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Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French)

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Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French) Symposia, presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur. …

Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French) Symposia, presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.

CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.

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  • 1. Soins  des  pa+ents  Diabé+ques  dans   le  Contexte  Hospitalier   1/11/2011   Kathia  Desronvil,  BSN,  MSN,  FNP-­‐conseil  cer+fié,  de   médecins  hospitaliers,     Service  de  Médecine  Interne     de  lHôpital  Général     Nash  Rocky  Mount,  NC  27616     (H)  919-­‐890-­‐5561;  (C)  781-­‐363-­‐6938     kathia_d  @  yahoo.  com  
  • 2. Na+onal  de  la  sta+s+que  •  Les  paents  a*eints  de  diabète  sont  plus  frequemment   hospitalisés  et  leur  séjour  à  lhôpital  est  generalement  plus  long  •  De  toutes  les  admissions  de  paents  aux  États-­‐Unis,  environ  ¼   compte  pour  ceux  a*eints  de  diabète    •  Leur  principal  mof  d’admission  est    l’hyperglycemie  •  La  prise  en  charge  des  paents  diabeques  admis  doit  prioriser   des  objecfs  glycemics  efficaces  surs  afin  d’eviter  certaines   complicaons;  primordialement  l’hypoglycemie  severe   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006; Diabetes Care, volume 32, number 6, June 2009
  • 3. Objec+fs  •  A*eindre  un  contrôle  glycémique  adequat  afin  d’améliorer  les   résultats  cliniques      •  Déterminer  des  objecfs  glycemiques  appropriés    chez  les   différentes  populaons  de  diabéques    •  Evaluer  les  opons  de  traitement  disponibles  pour  a*eindre  un   contrôle  glycémique  opmal,  sur  et  efficace  •  Presenter  les  stratégies  opmales  de  transion  vers  les  soins   ambulatoires    •  Discuter  les  differentes    approches  disponibles  pour  la  prise  en   charge  des  paent  diabéques  présentant  des  crises   dhypoglycermie  ou  dhyperglycémie  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006; Diabetes Care, volume 32, number 6, June 2009
  • 4. Les  popula+ons  de     pa+ents  diabé+ques  •  Connu  et  nondiagnosqué  paent  diabéque    •  Type  2     –  Diabete  Non  Insulinodépendant  (DNID)     –  Diabete  Mellitus  necessitant  l’insuline  (DID)     –  Nouvellement  diagnosqué  diabéque    •  Type  1     –  Diabete  Insulinodépendant  (DID)    •  Paent  diabéque:     –  Unité  de  soins  intensifs  Vs  Salle  d’hospitalisaon  Medicale  et   Chirurgicale  
  • 5. L‘Hyperglycémie  dans    le  Contexte  Hospitalier  
  • 6. L’Hyperglycemie  Crise    •  Toute  glycemie  >  140  mg  /  dl    •  Hyperglycémie  sévère  (BG>  250  mg  /  dl)    •  Lacidocétose  diabéque     – BG>  300mg/dl   – Principalement  type  1  mais  aussi  type  2  non-­‐  controlé    •  HHS  (Etat  hyperglycémique  hyperosmolaire  )     – BG>  600  mg  /  dl       –   Type  2  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006; Diabetes Care, volume 32, number 6, June 2009
  • 7. L’Hyperglycemie  Crise    •  Hyperglycémie  de  stress     – BG  élevée  en  raison  des  hormones  de  stress     – paents  non  diagnosques  avec  HbA1c  6.5  à  7.0%     – Type  2    •  Non-­‐contrôlé,  l’hyperglycemie  peut    accroitre  les  risques  de   mauvais  résultats  cliniques  en  milieu  hospitalier  •  L’Hyperglycemie  peut  avoir  des  répercussions  negaves   importantes    sur  les  systèmes  vasculaires,   hémodynamiques  et  immunitaires  Diabetes Care, volume 32, number 6, June 2009
  • 8. L’Hyperglycemie  Crise  •  Facteurs  Declenchants:     – Stress  médical  (maladie  aiguë)     – Infecon     – Médicaments  (c.-­‐à-­‐glucocorcoïdes,  lactulose,  soluon   IV  avec  dextrose)     – Supplémentaon  (nutrion  entérale  et  parentérale)     – Mauvaise  coordinaon  de  ladministraon  dinsuline   avec  les  repas    Diabetes Care, volume 32, number 6, June 2009
  • 9. Contrôle de la glycémie: Utilisationde linsulinothérapie intensive•  Pros:     – Cible  des  objecfs  glycemiques  pres  des  niveaux  normaux   •  (BG  80-­‐90  à  100-­‐120  mg  /  dl)     – Realisee  grace  a  la  pompe  a  infusion  d’insuline  (R)   •  Permet  le  trage  plus  rapide  et  une  absorpon  plus  fiable  que   ladministraon  sous-­‐cutanée   – Recommandé  pour  les  paents  gravement  malades  (soins   intensifs,  UCIM,  post-­‐opératoire,  post  AMI  ,  etc)                -­‐-­‐  Diminuon  de  la  mortalite  et  des  complicaons  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006; Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009.
  • 10. Contrôle de la glycémie: Utilisationde linsulinothérapie intensive•  Inconvénients:     – Des  essais  limités  randomisés  avec  des  résultats  inconsistents     – Pas  de  réducon  de  la  mortalité  chez  les  paents  gravement   malades  avec  un  contrôle  glycemique  accru     – Augmente  le  risque  dissue  défavorable  d’hypoglycémie   sévère  (BG  <40  mg  /  dl)     – Augmenta/on  de  la  mortalite  resultant  d’un  controle   glycemique  accru    (intensif)  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006; Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009.
  • 11. 2011  Approche  de  Ges+on  •  Dans  le  milieu  hospitalier,  linsulinothérapie  est  la  méthode   préférée  pour  a*eindre  le  contrôle  glycémique.     – Paents  gravement  malades  (soins  intensifs)  /  crises   hyperglycémie  sévère  (DKA  /  HHS)   •  Pompe  à  perfusion  dinsuline  IV  avec  un  ajustement  approprié     – Transion  a  la  salle  d’hospitalisaon,  passer  a  linsuline   sous-­‐cutanée     •  (75-­‐80%  de  la  précédente  dose  quodienne  totale)  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 12. 2011  Approche  de  Ges+on  •  Paent  gravement  malade(quarer  MedSurg)   – administraon  sous-­‐cutanée  dinsuline   – Composants  50/50:  basal/nutrionnelle  (prandiale),  avec   des  doses  de  correcon  en  foncon  des  besoins  (par   exemple  des  pointes  hyperglycémique)   – Objecf  général  du  schéma  d’administraon  dinsuline  est   dimiter  le  processus  physiologique  normal  de   métabolisaon  du  glucose  chez  un  non-­‐diabéque   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 13. 2011  Approche  de  Ges+on  •  Insulino-­‐dépendant  paent  diabéque     – NPO  paent  (DID):     •  linsuline  basale,  avec  ladministraon  dinsuline  régulière   toutes  les  6  heures  si  nécessaire.     •  Obligatoire,  Type  1     •  Suggéré  pour  le  type  2     •  Générallement,  les  paents  sont  placés  sur  une  insuline  à   acon  prolongée  pour  le  contrôle  de  base  avec  une  insuline   rapide  à  acon  rapide  (insuline  lispro  par  exemple)  via  échelle   mobile:  réduire  les  risques  de  chevauchement  et   d’hypoglycémie  avec  l’insuline  régulière  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 14. 2011  Approche  de  Ges+on   – Paents  Non    A  Jeun     •  Connuer  le  traitement  à  domicile  si    precedemment  bien     controlle  •  Si  la  glycémie>  200  mg  /  dl  à  ladmission;  posologie  doit   souvent  être  augmentée  ou  modificaon  a  un  schéma   basal-­‐prandial  •  Infusion  IV  d’insuline  doit  etre  consideree  chez  tout  paent   avec  persistance  de  la  glycemie  300  à  400  mg  /dl  sans   Acidocétose  diabéque  ou  HHS  ne  répondant  pas  à  des   augmentaons  de  ladministraon  sous-­‐cutanée  durant   plus  de  24  heures  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 15. 2011  Approche  de  Ges+on  •  Les  paents  sur  supplement  nutrionnelle:  Insuline   – Alimentaon  entérale  (i.e.  alimentaon  par  sonde,  NGT)   •  Insuline  basale,  avec  des  doses  dinsuline  de  correcon   régulière  toutes  les  6  heures  au  besoin   – Alimentaon  parentérale:  (i.e.  soit  central  ou  périphérique   administraon  IV   •  Insuline  régulière  ajoutée  à  la  soluon  dalimentaon   •  Augmenter  Insuline  par  paliers  de  5  à  10  unités  /  l  pour  obtenir   un  contrôle  adequat   – Généralement  géré  en  collaboraon  avec  un  nutrioniste  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 16. 2011  Approche  de  Ges+on  •  Agents  oraux  glycémique  ont  un  rôle  limite     – approprié  pour  le  paent  stable  avec  une  consommaon   régulière  de  repas     – Souvent  la  metormine,  le  glyburide  sont  retenus   secondaire  à  un  risque  plus  élevé:   •  Hypoglycémie     •  Linsuffisance  rénale     •  Augmente  risk  d’acidocis  si  radiocontraste  ulisés  pour   limagerie  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 17. Protocole  Recommandé  •  Lors  de    l’admission,  chaque  paent  doit  être    dépiste  pour  DM     –  Tout  paent  avec  6,5  à  7.0%  A1c  seront    suivis     –  Tout  paent  avec  A1c>  7.0%  sera  réévalué  à  la  sore  pour  le   dosage  opmal    de  l’an-­‐diabec  oral  versus  iniaon  à  linsuline   pour  un  meilleur  contrôle  des  paents  externes  •  Le  protocole  a  insuline  doit  etre  ulise,  si  possible,  et  avec   precauon  pous  les  paents  hospitalisés  présentant  des  signes   dhyperglycémie  sévère     –  trage  plus  précis,  plus  rapide,  absorpon  fiable,  avec  un  contrôle   glycémique  plus  serré  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 18. Protocole  Recommandé  •  Unite  Soins  Intensifs     –  Si  Pompe  à  perfusion,  glycemie  toutes  les  1  à  2  heures  •  Paents  en  soins  intensifs   –  Tous  les  paents  devraient  être  gérés  par  un  schéma  basal-­‐ prandial,  ressemblant  au  schéma  physiologique  naturel  du   metabolisme  du  glucose   –  Géré  par  le  protocole  dinsuline    sous-­‐cutane:  monothérapie  avec   linsuline  à  acon  longue/intermediaire,  combinaison  d’insuline,  a   seulement  une  échelle  mobile  (non  recommandé)   –  BG  surveillance  via  ulisaon  du  point  de  service  (PDS)  avant  les   repas  et  au  coucher  (BG  toutes  les  4-­‐6  heures)  New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 19. Protocole  Recommandé  •  En  général,  objecfs  cibles:  Glycemie  140  mg/dl  et  180  mg/dl     –  Évitez  les  objecfs  cibles  <110  mg  /  dl  pour  les  problèmes  de   sécurité   –  Considerez  des  objecfs  cibles  plus  élevés  pour  les  paents   hospitalises  en  salles  de  medecine  •  Insulino-­‐therapie  disponible:   –  Contrôle  de  débit  de  base:   –  Insuline  a  acon  lente:  Lantus(Glargine),  Levemir(Detemir)     –  Insuline  a  acon  intermédiaire:  NPH   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 20. Protocole  Recommandé  •  Prandiale  (pointes  postprandiale  contondantes  au  moment  des   repas)     –  Ulisant  léchelle  mobile  (préprandiale  couverture  Vs  post-­‐ prandiale  )   –  Acon  rapide:  linsuline  lispro  (Humalog),  Aspart  (Novolog)   –  Acon  courte:  Regular  (Humulin/Novolin)   –  Intermédiaire  et  Combinaison  courte  durée  dacon     •  Humalog  75/25,  ou  Novolog  70/30,  our  NPH/Regulière  50/50   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 21. Protocole  Recommandé  •  Tarifs  dégressifs   – Habituellement  en  associaon  avec  une  insuline  basal     – parfois  ulisé  en  monothérapie   – paents  sensibles  à  linsuline  (c.-­‐à-­‐Type  1,  les  personnes   maigres,  les  personnes  âgées  fragiles)  sont  recommandés,   ajustement  dans  une  unité  déchelle  incrément   – paents  avec  insulino-­‐résistance  sévère  (c.-­‐à-­‐paent   souffrant  dobésité  morbide)  peut  exiger  un  accroissement   unitaire  échelle  2   – ajustements  sont  basés  sur  la  glycémie  post-­‐prandiale   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 22. L‘Hypoglycémie  dans    le  Contexte  Hospitalier  
  • 23. L’Hypoglycemie  Crise  •  Toute  BG  <70  mg  /  dl  •  Lhypoglycémie  sévère:  BG  <40  mg  /  dl  déficience  cognive,   mais  commence  avec  BG  <50  mg  /  dl  •  Souvent  associée  à  des  symptômes  adrénergiques,   cholinergiques  et  /  ou  neuroglycopéniques  (palpitaons,  AMS,   ou  obnubilaon  /  coma)  •  symptômes  et  la  réponse  physiologique  varient  selon  les   paents   –  des  seuils  glycemiques  plus  élevés  arrivent  dans  les  cas   d’hyperglycémie  soutenue(diabéques  mal  contrôlés)   –  Des  seuils  inférieurs  glycémique  se  produirsent  dans  les  cas   d’hypoglycémie  prolongée  (étroitement  contrôlée    ou  dinsulinome)  Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009; Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 24. L’Hypoglycemie  Crise   •  danger  clés:  "  hypoglycemia  unawareness  ":  la  perte  des   signes  précurseurs  et  les  symptômes  perme*ant   précédemment  pau  aent  de  reconnaître  une  crise   dhypoglycémie  imminente  •  Critères  (triade  de  Whipple):   –  symptômes  de  lhypoglycémie  sont  évidents    (Neuropglycopenic,   neurogène,  et  les  symptômes  cholinergiques)   –  faible  concentraon  plasmaque  de  glucose  par  mesure  standard   –  Amelioraon  ou  disparion  des  symptoms  par  l’administraon  de   glucose  Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009; Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 25. L’Hypoglycemie  Crise  •  Facteurs  declenchants  ou  precipitants:     – Traitement  du  diabète  est  la  cause  la  plus  fréquente  des   paents  hypoglycémie   – Paent  NPO/apport  nutrionnel  insuffisant,    pendant  que  le   paent  est  sur  insuline     – postprandiale  (reacf),     – maladie  grave,  infecon,  sepsis   – médicaments  (c.-­‐à-­‐oraux  anglycemic,  à  base  de  sulfamide   (c.-­‐à-­‐sulfamides,  la  quinine,  les  quinolones,  etc)    Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009; Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 26. L’Hypoglycemie  Crise  •  Facteurs  declenchants  (suite):     – Les  paents  maigres   – Vieillesse     – Les  paents  souffrant  dinsuffisance  rénale  ou  insuffisance   hépaque     – Problemes  endociniens   – binge  éthanol     – insulinome  (tumeurs)   Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009; Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 27. L’Hypoglycemie  Crise  •  Type  1     – En  moyenne  2  épisodes  dhypoglycémie  symptomaque  sur   une  base  hebdomadaire,  surtout  quand  étroitement  contrôlé   – Au  moins  1  temporairement,  gravement  invalidante  (c.-­‐à-­‐ hospitalisaon)  épisode  par  année   – BG  peut  être  réduite  à  <50  mg  /  dl  avant  d’etre  symptomaque  •  Type  2   – moins  fréquents  épisodes  dhypoglycémie     – en  parculier  a*ribué  à  ceux  traités  à  linsuline  et  les   sulfonylurées   Diabetes Care, volume 32, Number6, June 2009; Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 28. Répondant  à  une  Crise  Aiguë   d‘Hypoglycémie  •  Glucose  oral  supplément  (si  possible)     –  Table*es  de  glucose  20  g  par  voie  orale,  le  jus  dorange  (4  oz),   gaseuse  (8oz),  soit  2  cuillères  à  soupe  dune  soluon  d/eau  sucré,   sucre*e  dur  (pas  de  chocolat)  •  Glucose  par  voie  parentérale   –  Sous-­‐cutanée  /  injecon  intramusculaire  de  glucagon  (en  parculier   de  type  1)     –  De  glucose  par  voie  intraveineuse  (1  ampoule  soluon  D50)     –  Les  symptômes  graves  (obnubilé  /  coma):  gou*e  à  gou*e  dinsuline   (5%  ou  10%  de  dextrose)  postadministraon  de  SC  /  IM  •  La  consommaon  daliments  le  plus  tôt  possible  -­‐  les  réserves  de   glycogène  remplie   Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 29. Approche  de  Ges+on:   L’Hypoglycemie  Crise  •  Test  BG  au  moment  de  symptômes  dhypoglycémie    •  Prélever  le  sang  avant  ladministraon  de  glucose    •  Déterminer  le  statut  diabéque  des  paents  (soit  connue,   de  type  1  ou  2,  DID  vs  DNID,  traitement  à  domicile)    •  Déterminer  la  cause  de  lévénement  hypoglycémique  (c.-­‐à-­‐ triggers)    •  Évaluer  schéma  dajustement  Lexicomp online, Harrison’s Practice, 2010
  • 30. Takeaways  
  • 31. Transi+on  Ambulatoire  du  Pa+ent   Hospitalisé  Diabé+que  •  Inclure  léducaon  et  établir  un  schéma  de  traitement  a   domicile  gérable     –  Tous  les  paents  analphabètes  devrait  tenir  un  journal  quodien   de  GT  •  Me*re  en  place  après  ladmission  un  suivi  regulier  et  serre  pour   les  paents  si  le  traitement  a  été  lancé,  arrêté  ou  ajusté     –  1-­‐2  semaines    suivi     –  Si  élevée  HgbA1c  puis  1-­‐2  mois  de  suivi  •  Soins  a  domicile  peuvent  etre  prescits  a  la  sore,  pour  les   paents  sous  insuline      New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 32. Transi+on  Ambulatoire  du  Pa+ent   Hospitalisé  Diabé+que   –  monothérapie,  une  thérapie  combinée,  lassociaon  à  long-­‐tong   avec  les  médicaments  par  voie  orale  ou  léchelle  mobile,  etc  •  De  nombreux  paents  sont  convers  en  oraux  anglycemic,  après   la  stabilisaon  de  linsuline  au  cours  dhospitalisaon  •  Souvent,  recommander  darrêter  de  sulfonylurée  et  d’autres   facteurs  declenchants  d’hypoglycémie  •  Pour  les  paents  nouvellement  diagnosqués  avec  de  modestes   HbA1C,  changements  de  styles  de  vie  avec  medical  et  nutrional   therapie  (MNT)  et  strict  suivi  chaque  3  mois  avec  les  services  de   Podiatrie,    Renal  et  Ophtalmology   New England Journal of Medicine, 355; 18, November 2, 2006
  • 33. Merci!