TEXTODEOBSTETRICIAY   PERINATOLOGIA UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA  DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
PRIMERAEDICION:                      Agosto de 1999 Texto de          Obstetricia y Perinatologia.                   Una c...
PRESENTACION   Es muy satisfactorio tener la gran oportunidad de ofrecer un compendioen temas de exigente actualidad medic...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA                                     AUTORESDra. EDITH ANGEL MULLER   Especialista en Gi...
Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA   Medica Anestesiologa   Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno Infant...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍADra. ROCIÓ FUQUEN JIMÉNEZ   Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.   Especiali...
Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN   Especialist a en Ginecología y Obstetricia. U.N.   Postgrados en: Colposcopia y Patología del ...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍATer. JANETH PARRA RICO   Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrán.   Profesional en Lac...
Dr. FERNANDO SÁNCHEZ TORRES  Profesor Titular, Emérito y Honorario. Facultad de Medicina.  Universidad Nacional de Colombi...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA              TEXTO DE OBSTETRICIA                          Y PERINATOLOGÍA            ...
SEGUNDAPARTE                                       Distocias y Parto Intervenido6.    Distocias .............................
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA                                                  CUARTA PARTE                Hemorragi...
SEXTA PARTE                                      Patología Obstétrica y Perinatal27.     Repercusiones perinatales de las ...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA                                                  SÉPTIMA PARTE                         ...
52.      Anticoncepción en el postparto ............................................................................. 753 ...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA                                     PRÓLOGO        egistramos con satisfacción y orgull...
y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseño de las espátulas rectas que llevan sunombre y finalmente el desa...
TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA                                      PREFACIO        1 presente libro contiene las bas...
Queremos manifestar también nuestro agradecimiento a María Teresa Otálora NDGerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Geren...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA               REFLEXIONESÉTICAS            ALREDEDORDELEJERCI  CIO                DELA...
El obstetra se diferencia de cualquier otro m       édico en que tiene que respondersimultáneamente por dos vidas entregad...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAde valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que posee...
Respecto al principio de beneficencia      Todo acto m   édico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, ...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA                       PRIMERAPARTE      Control Prenatal y Atención del               P...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA                                            I__________        LAS PREGUNTAS DE LAS    ...
TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGÍA                                             1_________         LAS PREGUNTAS DE LAS ...
II. PREGUNTASA. ¿DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO?       Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y mi...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA         Un meta-análisis con base en la revisión de la literatura (1966-96) de MEDLINE...
III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A.¿PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO?       Las preocupacione...
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍAC. ¿TIENE ALGÚN RIESGO EL TRABAJO?       En general, el trabajo no es un factor de riesg...
IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZOA. ¿EN QUÉ ÉPOCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER     LAS RELACIONES SEXUALES?...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAC. COCAÍNA       Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocaína son ...
Riesgo de Síndrome                      de Down con relación a la edadEdad (años)                             Riesgo x 1.0...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍATasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.).             ...
Por otra parte, los datos de la Secretaría de Salud de Bogotá, que son razones ajustadas por100.000 nacidos vivos, son los...
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA                                                BIBLIOGRAFÍA1. Abstract in MEDLINE cor...
25. Hale, R.W., Muñe, L. The élite athlete and exercise in pregnancy. Semin Perinatol 1996; 20: 277-84.26. Misra, D.P., St...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA                                             2                          CONTROLPRENATAL...
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA                      CONTROLPRENATAL                             HELIODORO ÑAÑEZ BURBA...
FIGURA N° 1.                                                                                                              ...
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  1. 1. TEXTODEOBSTETRICIAY PERINATOLOGIA UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
  2. 2. PRIMERAEDICION: Agosto de 1999 Texto de Obstetricia y Perinatologia. Una contribuci6n a la ensenanza del arte, ciencia y tecnologia. DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES: Marathon Publicidad SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA: Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda. IMPRESION: DERECHOS RESERVADOS: Pharmacia & Upjohn Santaf6 de Bogota - Colombia Hecho en Colombia Printed in Colombia De acuerdo con la ley, queda prohibida la reproduction total o parcial de la presente obra, bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual, sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvolas citas en revistas, periodicos o libros, siempre ycuando se mencione la procedencia de las mismas. ISBN 958-33-11 1 2-X
  3. 3. PRESENTACION Es muy satisfactorio tener la gran oportunidad de ofrecer un compendioen temas de exigente actualidad medica y cientifica como son la Obstetricia y Perinatologia. Proyecto investigativo, acucioso, de mucha labor al cual se entregaronplenamente los autores y colaboradores para dejar un legado y compartir sus experiencias clmicas en esta maravillosa ciencia que sintetiza el principio, desarrollo y formacion de la vida humana. Esperamos que este texto sea de gran interes, consulta y ayuda, de este modo habremos cumplido nuestra mision. Pharmacia &Upjohn
  4. 4. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA AUTORESDra. EDITH ANGEL MULLER Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F. Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal. Instituto Materno Infantil.Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica. Instituto Materno Infantil. Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia.Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil.Dr. JAIME ARENAS GAMBOA Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ Medica Magister en Genetica. U. N. Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil.Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil. 3
  5. 5. Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA Medica Anestesiologa Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno InfantilEnf. ROSALBA BERNAL PRIETO Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil.Enf. INES CASTRO LOPEZ Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ". Institute Materno Infantil.Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO Especialista en Pediatria. Neonatologo. Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N.Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil.Dr. RODRIGO DIAZ LLANO Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Magister en Salud Publica. Magister en Educacion. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia Director del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de ColombiaEnf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ Enfermera Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Lactancia Materna. Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil.Dr. PEDRO FRANCO MAZ Especialista en Patologia. INC. Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  6. 6. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍADra. ROCIÓ FUQUEN JIMÉNEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.Dr. HERNANDO GAITÁN DUARTE Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana (candidato) Profesor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. U.N. Director Centro de Epidemiología Clínica. U.N.Dr. JAIME GALLEGO ARBEL ÁEZ Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fellow en Ecografía Obstétrica. U. de Valencia (España). Fellow en Tecnología Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay). Magister en Docencia Universitaria. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil.Dra. CARMEN DORIS GARZÓN OLIVARES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios. Diplomado en Derecho Médico. Profesora Asistente. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil.Dr. MILTON CÉSAR GÓMEZ GÓMEZ Médico Cirujano. U.N. Residente III. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ Especialista en Epidemiología - Universidad del Rosario Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canadá Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia Ex-Director Departamento Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia Consultor AVSC International - New YorkDra. MARÍA STELLA LANCHEROS TORRES Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil. 5
  7. 7. Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN Especialist a en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrados en: Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital San José. Ginecología Urológica - Hosp. San Juan de Dios. Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA. Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil.Dr. JOSÉ MARÍA LOZADA CAMACHO Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Gerencia en Salud y Administración Hospitalaria. CEADS. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia. Asesor Direcci n. Coordinador Clínica de Seno. Instituto Materno Infantil. óDr. JOS RICARDO NAVARRO VARGAS É Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO Profesor Titular y Emérito. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. MBA Administrativa. U. de los Andes. Especialista en Administración en Salud. U. Javeñana. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Instituto Materno Infantil.Dr. ARTURO JOSÉ PARADA BAÑOS Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Postgrado en Gerencia en Salud Pública. U. del Rosario. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Ecografía. Instituto Materno Infantil.Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedagógica Nacional. Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Planificación Familiar. Instituto Materno Infantil. 6
  8. 8. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍATer. JANETH PARRA RICO Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrán. Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil.Dra. MARÍA TERESA PERALTA ABELLO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Diplomado en Derecho Médico. U. del Rosario. Presidente Tribunal de Etica Médica de Sanlafé de Bogotá. Presidente de la Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia. Profesora Asociada. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil.Dr. CARLOS ALBERTO RAMÍREZ SERRANO Médico Cirujano. U.N. Residente II. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ALFREDO RUBÍ ANO CABALLERO Profesor Emérito. Director. Departamento de Morfología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Instructor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Dr. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA Especialista en Ginecología y Obstetricia. U. N. Especialista en Biolog ía de la Reproducción. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México D.F. Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Instituto Materno Infantil.Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Ultrasonido Obstétrico. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Biología Reproductiva. Unidad de Ultrasonido Instituto Materno Infantil. 7
  9. 9. Dr. FERNANDO SÁNCHEZ TORRES Profesor Titular, Emérito y Honorario. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ex-Rector Universidad Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Médica, ASCOFAME.Dr. JACINTO SÁNCHEZ ANGARITA Especialista en Ginecología y Obstetricia. Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria. Universidad Pedagógica Nacional. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clínica de Climaterio. Instituto Materno Infantil.Dra. LILIA MARÍA SÁNCHEZ BARACALDO Médica Patólogo Entrenamiento en Patología Fetal y Ginecológica, París (Francia). Especialidad en Entrenamiento en Patología Oncológica. INC. Profesora Asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. U.N. Coordinadora Unidad de Patolog ía. Instituto Materno Infantil.Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA Anestesiólogo. Instituto Materno infantil.Dr. RICARDO TORRES P. Residente II de Anestesiolog ía, U.N.Dr. HÉCTOR ULLOQUE GERMÁN Especialista en Pediatría. Neonatólogo Profesor Asociado. Departamento de P ediatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Departamento de Pediatría. Clínica Carlos Lleras Restrepo.Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  10. 10. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA CONTENIDO PROLOGO .............................................................................................................. 75 Carlos Pacheco Consuegra PREFACIO.............................................................................................................. 17 Ariel Iván Ruíz Parra REFLEXIONES ÉTICAS ALREDEDOR DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ............................................................. 19 Fernando Sánchez Torres PRIMERA PARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal1. Las preguntas de las gestantes a sus médicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en la evidencia ......................................................................................................... 25 Rodrigo Díaz Llano2. Control prenatal....................................................................................................... 39 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Liliana Arango Rodríguez.3. Protocolos generales de atención en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.4. Partograma............................................................................................................... 73 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Liliana Arango Rodríguez, Alejandro Bautista Charry.5. Parto normal............................................................................................................. 85 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
  11. 11. SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido6. Distocias ................................................................................................................ 103 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.7. Pasado, presente y futuro de la operación cesárea................................................. 123 María Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Díaz Cruz, Alejandro Bautista Charry.8. Operación cesárea.................................................................................................. 137 Jorge Andrés Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.9. Parto intervenido con espátulas y fórceps ............................................................. 147 Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramírez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga, Carlos Velasco Strelnesberger.10. Inducción del trabajo de parto ............................................................................... 175 Juan Carlos Sabogal Tamayo11. Analgesia y anestesia obstétricas........................................................................... 185 José María Lazada C., Luisa Cristina Beltrán P., José Ricardo Navarro V., Gabriel Solano M., Ricardo Torres P. TERCERA PARTE Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestación12. Aborto.................................................................................................................... 209 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.13. Aspectos genéticos de las pérdidas gestacionales ................................................. 223 Clara Arteaga Díaz.14. Embarazo ectópico................................................................................................. 233 Ariel Iván Ruíz Parra, Heliodoro Ñáñez Burbano15. Neoplasias trofoblásticas gestacionales ................................................................. 251 Miguel Eduardo Aragón Sánchez 10
  12. 12. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA CUARTA PARTE Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestación16. Placenta previa....................................................................................................... 273 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.17. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio placentae)............................................................................................................... 281 Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.18. Ruptura uterina ...................................................................................................... 295 María Stella Lancheros Torres. QUINTA PARTE Fisiología Gestacional y Medio Ambiente Fetal19. Fisiología de la gestación....................................................................................... 305 Alejandro Bautista Charry.20. Metabolismo energético durante la gestación........................................................ 325 Ariel Iván Ruíz Parra.21. La glándula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339 Pedro Franco Maz, Rocío Fuquen Jiménez, Alfredo Rubiana Caballero.22. Ultrasonido obstétrico............................................................................................ 349 Jaime Arenas Gamboa.23. Maduración pulmonar fetal.................................................................................... 359 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.24. Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371 Heliodoro Ñáñez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller.25. Amniocentesis........................................................................................................ 393 Arturo José Parada Baños, Jorge Andrés Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa.26. Amnioinfusión ....................................................................................................... 405 Arturo José Parada Baños, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrés Rubio Romero. 11
  13. 13. SEXTA PARTE Patología Obstétrica y Perinatal27. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413 Edith Ángel Müller, Ariel Iván Ruíz Parra.28. Parto pretérmino .................................................................................................... 433 Jaime Gallego Arbeláez.29. Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445 Heliodoro Ñáñez Burbano, Jacinto Sánchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.30. Embarazo prolongado............................................................................................ 455 Jorge Andrés Rubio Romero, María Teresa Peralta Abello, Heliodoro Ñáñez Burbano.31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463 Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro Ñáñez Burbano.32. Embarazo múltiple................................................................................................. 473 Heliodoro Ñáñez Burbano, Edith Ángel Müller.33. Hipertensión y embarazo. Toxemia gravídica ....................................................... 485 Alejandro Bautista Charry.34. Eclampsia............................................................................................................... 525 Alejandro Bautista Charry.35. Síndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533 Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra.36. Isoinmunización Rh ............................................................................................... 541 Heliodoro Ñáñez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.37. Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555 Carmen Doris Garzón Olivares, Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.38. Adaptación neonatal .............................................................................................. 565 Santiago Currea Guerrero.39. Patología placentaria.............................................................................................. 579 Lilia María Sánchez Baracaldo. 12
  14. 14. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA SÉPTIMA PARTE Complicaciones Médicas de la Gestación40. Infección urinaria y embarazo ............................................................................... 597 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.41. Sífilis en el embarazo............................................................................................. 609 Jorge Andrés Rubio Romero.42. Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.43. Diabetes y gestación .............................................................................................. 635 Mario Orlando Parra Pineda, María Teresa Peralta Abello.44. Trastornos tiroideos durante la gestaci n .............................................................. 649 ó Ariel Iván Ruíz Parra. 45. Síndrome ictérico en el embarazo.......................................................................... 665 Pío Iván Gómez Sánchez. 46. Cáncer de cérvix y embarazo................................................................................. 683 Miguel Eduardo Aragón Sánchez. 47. Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699 Miguel Eduardo Aragón Sánchez, Milton César Gómez, Pablo Alberto Castiblanco Castellanos. OCTAVAPARTE Puerperio Normal y Patológico 48. Puerperio normal ................................................................................................... 713 Luz Amparo Díaz Cruz. 49. Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727 Pío Iván Gómez Sánchez. 50. Infección uterina puerperal.................................................................................... 735 Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte. 51. Importancia de las técnicas de lactancia materna.................................................. 745 Patricia Par ías Jiménez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Inés Castro López, Manuel Mercado Pedroza, Ariel Iván Ruíz Parra. 13
  15. 15. 52. Anticoncepción en el postparto ............................................................................. 753 Pío Iván Gómez Sánchez. NOVENA PARTE Farmacología Especial53. Drogas y embarazo ................................................................................................ 767 Edith Ángel Müller.54. Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783 Héctor Ulloque Germán.ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones, indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 792ÍNDICE............................................................................................................................ 801ILUSTRACIONES:Arq. Carlos Rodríguez, Dr. Ariel Iván Ruíz Parra. ¡4
  16. 16. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRÓLOGO egistramos con satisfacción y orgullo la publicación del "TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA" realizada por los profesores del Departamento d Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colom bia, eobra que se constituye en un testimonio más del liderazgo que ha ejercido nuestrauniversidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecología en Colombiay a nivel internacional. La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orígenes al Hospital SanJuan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta, institucionescon una larga trayectoria de atención a las clases menos favorecidas del país que se hanconstituido en fuente de experiencia incomparable para el gran número de profesionales quese han formado en la Institución y para sus profesores, que encuentran el complemento a susconocimientos científicos en un proceso dinámico que hace de ellos expertos en la disciplina. En algún momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juande Dios la Clínica Obstétrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 quereglamentó la ley que creó la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enerode 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de laHortúa" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4de mayo de 1944 se crea el Instituto de Protección Materno Infantil por acuerdo 14 de la JuntaGeneral de la Beneficencia de Cundinamarca, con más de 200 camas y ocupa todo el edificio. El3 de noviembre de 1953, por Resolución No. 13 de la misma junta, se le denomina "InstitutoMaterno Infantil CONCEPCIÓN VILLAVECES DE ACOSTA". En este vínculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos detranscendencia para la medicina nacional como: Leoncio Bárrelo practica la primerasinfisiotomía (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesárea en Bogotá (1905), Josédel Carmen Acosta introduce la técnica de la cesárea segmentaria (1920), a instancias de RafaelPeralta Gayón se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blicael primer texto de obstetricia en el país (1956), Gustavo Riaño da a conocer la técnica deembriotomía en banda presidencial (1953), Rafael Ramírez Merchán (1950) y EduardoQuiñones Ortíz (1954) publican maniobras originales con fórceps, Premio Nacio nal de Medicinapor contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravídica para los doctores JesúsAlberto Gómez Palacino, Fernando Sánchez Torres y Hugo Guevara (1973) 75
  17. 17. y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseño de las espátulas rectas que llevan sunombre y finalmente el desarrollo y aplicación del "Programa Madre Canguro", que harecibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria yHéctor Martínez Gómez. En los últimos años el Departamento de Obstetricia y Ginecología ha mantenido unagran productividad científica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementación desubespecialidades de la obstetricia y la ginecología , difundiendo su experiencia a nivelnacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de lasalud en Colombia, se requieren protocolos de manejo médico que establezcan pautas claraspara garantizar la calidad de la atención, proteger al profesional de demandas penales yfacilitar la interacción de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidadespromotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93. La presente obra pone al alcance de estudiantes, m édicos generales y especialistas,toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda algunaserá un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en laespecialidad. Santafé de Bogotá, marzo de 1999.Dr. Carlos Pacheco ConsuegraProfesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog ía U.N.Director Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta SÁNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTÁ. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271 16
  18. 18. TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA PREFACIO 1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la Obstetricia y la Perinatología modernas, así como los protocolos que se aplican para el diagnóstico y la terapéutica de las principales patologías obstétricas, en elDepartamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil. Por supuesto, no es nuestra intención substituir profundos y excelentes tratados sobre eltema, más sí esperamos que se constituya en una útil herramienta para la práctica clínicahabitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupomultidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria. Los capítulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos deGinecología y Obstetricia, Morfología, Patología, Anestesiología, Pediatría y de la Unidad deApoyo Académico de Neonatología de la Universidad Nacional de Colombia,Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes delDepartamento a quienes el Hospital Universitario debe no sólo agradecer su incansableesfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes yespecialistas a persistir en la interminable búsqueda de la verdad. El texto consta de nueve partes: control prenatal y atención del parto normal; distocias yparto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestación; hemorragias de lasegunda mitad de la gestación; fisiología de la gestación; patología obstétrica y peri-natal;complicaciones médicas del embarazo; patología del puerperio y, finalmente, una guía defarmacología especial para el uso de medicamentos durante la gestación y la lactancia. Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y laPerinatología, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en unosolo. Este libro contiene los pilares científicos de la Obstetricia contemporánea y pretendecontribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que,al lado de la información esencialmente técnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempreestar presentes el juicio clínico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la más profundaética. Quienes acepten la misión de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben teneren mente que en sus manos son confiadas frágiles vidas y, en consecuencia, el más profundohumanismo deberá estar presente en todos sus actos. 77
  19. 19. Queremos manifestar también nuestro agradecimiento a María Teresa Otálora NDGerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Gerente de Producto y a Pharmacia & Upjohnquienes hicieron también posible realizar este proyecto. Finalmente, al PROFESOR HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO, gestor de esta magnaidea, y a todos los autores, desde lo más profundo de mi corazón, para siempre GRACIAS.Ariel Iván Ruíz ParraDirector Departamento de Ginecología y Obstetricia 18
  20. 20. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA REFLEXIONESÉTICAS ALREDEDORDELEJERCI CIO DELAOBSTETRICIA POR FERNANDO SÁNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emérito y Honorario del Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica Médica de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.Frente a lade otras especialidadesalgo de particular el aejerciciolode la obstetricia que noestenga el ejercicio ética médica, ¿tiene médicas? Sin lugar duda, tiene. Siendo así, ¿qué ello? En primer término, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficioobstétrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida,donde ésta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpetúa (dimensión procreativa). Setrata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realización completa, física ypsicológica, de la mujer y del núcleo social primario, la pareja o matrimonio, que con eladvenimiento de los hijos conformará el núcleo familiar. El obstetra puede contribuir a esarealización, o, por el contrario, puede conspirar contra ella. El oficio obstétrico es uno de los más antiguos de la humanidad. Surgió cuandoaparecieron las primeras dificultades para un nacimiento e spontáneo, natural, lo cual hacepresumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenzó a convivir encomunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no esdifícil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces algunaotra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante,asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentasabandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad,transformándose de esa manera en partera, personaje que iría a perdurar durante muchossiglos. Obstetricia etimológicamente significa "ponerse enfrente". Siendo así, el papel delcultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del periné para ayudar al nacimiento ypara proteger a la mujer y a su retoño. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y deprotector de dos seres a la vez no se desempeña únicamente durante el proceso del parto, sinoque tiene vigencia en todo el ciclo grávido-puerperal, es decir desde que se inicia lagestación hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente. 19
  21. 21. El obstetra se diferencia de cualquier otro m édico en que tiene que respondersimultáneamente por dos vidas entregadas a su cuidado, como que durante ese período especialllamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrión, que muy pronto seconvertirá en feto. Recuérdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, paraefecto del acto médico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder almismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqué elobstetra es el profesional de la medicina que con más frecuencia se ve envuelto en problemas detipo ético y legal. Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido,debe poseer idoneidad técnica, al igual que idoneidad ética. La primera deben darla en buenaparte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues elresto es asunto de autoeducación, que es un proceso ininterrumpido, interminable. Laidoneidad ética, a su vez, es más un asunto de conciencia individual, entendiendo porconciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que originanuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestramisma inteligencia. Así lo creían hace 25 siglos los médicos hipocráticos. Hoy no solamente seacepta que sea así, sino que se está buscando el sitio del cerebro donde se ubican lasneuronas que adelantan el proceso reflexivo. La conciencia es, pues, la encargada de darles o señalarles el rumbo ético a nuestrosactos. Cuando éstos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia hareflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid dela ética. Esa reflexión correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone queésta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestrosactos tengan el sello de la bondad. Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, lasociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos,nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heterónoma", quedebemos acatar con carácter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. Lacomplementación de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moralsubjetiva", "autónoma", hará posible que nuestro actuar sea de verdad correcto. Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral subjetiva es " ¿Qué debo hacer?" Recuérdese que no todo lo que se puede hacer se debe hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudiéndose hacer, va a beneficiar "al otro", siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debería hacerse, en razón a que no lo podemos hacer por incapacidad técnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el daño suele ser la consecuencia. Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud ética. Así se evita contrariar el principio moral de no hacer daño. El médico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un médico amoral, y el que teniéndolos los trasgrede, es un médico inmoral. Esos principios deben ser producto 20
  22. 22. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAde valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseenciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas oprincipios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema devalores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones éticamente correctas. Alrespecto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitió las siguientesrecomendaciones para la toma de decisiones éticas:1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.3. El proceso por el cual el médico llega a las discusiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica. En la actualidad la ética no es dogmática, heterónoma, sino democrática, pluralista,autónoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, enverdad, aparente, pues está sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otrostérminos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal esmoral. En la práctica, como se dijo atrás, nuestros actos están regulados por las leyes que dictala sociedad, siendo posible que nuestras íntimas intenciones, que son las que constituyen laesencia ética, vayan en contravía de aquellas. De ordinario el espíritu de las leyes se fundamenta en valores y principi s morales que odefienden los más caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio íntimoentra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar sólidamente sustentado para quepueda llegar a ser aceptado éticamente. Un ejemplo, el más delicado en el ejercicio obstétrico: elaborto provocado. Su práctica contraría las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y queestamos obligados a cumplir: la Constitución Política (artículo 11), el Código Penal (artículos343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Médica (artículos 1 y 2) y el CódigoCanónico, si se es católico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones,puede que nuestro criterio ético-médico encuentre indicaciones -por cierto excepcionales-para que se lleve a cabo un aborto. Serán "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, elaborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpación alguna, ni ante la ley ni ante lamoral. La ética médica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicacionesmorales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonomía y el dejusticia. Los primeros dos deberes son la razón de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el daño;el tercero -la autonomía- toca con la libertad de la persona para actuar según sus propiosvalores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otracosa que la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud. Ha de saberse que la connotación legal que tiene cada uno de estos principios, en laactualidad ha hecho del ejercicio médico un asunto conflictivo. El desconocimiento o laincorrecta interpretación de ellos suelen llevar al médico -en particular al obstetra- a desliceséticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho. 21
  23. 23. Respecto al principio de beneficencia Todo acto m édico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, pues va abeneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sinembargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse aexpensas del daño a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia sólotiene validez ética cuando carece de componente maleficente, a n ser que el daño vaya a osalvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bienmenor (el feto). La intención es la que da validez ética al acto.Respecto al principio de autonomía Como se dijo atrás, la autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona paraestablecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma,basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la pacientepuede acudir al médico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesárea,una esterilización tubaria..." ¿Actúa correctamente el médico que sin ninguna reflexión atiendeel querer de la paciente, pensando que está respetando el principio de autonomía de ésta? Demanera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia,pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuará basado enellos, pues la autonomía del médico es tan respetable como la autonomía del paciente. Para obrar correctamente, el m édico debe exigir a su paciente las razones que la hanmovido a solicitarle su intervención. Escuchadas ellas habrá que establecer si son ciertas y sitienen la validez necesaria -técnica y ética- para justificar el procedimiento, pesando, entreotras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado será susceptible de una demanda:si el daño que se ocasionó no estaba justificado, ese médico se hará acreedor a una sanción éticay legal. Algunos médicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados porsu paciente, sin estar técnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonomía delpaciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero ético ni legal.Respecto al principio de justicia Dado que en la fundamentación de la ética médica actual se asume que el principio dejusticia tiene que ver con la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud, suvigencia no sólo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esferagubernamental, sino además a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta quees éticamente injusto solicitar exámenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad,o practicar cirugías fútiles o innecesarias. 22
  24. 24. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍA PRIMERAPARTE Control Prenatal y Atención del Parto Normal 23
  25. 25. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA I__________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS. RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. CONTENIDOI. INTRODUCCIÓNII. PREGUNTAS A. ¿Debo tomar vitaminas durante el embarazo? B. ¿Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestación? C. ¿Se puede beber café? D. ¿Qué alimentos son buenos? E. ¿Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo?III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A. ¿Puedo hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. ¿Puedo viajar? C. ¿Tiene algún riesgo el trabajo? D. ¿Es peligrosa la exposición a los terminales de computadores? E. ¿Y exposición a los hornos microondas? F. ¿Qué ocurre con el estrés?IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO A. ¿En qué época del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B. ¿Qué ocurre cuando la gestante es víctima de violencia conyugal?V. HÁBITOS, VICIOS Y ABUSOS A. Cigarrillo B. Alcohol C. CocaínaVI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ? A. ¿La ecografía muestra que mi bebé no tiene malformaciones? B. ¿A mi edad, cuál es el riesgo de tener un niño con síndrome de Down? C. ¿Es peligroso para el bebé, que se pase de la fecha esperada para el parto? D. ¿Cuál es el riesgo de muerte que tiene un bebé? E. ¿Cuál es el riesgo de muerte materna?BIBLIOGRAFÍA 25
  26. 26. TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGÍA 1_________ LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MÉDICOS CREENCIAS INFUNDADAS.RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. RODRIGO DÍAZ LLANO Profesor Asociado, U.N. I. INTRODUCCIÓN~M¡" a magnitud de los conocimientos bio-médicos y la enorme velocidad con que se mrenuevan, ha obligado a los educadores médicos a priorizar en lo fundamental. Por -^ -* eso, laenseñanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos másimportantes de la patología materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles,pero más prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeresembarazadas y de sus familias. Y cuando el médico está con su paciente y debe contestarle suspreguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda laduda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de laobstetricia, que desde los orígenes bíblicos, y, más que cualquiera otra rama de la medicina,ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de lasinterpretaciones y los tratamientos mágicos. Es así, como durante muchos años, la obstetriciaformal ha conservado por muchos años, creencias fundamentadas en la opinión de algúnrespetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de médicosde donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. Elanálisis sistemático y crítico que de las publicaciones médicas hace actualmente laepidemiología, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se considerabanincuestionables en obstetricia. Este capítulo, intenta ofrecer al médico respuestas basadas en la evidencia, a algunas deesas preguntas frecuentes. Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temoressubyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, talvez por negación inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas demortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogotá. 27
  27. 27. II. PREGUNTASA. ¿DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO? Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso ycalcio) a las embarazadas. La revisión de literatura en MEDLINE concluye que el consumo deácido fólico sí reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, lasembazaradas están recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/día).1 El consumo de multivitamínicos con ácido fólico antes o durante los primeros 3 meses deembarazo reducen el riesgo de espina bífida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6)pero no entre mujeres universitarias. Es menor la protección obtenida cuando se ingiere solo enla dieta (> 0.227 mg).2 La disminución en los niveles de hemoglobina y de ferritina sérica durante el embarazo,ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestación, por incremento del volumenplasmático; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeñas cantidades dehierro elemental (27 mg día en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta:carne (mejor rojas, hígado, morcilla), huevo, mantequilla de maní, uvas pasas, espinacas3. A pesar de las expectativas que se tenían en la última década, los sup lementos decalcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo demultivitamínicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuentaque la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversión en ácido retinóico-puede serteratogénico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6 Con excepción del ácido fólico, en general, es mejor recomendar una dieta bienbalanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, q en uecápsulas.B. ¿SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO DURANTE LA GESTACIÓN? No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se haobservado que una restricción de sodio puede llevar a una disminución en la ingesta deproteína (alrededor de 15 gm/día), grasa (20 gm/día) y calcio (350 mg/día).8C. ¿SE PUEDE BEBER CAFÉ? Sí. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociación de bajopeso al nacer con ingesta de café, después de controlar por posibles factores de confusión.9 Una revisión de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafeína al díadurante el embarazo, podría disminuir un poco el peso al nacer, situación que podría serimportante en prematuros y bebés con bajo peso por otras razones. Algunos investigadorestambién documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafeína antes ydurante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafeína NO tiene efectos teratogénicos y noparece asociarse con parto pretérmino.10 28
  28. 28. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA Un meta-análisis con base en la revisión de la literatura (1966-96) de MEDLINE,PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que sí hay evidencia de que el consumo de másde 150 mg de cafeína día puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo (OR=1.36) y bajopeso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontróque la ingesta de 3, o más tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de café o té, se asociancon mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informaque consumir 3 o más tazas de café al día, parece aumentar ligeramente el riesgo de rupturaprematura de membranas antes de la semana 37 de gestación, pero no es muy concluyente.13 Un estudio -retrospectivo-, encontró una asociación entre la ingesta de más de 70 mg decafeína al día y bajo peso al nacer, pero sólo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio decasos y controles, se encontró una asociación entre mayor consumo de café y retardo decrecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociación demostraba un efecto de dosis respuesta yera independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15 Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociación significativaentre consumo alto (4 o más tazas/día) de café y riesgo de muerte súbita del bebé (OR= 1.65)después de ajustar por posibles factores de confusión.16 Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de café y bebidas concafeína durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontáneo; pero en cambio, elconsumo de bebidas descafeinadas posiblemente sí, aunque sospechan que esta asociaciónpodría atribuirse a algún factor de confusión como viabilidad fetal, náusea durante elembarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17 En resumen, se puede tomar café con moderación.D. ¿QUÉ ALIMENTOS SON BUENOS? Ingerir frutas, verduras, ácteos y proteínas incrementa el peso del niño al nacer, lmientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidra disminuye el tos 18peso al nacer. Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y bajaingesta de proteínas en último trimestre tienden a tener niños delgados al nacer (p = 0.01 yp =O .03).19 Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque laingesta de fibra reduce el estreñimiento, frecuente en las embarazadas.E. ¿Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO? Según un meta-análisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres queganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener unparto pretérmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante lagestación se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dietaofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7 29
  29. 29. III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A.¿PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO? Las preocupaciones de los m édicos con respecto al ejercicio durante el embarazoincluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta defrecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para lamadre. Una revisión de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que elejercicio regular y con moderación, tiene riesgo mínimo para la mujer embarazada y su feto. Sinembargo, quedan importantes vacíos en el conocimiento frente a sus efectos. 21 Los resultados de un meta-análisis mostraron que no había diferencias en cuanto a laganancia de peso materno, edad gestacional, duración del trabajo de parto, peso al nacer, oAPGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacían. 22 Unestudio en atletas, mostró que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversossobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajode parto o del parto. 23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/día 3veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parecetener efectos adversos en un embarazo normal. 24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que elejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero notiene efectos sobre parto pretérmino. 25 El mejor ejercicio para la especie humana y el más fácil, es caminar. Un estudio encontró queel ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin unpropósito determinado, por diversión-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tantoque los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, así como la inactividad y elsedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretérmino (O.R. 1,6 y 3,respectivamente). 26 Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo noparece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ellamisma lo regulará de acuerdo con su propia respuesta fisiológica y lo irá reduciendo en lamedida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que sesuspendan algunas prácticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como elparacaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaña, por ejemplo.B. ¿PUEDO VIAJAR? Sí; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el período de menorriesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (después de que haya pasado riesgo deaborto o embarazo ectópico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente enconsideración a que si se presenta una emergencia, estarían lejos de su médico y que pudieratener dificultad de acceso a la atención, o por mala calidad de esa atención médica. Muchaslíneas aéreas exigen una carta médica a embarazadas con más de 28 semanas de embarazo (portemor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le deberecomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar unavez cada hora para prevenir trombosis.27 30
  30. 30. TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGÍAC. ¿TIENE ALGÚN RIESGO EL TRABAJO? En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, lamujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendrá mayor soporte emocional y muyseguramente podrá tolerar mejor los molestos síntomas simpáticos del embarazo.7 Pero el menorcontrol sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa elriesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulíparas-; dolorpélvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28 En un estudio transversal, se encontró mayor riesgo de preeclampsia en nulíparas, enaquellas mujeres que tenían trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4),sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmorápido (OR= 1.4); y en mujeres con uno más partos previos, los trabajos con turnos(OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensión inducida por el embarazo, se asocia conpocas posibilidades de participación en las decisiones y baja complejidad del trabajo entremujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de altoestatus, la hipertensión inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajocontrol en el trabajo (OR= 3.6).30D. ¿Es PELIGROSO LA EXPOSICIÓN A LOS TERMINALES DE COMPUTADORES? Despu de una revisión de la literatura, los autores concluyen que aún no hay suficiente ésevidencia para brindar alguna recomendación -afirmativa o negativa- sobre la exposición aondas electromagnéticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos ycontroles, mostró que la exposición a computadores NO se asocia con abortos espontáneos.32E. ¿Y EXPOSICIÓN A LOS HORNOS MICROONDAS? No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeresgestantes; un estudio encontró que la exposición a ondas de radiación, <6000 mHz no tieneefectos teratogénicos en ratas.33F. ¿QUÉ OCURRE CON EL ESTRÉS? El estrés cotidiano, sólo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos decomplicaciones intraparto.34 El estrés medido (con base en escala de 28 ítems) a las 25-29semanas de gestación se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35(OR= 1.16, p< 0.01 ).35 En un estudio de cohortes, no se encontró relación entre complicaciones del embarazo oparto, con exposición a eventos estresantes severos (muerte o separación de seressignificantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, pérdida deempleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, sí se observó mayorincapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la saludgeneral, no el embarazo). 31
  31. 31. IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZOA. ¿EN QUÉ ÉPOCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER LAS RELACIONES SEXUALES? Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos,eufemísticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibición de laactividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7 Un estudio encontró que las embarazadas sexualmente activas después de la semana 37de gestación, tenían en promedio una gestación más corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que noeran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad ymayor cantidad de monitorias fetales sin estrés, y con contracciones (por lo tanto pueden serfactores de confusión que afectan el resultado).36B. ¿QUÉ OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VÍCTIMA DE VIOLENCIA CONYUGAL? Una revisión de la literatura no encontró una complicación específica asociada a laviolencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontró que el 20.6% de lasembarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son víctimas de violenciadurante el embarazo. El ser víctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia conbajo peso al nacer. (Pero, atención, también se asocia con baja ganancia de peso durante elembarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduceconfusión).38 V. HÁBITOS, vicios YABUSOSA. CIGARRILLO Es bien conocido el daño que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipalefecto es el bajo peso de los recién nacidos.7 También parece que es un factor de riesgo pararuptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestación.12B. ALCOHOL Desde hace más de 25 años (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos losefectos deletéreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandescantidades de alcohol en el embarazo (más de 28,5 mi por día, equivalente a dos tragosdiarios).7 Los principales cambios en el niño expuesto al alcohol antes de nacer, sonmalformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39 32
  32. 32. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍAC. COCAÍNA Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocaína son malformaciones dela vías urinarias y del aparato cardiovascular.40 VI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN? Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el niño estévivo y sano al nacer, y que la m adre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se haprogresado inmensamente en los métodos de diagnóstico y en los tratamientos para acceder aeste deseo universal, pero aún no se tiene solución a esta expectativa universal. Por ejemplo, siguesiendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causamortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infección. Las tasas de mortalidadperinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero nohan desaparecido.41 >42A. ¿LA ECOGRAFÍA MUESTRA QUE MI BEBÉ NO TIENE MALFORMACIONES? No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografía para detectar malformacionesfetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de lamagnitud de la malformación, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicéntricoRADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostró quede las anomalías fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de éstas, sólo17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones más graves, la tasa dedetección fue del 78%.43 •44 Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 años, de 1984 a 1993, mostró unamejoría progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer año sedetectaron aproximadamente un 50%; en el último año del estudio 85%. En los primeros añosdel estudio la ecografía se realizaba en la semana 16 de gestación; después se practicó entre lassemanas 18 a 20 de gestación.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnóstico paramalformaciones dependió menos de la experiencia del observador, y más de los avances en losequipos de ultrasonido.46B. ¿A MI EDAD, CUÁL ES EL RIESGO DE TENER UN NIÑO CON SÍNDROME DE DOWN? Se muestran algunos datos de las probabilidades de síndrome de Down (trisomía 21) enun recién nacido a término con relación a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47 33
  33. 33. Riesgo de Síndrome de Down con relación a la edadEdad (años) Riesgo x 1.000 nacidos20 0,625 0,830 1,034 2,035 2,637 4,338 5,539 7,040 9,141 11,742 15,043 20,044 25,045 32,0 Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genéticos a todas lasembarazadas que en la fecha del parto tengan 35 años o más. Estos estudios son invasivos(amniocentesis o biopsia de vellocidades coriónicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa-fetoproteína, estriol no conjugado, y gonadotrofina coriónica humana ), triple estudio integradocon la edad.48 Este último es un método de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanasde edad gestacional.C. ¿ES PELIGROSO PARA EL BEBÉ, QUE SE PASE DE LA FECHA ESPERADA PARA EL PARTO? Es un aspecto en el cual la controversia continúa. Sin embargo, un estudio longitudinalrealizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestación, se encontró quecuando la edad gestacional está entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hayotros factores de riesgo, y si se dispone de tecnología para hacer una vigilancia fetaladecuada (monitoria fetal sin estrés reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofísicofetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a loobservado entre las semanas 40 y 41.49D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEBÉ? Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socio-económico de la madre y de la calidad de la atención. Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gransubregistro) muestran lo siguiente:50 34
  34. 34. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍATasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.). Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 8,682 10,5 1984 825.842 8.084 9,8 1985 863.552 8.722 10,4 1986 931.956 7.978 8,5 1987 937.426 7.841 8,4 1988* 934.235 7.348 7,9 1989* 954.096 7.866 8,2 1990* 973.652 7.680 7,9 1991 * 992.880 7.622 7,7* Para estos a ños, a la fecha aún no hay datos de nac idos, en el DAÑE, y el cálculo de las tasas se tuvoque hacer con base en proyecciones logísticas, realizadas por el Profesor Alejandro González, Demógrafo,del Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional._____ _____________ Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permitediscusiones válidas. Para ilustrar por qué estos datos deben estar afectados por subregistro,observemos datos más confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa demortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA? También el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio sondistintos según nivel de educación, nivel socio-económico, y calidad de la atención, entreotros; la mortalidad materna es más alta, entre más bajos sean estos indicadores de calidad devida. Los datos nacionales de mortalidad materna, también deben tener subregistro. 50 Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud: Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos. Año N.V. Muertes Tasa 1983 829.350 826 99,6 1984 825.842 625 75,7 1985 863.552 694 83,0 1986 931.956 601 64,5 1987 937.426 619 66,0 1988 * 934.235 561 60,0 1989* 954.096 545 57,1 1990* 973.652 514 52,8 1991 * 992.880 486 48,9* Para estos a ños, el cálculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logísticas de N.V., realizadas porel Profesor Alejandro González. Universidad Nacional._______ _____________ 35
  35. 35. Por otra parte, los datos de la Secretaría de Salud de Bogotá, que son razones ajustadas por100.000 nacidos vivos, son los siguientes:52 Razón de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogotá 1990 -1995 Año Colombia Bogotá1990 97,9 152,51991 90,5 116,51992 86,6 107,81993 82,7 108,81994 78,2 101,11995 Sin dato 92,51996 Sin dato 108,3 Lo más probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogotá aparezcan más altasque las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que losdatos de Bogotá sean más confiables. (En una de las más prestigiosas clínicas privadas de Bogotá,tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicaciónpersonal-). Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidadmaterna en Bogotá es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%;Hemorragias 5%; el resto por otras causas. La inmensa mayoría de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener lascifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situación intermedia,pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en1956 a las tasas actuales.50 36
  36. 36. TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA1. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Lewis, D.P., Van Dyke, D.C., Stumbo, P.J., Berg, M.J. Drug and environ -mental factors associated with adverse pregnancy outcomes. Part III. Folie acid: pharmacology, therapeutic recom-mendations, and economics. Ann Pharmacotherap 1998; 32: 1087-95.2. Shaw, G.M., Schaffer, D., Velie, E.M., Norland, K., Harris, J.A. Periconceptional vitamin use, dietary folate and the occurrence of neural tube defects. Epidemiology 1995; 6: 219-26.3. Eskeland, B., Malterud, K., Ulvik, R.J., Junskaar, S. Iron supplementation in pregnancy: is les enough? Arandom-ized, placebo-controlled trial of low-dose iron supplementation with and without heme iron. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997; 76: 822-828.4. Levine, J.R.,Nauth, J.C.,Curet, L.B. et al. Trial of calciumtopreventpreeclampsia. NEngl JMed, 1997; 337: 69-76.5. Wu, T., Buck, G., Mendola, P. Can regular multivitamin/mineral supplementation modify the relation between maternal smoking and select adverse birth outcomes? Ann Epidemiol 1998; 8: 175-83.6. Rothman, K.J., Moore, L.L., Singer, M.R., et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995; 333: 1369-1373.7. Enkin, M., Keirse, J.N., Chalmers, 1. A guide to effective care in pregnancy and chilbirth. Oxford University Press. 1990.8. Van Buul, B.J., Steegers, E.A., Jongsma, H.W., Rijpkema, A.L., Eskes, T.K., Thomas, C.M., Baadenhuyen, H., Hein, P.R. Dietary sodium restriction in the prohylaxis of hypertensive disorders of pregnancy: effects on the intake of other nutrients. Amer J Clin Nutr 1995; 62: 49-57.9. Santos, I.S., Victoria, C.G., Huttly, S. Carvalhal, J.B. Caffeine intake and low birth weight: a population based case -control study. A mer J Epid 1998; 147: 620 -7.10. Hinds, T.S., West, W.L., Knight, E.M., Harland, B.F. The effect of caffeine on pregnancy outcome variables. Nutr Rev 1996; 54: 203-7.11. Fernandes, O., Sabharwal, M., Smiley, T, Pastuszak, A., Koren, G., einarson, T. M odérate to heavy caffeine con-sumption during pregnancy and relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a metanalysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44.12. Dlugosz, L., Belanger, K., Hellenbrand, K., Holford, T.R., Leaderer, B., Bracken, M.B. Maternal caffeine consump-tion and spontaneous abortion: a prospective cohort study. Epidemiology 1996; 7: 250-5. 13. Williams, M.A., Mittendorf,R., Stubblefield, P.G. Cigaretts, coffe, and preterm premature rupture of membranes. 1992; 135:895-99814. Vlajinac, H.D., Petrovic, R.R., Marinkovic, J.M., sipetic, S.B., Adanja, B.J. Effect of caffeine intake during pregnancy on birth weight. Amer J Epid 1997; 145: 335-8. 15. Abstract in MEDLINE correspondiente a : Rondo, P.H., Rodrigues, L.C., Tomkins, A.M. Coffee consumption and intrauterine growth reatardation in Sao Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 705-9 16. Ford, R.P., Schluter, P.T., Mitchell, E.A., Taylor, B.J., Scragg, R., Stewart, A.W., Heavy caffeine intake in pregnancyand sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. Arch Dis Child 1998; 78: 9-1317. Fenster, L., Hubbard, A.E., Swan, S.H., Windham, G.C., Waller, K., Hiatt, R.A., Benowitz, N. Caffeinated bever-ages, decaffeinated coffee, and spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 515-23. 18. Wolff, C.B., Wolff, H.K. Maternal eating patterns and birth weight of Mexican American infants. Nutr Health 1995; 10: 121-34. 19. Godfrey, K.M. Barker, D.J., robinson, S. Osmond, C. Maternal birthweight and diet in pregnancy in relation to the infants thinness at birth. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104: 663-7.20. Carmichael, S.L., Abrams, B. A critica! review of the relationship between gestational weight gain and preterm delivery. Obstet Gynecol 1997; 89(5 Pt. 2): 865-73.21. Stevenson, L. Exercise in pregnancy. Part 1: Update on pathophysiology. Sport Care 1997; 43: 97 -104.22. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9.23. Penttinen, J., Erkkola, R. Pregnancy in athletes. Scand J Obstet and Gynecol. 1997; 7(4): 226-228.24. Lokey, E.A., Tran, Z.V., Wells, C.L., Myers, B.C., Tran, A.C. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exer 1991; 23: 1234-9. 37
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  38. 38. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA 2 CONTROLPRENATAL CONTENIDOI. PRIMERA CONSULTA Historia Clínica A. Identificación B. Antecedentes 1. Familiares 2. Personales 3. Obstétricos 4. Ginecológicos 5. Hábitos y tóxicos C. Gestación actual 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Diagnóstico obstétrico y conducta 4. Laboratorio clínico básico 5. Laboratorio especial 6. Investigaciones fetales especiales Ecografía obstétrica en cada trimestre Ecocardiografía fetal Estudio de "diagnóstico prenatal" 7. Investigaciones maternas especialesII. CONSULTAS DE CONTROL A. Examen físico de rutina en cada consulta 1. Examen materno 2. Examen obstétrico B. Exámenes paraclínicosC. Vacunación antitetánica y otras inmunizaciones D.Evaluación y criterio de riesgo E. Psicoprofilaxis F.Instrucciones para el parto G. Síntomas que requierenconsulta urgente H. Entidades que requierenhospitalización I. Cuidados generales J. Medidasterapéuticas BIBLIOGRAFÍA 39
  39. 39. TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA CONTROLPRENATAL HELIODORO ÑAÑEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. ARIEL IVÁN RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. EDITH ÁNGEL MÜLLER - Profesora Asistente, U.N. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. LILIANA ARANGO RODRÍGUEZ - Docente Adscrita, U.N. a mejor manera de reducir la morbimortalidad materna y perinatal en un servicio de obstetricia de cualquier nivel es brindar una excelente atención prenatal. Lo ideal es hacer consulta preconcepcional o iniciar el control prenatal lo más prontoposible, siendo necesario motivar a la paciente que desea un embarazo para que acuda almédico en forma temprana. El objetivo fundamental es identificar en la paciente que cursa un embarazo, la presenciade factores de riesgo y ofrecer atención de óptima calidad. I. PRIMERA CONSULTAHISTORIA CLÍNICA No se ha logrado un consenso sobre una historia clínica ideal. En nuestro departamento seestá utilizando la historia clínica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatología(CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la información mínimabásica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolución. Lasprincipales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillaspara identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datossistematizada que permite obtener información estadística en forma rápida y confiable yademás con una serie de tablas y curvas de normalidad para la población latinoamericana. (Vermodelo y gráficas Figura 1). La historia contiene los siguientes módulos: • Identificación • Antecedentes • Gestación actual • Parto/aborto • Recién nacido • Puerperio • Egreso del recién nacido y de la madre En este capítulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros módulos.A. IDENTIFICACIÓN Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad yestado civil. Además los datos de las instituciones donde la paciente es atendida. 41
  40. 40. FIGURA N° 1. ed perinatal del sur oriente D. C. CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - BASE LUGAR DE CIERRE DEL CASO Menor de 15 Mayor de 35 PERSONALES No nn nn Algún r e c i én n a c i d o pesó menos de FAMILIARES No S Diabetes [[]] 2.500 gramos Diabetes ÍBC Pulmona HipertensFBC Pulmonar Cirug Pé lvica- ut. ía [ I Hipertens. | Infertilidad [ Gemelares r~j Toxemia II Otros Otros F] Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No Esp. Res. Inf. Enf. Est. Aux. Otro Grupo n D• • •• m Espontanea Esp á tulas F órceps Ce D • • I I N D I C A C IÓ N P R I N C I P A L D E P A R T O O P E R A T O R I O O I N D U C C I Ó N Memb. hialina {• Hemorragia MS Anom. congen < Waa ma O Sind. aspirat ^g H i p e r b i l i r r u b . i f f l H i p o x .- P e H Apnea f|| M e t a b V N u tr i c . Trau "• Otros SOR H Infecciones ilWJHMHa>M Sana r-, Traslado ANTICON- Cond ónl|L gadura[~] í CEPClON —trompas — Ninguna™ D.t.LJ. —i Ritmo I—I Referidadl Pildora QJ Otro 42

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