Expediente clínico y medicina basada en evidencias

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Expediente clínico y medicina basada en evidencias

  1. 1. El expediente clínico, el paciente y la evidencia<br />Integración para la toma de decisiones<br />Dr. Carlos A. Cuello García<br />
  2. 2. Escenario clínico<br />En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.<br />Presenta dificultad respiratoria.<br /><ul><li>Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.</li></ul>SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.<br />
  3. 3. Expediente clínicoIndicaciones médicas<br />Edad: 2 m<br />Peso: 5 kg<br />Dx: bronquiolitis<br />Ayuno (npo)<br />Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)<br />1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl<br />pasar a 20 mL / hr I.V.<br />Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h<br />Nebulizaciones con O2 q6h con:<br />salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico<br />
  4. 4. ¿Te atreverías?<br />A dudar de tus profesores<br />A ser escéptico de muchas cosas que se hacen de rutina<br />A dudar de lo ya escrito en el expediente<br />
  5. 5. ExpedienteclínicoIndicacionesmédicas<br />Edad: 2 m<br />Peso: 5 kg<br />Dx: bronquiolitis<br />¿esnecesario?<br />¿es lo correcto?<br />Ayuno (npo)<br />Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)<br />1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl<br />pasar a 20 mL / hr I.V.<br />Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h<br />Nebulizaciones con O2 q6h con:<br />salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico<br />¿disminuye los días en el hospital?<br />¿es eficaz?<br />
  6. 6. Medicina basada en evidencias<br />La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores del paciente<br />
  7. 7. Prevención<br />Hemos hecho cosas bien...<br />
  8. 8.
  9. 9. Aunque...<br />también hemos cometido errores...<br />
  10. 10. Posición para dormir<br />Recomendaciones previas<br />
  11. 11. Edición 1958<br />"if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the vomitus."<br />Todos los padres y casi todos los profesionales de la salud aceptaban esto como un hecho irrefutable.<br />
  12. 12. Evidencia de daño ya existía<br />Se introduce campaña “Back to sleep”<br />Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87<br />
  13. 13. Textos decían...<br />Warning<br />Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87<br />
  14. 14. Las cosas empezaron a cambiar<br />
  15. 15. De haber hecho una revisión sistemática en 1970, se hubiesen prevenido 10 000 muertes de lactantes en el Reino Unido y50 000 en Europa, EEUU y Australasia<br />
  16. 16. Otros ejemplos<br />Aceite hirviendo para heridas de guerra<br />Sanguijuelas y sangrías<br />Insulina para la esquizofrenia<br />Vitamina K para infarto al miocardio<br />
  17. 17. Fuga del conocimiento<br />
  18. 18. Transferencia del conocimiento<br />
  19. 19. Transferencia del conocimiento<br />Proceso dinámico e iterativo <br />Incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento<br />Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos<br />Canadian Institutes of Health Research<br />
  20. 20. ¿Cómo se puede lograr?<br />
  21. 21. Habilidades de MBE<br />Ayudar e incluir al paciente en la toma de decisiones<br />Mejora continua de la calidad de la atención<br />Aplicarla al lado del paciente<br />
  22. 22. Investigación<br /> Evidencia<br /> Pacientes<br /> Clínicos<br /> Gestores en salud<br />
  23. 23. Pero sabemos de la sobrecarga de información<br /><ul><li>En Medline se agregan cada semana:
  24. 24. 12,000 artículos biomédicos nuevos
  25. 25. 300 reportes de ensayos clínicos aleatorios</li></li></ul><li>¿Cuánto tendría que leer al día?<br />
  26. 26. Relax<br />
  27. 27. Por pasos...<br />Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real<br />Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia<br />Evaluación crítica de la evidencia hallada<br />Aplicación coherente<br />Evaluación del proceso y retroalimentación<br />
  28. 28. Evolución de las inquietudes del clínico<br />Preguntas avanzadas<br />Preguntas básicas<br />Experiencia<br />
  29. 29. Para la toma de decisiones<br />¿Qué tipo de evidencia puedo encontrar?<br />¿Dónde buscar?<br />¿Que tipo de estudios clínicos?<br />
  30. 30. El expediente clínico <br /><ul><li>Fuente de preguntas clínicas que se puede (debe) aprovechar día a día.
  31. 31. Oportunidad de retroalimentación y refuerzo</li></li></ul><li>ExpedienteclínicoIndicacionesmédicas<br />Edad: 2 m<br />Peso: 5 kg<br />Dx: bronquiolitis<br />¿es mejor la solución hipertónica?<br />Ayuno (npo)<br />Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)<br />1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl<br />pasar a 20 mL / hr I.V.<br />Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h<br />Nebulizaciones con O2 q6h con:<br />salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal<br />
  32. 32.
  33. 33.
  34. 34. ¿Qué tipo de pregunta es?<br />Tratamiento<br />Diagnóstico<br />Daño<br />Pronóstico<br />Etiología<br />
  35. 35. Información<br />PULL<br />PUSH<br />
  36. 36. PUSH<br />
  37. 37. PUSH<br />
  38. 38. PUSH<br />
  39. 39. Información<br />PULL<br />PUSH<br />
  40. 40. ¿Qué tipo de estudios existen para obtener información?<br />
  41. 41. Revisión sistemática<br />Síntesis<br />Ensayo clínico aleatorio<br />Experimental<br />Analíticos<br />cohorte<br />casos y controles<br />Observacional<br />Transversales<br />(cross-sectional)<br />Observaciones clínicas<br />(serie de casos, reporte de un caso)<br />Descriptivos<br />Sesgo<br />Recomendaciones de experto<br />
  42. 42. ¿Cómo encontrarlos?<br />
  43. 43. ?<br />Estudios individuales<br />
  44. 44.
  45. 45. crítico<br />Sinopsis de <br />estudios individuales<br />
  46. 46.
  47. 47. = Revisiones sistemáticas <br />entre otros...<br />Síntesis<br />estudios individuales<br />
  48. 48.
  49. 49. Revisiones sistemáticas <br />Sinopsis de síntesis<br />P. ej.-<br />
  50. 50.
  51. 51. Yo puedo ayudar a responder TODAS las preguntas<br />¿Qué es la bronquiolitis?<br />¿Qué la causa?<br />¿Cuál es el tratamiento?<br />¿Cómo se diagnostica?<br />
  52. 52. Sumarios<br />Textos basados en evidencia<br />Guías clinicas<br />CATs<br />
  53. 53.
  54. 54. HEY!<br />me imagino que ya leíste el estudio CRASH donde los glucocorticoides incrementaron la mortalidad...<br />paciente con trauma craneal severo... iniciar glucocorticoides...<br />
  55. 55. Sistemas<br />Expedientes electrónicos inteligentes<br />
  56. 56. meta-buscador<br />
  57. 57. Metabuscadores<br />www.tripdatabase.com<br />
  58. 58. las herramientas<br />se requieren habilidades y práctica<br />
  59. 59.
  60. 60. AND<br />
  61. 61. bronchiolitis AND hypertonic<br />
  62. 62.
  63. 63. ExpedienteclínicoIndicacionesmédicas<br />Edad: 2 m<br />Peso: 5 kg<br />Dx: bronquiolitis<br />Ayuno (npo)<br />Líquidosintravenosos (100 ml/kg/día)<br />1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl<br />pasar a 20 mL / hr I.V.<br />Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h<br />Nebulizaciones con O2 q6h con:<br />salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suerofisiológico<br />
  64. 64. ExpedienteclínicoIndicacionesmédicas<br />Edad: 2 m<br />Peso: 5 kg<br />Dx: bronquiolitis<br />Ayuno (npo)<br />Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)<br />1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl<br />pasar a 20 mL / hr I.V.<br />Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h<br />Nebulizaciones con O2 q6h con:<br />salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico<br />
  65. 65. ¿Cómo se puede practicar la MBE?<br />Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real<br />Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia<br />Evaluación crítica de la evidencia hallada<br />Aplicación coherente<br />Evaluación del proceso y retroalimentación<br />
  66. 66. ¿Cómo se puede practicar la MBE?<br />Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real<br />Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia<br />Evaluación crítica de la evidencia hallada<br />Aplicación coherente<br />Evaluación del proceso y retroalimentación<br />Creador o fabricante<br />
  67. 67. ¿Cómo se puede practicar la MBE?<br />Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real<br />Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtrada<br />Evaluación crítica de la evidencia hallada<br />Aplicación coherente<br />Evaluación del proceso y retroalimentación<br />Usuario<br />
  68. 68. ¿Cómo se puede practicar la MBE?<br />Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real<br />Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia<br />Evaluación crítica de la evidencia hallada<br />Aplicación coherente<br />Evaluación del proceso y retroalimentación<br />Replicante<br />
  69. 69. Implementación de guías clínicas<br />El expediente clínico <br />
  70. 70. Implementación de guías clínicas<br />El expediente clínico <br />
  71. 71. Resumen: ¿cómo se puede usar el expediente clínico para la práctica basada en evidencia?<br />Auditorías con reforzamiento/retroalimentación (feedback)<br />Detección de áreas de oportunidad de educación médica continua<br />Obtención de preguntas clínicas para:<br />retroalimentación al clínico<br />enseñanza a estudiantes y residentes<br />práctica de los pasos de la MBE con cada pregunta<br />obtener preguntas de investigación de aquellas preguntas clínicas en los que la evidencia es escasa o inexistente<br />
  72. 72. El motor de búsqueda será tan importante para el clínico como su estetoscopio<br />Paul Glasziou<br />
  73. 73.
  74. 74. PIENSA EN GRANDE<br />empieza poco a poco<br />ACTÚA AHORA<br />Gracias<br />www.cmbe.net<br />

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