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Las pruebasdiagnósticas en las GPCDe la evidencia a la recomendación                                     Carlos Cuello, MD
Escenario• Estás	  llevando	  a	  cabo	  la	  GPC	  de	  trauma	     craneal	  en	  pediatría• Llegas	  a	  la	  sección	 ...
Opciones	  para	  gradar	  la	  evidencia	  y	  recomendaciones • CEBM • NICE • SIGN • GRADE • USPSTF
CEBM
Level                                               Evidence        SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; ...
CEBM	  -­‐	  OXFORDGRADOSDERECOMENDACIÓN A   "   "Estudios"nivel"1"con"consistencia"   " B   "                            ...
NICE
SIGN• Cambios	  se	  vienen• Utiliza	  actualmente	  sus	  tablas	  de	     intervenciones• Probablemente	  se	  adapte	  ...
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Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
¿Por	  qué	  hacer	  pruebas	          diagnósticas• Identificar	  alteraciones	  de	  la	  fisiología	     humana• Establec...
Pruebas	  diagnósticas• Dicotómicas• Categóricas• Continuas
El	  sistema	  GRADE
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La	  pregunta	  PICOP     Lactantes con sospecha de infección urinaria    La detección de bacterias en orina con la tinció...
Outcomes• OJO:	  los	  valores	  diagnósticos	  (sensibilidad,	     especificidad,	  VPP,	  VPN,	  etc.)	  son	     desenla...
Identifica	  la	  evidencia• De	  preferencia	  en	  revisiones	  sistemáticas• Busca	  ensayos	  clínicos	  aleatorios	  s...
Evalúa	  la	  calidad	  de	  la	  	          evidencia• ¿Qué	  diseño	  de	  estudio	  es?• ¿Qué	  factores	  pueden	  dis...
Disminuyen	  la	  calidad	  de	        la	  evidencia• El	  diseño	  o	  ejecución	  del	  estudio	  (riesgo	  de	      se...
Riesgo	  de	  sesgo• En	  cuanto	  al	  diseño	  del	  estudio: -­‐ Estudios	  de	  diagnóstico	  (transversales	  o	  coh...
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Evidencia	  indirecta• Similar	  a	  los	  estudios	  de	  tratamiento• Estudios	  que	  proveen	  solo	  de	  sensibilida...
Evidencia	  indirecta• También	  se	  puede	  disminuir	  la	  calidad	  por	  diferencias: -­‐ entre	  la	  población	  e...
Inconsistencia• Igual	  que	  en	  estudios	  de	  tratamientos• Disimilitudes	  en	  la	  sensibilidad,	     especificidad...
Imprecisión• Amplios	  intervalos	  de	  confianza
Sesgo	  de	  publicación• Si	  existe	  solo	  un	  estudio	  con	  muy	  poco	      tamaño	  de	  muestra• Asimetría	  en...
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Pruebas diagnósticas en guías de práctica clínica
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Pruebas diagnósticas en guías de práctica clínica

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Introducción a la evaluación de pruebas diagnósticas y preguntas sobre diagnóstico en las guías de práctica clínica

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Pruebas diagnósticas en guías de práctica clínica

  1. 1. Las pruebasdiagnósticas en las GPCDe la evidencia a la recomendación Carlos Cuello, MD
  2. 2. Escenario• Estás  llevando  a  cabo  la  GPC  de  trauma   craneal  en  pediatría• Llegas  a  la  sección  de  diagnóstico
  3. 3. Opciones  para  gradar  la  evidencia  y  recomendaciones • CEBM • NICE • SIGN • GRADE • USPSTF
  4. 4. CEBM
  5. 5. Level Evidence SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR† with 1b studies from different clinical 1a centres Validating** cohort study with good††† reference standards; or CDR† tested within one clinical 1b centre 1c Absolute SpPins and SnNouts†† 2a SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies Exploratory** cohort study with good††† reference standards; CDR† after derivation, or validated 2b only on split-sample§§§ or databases 3a SR (with homogeneity*) of 3b and better studies 3b Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards 4 Case-control study, poor or non- independent reference standard Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first 5 principles"
  6. 6. CEBM  -­‐  OXFORDGRADOSDERECOMENDACIÓN A " "Estudios"nivel"1"con"consistencia" " B " " "Estudios"nivel"2"ó"3"con"consistencia"o"extrapolaciones"de"estudios"nivel"1" C " " "Estudios"nivel"4"o"extrapolaciones"de"estudios"nivel"2"ó"3" D " "Evidencia"nivel"5"o"estudios""problemá?cos,"con"inconsistencias"o"evidencia" inconclusa"de"cualquier"nivel "
  7. 7. NICE
  8. 8. SIGN• Cambios  se  vienen• Utiliza  actualmente  sus  tablas  de   intervenciones• Probablemente  se  adapte  al  GRADE
  9. 9. are discussed in section 5.agnosis and management of colorectal cancer7.1 POPULATION SCREENING Population based trials of guaiac based faecal occult blood testing (FOBT) have consistently demonstrated The guaiac reductions in colorectal cancer mortality andcreates a problemin a meta-analysis that indicates ++ significant test, however, is not specific for blood which are summarised with sensitivity and specificity.17 a reduction of 16% overall trial compared the guaiac FOBT with uptake.16 The majority testing reported 1 One randomised controlledand 25% when adjusted for screeningfaecal immunochemical of trials (FIT) over one round, with the FIT set at an analytical sensitivity that gave may have caused stress or anxiety forthat of 1+ that the positive predictive value of the tests were low,16 which a positivity rate approximately twice those receiving a false-positive result. the guaiac test.17 This study demonstrated that participation and detection rates for advanced adenomas and cancer were significantly higher for FIT compared with guaiac FOBT but that FIT generated more than twice as many colonoscopies.17 |7 A multicentre randomised controlled trial (RCT) of single flexible sigmoidoscopy in a population aged between 55 and 64 who had expressed an interest in this type of screening demonstrated a significant reduction in both colorectal cancer mortality and incidence which was maintained for up to 12 years, although no effect 1++ on the incidence of right-sided cancer was seen.18 Owing to the selected population, this was an efficacy study and the performance of flexible sigmoidoscopy as a population screening tool will be dependent on uptake by an unselected population. Although FIT and flexible sigmoidoscopy may have advantages over guaiac FOBT, how these tests would perform in the Scottish population is not yet clear. No evidence was identified to support colonoscopy or computed tomography colonography as a primary screening modality. It is important to acknowledge that no screening modality is 100% sensitive, and that the guaiac FOBT has been shown to be associated with a substantial interval cancer rate.19 A Population screening for colorectal cancer using the guaiac FOBT should continue in the Scottish population until further evidence on other modalities is available. A negative guaiac FOBT result is not a guarantee that no colorectal cancer is present and should not impact on the need to investigate symptoms.
  10. 10. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
  11. 11. ¿Por  qué  hacer  pruebas   diagnósticas• Identificar  alteraciones  de  la  fisiología   humana• Establecer  un  pronóstico• Monitorizar  el  curso  de  una  enfermedad  o   la  respuesta  a  un  tratamiento• Aumentar  la  certeza  de  la  presencia  o   ausencia  de  enfermedad
  12. 12. Pruebas  diagnósticas• Dicotómicas• Categóricas• Continuas
  13. 13. El  sistema  GRADE
  14. 14. Investigar  el  campo• Un  panel  de  una  GPC  debe  investigar   primero  ¿Cuál  es  el  camino  que  toman  los   clínicos  para  esta  condición? -­‐ Prueba  diagnóstica  actual -­‐ Serie  de  pruebas  diagnósticas -­‐ No  hay  pruebas  diagnósticas  para  esta   condición
  15. 15. Una  prueba  nueva  puede   funcionar  como• Triage  (o  de  escrutinio)• De  reemplazo• Adición  a  un  proceso  diagnóstico
  16. 16. La  pregunta  PICOP Lactantes con sospecha de infección urinaria La detección de bacterias en orina con la tinciónI GramC con el examen general de orina sin la tinción evita el uso de antibióticos?O evita el urocultivo? discutan ...
  17. 17. Outcomes• OJO:  los  valores  diagnósticos  (sensibilidad,   especificidad,  VPP,  VPN,  etc.)  son   desenlaces  subrogados• ¿Cuáles  serían  desenlaces  importantes   para  el  paciente?
  18. 18. Identifica  la  evidencia• De  preferencia  en  revisiones  sistemáticas• Busca  ensayos  clínicos  aleatorios  sobre  una  prueba   diagnóstica)  y  que,  de  preferencia,  evalúe  un   desenlace  importante  para  el  paciente• Lo  más  probable  es  que  no  lo  encuentres  :(
  19. 19. Evalúa  la  calidad  de  la     evidencia• ¿Qué  diseño  de  estudio  es?• ¿Qué  factores  pueden  disminuir  la  calidad   de  la  evidencia?
  20. 20. Disminuyen  la  calidad  de   la  evidencia• El  diseño  o  ejecución  del  estudio  (riesgo  de   sesgo)• Evidencia  indirecta• Inconsistencias• Imprecisión• Sesgo  de  publicación
  21. 21. Riesgo  de  sesgo• En  cuanto  al  diseño  del  estudio: -­‐ Estudios  de  diagnóstico  (transversales  o  cohortes)   en  pacientes  con  incertidumbre  diagnóstica  y   comparación  directa  de  los  resultados  de  las   pruebas  con  un  adecuado  estándar  de  oro,  serán   catalogados  como  de  alta  calidad -­‐ Estos  estudios,  sin  embargo,  son  raros  de  encontrar
  22. 22. QUADASassessment if it is impossible for any studies to meet a particular quality criterion. In suchinstances it is essential to report that all studies were at risk of the associated bias. Quality  criteria  of  Diagnostic  Accuracy  StudiesTable 9.1 Recommended quality items derived from QUADAS tool (Whiting 2003)1. Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice? (representative spectrum)2. Is the reference standard likely to classify the target condition correctly? (acceptable reference standard)3. Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests? (acceptable delay between tests)4. Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using the intended reference standard? (partial verification avoided)5. Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result? (differential verification avoided)6. Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)? (incorporation avoided)7. Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? (index test results blinded)8. Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? (reference standard results blinded)9. Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice? (relevant clinical information)10. Were uninterpretable/ intermediate test results reported? (uninterpretable results reported)11. Were withdrawals from the study explained? (withdrawals explained)
  23. 23. Evidencia  indirecta• Similar  a  los  estudios  de  tratamiento• Estudios  que  proveen  solo  de  sensibilidad  y   especificidad,  proveen  de  evidencia   indirecta• En  este  caso,  usualmente  queda  en  “low   quality”
  24. 24. Evidencia  indirecta• También  se  puede  disminuir  la  calidad  por  diferencias: -­‐ entre  la  población  en  estudio  y  a  la  que  se  aplicaría  la   prueba  en  la  vida  real -­‐ entre  la  experiencia  de  los  sujetos  en  el  estudio  y  los   que  usarían  la  prueba  en  la  vida  real• Si  comparas  dos  pruebas  diagnósticas  entre  ellas,  que   usan  un  solo  estándar  de  oro,  pero  en  dos  estudios   separados  (para  c/u),  es  evidencia  indirecta
  25. 25. Inconsistencia• Igual  que  en  estudios  de  tratamientos• Disimilitudes  en  la  sensibilidad,   especificidad,  LRs
  26. 26. Imprecisión• Amplios  intervalos  de  confianza
  27. 27. Sesgo  de  publicación• Si  existe  solo  un  estudio  con  muy  poco   tamaño  de  muestra• Asimetría  en  “funnel  plots”  (gráficos  de   embudo)
  28. 28. Gracias

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