Inmuno Modulación  con la Nutrición:   ¿Quién, Cuando, Donde y Qué? Antonio Acosta Huertas
<ul><li>FARMACOTERAPIA  NUTRICIONAL : </li></ul><ul><li>INMUNONUTRICION  </li></ul>
El organismo con enfermedad  pierde gran cantidad de energía diariamente (Hipermetabolismo) Necesita una terapia nutricion...
Función Celular Sistémico del cardiopata  <ul><li>Gran requerimiento  de  glucosa al dia  </li></ul>:  Depósito de glucóge...
Función Celular Sistémico ¿De donde se extrae la glucosa? En  poca ingesta calorica, los depósitos de glucosa se agotan en...
De las Proteínas Intracelulares Proteolisis    Desnutrición Sistémica Lipidos aa aa Lipidos Shock Proteico aa Glucosa Glu...
<ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Cardiopatas </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Inflamógenos </li></ul><ul><li>...
Gran Hipermetabolismo <ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Gran lesión celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran inflamación...
<ul><li>II. ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Son múltiples los factores de riesgo nutricionalen cardiópatas, presente falta de ...
Valoración Global Subjetiva: decide  si el paciente  <ul><li>Observación-Dieta Oral. </li></ul><ul><li>N. Enteral. </li></...
¿Cuántas  calorías  o energia pierde al dia el niño?
Calorímetro Indirecto
Metabolismo de los Nutrientes sin Estres <ul><li>Glucosa  +  O 2     CO 2   +  H 2 O  +  ATP </li></ul><ul><li>Proteínas ...
Metabolismo de los Nutrientes en el Estres <ul><li> Glucosa  +    O 2       CO 2   +    H 2 O  +    ATP </li></ul>...
 
 
Calorimetría Indirecta <ul><li>Proteínas </li></ul><ul><li>H. Carbono </li></ul><ul><li>Lípidos </li></ul><ul><li>Cociente...
 
 
 
 
 
 
<ul><li>ESTRATEGIA  NUTRICIONAL </li></ul><ul><li>Estricta monitorización </li></ul><ul><ul><li>Calorimetria indirecta </l...
<ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Cardiopatas </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Inflamógenos </li></ul><ul><li>...
Nutrición Enteral Trófica <ul><li>Cuando se administra el 30% de sus requerimientos  calórico proteico  </li></ul>Sirve pa...
Pacientes  descompensados <ul><li>Proteínas : 10 – 20 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono : 40-60 % </li></ul><ul><li>...
Pacientes  compensados <ul><li>Proteínas : 10 – 20 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono : 40-60 % </li></ul><ul><li>Líp...
Nutrición Parenteral Precoz Dentro 1 ras  24 hrs
Objetivo del Soporte Nutricional  Regulador del metabolismo sistémico (< complicaciones y < morbi-mortalidad)
¿Quién se beneficia de la Inmuno Modulación?
Sin beneficios  Inmuno Moduladores <ul><li>Reinicio V.O. 5 días </li></ul><ul><li>UCI para monitoreo </li></ul><ul><li>SBO...
En qué población podemos intentar Inmuno Modulación  <ul><li>Beneficios claramente establecidos </li></ul><ul><li>Cirugía ...
Factores que influyen adversamente en trauma, cirugía y enf. crítica <ul><li>Género masculino </li></ul><ul><li>Sensibilid...
Factores que influyen adversamente en trauma, cirugía y enf. crítica <ul><li>Género masculino </li></ul><ul><li>Sensibilid...
Hiperglicemia y Leucocito: Macrófago “atacando” a una bacteria <ul><li>Control glicémico </li></ul><ul><li>Función del mac...
¿Cuando comenzar  con la Fórmula de  Inmuno Modulación?
Alimentación Enteral Temprana Meta-análisis LOS: Larga permanencia Autor / Revista Parámetro Diseño Resultado Marik CCM. 2...
“ Resultados en Pacientes Críticos III antes y después de la implementación de un Protocolo de Manejo Nutricional Basado e...
Tolerancia enteral en Poblaciones de Cuidados intensivos <ul><li>Autor Revista-Año % logro Meta </li></ul><ul><li>Adams In...
Condiciones en UCI comunmente asociados con Disfunción GI <ul><li>Diagnóstico Incidencia </li></ul><ul><li>Falla respirato...
Potenciales Mecanismos en la Fisiopatología de la Dismotilidad <ul><li>Etiología de la motilidad alterada </li></ul><ul><l...
Mecanismo de Ileo Post-Qx (Modelo Humano) <ul><li>Manipulación del intestino </li></ul><ul><li>Activación de factores tran...
“ Secuencia de Eventos” en  el Desarrollo de Disfunción I/R, hipotensión, anestesia, manipulación Sobre regulación de ICAM...
¿Con la dificultad en liberarlos de UCI, podemos nosotros intentar modular la respuesta previa al estrés?
Fórmula Inmuno Moduladora Pre o Peri-Quirúrgica Autor Revista Año Población N Resultado Braga Arch Surg 99 Qx GI 206  inf...
Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción IMN en Pacientes Bien Nutridos Diseño del estudio Alimento norm...
Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Parámetros Quirúrgicos Convencional Pre-Qx Peri-Qx Resección Ga...
Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Resultados Clínicos Gionotti, Gastroenterology, 2002 Convencion...
Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Resultados Clínicos Braga, Arch Surg. 2002 Convencional Pre-Qx ...
Alimentación temprana en Cirugía Electiva: Período Peri-Qx Qx Menor No Qx Mayor Nutrido Malnutrido <ul><li>5 días pre-Qx O...
¿Donde se puede iniciar  la entrega de la Fórmula Inmuno Moduladora?
¿Localización de la alimentación? Gástrico vs Intestino Delgado <ul><li>N=120 mixtura UCI </li></ul><ul><li>Vent. Mecanica...
Proximal vs. Distal: ¿Cuál es la localización óptima? <ul><li>Alimentación gástrica </li></ul><ul><li>Relativamente fácil ...
Soporte  Gástrico vs Enteral Post-Pilórico <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><li>Tiempo al inicio del soporte </li></ul><u...
¿Qué dar?
¿Cuál es la fórmula óptima? Consideraciones: <ul><li>Ninguna fórmula cumple las necesidades de todos los pacientes </li></...
¿Cuál fórmula enteral es la óptima? <ul><li>Estándar – “Fórmula de revista” </li></ul><ul><li>Fórmulas para enfermedades e...
Métodos para mejorar la resistencia del huesped a la infección <ul><li>Evite sobrealimentar </li></ul><ul><li>Control estr...
Nutrientes reportados que mejoran o modulan la respuesta inflamatoria <ul><li>Vit. C </li></ul><ul><li>Echinacea </li></ul...
Nutrientes que modificaron la inmunidad con Estudios Clínicos Prospectivos Randomizados <ul><li>Vitamina C </li></ul><ul><...
Resultados de Estudios con Suplemento de Micronutrientes Berger 95 Quemados PCP Cu, Se, Zn LOS Young 96 TBI PRCT Zn Neuron...
Estudio randomizado, prospectivo de Suplementación Antioxidante en Pacientes Quirúrgicos Críticos III <ul><li>595 paciente...
Ácidos Grasos  Ω  3  ( Ω 3 FA)   <ul><li>Datos clínicos </li></ul><ul><li>   respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>  ...
Lípidos Omega 3 <ul><li>Reguladores biológicos </li></ul><ul><li>Estructura y función de  la membrana celular </li></ul><u...
Membrana celular
Célula: estructura y función
Retículo endoplasmático <ul><li>Membranas interconectadas </li></ul><ul><li>Síntesis de proteínas y lípidos </li></ul><ul>...
PUFA ( Ω 3 FA) modula  la transcripción genética <ul><li>   producción de mediadores inflamatorios (Meydani 1996, Wigmore...
Resultados Clínicos usando  Ω 3-FA Autor Revista n  Modelo Resultado Gadak CCM 99 146 ARDS    UCI     Ventilador Nelson ...
Arginina <ul><li>Hormona secretagogo </li></ul><ul><ul><li>Insulina, hormona de crecimiento </li></ul></ul><ul><li>Función...
Suplemento de Arginina  <ul><li>Modelo Animal </li></ul><ul><li>   supervivencia en sépsis </li></ul><ul><li>   superviv...
Seguridad de la Arginina: Estudios en Humanos <ul><li>Cicatrización: 28 mg/d    colágeno </li></ul><ul><li>Trabajo pretér...
“ Controles” de la Arginina en la Célula <ul><li>Transporte dentro de la célula </li></ul><ul><ul><li>ATB, CAT 1, CAT 2, s...
Inmunohistoquímica: ATB 0,+ GM1n 10x GM1n 40x GM1n 100x GM1c 10x GM1c 40x GM1c 100x
Inmunohistoquímica: iNOS GM1n 10x GM1n 40x GM1n 100x GM1c 10x GM1c 40x GM1c 100x
Inmunofluorescence: ATB 0,+ Alexaflour 488, Zeis LSM Confocal 100X GM36n
Alexaflour 568, Zeis LSM Confocal 100X Inmunofluorescence: iNOS GM36n
Alexaflour 488 and 568, Zeis LSM Confocal 100X Doble tinción y velamiento GM36n
¿Arginina? <ul><li>Extremadamente complejo </li></ul><ul><li>Transportadores, cinética Vmax de  la enzima, Km, actividad i...
Glutamina <ul><li>Más abundante AA libre </li></ul><ul><ul><li>>60% del depósito esta en el músculo esquelético </li></ul>...
Proteínas de Shock Térmico <ul><li>HSP se dobla nuevamente en el RE </li></ul><ul><li>Ayuda a eliminar el daño irreversibl...
Terapia GLN <ul><li>Tracto Gastrointestinal </li></ul><ul><li>Principal recurso de energía para el enterocito </li></ul><u...
Terapia GLN <ul><li>Pulmón </li></ul><ul><li>Principal recurso de energía para el endotelio </li></ul><ul><li>Puede proteg...
Beneficios sistémicos y/o clínicos <ul><li> Infecciones sistémicas </li></ul><ul><li> Estadía hospitalaria </li></ul><ul...
Nucleótidos
¿Cuál es el momento adecuado para entregar estos nutrientes?
Consideraciones Generales <ul><li>Soporte de la nutrición </li></ul><ul><ul><li>Temprano es mejor que tardío </li></ul></u...
Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen </li></ul><ul><li>Ruta de soporte ...
Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen II </li></ul><ul><li>Evaluación de...
Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen III </li></ul><ul><li>Monitoreo de...
“ Necesidad” científica en  el Área de Nutrición Quirúrgica <ul><li>Mejor entendimiento del efecto individual de los nutri...
“ Otros” alcances nutricionales para optimizar el resultado en pacientes quirúrgicos <ul><li>Probióticos </li></ul><ul><li...
“ El Alimento será el remedio” Hipócrates <ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><li>La enfermedad puede ser: </li></ul><ul><u...
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Indicaciones de inmunonutrientes en nutrición enteral y parenteral

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Indicaciones de inmunonutrientes en nutrición enteral y parenteral

  1. 1. Inmuno Modulación con la Nutrición: ¿Quién, Cuando, Donde y Qué? Antonio Acosta Huertas
  2. 2. <ul><li>FARMACOTERAPIA NUTRICIONAL : </li></ul><ul><li>INMUNONUTRICION </li></ul>
  3. 3. El organismo con enfermedad pierde gran cantidad de energía diariamente (Hipermetabolismo) Necesita una terapia nutricional adecuada para el buen funcionamiento celular sistémico
  4. 4. Función Celular Sistémico del cardiopata <ul><li>Gran requerimiento de glucosa al dia </li></ul>: Depósito de glucógeno en el higado se agotan en 12-24 horas <ul><li>La glucosa para: </li></ul><ul><ul><li>S.N.C. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riñón </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematies </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibroblastos </li></ul></ul>Minimo 5mg/kg/ Minuto/24h
  5. 5. Función Celular Sistémico ¿De donde se extrae la glucosa? En poca ingesta calorica, los depósitos de glucosa se agotan en 2-6 horas ADN Glucosa H 2 O CO 2 O 2 ATP
  6. 6. De las Proteínas Intracelulares Proteolisis  Desnutrición Sistémica Lipidos aa aa Lipidos Shock Proteico aa Glucosa Glucosa Glucosa ATP ATP ATP Desnutrición Disfunción Celular Sistémica
  7. 7. <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Cardiopatas </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Inflamógenos </li></ul><ul><li>Tr. Hidroelectrolíticos </li></ul><ul><li>Tr. Metabólicos </li></ul>
  8. 8. Gran Hipermetabolismo <ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Gran lesión celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran inflamación sistémica </li></ul></ul><ul><li>Gran consumo de: </li></ul><ul><ul><li>Macronutrientes: P – HC – Gr </li></ul></ul><ul><ul><li>Micronutrientes: Oligoelementos Vitaminas </li></ul></ul>Falla Celular Sistémica
  9. 9. <ul><li>II. ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Son múltiples los factores de riesgo nutricionalen cardiópatas, presente falta de crecimiento. </li></ul>Factores de riesgo nutricional en el niño cardiópata Incremento en los requerimientos energéticos Incremento en la tasa metabólica basal Incremento en el gasto energético total Incremento en la demanda de los músculos cardíacos y respiratorios. Infecciones Prematurez. Disminución del ingreso energético Anorexia Disfagia Reflujo gastroesofágico. Incremento en las pérdidas de nutrientes Malabsorcion intestinal Fórmulas hiperosmolares. Anoxia y congestión venosa del intestino / hígado Enteropatía perdedora de proteínas Pérdidas renales de electrolitos Utilización insuficiente de nutrientes Acidosis Hipoxia Falla cardiaca congestiva Disminución del gasto cardiaco y del flujo sanguineo renal Respuesta al estrés. Disminución en la capacidad gástrica.
  10. 10. Valoración Global Subjetiva: decide si el paciente <ul><li>Observación-Dieta Oral. </li></ul><ul><li>N. Enteral. </li></ul><ul><li>Nutrición Parenteral Periférica. </li></ul><ul><li>Nutrición Parenteral Total. </li></ul>
  11. 11. ¿Cuántas calorías o energia pierde al dia el niño?
  12. 12. Calorímetro Indirecto
  13. 13. Metabolismo de los Nutrientes sin Estres <ul><li>Glucosa + O 2  CO 2 + H 2 O + ATP </li></ul><ul><li>Proteínas + O 2  CO 2 + H 2 O + ATP </li></ul><ul><li>Grasas + O 2  CO 2 + H 2 O + ATP </li></ul>
  14. 14. Metabolismo de los Nutrientes en el Estres <ul><li> Glucosa +  O 2   CO 2 +  H 2 O +  ATP </li></ul><ul><li> Proteínas +  O 2   CO 2 +  H 2 O +  ATP </li></ul><ul><li> Grasas +  O 2   CO 2 +  H 2 O +  ATP </li></ul> Hipermetabolismo  Hipercatabolismo  Pérdida protéica
  15. 17. Calorimetría Indirecta <ul><li>Proteínas </li></ul><ul><li>H. Carbono </li></ul><ul><li>Lípidos </li></ul><ul><li>Cociente respiratorio (Q.R.) </li></ul><ul><li>Calorias totales </li></ul>
  16. 24. <ul><li>ESTRATEGIA NUTRICIONAL </li></ul><ul><li>Estricta monitorización </li></ul><ul><ul><li>Calorimetria indirecta </li></ul></ul><ul><li>Nutricion oral </li></ul><ul><li>Nutrición enteral </li></ul><ul><li>NPT </li></ul>
  17. 25. <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Cardiopatas </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Inflamógenos </li></ul><ul><li>Tr. Hidroelectrolíticos </li></ul><ul><li>Tr. Metabólicos </li></ul>
  18. 26. Nutrición Enteral Trófica <ul><li>Cuando se administra el 30% de sus requerimientos calórico proteico </li></ul>Sirve para mantener la función del tubo digestivo
  19. 27. Pacientes descompensados <ul><li>Proteínas : 10 – 20 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono : 40-60 % </li></ul><ul><li>Lípidos : 30 -40 % </li></ul>OBJETIVO : =100-150 Calorías no Proteícas gr N 2 Dieta Hiperprotéica e Hipocalórica
  20. 28. Pacientes compensados <ul><li>Proteínas : 10 – 20 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono : 40-60 % </li></ul><ul><li>Lípidos : 20 -30 % </li></ul>OBJETIVO : = 100-180 Calorías no Proteícas gr N 2 Dieta Normoprotéica y Normocalórica
  21. 29. Nutrición Parenteral Precoz Dentro 1 ras 24 hrs
  22. 30. Objetivo del Soporte Nutricional Regulador del metabolismo sistémico (< complicaciones y < morbi-mortalidad)
  23. 31. ¿Quién se beneficia de la Inmuno Modulación?
  24. 32. Sin beneficios Inmuno Moduladores <ul><li>Reinicio V.O. 5 días </li></ul><ul><li>UCI para monitoreo </li></ul><ul><li>SBO distal con acceso </li></ul><ul><li>Resuscitación incompleta </li></ul><ul><li>Hemorragia GI severa (Várices, vaso visible) </li></ul>Consensus Statement JPEN 2001 SBO: Obstrucción del intestino delgado
  25. 33. En qué población podemos intentar Inmuno Modulación <ul><li>Beneficios claramente establecidos </li></ul><ul><li>Cirugía GI electiva </li></ul><ul><ul><li>Esofágica, pancreática, gástrica, hepatobiliar mayor </li></ul></ul><ul><li>Trauma directo o politraumatizado </li></ul><ul><li>Beneficios probables </li></ul><ul><li>Cirugía electiva mayor </li></ul><ul><ul><li>Reconstrucción aórtica </li></ul></ul><ul><ul><li>Espera post Qx con ventilador </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía de cabeza y cuello mayor </li></ul></ul><ul><li>TEC grave </li></ul><ul><li>Quemaduras >15% </li></ul><ul><li>Ventilador dependiente, en UCI, aséptico </li></ul>ISS: Indice de Severidad del Trauma
  26. 34. Factores que influyen adversamente en trauma, cirugía y enf. crítica <ul><li>Género masculino </li></ul><ul><li>Sensibilidad a la insulina </li></ul><ul><li>Masa corporal disminuída </li></ul><ul><li>Deterioro de la defensa antioxidante </li></ul><ul><li>Supresión inmune </li></ul><ul><li>Estado hiperinflamatorio </li></ul><ul><li>Edad. </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Genotipo “desventajoso” </li></ul>Adaptado de Grimbler. Curr Opin Nutr Metab Care 2004
  27. 35. Factores que influyen adversamente en trauma, cirugía y enf. crítica <ul><li>Género masculino </li></ul><ul><li>Sensibilidad a la insulina </li></ul><ul><li>Masa corporal disminuída </li></ul><ul><li>Deterioro de la defensa antioxidante </li></ul><ul><li>Supresión inmune </li></ul><ul><li>Estado hiperinflamatorio </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>¿Genotipo “desventajoso”? </li></ul>
  28. 36. Hiperglicemia y Leucocito: Macrófago “atacando” a una bacteria <ul><li>Control glicémico </li></ul><ul><li>Función del macrófago </li></ul><ul><ul><li> quimiotaxis </li></ul></ul><ul><ul><li> fagocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li> capacidad oxidativa </li></ul></ul><ul><ul><li> función bactericida </li></ul></ul><ul><li>Proinflamatorio (modesto  ) </li></ul><ul><ul><li>Activación de NF kappa B </li></ul></ul><ul><ul><li> TNF </li></ul></ul><ul><ul><li>Activación de PKC </li></ul></ul><ul><li> motilidad GI (antral y SB) </li></ul><ul><li> Absorción proteica (Pept 1) </li></ul><ul><li>Estrecho control  pérdida LBM </li></ul>LBM: Masa corporal delgada
  29. 37. ¿Cuando comenzar con la Fórmula de Inmuno Modulación?
  30. 38. Alimentación Enteral Temprana Meta-análisis LOS: Larga permanencia Autor / Revista Parámetro Diseño Resultado Marik CCM. 2001 Alimentación < o > 36 hrs 15 estudios 753 pac.  Infecciones  LOS Lewis BMJ. 2001 NPO vs <24 hrs 11 estudios 837 pac.  Infecciones  LOS  Riesgo vomito Heyland JPEN. 2003 <24 a 48 hrs 8 estudios Tendencia a  infecciones y mortalidad
  31. 39. “ Resultados en Pacientes Críticos III antes y después de la implementación de un Protocolo de Manejo Nutricional Basado en Evidencias” <ul><li>Evaluación prospectiva antes y después de la introducción del protocolo basado en evidencias </li></ul><ul><li>N=200 UCI Med-Qx </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><ul><li> entrega de nutrientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Corta duración en ventilación mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li> mortalidad </li></ul></ul>Barr J et al Chest 2004; 125:1446- 1467
  32. 40. Tolerancia enteral en Poblaciones de Cuidados intensivos <ul><li>Autor Revista-Año % logro Meta </li></ul><ul><li>Adams Int Care Med 97 51% </li></ul><ul><li>McClave CCM 99 52% </li></ul><ul><li>Montejo CCM 99 63% </li></ul><ul><li>Braga CCM 01 80% </li></ul><ul><li>Woodcock Nutr 01 25% </li></ul><ul><li>DeJonge CCM 01 86% </li></ul><ul><li>Kozar J Surg Res 02 65-85% </li></ul>
  33. 41. Condiciones en UCI comunmente asociados con Disfunción GI <ul><li>Diagnóstico Incidencia </li></ul><ul><li>Falla respiratoria 50 – 60 % </li></ul><ul><li> Presión IC 70 – 80% </li></ul><ul><li>Pancreatitis 60 – 80% </li></ul><ul><li>Sepsis 50 – 70% </li></ul><ul><li>Hemodinámica “alterada” 40 – 60% </li></ul><ul><li>Peritonitis 80 – 90% </li></ul><ul><li>Pneumonía 10 – 40% </li></ul>IC=Intracraneal
  34. 42. Potenciales Mecanismos en la Fisiopatología de la Dismotilidad <ul><li>Etiología de la motilidad alterada </li></ul><ul><li>Edema intestinal </li></ul><ul><li>pH/anormalidades electrolíticas/ hiperglicemia </li></ul><ul><li>Excesivos opiaceos </li></ul><ul><li>Exceso tono simpático </li></ul><ul><li>Reducida exocrina biliar, secreción pancreática </li></ul><ul><li> inhibitorio neurotransmisores/peptidos (NO, VIP, sustancia P) </li></ul><ul><li> Mediadores inflamatorios musculares (iNOS, COX-2) </li></ul><ul><li>Hipoperfusión intestinal (SRDM) </li></ul>
  35. 43. Mecanismo de Ileo Post-Qx (Modelo Humano) <ul><li>Manipulación del intestino </li></ul><ul><li>Activación de factores transcriptores </li></ul><ul><li>Sobreregulación de la respuesta proinflamatoria </li></ul><ul><ul><li>IL-6, IL-1, TNF, iNOS, COX-2 </li></ul></ul><ul><li> Liberación de NO, prostaglandinas </li></ul><ul><li>Reclutamiento de leucocitos </li></ul><ul><li>Supresión de la motilidad </li></ul>Kalff JC. Ann Surg. 2003;237:301-315
  36. 44. “ Secuencia de Eventos” en el Desarrollo de Disfunción I/R, hipotensión, anestesia, manipulación Sobre regulación de ICAM-1 en el endotelio de la vasculatura muscular Extravasación de leucocitos en la muscularis Sobre regulación de iNOS, COX-2, IL-6, STAT-3 Disminución en la respuesta contractil y actividad electrica alterada Modificado de Kalff JC. Ann Surg. 2003;237:301-315
  37. 45. ¿Con la dificultad en liberarlos de UCI, podemos nosotros intentar modular la respuesta previa al estrés?
  38. 46. Fórmula Inmuno Moduladora Pre o Peri-Quirúrgica Autor Revista Año Población N Resultado Braga Arch Surg 99 Qx GI 206  infección Senkal Arch Surg 99 Qx 154  infección Synderman Laryng 99 H y N Ca 134  infección Riso Clin Nutr 00 Qx 44  infección Tapaske Lancet 01 Cardíaca 50  infección Gianotti Gastro 02 Qx GI (N) 354  infección Braga Arch Surg 02 Qx GI (M) 196  infección
  39. 47. Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción IMN en Pacientes Bien Nutridos Diseño del estudio Alimento normal ad libitum Fórmula enriquecida oral (1 L/día) Fórmula enriquecida oral (1 L/día) Glucosa 5% Glucosa 5% Fórmula enriquecida enteral 1 2 3 -5 días Qx Comida oral adecuada Gionotti, Gastroenterology, 2002
  40. 48. Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Parámetros Quirúrgicos Convencional Pre-Qx Peri-Qx Resección Gastro-Esofágica 44 48 46 Resección Pancreática 26 28 27 Resección Colo-rectal 32 26 28 Tiempo Qx (min) 220 (90) 226 (92) 237 (107) Qx: pérdida sanguínea 435 (350) 470 (370) 520 (410) Pacientes transfundidos 32 34 37 Transfusión (ml) 495 (265) 430 (160) 550 (300)
  41. 49. Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Resultados Clínicos Gionotti, Gastroenterology, 2002 Convencional Pre-Qx Peri-Qx Muerte 1 1 2 Pac. complicacion mayor 12 8 7 Pac. complicación infecciosa 31 14* 16* Pac. complicación no infecciosa 36 30 28 Total pac. complicados 49 36 34 LOS (días) 14.0 (7.7) 12 (7-61) 11.6 (4.7)* 11 (6-37) 1.2 (4.1)* 11 (7-24)
  42. 50. Inmunonutrición en Qx Electiva – Un llamado para la acción Resultados Clínicos Braga, Arch Surg. 2002 Convencional Pre-Qx Peri-Qx Muerte 2 1 0 Pac. complicacion mayor 6 5 3 Pac. complicación infecciosa 12 8 5 Pac. complicación no infecciosa 14 12 8 Total pac. complicados 21 14 9* LOS (días) 15.3 (4.1) 13.2 (3.5)* 12.0 (3.8)*
  43. 51. Alimentación temprana en Cirugía Electiva: Período Peri-Qx Qx Menor No Qx Mayor Nutrido Malnutrido <ul><li>5 días pre-Qx Oral IMF </li></ul><ul><li>Epidural </li></ul><ul><li>+/- post-Qx </li></ul><ul><li>5 días pre-Qx Oral IMF </li></ul><ul><li>Epidural </li></ul><ul><li>+ Post-Qx enteral temprano </li></ul><ul><li>Alcanzar meta en primeras 96 hrs </li></ul><ul><li>Protocolos de manejo de enfermería </li></ul>
  44. 52. ¿Donde se puede iniciar la entrega de la Fórmula Inmuno Moduladora?
  45. 53. ¿Localización de la alimentación? Gástrico vs Intestino Delgado <ul><li>N=120 mixtura UCI </li></ul><ul><li>Vent. Mecanica, APACHE 21.6 </li></ul><ul><li>Protocolo alimentación: 48 hrs </li></ul><ul><li>Conclusion </li></ul><ul><ul><li>62% >90% meta </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentación gástrica temprana </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguro y factible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Residuos es el principal problema </li></ul></ul></ul><ul><li>Meta análisis de estudios clínicos randomizados </li></ul><ul><li>Gástrico vs Intestino delgado </li></ul><ul><li>10 estudios </li></ul><ul><li>Conclusión </li></ul><ul><ul><li> reflujo GE </li></ul></ul><ul><ul><li> entrega nutrientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Corto tiempo a la meta </li></ul></ul><ul><ul><li> VAP </li></ul></ul>Heyland NCP 1999;14:23-28 Heyland JPEN 2002;26:s51-s57 Lo esencial: la literatura que apoya una u otra técnica esta disponible
  46. 54. Proximal vs. Distal: ¿Cuál es la localización óptima? <ul><li>Alimentación gástrica </li></ul><ul><li>Relativamente fácil </li></ul><ul><li>Residuo problema </li></ul><ul><li>Alto riesgo de aspiración </li></ul><ul><li>Puede ser hecho con seguridad </li></ul><ul><li>Alimentación yeyunal </li></ul><ul><li>Corto tiempo a la meta </li></ul><ul><li> entrega nutrientes </li></ul><ul><li> VAP </li></ul><ul><li>Acceso puede ser difícil </li></ul>
  47. 55. Soporte Gástrico vs Enteral Post-Pilórico <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><li>Tiempo al inicio del soporte </li></ul><ul><li>Agresión GI </li></ul><ul><li>Barrera mucosa </li></ul><ul><li>Riesgo de aspiración </li></ul><ul><li>Uso de medicación </li></ul>“ Uso de sentido común”
  48. 56. ¿Qué dar?
  49. 57. ¿Cuál es la fórmula óptima? Consideraciones: <ul><li>Ninguna fórmula cumple las necesidades de todos los pacientes </li></ul><ul><li>Decisión depende de: </li></ul><ul><ul><li>Injuria metabólica o injuria proyectada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de entrega; pre, post o ambos </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad de condiciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración proyectada de la necesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Función del tracto GI remanente </li></ul></ul><ul><li>El sustento de la decisión se basa en la evaluación científica de los datos </li></ul>
  50. 58. ¿Cuál fórmula enteral es la óptima? <ul><li>Estándar – “Fórmula de revista” </li></ul><ul><li>Fórmulas para enfermedades específicas </li></ul><ul><li>Renal –  EAA,  proteínas,  K </li></ul><ul><li>Hepático –  BCAA,  AAA </li></ul><ul><li>Pulmonar –  grasa,  CHO (RQ) </li></ul><ul><li>Intestino – Glutamina </li></ul><ul><li>Inmuno – Arg, Glu, Ω 3 FA, ácidos nucleícos </li></ul><ul><li>Diabetes –  CHO,  grasa, cromo </li></ul><ul><li>ARDS – Ω 3 FA, aceite de borraja, antioxidantes </li></ul><ul><li>IBD – semi elemental, factores de crecimiento </li></ul><ul><li>Cáncer –  proteína, EPA, leucina </li></ul>
  51. 59. Métodos para mejorar la resistencia del huesped a la infección <ul><li>Evite sobrealimentar </li></ul><ul><li>Control estricto de la glicemia </li></ul><ul><li>Preferir enteral sobre parenteral </li></ul><ul><li>Inicio temprano más que tardío </li></ul><ul><li>Fórmula inmuno moduladora </li></ul><ul><ul><li>Mantiene las defensas del huésped </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantiene la barrera intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Optimiza la respuesta inmune </li></ul></ul>
  52. 60. Nutrientes reportados que mejoran o modulan la respuesta inflamatoria <ul><li>Vit. C </li></ul><ul><li>Echinacea </li></ul><ul><li>Nucleótidos </li></ul><ul><li>Zinc </li></ul><ul><li>Selenio </li></ul><ul><li>Probioticos </li></ul><ul><li>SCFA </li></ul><ul><li>Glutamina </li></ul><ul><li>Arginina </li></ul><ul><li>Ω 3 – FA </li></ul><ul><li>Taurina </li></ul><ul><li>Glutationa </li></ul><ul><li>Cisteina </li></ul><ul><li>Prolina </li></ul><ul><li>Ornitina- α -KG </li></ul><ul><li>Proteína de suero </li></ul>
  53. 61. Nutrientes que modificaron la inmunidad con Estudios Clínicos Prospectivos Randomizados <ul><li>Vitamina C </li></ul><ul><li>Vitamina E </li></ul><ul><li>Zinc, Se </li></ul><ul><li>Glutamina </li></ul><ul><li>Arginina </li></ul><ul><li>Ω 3 – FA </li></ul><ul><li>AA azufrados </li></ul><ul><li>Nucleotidos </li></ul><ul><li>Probióticos </li></ul>
  54. 62. Resultados de Estudios con Suplemento de Micronutrientes Berger 95 Quemados PCP Cu, Se, Zn LOS Young 96 TBI PRCT Zn Neuronal Berger 98 Quemados PRCT Cu, Se, Zn Infección Porter 99 Trauma PRCT Vit. A, C, E Infección Angstwurm 99 Sepsis PRCT Se ARF, mortalidad Tanaka 00 Quemados Random Vit. C Vol resuscitación Preiser 00 Enf. Crítica PRCT Vit. A, C, E Estado oxidativo Ortolani 00 Shock séptico PRCT N-acetil cis, GSH Nivel oxidativo Berger 01 Trauma PRCT Se, E Falla orgánica Berger 02 Quemados PRCT Cu, Se, Zn Nivel tisular Nathans 02 Trauma PRCT Vit C, E LOS, ventilación
  55. 63. Estudio randomizado, prospectivo de Suplementación Antioxidante en Pacientes Quirúrgicos Críticos III <ul><li>595 pacientes (91% trauma) </li></ul><ul><li>Vitamina C (1000 mg EV / 8 hr) </li></ul><ul><li>Vitamina E (1000 UI VO / 8 hr) </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li> falla orgánica </li></ul></ul><ul><ul><li> estadía en UCI </li></ul></ul>Nathens. Ann Surg 2002;236:814-822
  56. 64. Ácidos Grasos Ω 3 ( Ω 3 FA) <ul><li>Datos clínicos </li></ul><ul><li> respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li> arritmia en pac. Ventilado </li></ul><ul><li> microperfusion tisular </li></ul><ul><li> función de injerto </li></ul><ul><li>Limita inmuno supresión Ω 6 </li></ul><ul><li>Maduración de SNC </li></ul><ul><li> depuración </li></ul><ul><li>Datos bioquímicos </li></ul><ul><li>Reguladores biológicos </li></ul><ul><li>Estructura y función de la membrana celular </li></ul><ul><li>Influye en la fluidéz de la membrana celular </li></ul><ul><li>Altera la actividad de receptores </li></ul><ul><li>Metabolismo de eicosanoides </li></ul><ul><li>Producción de citocinas </li></ul><ul><li>Expresión genética </li></ul>
  57. 65. Lípidos Omega 3 <ul><li>Reguladores biológicos </li></ul><ul><li>Estructura y función de la membrana celular </li></ul><ul><li>Altera la fluidéz de la membrana celular </li></ul><ul><li> microperfusión tisular </li></ul><ul><li>Metabolismo eicosanoide </li></ul><ul><li>Producción de citocinas </li></ul><ul><li>Expresión genética </li></ul>Los efectos se evidenciaron: A las 3 hrs vía parenteral A los 3 días vía parenteral
  58. 66. Membrana celular
  59. 67. Célula: estructura y función
  60. 68. Retículo endoplasmático <ul><li>Membranas interconectadas </li></ul><ul><li>Síntesis de proteínas y lípidos </li></ul><ul><ul><li>3000 a 6000 / célula </li></ul></ul><ul><li>RE rugoso sintesis y exportación de proteínas </li></ul><ul><li>RE liso prominente, produce derivados lipídicos </li></ul>
  61. 69. PUFA ( Ω 3 FA) modula la transcripción genética <ul><li> producción de mediadores inflamatorios (Meydani 1996, Wigmore 1997, Ross 1999, Barber 1999) </li></ul><ul><li>EPA  actividad de PPAR’s (Sanderson y Calder 1998) </li></ul><ul><li>PPAR  actividad transcripcional de los NF kappa B Subunidad p65/ReIA (Chinetti 1998) Estabiliza el Complejo NFkB citoplasmático </li></ul><ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Acción a múltiples niveles </li></ul><ul><li>Combina soporte metabólico con inmuno modulación </li></ul><ul><li>No presenta fenomeno interruptor (on/off) </li></ul>PPAR = Receptores Activadores de la Proliferación de Peroxisomas
  62. 70. Resultados Clínicos usando Ω 3-FA Autor Revista n Modelo Resultado Gadak CCM 99 146 ARDS  UCI  Ventilador Nelson JPEN 03 98 ARDS No significativo Bracht CCM 03 67 ALI ARDS  BALF IL-8, Leucotrieno B4, Neutrófilos Mayer Am J Resp CCM 03 63 Sépsis Supresión de citocinas proinflamatorias Heller Int J Ca 2004 44 Ca GI Mejora la función hígado y pancreas
  63. 71. Arginina <ul><li>Hormona secretagogo </li></ul><ul><ul><li>Insulina, hormona de crecimiento </li></ul></ul><ul><li>Función celular </li></ul><ul><ul><li>Síntesis de proteínas, poliaminas, prolina </li></ul></ul><ul><li>Ciclo de la úrea </li></ul><ul><ul><li>Consumo de los depósitos de amonio </li></ul></ul><ul><li>Endotelio vascular </li></ul><ul><ul><li>Vasodilatación (vía eNOS) </li></ul></ul><ul><li>Función SNC </li></ul><ul><ul><li>Transmisión sináptica </li></ul></ul><ul><li>Función inmune </li></ul><ul><ul><li>Timotrófico </li></ul></ul>
  64. 72. Suplemento de Arginina <ul><li>Modelo Animal </li></ul><ul><li> supervivencia en sépsis </li></ul><ul><li> supervivencia en tumor localizado </li></ul><ul><li> número y función de cel. T </li></ul><ul><li> hipersensibilidad retardada </li></ul><ul><li> rechazo del injerto </li></ul><ul><li> actividad fagocítica del macrófago </li></ul><ul><li>Estudios humanos </li></ul><ul><li>Mejora la cicatrización </li></ul><ul><li>Retención neta de nitrógeno durante la enf. Crítica </li></ul><ul><li>Mejora la respuesta proliferativa del linfocito a los mitógenos </li></ul><ul><ul><li> 70 veces la captación de arginina con estimulación </li></ul></ul><ul><li>Necesario para función normal de las células mieloides </li></ul><ul><ul><li>Macrófagos, cel. Dendríticas </li></ul></ul><ul><li> infecciones clínicas </li></ul><ul><li> estancia post-Qx </li></ul>
  65. 73. Seguridad de la Arginina: Estudios en Humanos <ul><li>Cicatrización: 28 mg/d  colágeno </li></ul><ul><li>Trabajo pretérmino: 30 g/30 min EV  contracciones uterinas </li></ul><ul><li>Cardíaco: 35 mg/45 min EV normaliza el tono vasomotor en fumadores </li></ul><ul><li>HTN pulmonar: 0.5 mg/kg  HTN </li></ul><ul><li>Sepsis: infusión continua 96 hrs </li></ul><ul><li>Flujo sanguíneo con flap libre: 30 mg/d  flujo sanguíneo al  la pérdida por flap </li></ul>
  66. 74. “ Controles” de la Arginina en la Célula <ul><li>Transporte dentro de la célula </li></ul><ul><ul><li>ATB, CAT 1, CAT 2, sistema y+ </li></ul></ul><ul><li>Substrato enzimático </li></ul><ul><ul><li>NOS (eNOS, nNOS, iNOS) </li></ul></ul><ul><ul><li>Arginasa 1 o 2 </li></ul></ul><ul><li>Producción de inhibidores iNOS endógenos </li></ul><ul><ul><li>Dimetilarginina (ADMA) </li></ul></ul><ul><li>Competencia de la arginina con otras vias </li></ul><ul><ul><li>Síntesis de proteínas de fase aguda </li></ul></ul><ul><li>Otras reacciones metabólicas </li></ul><ul><ul><li>Enlace a hemoglobina / mioglobina </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición del feedback (mecanismo probado en astrocitos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensa compartamentalización, co-localización </li></ul></ul><ul><li>Arginina (citrulina) es beneficioso en la población Qx. </li></ul>Lee et al PNAS 2003,100:4843-4848. Bronte V. etal. Nature Rev Imm 2005;5:641-654
  67. 75. Inmunohistoquímica: ATB 0,+ GM1n 10x GM1n 40x GM1n 100x GM1c 10x GM1c 40x GM1c 100x
  68. 76. Inmunohistoquímica: iNOS GM1n 10x GM1n 40x GM1n 100x GM1c 10x GM1c 40x GM1c 100x
  69. 77. Inmunofluorescence: ATB 0,+ Alexaflour 488, Zeis LSM Confocal 100X GM36n
  70. 78. Alexaflour 568, Zeis LSM Confocal 100X Inmunofluorescence: iNOS GM36n
  71. 79. Alexaflour 488 and 568, Zeis LSM Confocal 100X Doble tinción y velamiento GM36n
  72. 80. ¿Arginina? <ul><li>Extremadamente complejo </li></ul><ul><li>Transportadores, cinética Vmax de la enzima, Km, actividad intracelular y extracelular, energía celular </li></ul><ul><li>En esencia: No hay información clínica a la fecha que demuestre que la arginina produzca daño </li></ul>
  73. 81. Glutamina <ul><li>Más abundante AA libre </li></ul><ul><ul><li>>60% del depósito esta en el músculo esquelético </li></ul></ul><ul><li>Transferencia de N interorgánico </li></ul><ul><ul><li>Purinas, pirimidinas, nucleotidos, amino azucares, GSH </li></ul></ul><ul><li>Mantiene el equilibrio ácido-base </li></ul><ul><li>1 ° combustible respiratorio en enterocitos, linfocitos, macrófagos </li></ul><ul><li>Precursor de: nucleotidos, arginina, glutation, glucosamina </li></ul><ul><li>Substrato importante en: gluconeogénesis </li></ul><ul><li>Induce HSP en varios tejidos </li></ul><ul><li> resistencia a la insulina periférica,  secreción de insulina </li></ul><ul><li>Condicionalmente esencial </li></ul>Curi R et al J Cell Physiology 2005;204:392-401
  74. 82. Proteínas de Shock Térmico <ul><li>HSP se dobla nuevamente en el RE </li></ul><ul><li>Ayuda a eliminar el daño irreversible de las proteínas </li></ul><ul><li>Inmunoestimulador innato </li></ul><ul><li> citocinas proinflamatorias </li></ul><ul><li>“ ayuda a la célula a protegerse de estrés subsecuentes” </li></ul>Macario A. et al. N Engl J Med 2005;353:1489-1501 Equipos de Chaperonas
  75. 83. Terapia GLN <ul><li>Tracto Gastrointestinal </li></ul><ul><li>Principal recurso de energía para el enterocito </li></ul><ul><li>Soporte en biosíntesis de nucleótidos </li></ul><ul><li>Puede proteger las células endoteliales contra la injuria relacionada con endotoxinas/oxidantes </li></ul><ul><li>Mejora la expresión de HSP post-estrés </li></ul>Ziegler. Nutrition Rev, 2003 <ul><li>Función inmune celular </li></ul><ul><li>Principal recurso de energía para la proliferación celular </li></ul><ul><li>Da soporte al neutrófilo asesino y la función de los macrófagos </li></ul><ul><li>Mejora la expresión de HSP post-estrés </li></ul><ul><li>Vital para apropiada secreción de citocinas </li></ul><ul><li>Atenua la liberación patológica de citocinas proinflamatorias que sigue a la endotoxemia </li></ul><ul><li>Riñón </li></ul><ul><li>Regulación ácido-base </li></ul><ul><li>Metabolismo NH 3 </li></ul><ul><li>Músculo </li></ul><ul><li> síntesis de proteínas </li></ul>
  76. 84. Terapia GLN <ul><li>Pulmón </li></ul><ul><li>Principal recurso de energía para el endotelio </li></ul><ul><li>Puede proteger las células epiteliales contra la injuria relacionada con endotoxinas/oxidantes </li></ul><ul><li>Mejora la expresión de HSP post-estrés </li></ul><ul><li>Preserva el metabolismo celular luego injuria de la endotoxina </li></ul>Ziegler. Nutrition Rev, 2003 <ul><li>Hígado </li></ul><ul><li>Da soporte en la biosíntesis del glutation del hepatocito </li></ul><ul><li>Regulador del metabolismo del amonio </li></ul><ul><li>Corazón </li></ul><ul><li>Principal recurso energético (vía conversión a glutamato) para el cardiomiocito </li></ul><ul><li>Protege los cardiomiocitos luego de la injuria por isquemia </li></ul>
  77. 85. Beneficios sistémicos y/o clínicos <ul><li> Infecciones sistémicas </li></ul><ul><li> Estadía hospitalaria </li></ul><ul><li> Gastos </li></ul><ul><li> Sobrevida </li></ul><ul><li> Expansión FEC en trauma </li></ul><ul><li> Ventana terapéutica en Quimio/radiot. </li></ul><ul><li> Absorción de Nutrientes en SBS </li></ul>
  78. 86. Nucleótidos
  79. 87. ¿Cuál es el momento adecuado para entregar estos nutrientes?
  80. 88. Consideraciones Generales <ul><li>Soporte de la nutrición </li></ul><ul><ul><li>Temprano es mejor que tardío </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteral es superior a parenteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad de la nutrición es más crítico que cuantitativo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmuno modulación en poblaciones seleccionadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar sobrealimentación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar regímenes inmunosupresores (hiperglicemia,  lípidos Ω 6 etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antioxidantes en seleccionadas poblaciones de riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Seleccionar pacientes que pueden beneficiarse del uso de nutrientes específicos ( Ω 3-FA, Arginina, Glutamina, Ácidos nucleicos) </li></ul></ul><ul><li>Estudios controlados pueden dar soporte pre-Qx “preparando o depositando nutrientes” previo a casos electivos </li></ul><ul><li>Protocolos o guías que incrementan el aporte de nutrientes, mejoran el resultado </li></ul>J Trauma 2004;57:660-679
  81. 89. Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen </li></ul><ul><li>Ruta de soporte nutricional </li></ul><ul><ul><li>Nivel 1: enteral > parenteral </li></ul></ul><ul><li>Alimentación temprana vs tardía </li></ul><ul><ul><li>Nivel 2: Pac. Quemado <18 hrs  tolerancia gástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel 3: no alimentar al totalmente resucitado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar el tubo de alimentación a la vez de laparotomía </li></ul></ul></ul><ul><li>Sitio de soporte enteral </li></ul><ul><ul><li>Nivel 2: no alimente tardíamente en acceso distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel 3: alimentación yeyunal en pacientes de alto riesgo </li></ul></ul>Jacobs DG et al. J Trauma 2004;57:660-679
  82. 90. Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen II </li></ul><ul><li>Evaluación de la energía y substancias requeridas para el paciente de trauma </li></ul><ul><ul><li>Nivel 1: sin recomendaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel 2: 9 recomendaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calorimetría 2 veces/sem para evitar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En quemados continuar luego de debridamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteínas 1- 3 a gramos /kg. C/N: 120-150 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CHO no exceder de 4- 12 mg/kg/min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lipidos 1-3 gr/Kg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tener cuidado con lípidos intravenosos </li></ul></ul></ul>Jacobs DG et al. J Trauma 2004;57:660-679
  83. 91. Guía de Manejo Práctico para Soporte Nutricional del Paciente de Trauma <ul><li>Resumen III </li></ul><ul><li>Monitoreo del soporte nutricional en pac. Trauma </li></ul><ul><ul><li>Nivel 1: No recomendaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel 2: Prealbúminas en serie son el mejor indicador Albúmina es de menor valor como monitor </li></ul></ul><ul><li>Soporte nutricional estandar vs mejorado </li></ul><ul><ul><li>Nivel 3: arginina y glutamina parecen reducir las largas estancias y la morbilidad séptica </li></ul></ul><ul><ul><li>(falta de uniformidad de estudios, parámetros de constantes, duración de alimentación, isocalórico isonitrogenados, significancia inadecuada) </li></ul></ul>Jacobs DG et al. J Trauma 2004;57:660-679
  84. 92. “ Necesidad” científica en el Área de Nutrición Quirúrgica <ul><li>Mejor entendimiento del efecto individual de los nutrientes necesarios </li></ul><ul><ul><li>Antioxidantes, Glutamina, Arginina, Ω 3-FA, Taurina, Leucina </li></ul></ul><ul><li>Utilización pre-Qx de nutrientes para maximizar el estado metabólico e inmunológico “Nutrientes como fármacos” </li></ul><ul><li>Proteína lenta vs rápida </li></ul><ul><li>Modulación nutricional de las señales moleculares en cirugía mayor y trauma </li></ul><ul><ul><li>HSP, NFkB, MAP kinasa iNOS, H01 </li></ul></ul><ul><li>Nutrientes específicos modulan el genotipo </li></ul><ul><li>Mejor fluído de resucitación </li></ul><ul><ul><li>Ringer etil piruvato, conteniendo glutamina o su dipéptido </li></ul></ul>
  85. 93. “ Otros” alcances nutricionales para optimizar el resultado en pacientes quirúrgicos <ul><li>Probióticos </li></ul><ul><li>Previenen la expansión clonal de patógenos </li></ul><ul><li>Interfieren con enlace del patógeno a la mucosa </li></ul><ul><li>Mantiene y mejora la función de barrera </li></ul><ul><li>Produce SCFA (combustible primario para los colonocitos) </li></ul><ul><li>Modula la respuesta Th1 Th2 (inflamatoria) </li></ul><ul><li>Mejora la función del macrófago </li></ul><ul><ul><li>Receptor SCFA descrito en leucocitos </li></ul></ul><ul><li>Mejora la motilidad intestinal </li></ul><ul><li> sintesis de la mucosa, reparación </li></ul>
  86. 94. “ El Alimento será el remedio” Hipócrates <ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><li>La enfermedad puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Prevenida </li></ul></ul><ul><ul><li>Mitigada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratada </li></ul></ul><ul><li>Apropiada elección de: </li></ul><ul><ul><li>Nutrición </li></ul></ul><ul><ul><li>Cantidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruta de liberación </li></ul></ul><ul><li>Rigurosa evaluación contínua de supociciones, hipótesis </li></ul>
  87. 95. Gracias
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