Juan Merlo

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Juan Merlo

  1. 1. © Juan Merlo
  2. 2. ”Cuerpos individuales y cuerpos colectivos….” (no se trata una novela de miedo de H.P. Lovecraf) Existe una gran diferencia entre la •EPIDEMIOLOGIA INDIVIDUAL (individuos) •EPIDEMIOLOGIA CONTEXTUAL (colectivos) © Juan Merlo
  3. 3. •Los individuos son sistemas fáciles de identificar y definir •Los contextos/colectivos (sistemas sociales) NO REPERCUSIONES… investigacion de causalidad Asignacion de recursos en salud publica © Juan Merlo
  4. 4. Voy a presentar.... ...la historia de una idea en la que hemos trabajado los últimos 8... 9 años… © Juan Merlo
  5. 5. 2003 2005 2009 © Juan Merlo
  6. 6. ANTECEDENTES… Un gran número de ESTUDIOS ECOLOGICOS en la ciudad de Malmö (Suecia) durante la década de los 90, analizan la variación geográfica y la asociación entre condiciones socioeconómicas de las áreas urbanas y la salud… Se concluye que existe una considerable variación geográfica… y que el contexto social y sus características son importantes para la salud… Hay que intervenir a nivel ecológico.. A nivel de área… © Juan Merlo
  7. 7. LA INSPIRACION (UK.. EL Reino Unido)... . Indicadores simples o compuestos de privación social... Estudios de areas pequeñas con sistemas de información geográfica (SIG) © Juan Merlo
  8. 8. La imagen clásica… ”Variación geográfica” ecológica Se observa una clara variación geográfica en riesgos...(infarto de miocardio, stroke, cáncer, etc) Se identifican asociaciones ecológicas entre las características sociales de contexto y la salud La interpretación es frecuentemente visual… una figura vale mas que 100 tablas © Juan Merlo
  9. 9. Los análisis ecológicos = espaciales son importantes.... resaltan la perspectiva poblacional, de salud publica en contraste con el individualismo en la Epidemiología moderna (Epidemiología de factores de riesgo individuales) © Juan Merlo
  10. 10. Los análisis ecológicos = espaciales de desigualdades en salud a nivel geografico parecen relevantes ya que podrian: •Identificar factores contextuales que influencian la salud individual ... •Identificar areas geograficas para realizar intervenciones... •Facilitar el segimiento (monitorizacion) de las desigualdades en salud © Juan Merlo
  11. 11. PERO EXISTE UN PROBLEMA…. PROBLEMA 1986 Aitkin y Longford ”… el análisis ecológico es peligroso en el mejor de los casos y desastroso en el peor de ellos…” Aitkin M, Longford N. Statistical modelling issues in school effectiveness. J R Statist Soc A. 1986;149:1-43. 1998 Morgenstern la existencia de información a nivel individual es esencial para poder realizar inferencias validas sobre efectos ecológicos Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80. © Juan Merlo
  12. 12. 1998 y 2008 Morgenstern afirma: ... La orientación ECOLOGICA es necesaria pero no puede ser confrontada mediante los análisis ecológicos. ...Se necesita considerar múltiples niveles de medida y de análisis. Incluso cuando el propósito del estudio es estimar efectos ecológicos Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80. •Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 2008:511-31. © Juan Merlo
  13. 13. ¿QUE HACER? • Los análisis ecológicos que estábamos realizando era muy apreciados… • Daban una información muy clara… Creaban una polémica constructiva de responsabilidad política y social • Teníamos proyectos de investigación basados en esos análisis… © Juan Merlo
  14. 14. Al mismo tiempo en otro lugar de Europa… El análisis de regresión de Multinivel se presentan como una metodología ideal para la investigación de efectos contextuales © Juan Merlo
  15. 15. Los análisis de multinivel Son adequados cuando existen estructuras jerárquicas (pacientes en centros de salud, individuos en areas) Existe ”Agrupamiento” (“Clustering”): “Sine qua non” que motiva la realizacion de analysis de regresion de multinivel (modelamiento mas natural de la varianza) Se estiman efectos contextuales – Comunes (varianza, “random efects”) – Específicos (asociaciones, “fixed efects”) © Juan Merlo
  16. 16. (PARENTESIS) Pequeño curso de ESTADISTICA VISUAL Sobre análisis individuales, ecologicos y de multinivel © Juan Merlo
  17. 17. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL) Tension arterial Nivel de ingresos © Juan Merlo
  18. 18. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL) Tension arterial Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos Falacias individualistas (no consideran el contexto) Atomista (de inferencia) Psicologicista (de interpretación) © Juan Merlo
  19. 19. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN Tension arterial NIVEL (ECOLOGICO) Nivel de ingresos Nivel de ingresos © Juan Merlo
  20. 20. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (ECOLOGICO) Tension arterial Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos Falacias de agregación (no consideran el individuo) Ecológica (de inferencia) Sociologista (de interpretación) © Juan Merlo
  21. 21. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE MULTINIVEL Varianza entre grupos VPC=____________________________ Varianza entre + Varianza entre individuos grupos dentro de los grupos © Juan Merlo
  22. 22. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE MULTINIVEL •Asociaciones intra-area •Asociaciones entre las areas © Juan Merlo
  23. 23. Agrupamiento ”clustering” En que medida los miembros de un grupo se asemejan unos a otros mas que a los miembros de otros grupos… En que medida las medidas múltiples en un individuo se asemejan unas a otras mas que a las medidas de otro individuo… © Juan Merlo
  24. 24. Efectos contextuales comunes (se basan en la idea del “agrupamiento”) 1. “Sine qua non” que motiva la realización de análisis de regresión de multinivel – Razones estadísticas • Dependencia de los residuales (las condiciones para la OLS regresión no se cumplen) • Subestimación de los ES (menor información estadística) 2. Reflejan la importancia del contexto para la salud – Alta relevancia en salud publica © Juan Merlo
  25. 25. Efectos contextuales comunes Muestras aleatorias de la poblacion Hacemos un Regresion de multilevel analysis de Nivel-2 = muestra multinivel…. aleatoria Nivel-1= paciente VPC = 0 ICC = 0 © Juan Merlo
  26. 26. Efectos contextuales comunes Infomacion de cada centro de salud Hacemos un analysis de Multilevel regresion multinivel…. Nivel-2 = centro de salud Nivel-1= paciente VPC > 0 ICC > 0 © Juan Merlo
  27. 27. •Una variable contextual importante en los análisis de multinivel es el ”área” (los limites geográficos)… •El ”área” (el contexto en si mismo) se incluye en los modelos estadísticos como un ”random effect”… •Su efecto se mide a través del ”clustering” © Juan Merlo
  28. 28. Efectos contextuales específicos (y su relación con los efectos contextuales comunes) © Juan Merlo
  29. 29. (Tension Análisis ecológico..o de arterial) Multinivel Y Áreas habitadas por clones (son todos iguales…)? β ICC= 100% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  30. 30. Análisis de multinivel (Tension arterial) Y Existe variación dentro de las áreas β β ICC= 50% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  31. 31. (Tension Análisis de multinivel arterial) Y Existe variación dentro de las áreas β β ICC= 1% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  32. 32. NOTA: Falacia de multinivel (no distingue entre efectos comunes y específicos) Falacia sociologista general (de interpretación) Existe una asociación (β) pero el “conglomeramiento” (ICC) puede ser muy diferente… CAUSALIDAD versus INTERVENCION EN SALUD PUBLICA © Juan Merlo
  33. 33. efectos contextuales comunes Las áreas = instrumentos de medida para detectar enfermedad? Analogía…. •Múltiples medidas en individuos = ICC •Individuos en el área como multiple medidas del área © Juan Merlo
  34. 34. ES Validez Asumiendo la ON Alta Baja XI misma validez... LE EF Alta R Análisis de Fiabilidad multinivel -Informan del a fiabilidad Baja “Agrupamiento” Analisis ecológicos /espaciales Asumen fiabilidad = 100% © Juan Merlo
  35. 35. REFLEXIONES… El Problema de las Unidades de Área Modificables Existe un continuo que se divide arbitrariamente en diferentes escalas (niveles de agregacion) y limites El problema no existe cuando se estudian individuos… los limites no son arbitrarios.. © Juan Merlo
  36. 36. PARTE II (descanso de 5 segundos) © Juan Merlo
  37. 37. Conexión entre el concepto estadístico de ”agrupamiento”/”clustering” y la idea cuerpos individuales y colectivos REPERCUSION EN SALUD PUBLICA © Juan Merlo
  38. 38. © Juan Merlo
  39. 39. “CUERPO” SYSTEMA LIMITES System INDIVIDUAL COLLECTIVE (cuerpo humano) (areas geográficas pequeñas) EFECTO EFECTO INDIVIDUAL CONTEXTUAL GENERAL ‘Agrupamiento’ GENERAL Genetico, Durkheim (social fact) Anatomico, Fisiologico, ‘Clustering’ Contextual phenomena Psicologico, etc © Juan Merlo
  40. 40. CUERPOS INDIVIDUALES © Juan Merlo
  41. 41. Los limites del ES cuerpo humano U AL estan muy bien ID definidos D IV IN ES AL Dentro del cuerpo los ER procesos estan muy G EN relacionados S TO EC EF © Juan Merlo
  42. 42. Un cuerpo = un individuo… con algunas excepciones ☺ The creation of Dr Frankenstein Nuremberg chronicles - Female Siamese Twins (CLXXXIIv) © Juan Merlo
  43. 43. r No solem os analiza s… s… F rankestein cr iaturas de © Juan Merlo
  44. 44. en un e didas Las m a n muy uo est s individ ionada Galeazzi correlac © Juan Merlo
  45. 45. EJEMPLOS (cuerpos individuales) Medidas múltiples de tensión arterial en un individuo © Juan Merlo
  46. 46. El proyecto Skaraborg (el municipio de Skara) 1977-1981 1991-1993 © Juan Merlo
  47. 47. Individuos © Juan Merlo
  48. 48. CUERPOS COLLECTIVOS © Juan Merlo
  49. 49. Las personas son seres biologicos y sociales Son miembros de diferentes collectivos © Juan Merlo
  50. 50. Como en el cuerpo humano los cuerpos colectivos tienen homeostasis EFECTO CONTEXTUAL GENERAL Los individuos dentro de un cuerpo collectivo estan correlacionados © Juan Merlo
  51. 51. Pero… los limites del los colectivos cambian en el espacio y el tiempo ‘Space-time path’ [Katerina Vrotsou et al., 2007] Time geographical representation of human space- time behaviour. behaviour © Juan Merlo
  52. 52. No existen jerarquias simples… © Juan Merlo
  53. 53. Fenomenos Cuerpos sociales? colectivos? ÉMILE DURKHEIM (1858 - 1917) © Juan Merlo
  54. 54. Un cuerpo (sistema) “AGRUPAMIENTO”/”CLUSTERING” Cuanto mas se asemeja la salud de los individuos en un área, mas probable es que los limites del área representan el “cuerpo colectivo” relevante para esa manifestacion de salud... Este “AGRUPAMIENTO“ informa sobre •La relevancia de las áreas administrativas como determinantes de la salud •El nivel apropiado de intervención © Juan Merlo
  55. 55. EJEMPLOS (cuerpos colectivos) © Juan Merlo
  56. 56. © Juan Merlo
  57. 57. La ciudad de Malmö al sur de Suecia •Poblacion 250,000 habitantes •18 areas urbanas adminstrativas •Se analizan 15569 mujeres nacidas entre 1923 y 1950 que participaron en le “Malmö Diet and Cancer Study” (1991-1996) © Juan Merlo
  58. 58. Multinivel vs. ecologico ASOCIACION ENTRE NIVEL DE EDUCACION (INDIVIDUAL Y DE AREA) Y LA TENSION ARTERIAL ANALISIS ECOLOGGICO β-ecological = 4. 655 ANALISIS MULTINIVEL FALACIA ECOLOGICA β-ML_individual= 1.093 FALACIA SOCIOLOGICA β-ML_area = 2.966 © Juan Merlo
  59. 59. FALACIA DE MULTINIVEL El nivel de educacion del area: • Estaba asociado con la tension arterial independientemente de la educacion individual βML_area = 2,966 • Explica ~50% de las diferencias en tension arterial entre las areas Pero el “agrupaminto”/”clustering” es muy pequeño (ICC cruda = 0.4%)… …Explica mucho de muy poco (1, 2)…. 1.- Aitkin M,.Longford N. Statistical modelling issues in school effectiviness. J R Statist Soc A 1986;149:1-43. 2.- Singer JD. Using SAS PROC MIXED to fit multilevel models, hierarchical models, and individual growth models. J Educ Behav Statist 1998;24:333-5. © Juan Merlo
  60. 60. INTERPRETACION VISUAL ANALISIS ANALISIS DE ECOLOGICO MULTINIVEL 85,5 Mean diastolic blood presure (mmHg) 85,0 1053 278 1761 595 826 84,5 918 1021 427 576 84,0 1114 1819 1085 275 83,5 451 1653 785 83,0 932 82,5 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% Census low educational achievement ICC = 0.4% © Juan Merlo
  61. 61. LOS EFECTOS CONTEXTUALS ESPECIFICOS DE MULTINIVEL..Y LOS ESTUDIOS DE AREAS GEOGRAFICAS PEQUEÑAS pueden esconder distintos escenarios de efectos contextuales comunes!! © Juan Merlo
  62. 62. Example # 2 Evaluacion del efecto de la descentralizacion presupuesto sanitarío sobre adherencia con las recomendationes oficiales de prescripcion (estatinas) © Juan Merlo
  63. 63. ANALYSIS VISUAL DE SIG ANTES DESPUES • Aumento de la prevalencia de adherencia con las recomendaciones • Reducción de la varianza entre las áreas Descentralización del presupuesto © Juan Merlo
  64. 64. ICC a nivel de los centros de salud La varianza es una funcion del tiempo ICC ≈ 15%, MOR = 3.5 ICC ≈ 7%, MOR= 2.2 © Juan Merlo
  65. 65. REFLEXIONES SOBRE LOS EJEMPLOS (CUERPOS COLECTIVOS) • Las áreas urbanas en la ciudad de Malmö parecen irrelevantes en relación a la tensión arterial individual (ICC=0.4%) … sin embargo ofrecen suficiente contraste para identificar una asociación entre en nivel de educación del área y la tensión arterial (βML_area = 2.966) β • Los centros de salud son relevantes para entender la adherencia con las recomendaciones (ICC=15%) © Juan Merlo
  66. 66. CONCLUYENDO….… © Juan Merlo
  67. 67. Los cuerpos colectivos son sistemas mucho mas difíciles de delimitar que los individuales, a menudo están muy abiertos de tal forma que sus componentes (personas) pueden pertenecer simultáneamente a diferentes cuerpos colectivos no solo en el espacio sino a lo largo del tiempo. © Juan Merlo
  68. 68. ICC=?? •Las medidas estadísticas de varianza y “agrupamiento” son útiles para la identificación de lo cuerpos colectivos. ….pueden indicar el nivel adecuado de intervención… © Juan Merlo
  69. 69. Relevante el considerar la posibilidad de incurrir en falacias de interpretacion Se deberian realizar estudios de multinivel El problema de la migracion selectiva (causalidad...otro capitulo) © Juan Merlo
  70. 70. Joaquin Sorolla y Bastida (1863-1923) Anders Zorn (1860 – 1920) !GRACIAS! © Juan Merlo

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