el propósito de llegar a un diagnóstico, deberá incluir cuando seaposible, estudios morfológicos e histológicos completos, fotografías, estudios radiológicos,pruebas metabólicas básicas y estudios inmunológicos para descartar infecciones.2. Desórdenes multifactoriales Los desórdenes multifactoriales son aquellos que se presentan por el efecto combinado deanomalías genéticas, usualmente involucrando múltiples genes menores, y factores ambientales.La mayoría de éstos, característicamente afectan un sólo órgano y muchos de ellos por sugravedad pueden ser letales. Entre ellos se encuentran los defectos abiertos del tubo neural, lascardiopatías congénitas, las hendiduras labiopalatinas, la atresia esofágica, etc. En el estudio de Poland y cois, sobre 1961 abortos, se encontró una prevalencia de 1.9 a3.8% para defectos del tubo neural y de 7.9% para defectos del sistema cardiovascular. 229
  • 214. El diagnóstico adecuado en éstos pacientes, descartando que se trate de síndromesgenéticos o cromosómicos en los cuales usualmente se encuentran éstos defectos, permitirá unapropiado asesoramiento y el establecimiento de un preciso riesgo de recurrencia3. Agentes teratogénicos como causales de pérdidas gestacionales Dentro de éstos se encuentran los age ntes infecciosos tales como los del grupo TORSCH y elparvovirus, las alteraciones metabólicas maternas como la diabetes mellitus que pueden inducirmalformaciones fetales de suficiente gravedad como para producir la muerte fetal, algunosfármacos como el alcohol, los anticonvulsivantes, el litio, el ácido retinoico, losanticoagulantes, la cocaína, etc. que por su condición de teratógenos, se han encontradoasociados con incremento en la rata de pérdidas fetales. Dentro de este grupo, debemos mencionar también, a los agentes mecánicos o físicos quepueden producir alteraciones severas en el feto y provocar su muerte. Una de éstassituaciones es la secuencia de ruptura del amnios o síndrome de bridas amnióticas cuyaexpresión fenotípica es extremadamente variable, dependiendo entre otras cosas del momento dela gestación en el que ocurra. En su extremo más severo alteraciones tales comoencefaloceles, acrania, defectos de pared abdominal etc. secundarios a la ruptura del amniosocasionan la muerte fetal. II. ASESORAMIENTOGENÉTICO PARA LA PAREJA CON PÉRDIDAS FETALES La razón de estudiar a las parejas abortadoras, es entender el proceso que llevó a lapérdida del embarazo. Con éste conocimiento es posible aconsejar la pareja con relación alriego de nuevas pérdidas, las posibilidades de tratamiento, los estudios necesarios en caso denuevos embarazos etc. Este estudio deberá incluir lo siguiente:• Elaboración de una historia clínica completa y del árbol genealógico enfatizando en los siguientes puntos: • Historia familiar de malformaciones • Detección de defectos multifactoriales en la familia • Historia de infertilidad, abortos o mortinatos • Historia de retardo mental• Exámenes de laboratorio: • Al feto: estudio cromosómico, estudios morfológicos, estudios histopatológicos, exámenes radiológicos, estudios metabólicos y para detección de infecciones. • A la pareja: Estudios citogenéticos de alta resolución • Diagnóstico prenatal ecográfico y citogenético. El asesoramiento genético para la pareja con pérdidas gestacionales debe ser llevado acabo por un grupo multidisciplinario en el cual se encuentren el ginecoobstetra, el patólogo, elgenetista, el psicólogo, el personal de laboratorio y el personal de enfermería. Este equipoidealmente deberá constituirse en fuente de información y de apoyo para la pareja y sufamilia. 256 »
  • 215. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Benirshke K, Robb JA: Infectious causes of fetal death. Clin Obstet Gynecol. 1987; 30:284-294.2. Byrne J, Warburton D: Neural tube defects in spontaneous abortions. Am J Med Genet. 1986; 25:327-333.3. Curry CJR: Pregnancy lost, stillbirth and neonatal death. Pediatr Clin North Am. Feb. 19924. Guevara G: A nálisis cromosómico en cien casos de aborto en Colombia. Comunicación personal, 19985. Guerneri S, Bettio D, Simoni G et al: Prevalence and distribution of chromosome abnormalities in a sample of first trimester internal abortions. Hum Reprod. 1987: 2:735.6. Miller JF, Williamson E, Glue J et al: Fetal loss after implatation: a prospective study. Lancet 1980; 2:554-556.7. Poland BJ, Miller JR, Harris M et al: Spontaneus abortion, a study of 1961 women an their conceptuses. Acta Obstet Gynecol Scand. 102 (suppl) 1981; :1.8. Tho SPT, McDonough PG: Genetics of fetal wastage, sporadic and recurren! abortion. Infertil Reprod Med Clin North Am. Jan 19949. Warburton D, Kline J, Stein A, et al: Does the karyiotype of a spontaneus abortion predict the karyiotype of a subsequent abortion? Evidence from 273 women with two karyotyped spontaneus abortions. Am J Med Genet. 1987; 41:465.10. Williamson RA, Sherman, E: Infertility and pregnancy loss. In The genetic basis of common diseases. Oxford Uni-versity Press, 1992 231
  • 216. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 14 EMBARAZOECTÓPICO CONTENIDOI. DEFINICIÓN E INCIDENCIA A. Ampular B. ístmico C. Intersticial D. Otras localizacionesII. PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGOIII. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO A. Embarazo ectópico no roto o en evolución 1. Hallazgos clínicos 2. Diagnóstico diferencial del ectópico no roto 3. Apoyos diagnósticos a. Dosificación seriada de BhCG b. Ecografía transvaginal c. Progesterona d. Curetaje uterino e. Laparoscopia B. Aborto tubárico C. Embarazo ectópico roto (presentación aguda) D. Embarazo ectópico roto y organizadoIV. TRATAMIENTO A. Tratamiento quir úrgico 1. Embarazo ectópico no roto 2. Embarazo tubárico roto 3. Embarazo ectópico roto y organizado 4. Embarazo ectópico en asta uterina ciega 5. Embarazo ectópico ovárico 6. Embarazo ectópico cervical 7. Embarazo ectópico abdominal 8. Embarazo heterotópico o