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Abdomen agudo 2011
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    Abdomen agudo 2011 Abdomen agudo 2011 Presentation Transcript

    • HOSPITAL SAN JUAN DE LA CRUZ DE ÚBEDA
      • ABDOMEN AGUDO
      • Dr. Antonio Albert Vila
      • Cirugía General
      • Cirujano Adjunto
      • Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén)
    • Abdomen agudo:
      • Es un síndrome clínico caracterizado por:
      • Aparición de dolor brusco e intenso en abdomen.
      • Generalmente con signos de irritación peritoneal.
      • Que pone en peligro la vida del paciente.
      • Que no cede espontáneamente en un tiempo inferior a las 6 h .
      • Que tiene etiologías múltiples
      • Que se acompaña de otros síntomas
      • Que suele precisar tratamiento quirúrgico.
      • John B. Murphy en el siglo XIX acuñó este termino y lo definía como: una situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de algún proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez hacia un ominoso desenlace, sino se logra detener a tiempo.
      • El termino abdomen agudo a sobrevivido durante mas de un siglo y ello es debido a su utilidad, a pesar de que hoy se denomine mas por el nombre de la entidad nosológica.
      • Hay que distinguir entre lo que es :
      • Un abdomen agudo quirúrgico que precisa intervención urgente.
      • Un abdomen agudo que precisa observación y puede ser quirúrgico
      • Un abdomen agudo médico que no precisa cirugía
      • Simulan abdomen agudo y son de tratamiento medico
      • Un abdomen traumático.
      • En todo caso debemos hacer una buena historia y exploración para llegar a un buen diagnóstico y lo fundamental será interrogar sobre el dolor que es el síntoma más importante. Para ello debe emplearse el tiempo preciso y no prolongarlo para que pueda ser intervenido sin demora
    • REQUIEREN INTERVENCION URGENTE
      • 1-Irritación de vísceras:
          • Inflamaciones viscerales
          • Perforaciones
          • Hemorragias y alteraciones vasculares con hemoperitoneo
      • 2- Obstrucción intestinal
          • Estrangulación
          • Simple
      • 3- Ginecológicas
      • 4- Otras.
      • Las ginecológicas y urológicas serán tratadas por los especialistas correspondientes.
    • 1 – Irritación de vísceras
      • Inflamación de vísceras:
          • Apendicitis aguda
          • Ginecológicas como piosalpingitis
          • Absceso hepático y/o esplénico
          • Colecistitis aguda complicada
          • Pancreatitis necrótico hemorrágica
      • Perforaciones: (de víscera hueca)
          • Úlcera péptica
          • Vesícula biliar
          • Intestinal por:
              • Tumores
              • Megacolon tóxico
              • Enfermedad de Crohn
              • Colitis ulcerosa
              • Diverticulitis de Meckel
              • Traumatismo
              • Divertículos de colon
      • Hemorragias : hemoperitoneo:
          • Rotura de aneurisma de aorta
          • Rotura de bazo
          • Rotura de tumores hepáticos
          • Traumatismo de víscera hueca
          • Ginecológicas:
            • Embarazo ectópico
            • Rotura de cuerpo lúteo
          • Trombosis mesentérica
      • Vasculares :
          • Necrosis de pared intestinal
          • Necrosis epiplon
          • Trombosis mesentérica
    • 2 - Obstrucción intestinal aguda
      • Estrangulación de asas intestinales:
        • Hernias
        • Bridas y adherencias
        • Vólvulo
        • Invaginaciones
        • Compresión
      • Obstrucción Simple:
        • Neoplasias
        • Cuerpos extraños
        • Cálculos biliares
        • En nuestro medio las causas que dan obstrucción con mas frecuencias son las adherencias y las bridas debido a la mayor actitud intervencionista en países desarrollados.
        • En países subdesarrollados la causa mas frecuente es la hernia
      • 3 – Ginecológicas:
      • Enfermedad pélvica inflamatoria
      • Embarazo ectópico
      • Rotura de quiste de ovario
      • 4 – Otras:
      • Rotura de quiste hidatídico
      • Rotura esofágica
      • Hernia diafragmática estrangulada
      • Necrosis neoplásica
    • SEGÚN EVOLUCIÓN PUEDEN SER QUIRURGICAS
      • Colecistitis aguda
      • Diverticulitis
      • Salpingitis aguda
      • Cuerpos extraños
      • Rotura de folículo de Graff
      • Rotura de cuerpo amarillo
      • Pancreatitis aguda séptica
      • Hematoma intramural (excepcional).
      • Las colecistitis puede operarse de entrada o esperar 24 horas para ver evolución. Pueden operarse dentro de los 7 primeros días sin problemas y a partir de esta fecha ya empieza la fibrosis y las dificultades.
      • Se entiende que la inflamación ha bajado pasados 30 días y es a partir de esta fecha cuando se puede operar una vesícula “enfriada”.
      • Las pancreatitis no complicadas solo se operan por error.
    • NO REQUIEREN INTERVENCIÓN
      • Gastritis aguda
      • Enteritis regional aguda
      • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Linfadenitis mesentérica.
      • Intoxicaciones alimentarias.
      • Pancreatitis aguda
      • Hepatitis
      • Hemorragia retroperitoneal
      • Peritonitis espontánea del cirrótico
      • Parasitosis intestinal.
      • Peritonitis reumática.
      • Poco frecuentes:
        • Fiebre mediterránea familiar.
        • Epilepsia abdominal
        • Porfiria
        • Saturnismo
        • Vasculitis
      • Procesos ginecológicos como:
        • Ovulación dolorosa
        • Enfermedad inflamatoria pélvica
      • Procesos urológicos como:
          • Litiasis renal
          • Pielonefritis aguda
          • Absceso perirrenal
          • Retención aguda urinaria
          • Infección urinaria
    • SIMULAN ABDOMEN AGUDO
      • 1- De tratamiento médico (extraabdominales)
      • 2- Dolor originado en órganos extraabdominales
      • 1 - De tratamiento médico
      • Cetoacidosis diabética
      • Acidosis metabólica
      • Deshidratación
      • Hiponatremia
      • Crisis tabética
      • Porfiria
      • Saturnismo agudo
      • Insuficiencia suprarrenal aguda
      • Crisis adisoniana
      • Anemia de células falciformes
      • Púrpura de Schonlein Henoch
      • Hiperlipemias
      • Ingestión de drogas
      • Glaucoma agudo
      • Espasmos de musculatura lisa en Hipoparatiroidismo
    • 2 - Dolor originado en órganos extraabdominales
      • Origen espinal :
        • Lesión de estructura ósea
        • Hernia discal aguda
        • Espondilitis
        • Artritis
        • Artrosis
        • Foco séptico vertebral
        • Herpes zoster
        • Tumores raquídeos y medulares
        • Osteomielitis
        • Tabes dorsal.
      • Origen central (no hay estímulo periférico)
        • Migraña abdominal
        • Histerias
        • Abstención de drogas
        • Psicosis esquizofrenia
        • Encefalitis
        • Lesiones cerebrales invasivas
      • Origen torácico:
        • Neumonía lobar
        • Mediastinitis aguda
        • Neumotórax
        • Infarto miocardio o pulmonar
        • Pericarditis aguda
        • Perforación esófago espontánea
        • Pleuritis diafragmática
        • Empiema
      • Pared abdominal:
        • Hematoma de vaina de los rectos
      • Genitales:
        • Torsión de testes
    • Vamos a considerar:
      • La fisiopatología del dolor.
      • Los estímulos y mecanismos del dolor abdominal.
      • La anamnesis.
      • Exploración física.
      • Tenemos un gran desconocimiento de la parte visceral de nuestro cuerpo.
      • Hay sensaciones generales que el sujeto no puede localizar en un órgano o parte concreta del cuerpo. Podría tratarse de la sed, cansancio, orgasmo, hambre. Algunas de estas sensaciones van mediadas por la actividad de las fibras aferentes que alcanzan el sistema nervioso a través de los nervios vagos.
      • Hay sensaciones especificas que localiza el sujeto y que van desde el dolor a sensación de intenso malestar.
      • El dolor puede ser evocado como procedente de vísceras tales como vesícula biliar, intestino delgado, apéndice y colon.
      • Otras sensaciones son agradables como el bienestar tras una buena comida, incluso habiendo distensión gástrica.
      • Esta sensación de distensión gástrica y/o rectal agradable puede volverse desagradable y dolorosa si persiste en el tiempo.
      • El dolor gastrointestinal es sordo, mal definido y mal localizado. Podemos decir que incluso lo único que localizamos exactamente es el apéndice y la vesícula cuando se inflaman y la úlcera gastroduodenal que el paciente señala a punta de dedo en epigastrio.
      • A medida que el dolor es mas intenso también aumenta el área de percepción.
      • Es difícil pues localizar el dolor visceral.
      • El dolor cutáneo es agudo, bien definido y bien localizado.
      • Los estímulos del dolor abdominal viajan a través de vías nerviosas:
      • Fibras cerebroespinales o somáticas :
      • Se dirigen a los ganglios situados en las raíces posteriores de la médula desde receptores de la piel, peritoneo visceral y parietal.
      • Siguen el asta posterior y los haces espinotalámicos y desde allí a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estimulación en donde se produce la interpretación del dolor.
      • Fibras nerviosas simpáticas o viscerales :
      • Los receptores están en la pared del tubo digestivo y de allí se dirigen a ganglios simpáticos del plexo celíaco y continúan por los esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de ramas comunicantes blancos
      • En la médula ascienden hacia la corteza cerebral
    • ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR
      • En las vísceras huecas los receptores dolorosos están en la capa muscular.
      • En los órganos sólidos como el hígado y bazo están en la cápsula.
      • En ambos casos la distensión es el estímulo principal.
      • El peritoneo parietal y el mesenterio también responden a este estímulo y además a la tracción.
      • El peritoneo visceral y el epiplon carecen de receptores sensitivos.
      • La inflamación secundaria a estímulos químicos produce dolor.
      • El nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes de del tubo digestivo, por lo que la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor a pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas.
      • Si lo hace en cambio el simpático y la simpatectomía se emplea en pacientes con dolor crónico abdominal.
    • Dolor visceral:
      • Se origina donde están las terminaciones nerviosas:
      • - peritoneo visceral,
      • - mucosa ureteral,
      • - cápsulas serosas de vísceras macizas como
      • - hígado,
      • - páncreas y
      • - bazo.
      • La mucosa del tubo digestivo no tiene terminaciones nerviosas dolorosas.
      • Los estímulos están mediados y transmitidos por fibras aferentes del sistema simpático . La denervación simpática es suficiente para evitar su aparición.
      • El parasimpático solo afecta a la regulación de la función visceral. No afecta al dolor.
    • Dolor visceral:
      • Está provocado por :
        • La distensión de la luz de las vísceras huecas
        • Contracción de una víscera hueca
        • Tracción de peritoneo visceral.
        • Distensión capsular.
        • Isquemia. (por aumento de la concentración de metabolitos tisulares cerca de terminaciones nerviosas). Estrangulación, trombosis.
        • Inflamación (aunque en mas propio del peritoneo parietal como veremos).
        • Irritación plexular. (solar, mesentérico, mesentérico inferior, o irradiación específica)
      • Es un dolor sordo, constante y de localización imprecisa en epigastrio, hipogastrio y periumbilical y siempre en línea media.
      • No se acompaña de defensa ni hiperalgesia cutánea. Puede ser tipo cólico.
      • Se puede acompañar de sintomatología vagal: sudoración, nauseas y vómitos, palidez y agitación en busca de postura que alivie.
      • No hay hiperalgesia cutánea ni defensa muscular.
    • Dolor Somático o Parietal :
      • La sensibilidad es comparable a la de la piel.
      • Los estímulos se originan en una zona determinada del peritoneo parietal por inflamación. Es el dolor de las peritonitis
      • Se conducen por los nervios espinales de los dermatomas correspondientes y se establece un reflejo peritoneo cutáneo con distensión abdominal y detención de peristaltismo intestinal.
      • Se irritan de forma refleja los músculos abdominales y hay contractura muscular (llamada rigidez verdadera).
      • Se dan pues estas tres cosas además del dolor:
        • CONTRACTURA MUSCULAR
        • ILEO
        • DISTENSIÓN
      • Es un dolor agudo intenso, bien localizado, asimétrico, lateralizado circunscrito .
      • Se agrava con los movimientos y por la tos. El paciente no se mueve
      • El reposo le alivia.
    • Dolor Somático o Parietal:
      • Los agentes que irritan la serosa peritoneal son de mas a menos irritación:
          • Jugo gástrico
          • Bilis (Colasco)
          • Sangre
          • Orina
      • El grado a afectación depende de:
          • Las características del líquido vertido.
          • Velocidad de vertido
          • Extensión de la afectación peritoneal.
      • Contaminación bacteriana producida por:
            • Perforación
            • Contigüidad de otro proceso inflamatorio
            • Hematógena
            • Linfática
    • Dolor referido :
      • Se percibe en regiones anatómicas lejanas de su lugar de origen.
      • En su percepción participan tanto vías esplácnicas como cerebroespinales.
      • Suele ser debido a la inflamación. Es lo que ocurre en el cólico biliar.
      • Se refiere al área cutánea correspondiente
      • Suele ser agudo epicrítico y bien localizado
      • Es desencadenado por un estímulo potente como la inflamación , mas que a un trastorno funcional.
      • Es más lateral que medial
      • Puede haber zonas de defensa muscular y dolor.
    • Sucesión de los hechos:
      • Cuando se producen estímulos dolorosos en abdomen pueden participar los tres tipos de dolor y en este caso la sucesión de los hechos sería:
      • Distensión de víscera hueca y dolor visceral mal localizado en línea media.
      • Se inflama la víscera y se produce dolor lateral de tipo referido o viscerocutáneo con hiperalgesia cutánea y defensa muscular
      • La inflamación progresa y la víscera se pone en contacto con el peritoneo parietal. Se pone en marcha el reflejo peritoneo cutáneo . Se localiza el dolor.
      • Se produce intenso dolor en la zona de irritación peritoneal y al progresar el cuadro todo el peritoneo estará inflamado y tendremos la peritonitis generalizada .
    • HISTORIA CLINICA
      • La historia se hace ahora o ya no se hace.
      • Se firma todo lo que se escribe.
      • Se informa de todo y con imágenes y dibujos si hace falta (como en IKEA).
      • Se toman los datos personalmente y se comparan después con los datos tomados por el médico que vio primero al paciente.
      • Consta de:
        • Antecedentes personales
        • Tratamientos que está tomando
        • Enfermedad actual con sus síntomas
        • Exploraciones y pruebas realizadas
    •  
    • EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR
      • Preguntaremos según la palabra ALICIA para no olvidar nada
      • ALICIA:
      • A - Aparición
      • L - Localización
      • I - Irradiación
      • C - Carácter
      • I - Intensidad
      • A - Alivio
    • A- APARICIÓN
      • Instantáneo:
          • Roturas de vísceras huecas
          • Embolismos
          • Extra abdominal:
            • Infartos miocardio
      • Rápido:
          • Estrangulación herniaria
          • Cólico biliar
          • Pancreatitis
          • Extra abdominal:
            • Infarto
            • Neumonía
      • Gradual:
          • Gastritis
          • Úlcus
          • Colecistitis
          • Pancreatitis
          • Oclusión intestinal
      • Relacionado con las comidas:
        • Úlcus
        • Obstrucción de colon
        • Dispepsias y funcionales digestivas.
      • Relacionado con esfuerzos:
        • Hernia
        • Rotura de bazo por tos
        • Embarazo ectópico.
      • Despierta por la noche:
        • Apendicitis
        • Cólico hepático
        • Enfermedad funcional digestiva
        • Perforación de úlcus.
    • A- APARICIÓN
      • Síntomas vegetativos y shock:
        • Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal
        • Pancreatitis
        • Rotura de embarazo ectópico
        • Rotura de aneurisma de aorta.
      • Tiempo de evolución:
        • Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
      • Cronología:
      • Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al Hospital de referencia.
      • Cronología de Murphy de apendicitis: dolor epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.
    •  
    • L- LOCALIZACIÓN Hay una geografía de la localización
      • Hipocondrio derecho:
      • Colecistitis aguda
      • Colangitis
      • Apendicitis subhepática
      • Pancreatitis NH
      • Absceso pancreático
      • Hepatitis aguda
      • Absceso hepático
      • Úlcus duodenal
      • Neumonía con derrame pleural
      • Angor
      • Pielonefritis
      • Fosa ilíaca derecha:
      • Apendicitis aguda
      • Adenitis mesentérica
      • Ginecológicas por problemas de ovarios
      • Hernias inguinales y de Spiegel
      • Ileitis
      • Perforación de ciego, duodenal, intestinal
      • Absceso de Douglas
      • Urológicas
      • Inflamatoria intestinal
      • Otros
    • L- LOCALIZACIÓN Mesogastrio
        • Gastritis
        • Obstrucción de I. delgado
        • Divertículos de delgado
        • Cólico intestinal.
        • Trombosis mesentérica
        • Hernia umbilical estrangulada
        • Pancreatitis aguda
        • Apendicitis aguda
        • Rotura de aneurisma de aorta
        • Uremia
        • Extraabdominales:
            • Trombosis coronaria
            • Crisis tabética
            • Herpes zóster
    • L- LOCALIZACION
      • Hipocondrio izquierdo
        • Rotura de bazo
        • Úlcus gástrico perforado
        • Pancreatitis aguda
        • Rotura de aneurisma de aorta
        • Colon perforado
        • Rotura de aneurisma esplénico
        • Neumonía
        • Infarto de miocardio
        • Pielonefritis
        • Hernia de hiato estrangulada
      • Fosa ilíaca izquierda
        • Apendicitis aguda
      • Divertículos de sigma
      • Perforación de colon
      • Hernia inguinal o de Spiegel
      • Ieitis regional
      • Absceso de psoas
      • Colitis isquemia
      • Rotura de aneurisma de aorta
      • Problemas ginecológicos
      • Problemas urológicos
      El H. Izq es el único sitio donde no duele la apendicitis
      • Nunca se debe poner la apendicitis más allá de un segundo lugar en el diagnóstico diferencial de abdomen agudo.
    • I- IRRADIACIÓN
      • Es consecuencia del reflejo víscero sensorial
      • a nivel de la médula espinal.
      • Tenemos dolor en:
      • Hombro por inundación de cavidad abdominal por:
          • Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectópico. Por irritación de frénico)
          • Pus: de piosalpingitis perforada
          • Líquido ácido: por perforación de estómago.
      • Lumbar por:
          • Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).
          • También de rotura de aneurisma aorta.
      • Sacro de:
          • Procesos rectales y uterinos
      • Escapular :
          • Cólico hepático
      • Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse a dolor referido de un problema intratorácico como:
          • Neumonía Pericarditis aneurisma disecante
          • IAM Trastornos esofágicos
    • Si duele arriba y abajo CASI siempre es de arriba
      • Diferenciar dolor de:
        • Neumonía y colecistitis
        • Colecistitis y apendicitis
        • IAM y peritonitis.
      • Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en epigástrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de apendicitis aguda, pero puede ocurrir en :
        • Perforación ulcerosa
        • Pancreatitis
        • Colecistitis
      • El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es sospechoso de rotura visceral y acumulación de líquidos en pelvis.
    • El pus y líquidos se sitúan en el fondo, dentro del abdomen, lo mismo que los líquidos dentro de un vaso apendicitis pelviano vesícula perforado
    • C- CARACTER
      • Urente: perforación de úlcus
      • Angustioso: pancreatitis aguda
      • Constrictivo: cólico hepático y corta la respiración
      • Desgarrador: aneurisma de aorta
      • Retortijón de muchas lesiones intestinales
      • Agudo continuo: Apendicitis. Puede ser punzante en el momento de la perforación y luego desaparecer .
      • Constrictivo: Procesos vasculares abdominales tipo isquémico.
      • Transfixiante: Úlceras penetrantes en páncreas.
    • C- CARACTER
      • Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al paciente.
      • - Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de musculatura lisa situado en:
      • Estómago
      • Intestinos
      • Conductos biliares
      • Uréteres
      • Trompas y útero
      • - Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático.
      • - El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
      • - Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal)
      • - Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la apendicitis perforada.
      • Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más.
    • I- INTENSIDAD
      • Muy intenso en cólico renal
      • Intenso e inmovilidad en peritonitis
      • Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en
      • la adenitis mesentérica.
      • Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.
      • A- ALIVIO
      • Posturas antiálgicas
      • Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones
      • Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos inflamatorios
      • Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:
        • Antiácido
        • Al comer o tomar leche
        • Analgésicos o antiespasmódicos
      • Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)
    • OTROS SINTOMAS: VÓMITO
      • Puede ser:
        • Reflejo. Se acompaña de eructos y nauseas.
        • Desaparece pronto
        • Obstructivo
        • Tóxico
      • El reflejo: se desencadena por una respuesta simpática por irritación de nervios peritoneales o mesentéricos y es frecuente en:
          • Inicio de apendicitis
          • Comienzo de estrangulaciones
          • Al comienzo de perforación de úlcus
          • Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celíaco. En este caso son precoces y persistentes.
      • El Obstructivo :
          • De cólicos renales
          • Uterinos
          • Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritación parieto-intestinal.
      • El tóxico:
          • Periférico por irritación de mucosas
          • Central por absorción de toxinas.
    • RELACION DE VÓMITOS CON EL DOLOR
      • Si hay dolor antes que vómito el proceso es quirúrgico.
      • Si el vómito precede al dolor el caso es del internista.
      • CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis:
      • El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas.
      • El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en:
      • Cólico renal
      • Cólico hepático
      • Obstrucción alta digestiva
      • El vómito alivia:
      • En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de intestino delgado por válvula ileocecal incompetente.
      • No alivia en :
      • Pancreatitis y vías biliares
    • CONTENIDO DEL VOMITO
      • El contenido nos ayuda al diagnóstico:
      • Sangre: Esófago gastroduodenal
      • Bilis: Vómitos de repetición tras cirugía gástrica u obstrucción por debajo de papila de vater. Son generalmente matutinos y se acompañan de sabor amargo, quemazón retroesternal y nauseas intensas.
      • Alimenticios: Alteración vaciado gástrico, bien funcional u orgánico.
      • Alimenticio seguido de biliar: Obstrucción alta
      • Biliar seguido de fecaloideo: Obstrucción intestinal y válvula ileocecal incompetente.
      • Son mas raros: moco y pus.
      • CONSECUENCIA DEL VÓMITO
      • Trastornos metabólicos:
        • Deshidratación
        • Alcalosis metabólica hipoclorémica
        • Hipocaliemia
      • Aspiración pulmonar
    • OTROS SINTOMAS
      • DEPOSICIONES:
      • Ojo: El ocluido hace deposición del contenido desde la oclusión al ano.
      • Es importante saber si hay alteración de ritmo intestinal
      • Pueden ir acompañadas de sangre en la trombosis mesentérica y otros procesos con EII, divertículos, pólipos y cáncer y patología anal.
      • Sospechar absceso pélvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor hipogástrico y diarrea con dolor a la presión en dicha zona.
      • SHOCK: Puede ser:
      • Inicial o primitivo: En Úlceras perforadas y cólico hepático.
      • Tardío: Por hemorragia o absorción de toxinas.
      • Un shock en abdomen agudo refleja una gran alteración vascular.
      • En abdomen agudo con shock pensar en:
        • Aneurisma de aorta Embarazo ectópico
        • Pancreatitis NH Infarto mesentérico
        • Hernia estrangulada Vólvulo
        • Úlcus
    • OTROS SINTOMAS
      • FIEBRE:
      • Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torácico o renal.
      • En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta .
    • SEGUNDA PARTE:
      • Hablaremos de Exploración
      • Pruebas complementarias
      • Algo de algunos procesos específicos
    • Inspección general
      • FACIES:
      • Facies abdominal:
      • De shock inicial de úlcus perforado o pancreatitis o estrangulación intestinal.
      • Es una cara pálida y sudorosa
      • Facies pálida de hemorragia
      • Facies peritonítica avanzada o de una oclusión: Palidez cenicienta con graves alteraciones electrolíticas.
      • ACTITUD EN LA CAMA:
      • - Desasosiego: De cólico grave o hemorragia intraperitoneal.
      • - Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado correspondiente a la lesión inflamatoria en contacto con el músculo psoas.
    • Inspección general
      • Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación colateral, ascitis, tumor, masas, oclusión.
      • Movilidad y respiración abdominal.
      • Asimetrías.
      • Cicatrices.
      • Hernias y laparoceles.
      • Hematomas y traumatismos.
      • Signos de pancreatitis de Grey – Turner (equimosis en flancos) o de Cullen (equimosis periumbilical).
    • Palpación abdominal
      • Abdomen blando y depresible.
      • Contractura:
        • Como una tabla: en las perforaciones y peritonitis.
        • No hay contractura en perforaciones cubiertas y en apendicitis retrocecales y retroperitoneales.
        • En cólico (biliar o renal) hay contractura solo del recto
        • anterior del lado correspondiente.
        • En la oclusión intestinal no están contraídos los músculos.
        • En las lesiones inflamatorias de la pelvis falta con frecuencia la rigidez.
        • En las peritonitis hay:
          • Silencio abdominal
          • Contractura
          • Defensa
        • En la enfermedad torácica si se hace presión continua para vencer la contracción muscular el dolor abdominal no aumenta pero si hay debajo una zona inflamada abdominal el dolor se exagera a medida que aumenta la presión.
    • Hiperestesia
      • Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con as intensidad.
      • Indica inflamación del peritoneo parietal o visceral.
      • Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la apendicitis.
      • Signo de Murphy
      • Es típico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiración profunda y que hace detener la respiración. También lo describen los ecografistas.
      • Signo de Blumberg
      • Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar súbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso y típico de la apendicitis.
      • No aparece en apendicitis pelvianas
      • Signo de Rovsing
      • Es la presión ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
      • Signo del Obturador
      • Se desencadena en apendicitis pelvianas.
      • Consiste en colocar el muslo del paciente en ángulo recto al tiempo que se le hace girar interna y externamente.
      • Significa inflamación de músculo obturador interno.
      • Signo del psoas
      • Se da en las sigmoiditis y apendicitis.
      • Se hace levantar la pierna bien derecha del lado donde el examinador tiene colocada la mano en FI. La inflamación se acerca a la mano del explorador y causa dolor.
      • Otra maniobra es hacer flexionar el muslo mientras tenemos la mano ofreciendo resistencia a ello.
      • Prueba del salto
      • Si estamos en una apendicitis aguda el saltar ocasiona dolor en FI.
    • Punto de Mac Burney
      • Corresponde a la base del apéndice.
      • Punto de Lanz
      • Da dolor en apendicitis descendentes.
      • Está situado mas abajo e interno que el de Mac Burney.
      • En la unión de tercio externo con el tercio medio de la línea biespinosa.
      • Punto de Morris
      • En las apendicitis ascendentes internas y anexitis.
      • Es mas alto e interno que el Mac Burney.
      • Cerca del ombligo, en la línea espino-umbilical.
      • Punto de Lecene
      • Patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
      • A dos travéses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior.
      • Podemos buscar y tocar el apéndice con paciencia inclusive mediante tacto rectal. También en quirófano con el paciente relajado antes de la incisión
    • Tacto rectal
      • Puede realizarse de varias maneras:
      • - Decúbito supino : Es la que utilizo en paciente encamado
      • y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es aconsejable mover al paciente como hemorragias,
      • peritonitis, ocluidos.
      • - Decúbito lateral izquierdo (posición de Sims): Es la mas cómoda para el paciente.
      • - Decúbito lateral derecho : Se puede llegar a tocar unos cm más arriba en sigma que con las otras maniobras.
      • - Para otros procedimientos como patología anal podemos utilizar la posición de rodillas. (no es el caso actual).
      • Buscamos:
      • - Existencia de masas: escalón de Bluner de carcinomatosis, neo de recto o de ano, heces, fecalomas.
      • - Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apéndice.
      • - Color de las heces.
      • - Existencia de sangre .
    • Tacto rectal
      • Con esta maniobra se desencadena un estímulo en la
      • ampolla rectal que hace que el paciente
      • emita gases y heces.
      • Maniobra de San Martino
      • Consiste en hacer un tacto rectal en decúbito
      • supino introduciendo dos dedos en el ano.
      • Con la otra mano sobre fosas ilíacas realizamos una palpación y una maniobra de Blumberg.
      • Se explica detenidamente al paciente lo que le vamos a hacer y le pedimos colaboración.
      • El dolor generalizado que teníamos antes y que nos impedía localizar y etiquetar el proceso, desaparece y queda dolor solo en la zona de afectación peritoneal.
      • Si desaparece del todo el dolor, era un dolor reflejo sin mas.
      • RECORDAR UNA VEZ MAS QUE SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
    • Auscultación abdominal
      • Silencio abdominal:
      • Hay silencio cuando hay afectación peritoneal generalizada que inhibe la actividad de todo el intestino.
      • No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la cavidad abdominal.
      • Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de sutura o herida intestinal por traumatismo.
      • Ruidos aumentados:
      • En oclusión intestinal y enteritis.
      • Ruidos metálicos:
      • En presencia de oclusión mecánica intestinal.
      • Percusión
      • Timpanismo Matidez cambiante
      • Matidez hepática Globo vesical
      • Distensión abdominal. Visceromegalias
    • Exploraciones complementarias
      • Desviación de leucocitos:
      • Mielocitos + Cayados + Juveniles + Segmentados = 60 = 1,5
      • Linfocitos + Monocitos + Eosinófilos 40
      • Está aumentado (desviación izquierda) en infecciones (aumenta el numerador y disminuye el denominador).
      • En las virosis es inferior a 1,5
      • En las bacteriemias es superior a 3
      • En las salmonelosis esta también bajo
      • Recordar que los leucocitos no se operan.
      • Las leucopenias indican gran afectación
      • Las leucocitosis importantes son generalmente
      • adenitis mesentéricas o infecciones de orina.
    • Uremia
      • Recordar que la uremia da síntomas parecidos a la oclusión intestinal con distensión y vómitos.
      • Amilasemia
      • Las causas de aumento de amilasas son:
      • Con dolor abdominal Sin dolor abdominal
      • Pancreatitis aguda Parotiditis epidémica
      • Colecistitis aguda Insuficiencia renal aguda
      • Úlcera penetrante páncreas Macroamilasemia
      • Perforación intestinal Perfusión extracorpórea
      • Obstrucción de asa aferente Trauma craneoencefálico
      • Infarto mesentérico Carcinoma pulmonar
      • Embarazo ectópico narcóticos y esteroides
      • Aneurisma de aorta Drogadicción parenteral
      • Una vez realizada la anamnesis personalmente y la exploración igualmente personal podemos poner un diagnóstico que confirmaremos mediante pruebas complementarias y valoraremos los riesgos que tiene el paciente.
      • Pediremos análisis, Rx. de Tórax y ECG si lo precisa por su patología.
      • Si va a ser operado se pide Rx de Tórax únicamente a partir de 45 años de edad salvo que tenga patología a este nivel.
      • Si se va a operar, se pide glucosa, urea y hemograma además de Coagulación y plaquetas.
      • ECG lo pediremos igualmente si va a ser operado.
      • Amilasas se piden si hay un proceso que sabemos que las aumentará e incluso para confirmar dicho diagnóstico.
      • Se llamará al cirujano cuando el proceso sea quirúrgico o según protocolo del Hospital.
    • Que hacer con una colecistitis
      • Lo que se hace aquí es pedir análisis con amilasas y urea.
      • Para mi, si tiene urea sobre 60 hay que pensar que evolucionará mal y quizá haya que operar de urgencias.
      • Si está confirmada la litiasis pasa a cirugía salvo que sea pluripatológico y pueda esperar, en cuyo caso pasa a MI.
      • Si se trata de ictericia de origen desconocido hay que estudiarla. Si es conocida se confirma mediante RMN. Puede haber colangitis o no.
      • Para todo ello hay protocolos y procesos de la JUNTA DE ANDALUCIA:
      • Procesos de la Junta de Andalucía :
      • Divide la patología en:
      • Colelitiasis sintomática no complicada: Cólico típico
      • Cole sintomática complicada: no cede con analgésicos, ictericia.
      • Cole con manifestaciones atípicas:
        • litiasis comprobada y síntomas digestivos distintos a cólico biliar
        • Litiasis comprobada con síntomas típicos, mas otros síntomas digestivos que requieren estudio.
      • Colecistitis aguda litiásica:
        • Murphy positivo. Peritonismo. Fiebre, leucocitosis. Paredes engrosadas de vesícula.
      • Colelitiasis asintomática de:
        • Anemia hemolítica (requiere esplenectomía).
        • Vesícula en porcelana
        • Inmunosupresores prolongados
        • Diabéticos.
      • Respecto a la colelitiasis destaca que deben operarse las colelitiasis asintomáticas con:
        • anemia hemolítica
        • Vesícula de porcelana
        • Tratamientos con inmunosupresores prolongados
        • Que se tengan que operar por otro motivo
        • Diabéticos.
      • Se derivan a cirugía:
      • Cólicos biliares con confirmación ecográfica
      • Manifestaciones clínicas típicas y confirmación ecográfica tras descartar otros procesos
      • Cólicos complicados con confirmación ecográfica
      • Colelitiasis asintomática con indicación quirúrgica.
      • Se derivan a Digestivo:
      • Litiasis ecográfica con síntomas no claros.
      • Litiasis comprobada con otras patologías asociadas de Digestivo
    • Que hacer con una oclusión intestinal
      • La oclusión intestinal da lugar a proliferación de bacterias aerobias y anaerobias y el contenido del intestino delgado de vuelve fecaloideo.
      • La mucosa intestinal es relativamente permeable a las bacterias.
      • La mucosa isquémica en cambio, permite el paso de estas y de las toxinas y genera sepsis y shock tóxico.
      • Hay pérdida de agua y electrolitos.
      • Hay distensión parietal y esta produce mediante el reflejo entero-entérico una paralización de la motilidad intestinal.
      • Hay disminución de la absorción y aumento de la secreción.
      • Todo ello da lugar a necrosis y alteraciones vasculares tanto venosas, por edema de pared, como de isquemia arterial.
    • Dolor de la obstrucción
      • En la obstrucción mecánica el dolor es centro - abdominal y muy intenso.
      • En la pseudo - obstrucción es difuso y moderado.
      • El dolor aumenta en gravedad y profundidad a medida que la obstrucción progresa pero en la obstrucción mecánica la gravedad del dolor decrece con el tiempo como resultado de la fatiga y atonía intestinal.
      • La periodicidad del dolor ayuda a localizar el nivel de obstrucción:
        • Obstrucción proximal: cada 3 a 4 minutos.
        • Obstrucción de colon y delgado distal: cada 15 a 20 minutos.
      • La distensión nauseas y vómitos se dan DESPUES DEL DOLOR.
      • Las pruebas a realizar serán Rx simple de abdomen, ecografía y/o TAC o enema opaco. Incluso puede requerir Colonoscopia en ocasiones.
      • Hoy damos Gastrografín 100cc bebido y se realiza placa de Rx de abdomen a las 2 horas y con ello valoramos si procede intervención urgente.
    • TRATAMIENTO DE OBSTRUCCIÓN
      • Debemos ir con cuidado con las aspiraciones, con las sondas rectales y enemas.
      • Las causas son múltiples y pueden ser mecánicas o de otra naturaleza .
      • En un medio subdesarrollado como dijimos la causa mas importante mecánica es la hernia y en un sitio desarrollado son las bridas.
    • Preoperatorio
      • Muchas veces ante un abdomen agudo hay que saber :
      • Si es o no quirúrgico.
      • Si puede esperar o no y si hay que operar sin demora incluso de madrugada. Una cosa son las Urgencias y otra las Prisas .
      • Un analgésico no esconde ni enmascara un abdomen quirúrgico hasta no poder ser diagnosticado.
      • Si no admite demora no se podrá poner en mejores condiciones para intervenir.
      • Con 6 a 12 horas se podrá corregir:
        • Una acidosis diabética
        • Fibrilación auricular
        • Alteraciones electrolíticas
        • Insuficiencia renal
        • Descomprimir abdomen e intestinos con sondas
        • Reposición electrolítica
        • Transfusión sanguínea o de plasma.
    • Preoperatorio
      • Se pueden valorar factores de riesgo anestésico ASA:
      • 1- Normalmente sano
      • 2- Enfermedad generalmente leve
      • 3- Grave. Actividad limitada pero no incapacitante
      • 4- Incapacitante con peligro constante para la vida
      • 5- Moribundo con vida de menos de 24 h con o sin intervención.
      • Si la intervención es urgente se le añade una E al número.
      • Se administran ATB profilácticos. Buena vía. Sondas. Etc.
      • Se habla con familiares y el paciente para que éste de el Consentimiento para la intervención, anestesista, ATS etc.
    •