Abdomen agudo 2011

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Abdomen agudo 2011

  1. 1. HOSPITAL SAN JUAN DE LA CRUZ DE ÚBEDA <ul><li>ABDOMEN AGUDO </li></ul><ul><li>Dr. Antonio Albert Vila </li></ul><ul><li>Cirugía General </li></ul><ul><li>Cirujano Adjunto </li></ul><ul><li>Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén) </li></ul>
  2. 2. Abdomen agudo: <ul><li>Es un síndrome clínico caracterizado por: </li></ul><ul><li>Aparición de dolor brusco e intenso en abdomen. </li></ul><ul><li>Generalmente con signos de irritación peritoneal. </li></ul><ul><li>Que pone en peligro la vida del paciente. </li></ul><ul><li>Que no cede espontáneamente en un tiempo inferior a las 6 h . </li></ul><ul><li>Que tiene etiologías múltiples </li></ul><ul><li>Que se acompaña de otros síntomas </li></ul><ul><li>Que suele precisar tratamiento quirúrgico. </li></ul><ul><li>John B. Murphy en el siglo XIX acuñó este termino y lo definía como: una situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de algún proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez hacia un ominoso desenlace, sino se logra detener a tiempo. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>El termino abdomen agudo a sobrevivido durante mas de un siglo y ello es debido a su utilidad, a pesar de que hoy se denomine mas por el nombre de la entidad nosológica. </li></ul><ul><li>Hay que distinguir entre lo que es : </li></ul><ul><li>Un abdomen agudo quirúrgico que precisa intervención urgente. </li></ul><ul><li>Un abdomen agudo que precisa observación y puede ser quirúrgico </li></ul><ul><li>Un abdomen agudo médico que no precisa cirugía </li></ul><ul><li>Simulan abdomen agudo y son de tratamiento medico </li></ul><ul><li>Un abdomen traumático. </li></ul><ul><li>En todo caso debemos hacer una buena historia y exploración para llegar a un buen diagnóstico y lo fundamental será interrogar sobre el dolor que es el síntoma más importante. Para ello debe emplearse el tiempo preciso y no prolongarlo para que pueda ser intervenido sin demora </li></ul>
  4. 4. REQUIEREN INTERVENCION URGENTE <ul><li>1-Irritación de vísceras: </li></ul><ul><ul><ul><li>Inflamaciones viscerales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perforaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragias y alteraciones vasculares con hemoperitoneo </li></ul></ul></ul><ul><li>2- Obstrucción intestinal </li></ul><ul><ul><ul><li>Estrangulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul></ul><ul><li>3- Ginecológicas </li></ul><ul><li>4- Otras. </li></ul><ul><li>Las ginecológicas y urológicas serán tratadas por los especialistas correspondientes. </li></ul>
  5. 5. 1 – Irritación de vísceras <ul><li>Inflamación de vísceras: </li></ul><ul><ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ginecológicas como piosalpingitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absceso hepático y/o esplénico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colecistitis aguda complicada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis necrótico hemorrágica </li></ul></ul></ul><ul><li>Perforaciones: (de víscera hueca) </li></ul><ul><ul><ul><li>Úlcera péptica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vesícula biliar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intestinal por: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumores </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Megacolon tóxico </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colitis ulcerosa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diverticulitis de Meckel </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Traumatismo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Divertículos de colon </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hemorragias : hemoperitoneo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Rotura de aneurisma de aorta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotura de bazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotura de tumores hepáticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatismo de víscera hueca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ginecológicas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rotura de cuerpo lúteo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis mesentérica </li></ul></ul></ul><ul><li>Vasculares : </li></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis de pared intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis epiplon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis mesentérica </li></ul></ul></ul>
  6. 6. 2 - Obstrucción intestinal aguda <ul><li>Estrangulación de asas intestinales: </li></ul><ul><ul><li>Hernias </li></ul></ul><ul><ul><li>Bridas y adherencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Vólvulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Invaginaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión </li></ul></ul><ul><li>Obstrucción Simple: </li></ul><ul><ul><li>Neoplasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculos biliares </li></ul></ul><ul><ul><li>En nuestro medio las causas que dan obstrucción con mas frecuencias son las adherencias y las bridas debido a la mayor actitud intervencionista en países desarrollados. </li></ul></ul><ul><ul><li>En países subdesarrollados la causa mas frecuente es la hernia </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>3 – Ginecológicas: </li></ul><ul><li>Enfermedad pélvica inflamatoria </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Rotura de quiste de ovario </li></ul><ul><li>4 – Otras: </li></ul><ul><li>Rotura de quiste hidatídico </li></ul><ul><li>Rotura esofágica </li></ul><ul><li>Hernia diafragmática estrangulada </li></ul><ul><li>Necrosis neoplásica </li></ul>
  8. 8. SEGÚN EVOLUCIÓN PUEDEN SER QUIRURGICAS <ul><li>Colecistitis aguda </li></ul><ul><li>Diverticulitis </li></ul><ul><li>Salpingitis aguda </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>Rotura de folículo de Graff </li></ul><ul><li>Rotura de cuerpo amarillo </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda séptica </li></ul><ul><li>Hematoma intramural (excepcional). </li></ul><ul><li>Las colecistitis puede operarse de entrada o esperar 24 horas para ver evolución. Pueden operarse dentro de los 7 primeros días sin problemas y a partir de esta fecha ya empieza la fibrosis y las dificultades. </li></ul><ul><li>Se entiende que la inflamación ha bajado pasados 30 días y es a partir de esta fecha cuando se puede operar una vesícula “enfriada”. </li></ul><ul><li>Las pancreatitis no complicadas solo se operan por error. </li></ul>
  9. 9. NO REQUIEREN INTERVENCIÓN <ul><li>Gastritis aguda </li></ul><ul><li>Enteritis regional aguda </li></ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal </li></ul><ul><li>Linfadenitis mesentérica. </li></ul><ul><li>Intoxicaciones alimentarias. </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Hepatitis </li></ul><ul><li>Hemorragia retroperitoneal </li></ul><ul><li>Peritonitis espontánea del cirrótico </li></ul><ul><li>Parasitosis intestinal. </li></ul><ul><li>Peritonitis reumática. </li></ul><ul><li>Poco frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre mediterránea familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Porfiria </li></ul></ul><ul><ul><li>Saturnismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculitis </li></ul></ul><ul><li>Procesos ginecológicos como: </li></ul><ul><ul><li>Ovulación dolorosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria pélvica </li></ul></ul><ul><li>Procesos urológicos como: </li></ul><ul><ul><ul><li>Litiasis renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pielonefritis aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absceso perirrenal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención aguda urinaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección urinaria </li></ul></ul></ul>
  10. 10. SIMULAN ABDOMEN AGUDO <ul><li>1- De tratamiento médico (extraabdominales) </li></ul><ul><li>2- Dolor originado en órganos extraabdominales </li></ul><ul><li>1 - De tratamiento médico </li></ul><ul><li>Cetoacidosis diabética </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Crisis tabética </li></ul><ul><li>Porfiria </li></ul><ul><li>Saturnismo agudo </li></ul><ul><li>Insuficiencia suprarrenal aguda </li></ul><ul><li>Crisis adisoniana </li></ul><ul><li>Anemia de células falciformes </li></ul><ul><li>Púrpura de Schonlein Henoch </li></ul><ul><li>Hiperlipemias </li></ul><ul><li>Ingestión de drogas </li></ul><ul><li>Glaucoma agudo </li></ul><ul><li>Espasmos de musculatura lisa en Hipoparatiroidismo </li></ul>
  11. 11. 2 - Dolor originado en órganos extraabdominales <ul><li>Origen espinal : </li></ul><ul><ul><li>Lesión de estructura ósea </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernia discal aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Espondilitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Artritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Artrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Foco séptico vertebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes zoster </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores raquídeos y medulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteomielitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabes dorsal. </li></ul></ul><ul><li>Origen central (no hay estímulo periférico) </li></ul><ul><ul><li>Migraña abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Histerias </li></ul></ul><ul><ul><li>Abstención de drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicosis esquizofrenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones cerebrales invasivas </li></ul></ul><ul><li>Origen torácico: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía lobar </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediastinitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto miocardio o pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericarditis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación esófago espontánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleuritis diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>Empiema </li></ul></ul><ul><li>Pared abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Hematoma de vaina de los rectos </li></ul></ul><ul><li>Genitales: </li></ul><ul><ul><li>Torsión de testes </li></ul></ul>
  12. 12. Vamos a considerar: <ul><li>La fisiopatología del dolor. </li></ul><ul><li>Los estímulos y mecanismos del dolor abdominal. </li></ul><ul><li>La anamnesis. </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Tenemos un gran desconocimiento de la parte visceral de nuestro cuerpo. </li></ul><ul><li>Hay sensaciones generales que el sujeto no puede localizar en un órgano o parte concreta del cuerpo. Podría tratarse de la sed, cansancio, orgasmo, hambre. Algunas de estas sensaciones van mediadas por la actividad de las fibras aferentes que alcanzan el sistema nervioso a través de los nervios vagos. </li></ul><ul><li>Hay sensaciones especificas que localiza el sujeto y que van desde el dolor a sensación de intenso malestar. </li></ul><ul><li>El dolor puede ser evocado como procedente de vísceras tales como vesícula biliar, intestino delgado, apéndice y colon. </li></ul><ul><li>Otras sensaciones son agradables como el bienestar tras una buena comida, incluso habiendo distensión gástrica. </li></ul><ul><li>Esta sensación de distensión gástrica y/o rectal agradable puede volverse desagradable y dolorosa si persiste en el tiempo. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>El dolor gastrointestinal es sordo, mal definido y mal localizado. Podemos decir que incluso lo único que localizamos exactamente es el apéndice y la vesícula cuando se inflaman y la úlcera gastroduodenal que el paciente señala a punta de dedo en epigastrio. </li></ul><ul><li>A medida que el dolor es mas intenso también aumenta el área de percepción. </li></ul><ul><li>Es difícil pues localizar el dolor visceral. </li></ul><ul><li>El dolor cutáneo es agudo, bien definido y bien localizado. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Los estímulos del dolor abdominal viajan a través de vías nerviosas: </li></ul><ul><li>Fibras cerebroespinales o somáticas : </li></ul><ul><li>Se dirigen a los ganglios situados en las raíces posteriores de la médula desde receptores de la piel, peritoneo visceral y parietal. </li></ul><ul><li>Siguen el asta posterior y los haces espinotalámicos y desde allí a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estimulación en donde se produce la interpretación del dolor. </li></ul><ul><li>Fibras nerviosas simpáticas o viscerales : </li></ul><ul><li>Los receptores están en la pared del tubo digestivo y de allí se dirigen a ganglios simpáticos del plexo celíaco y continúan por los esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de ramas comunicantes blancos </li></ul><ul><li>En la médula ascienden hacia la corteza cerebral </li></ul>
  16. 16. ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR <ul><li>En las vísceras huecas los receptores dolorosos están en la capa muscular. </li></ul><ul><li>En los órganos sólidos como el hígado y bazo están en la cápsula. </li></ul><ul><li>En ambos casos la distensión es el estímulo principal. </li></ul><ul><li>El peritoneo parietal y el mesenterio también responden a este estímulo y además a la tracción. </li></ul><ul><li>El peritoneo visceral y el epiplon carecen de receptores sensitivos. </li></ul><ul><li>La inflamación secundaria a estímulos químicos produce dolor. </li></ul><ul><li>El nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes de del tubo digestivo, por lo que la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor a pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas. </li></ul><ul><li>Si lo hace en cambio el simpático y la simpatectomía se emplea en pacientes con dolor crónico abdominal. </li></ul>
  17. 17. Dolor visceral: <ul><li>Se origina donde están las terminaciones nerviosas: </li></ul><ul><li>- peritoneo visceral, </li></ul><ul><li>- mucosa ureteral, </li></ul><ul><li>- cápsulas serosas de vísceras macizas como </li></ul><ul><li>- hígado, </li></ul><ul><li>- páncreas y </li></ul><ul><li>- bazo. </li></ul><ul><li>La mucosa del tubo digestivo no tiene terminaciones nerviosas dolorosas. </li></ul><ul><li>Los estímulos están mediados y transmitidos por fibras aferentes del sistema simpático . La denervación simpática es suficiente para evitar su aparición. </li></ul><ul><li>El parasimpático solo afecta a la regulación de la función visceral. No afecta al dolor. </li></ul>
  18. 18. Dolor visceral: <ul><li>Está provocado por : </li></ul><ul><ul><li>La distensión de la luz de las vísceras huecas </li></ul></ul><ul><ul><li>Contracción de una víscera hueca </li></ul></ul><ul><ul><li>Tracción de peritoneo visceral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión capsular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia. (por aumento de la concentración de metabolitos tisulares cerca de terminaciones nerviosas). Estrangulación, trombosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación (aunque en mas propio del peritoneo parietal como veremos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritación plexular. (solar, mesentérico, mesentérico inferior, o irradiación específica) </li></ul></ul><ul><li>Es un dolor sordo, constante y de localización imprecisa en epigastrio, hipogastrio y periumbilical y siempre en línea media. </li></ul><ul><li>No se acompaña de defensa ni hiperalgesia cutánea. Puede ser tipo cólico. </li></ul><ul><li>Se puede acompañar de sintomatología vagal: sudoración, nauseas y vómitos, palidez y agitación en busca de postura que alivie. </li></ul><ul><li>No hay hiperalgesia cutánea ni defensa muscular. </li></ul>
  19. 19. Dolor Somático o Parietal : <ul><li>La sensibilidad es comparable a la de la piel. </li></ul><ul><li>Los estímulos se originan en una zona determinada del peritoneo parietal por inflamación. Es el dolor de las peritonitis </li></ul><ul><li>Se conducen por los nervios espinales de los dermatomas correspondientes y se establece un reflejo peritoneo cutáneo con distensión abdominal y detención de peristaltismo intestinal. </li></ul><ul><li>Se irritan de forma refleja los músculos abdominales y hay contractura muscular (llamada rigidez verdadera). </li></ul><ul><li>Se dan pues estas tres cosas además del dolor: </li></ul><ul><ul><li>CONTRACTURA MUSCULAR </li></ul></ul><ul><ul><li>ILEO </li></ul></ul><ul><ul><li>DISTENSIÓN </li></ul></ul><ul><li>Es un dolor agudo intenso, bien localizado, asimétrico, lateralizado circunscrito . </li></ul><ul><li>Se agrava con los movimientos y por la tos. El paciente no se mueve </li></ul><ul><li>El reposo le alivia. </li></ul>
  20. 20. Dolor Somático o Parietal: <ul><li>Los agentes que irritan la serosa peritoneal son de mas a menos irritación: </li></ul><ul><ul><ul><li>Jugo gástrico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bilis (Colasco) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Orina </li></ul></ul></ul><ul><li>El grado a afectación depende de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Las características del líquido vertido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Velocidad de vertido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión de la afectación peritoneal. </li></ul></ul></ul><ul><li>Contaminación bacteriana producida por: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perforación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contigüidad de otro proceso inflamatorio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hematógena </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Linfática </li></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. Dolor referido : <ul><li>Se percibe en regiones anatómicas lejanas de su lugar de origen. </li></ul><ul><li>En su percepción participan tanto vías esplácnicas como cerebroespinales. </li></ul><ul><li>Suele ser debido a la inflamación. Es lo que ocurre en el cólico biliar. </li></ul><ul><li>Se refiere al área cutánea correspondiente </li></ul><ul><li>Suele ser agudo epicrítico y bien localizado </li></ul><ul><li>Es desencadenado por un estímulo potente como la inflamación , mas que a un trastorno funcional. </li></ul><ul><li>Es más lateral que medial </li></ul><ul><li>Puede haber zonas de defensa muscular y dolor. </li></ul>
  22. 22. Sucesión de los hechos: <ul><li>Cuando se producen estímulos dolorosos en abdomen pueden participar los tres tipos de dolor y en este caso la sucesión de los hechos sería: </li></ul><ul><li>Distensión de víscera hueca y dolor visceral mal localizado en línea media. </li></ul><ul><li>Se inflama la víscera y se produce dolor lateral de tipo referido o viscerocutáneo con hiperalgesia cutánea y defensa muscular </li></ul><ul><li>La inflamación progresa y la víscera se pone en contacto con el peritoneo parietal. Se pone en marcha el reflejo peritoneo cutáneo . Se localiza el dolor. </li></ul><ul><li>Se produce intenso dolor en la zona de irritación peritoneal y al progresar el cuadro todo el peritoneo estará inflamado y tendremos la peritonitis generalizada . </li></ul>
  23. 23. HISTORIA CLINICA <ul><li>La historia se hace ahora o ya no se hace. </li></ul><ul><li>Se firma todo lo que se escribe. </li></ul><ul><li>Se informa de todo y con imágenes y dibujos si hace falta (como en IKEA). </li></ul><ul><li>Se toman los datos personalmente y se comparan después con los datos tomados por el médico que vio primero al paciente. </li></ul><ul><li>Consta de: </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamientos que está tomando </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad actual con sus síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploraciones y pruebas realizadas </li></ul></ul>
  24. 25. EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR <ul><li>Preguntaremos según la palabra ALICIA para no olvidar nada </li></ul><ul><li>ALICIA: </li></ul><ul><li>A - Aparición </li></ul><ul><li>L - Localización </li></ul><ul><li>I - Irradiación </li></ul><ul><li>C - Carácter </li></ul><ul><li>I - Intensidad </li></ul><ul><li>A - Alivio </li></ul>
  25. 26. A- APARICIÓN <ul><li>Instantáneo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Roturas de vísceras huecas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embolismos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extra abdominal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infartos miocardio </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Rápido: </li></ul><ul><ul><ul><li>Estrangulación herniaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cólico biliar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extra abdominal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infarto </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumonía </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Gradual: </li></ul><ul><ul><ul><li>Gastritis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Úlcus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colecistitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oclusión intestinal </li></ul></ul></ul><ul><li>Relacionado con las comidas: </li></ul><ul><ul><li>Úlcus </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción de colon </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispepsias y funcionales digestivas. </li></ul></ul><ul><li>Relacionado con esfuerzos: </li></ul><ul><ul><li>Hernia </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de bazo por tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico. </li></ul></ul><ul><li>Despierta por la noche: </li></ul><ul><ul><li>Apendicitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cólico hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad funcional digestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación de úlcus. </li></ul></ul>
  26. 27. A- APARICIÓN <ul><li>Síntomas vegetativos y shock: </li></ul><ul><ul><li>Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de embarazo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de aneurisma de aorta. </li></ul></ul><ul><li>Tiempo de evolución: </li></ul><ul><ul><li>Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta. </li></ul></ul><ul><li>Cronología: </li></ul><ul><li>Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al Hospital de referencia. </li></ul><ul><li>Cronología de Murphy de apendicitis: dolor epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula. </li></ul>
  27. 29. L- LOCALIZACIÓN Hay una geografía de la localización <ul><li>Hipocondrio derecho: </li></ul><ul><li>Colecistitis aguda </li></ul><ul><li>Colangitis </li></ul><ul><li>Apendicitis subhepática </li></ul><ul><li>Pancreatitis NH </li></ul><ul><li>Absceso pancreático </li></ul><ul><li>Hepatitis aguda </li></ul><ul><li>Absceso hepático </li></ul><ul><li>Úlcus duodenal </li></ul><ul><li>Neumonía con derrame pleural </li></ul><ul><li>Angor </li></ul><ul><li>Pielonefritis </li></ul><ul><li>Fosa ilíaca derecha: </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul><ul><li>Adenitis mesentérica </li></ul><ul><li>Ginecológicas por problemas de ovarios </li></ul><ul><li>Hernias inguinales y de Spiegel </li></ul><ul><li>Ileitis </li></ul><ul><li>Perforación de ciego, duodenal, intestinal </li></ul><ul><li>Absceso de Douglas </li></ul><ul><li>Urológicas </li></ul><ul><li>Inflamatoria intestinal </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>
  28. 30. L- LOCALIZACIÓN Mesogastrio <ul><ul><li>Gastritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción de I. delgado </li></ul></ul><ul><ul><li>Divertículos de delgado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cólico intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis mesentérica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernia umbilical estrangulada </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de aneurisma de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>Uremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Extraabdominales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombosis coronaria </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Crisis tabética </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Herpes zóster </li></ul></ul></ul></ul>
  29. 31. L- LOCALIZACION <ul><li>Hipocondrio izquierdo </li></ul><ul><ul><li>Rotura de bazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlcus gástrico perforado </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de aneurisma de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon perforado </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de aneurisma esplénico </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto de miocardio </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernia de hiato estrangulada </li></ul></ul><ul><li>Fosa ilíaca izquierda </li></ul><ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul></ul><ul><li>Divertículos de sigma </li></ul><ul><li>Perforación de colon </li></ul><ul><li>Hernia inguinal o de Spiegel </li></ul><ul><li>Ieitis regional </li></ul><ul><li>Absceso de psoas </li></ul><ul><li>Colitis isquemia </li></ul><ul><li>Rotura de aneurisma de aorta </li></ul><ul><li>Problemas ginecológicos </li></ul><ul><li>Problemas urológicos </li></ul>El H. Izq es el único sitio donde no duele la apendicitis
  30. 32. <ul><li>Nunca se debe poner la apendicitis más allá de un segundo lugar en el diagnóstico diferencial de abdomen agudo. </li></ul>
  31. 33. I- IRRADIACIÓN <ul><li>Es consecuencia del reflejo víscero sensorial </li></ul><ul><li>a nivel de la médula espinal. </li></ul><ul><li>Tenemos dolor en: </li></ul><ul><li>Hombro por inundación de cavidad abdominal por: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectópico. Por irritación de frénico) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pus: de piosalpingitis perforada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Líquido ácido: por perforación de estómago. </li></ul></ul></ul><ul><li>Lumbar por: </li></ul><ul><ul><ul><li>Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>También de rotura de aneurisma aorta. </li></ul></ul></ul><ul><li>Sacro de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Procesos rectales y uterinos </li></ul></ul></ul><ul><li>Escapular : </li></ul><ul><ul><ul><li>Cólico hepático </li></ul></ul></ul><ul><li>Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse a dolor referido de un problema intratorácico como: </li></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía Pericarditis aneurisma disecante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IAM Trastornos esofágicos </li></ul></ul></ul>
  32. 34. Si duele arriba y abajo CASI siempre es de arriba <ul><li>Diferenciar dolor de: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía y colecistitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecistitis y apendicitis </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM y peritonitis. </li></ul></ul><ul><li>Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en epigástrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de apendicitis aguda, pero puede ocurrir en : </li></ul><ul><ul><li>Perforación ulcerosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecistitis </li></ul></ul><ul><li>El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es sospechoso de rotura visceral y acumulación de líquidos en pelvis. </li></ul>
  33. 35. El pus y líquidos se sitúan en el fondo, dentro del abdomen, lo mismo que los líquidos dentro de un vaso apendicitis pelviano vesícula perforado
  34. 36. C- CARACTER <ul><li>Urente: perforación de úlcus </li></ul><ul><li>Angustioso: pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Constrictivo: cólico hepático y corta la respiración </li></ul><ul><li>Desgarrador: aneurisma de aorta </li></ul><ul><li>Retortijón de muchas lesiones intestinales </li></ul><ul><li>Agudo continuo: Apendicitis. Puede ser punzante en el momento de la perforación y luego desaparecer . </li></ul><ul><li>Constrictivo: Procesos vasculares abdominales tipo isquémico. </li></ul><ul><li>Transfixiante: Úlceras penetrantes en páncreas. </li></ul>
  35. 37. C- CARACTER <ul><li>Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al paciente. </li></ul><ul><li>- Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de musculatura lisa situado en: </li></ul><ul><li>Estómago </li></ul><ul><li>Intestinos </li></ul><ul><li>Conductos biliares </li></ul><ul><li>Uréteres </li></ul><ul><li>Trompas y útero </li></ul><ul><li>- Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático. </li></ul><ul><li>- El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer: </li></ul><ul><li>- Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal) </li></ul><ul><li>- Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la apendicitis perforada. </li></ul><ul><li>Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más. </li></ul>
  36. 38. I- INTENSIDAD <ul><li>Muy intenso en cólico renal </li></ul><ul><li>Intenso e inmovilidad en peritonitis </li></ul><ul><li>Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en </li></ul><ul><li>la adenitis mesentérica. </li></ul><ul><li>Cada vez más intenso en la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>A- ALIVIO </li></ul><ul><li>Posturas antiálgicas </li></ul><ul><li>Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones </li></ul><ul><li>Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos inflamatorios </li></ul><ul><li>Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo: </li></ul><ul><ul><li>Antiácido </li></ul></ul><ul><ul><li>Al comer o tomar leche </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésicos o antiespasmódicos </li></ul></ul><ul><li>Al vomitar (ocluidos o retención gástrica) </li></ul>
  37. 39. OTROS SINTOMAS: VÓMITO <ul><li>Puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Reflejo. Se acompaña de eructos y nauseas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desaparece pronto </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstructivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxico </li></ul></ul><ul><li>El reflejo: se desencadena por una respuesta simpática por irritación de nervios peritoneales o mesentéricos y es frecuente en: </li></ul><ul><ul><ul><li>Inicio de apendicitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comienzo de estrangulaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al comienzo de perforación de úlcus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celíaco. En este caso son precoces y persistentes. </li></ul></ul></ul><ul><li>El Obstructivo : </li></ul><ul><ul><ul><li>De cólicos renales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uterinos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritación parieto-intestinal. </li></ul></ul></ul><ul><li>El tóxico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Periférico por irritación de mucosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Central por absorción de toxinas. </li></ul></ul></ul>
  38. 40. RELACION DE VÓMITOS CON EL DOLOR <ul><li>Si hay dolor antes que vómito el proceso es quirúrgico. </li></ul><ul><li>Si el vómito precede al dolor el caso es del internista. </li></ul><ul><li>CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis: </li></ul><ul><li>El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas. </li></ul><ul><li>El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en: </li></ul><ul><li>Cólico renal </li></ul><ul><li>Cólico hepático </li></ul><ul><li>Obstrucción alta digestiva </li></ul><ul><li>El vómito alivia: </li></ul><ul><li>En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de intestino delgado por válvula ileocecal incompetente. </li></ul><ul><li>No alivia en : </li></ul><ul><li>Pancreatitis y vías biliares </li></ul>
  39. 41. CONTENIDO DEL VOMITO <ul><li>El contenido nos ayuda al diagnóstico: </li></ul><ul><li>Sangre: Esófago gastroduodenal </li></ul><ul><li>Bilis: Vómitos de repetición tras cirugía gástrica u obstrucción por debajo de papila de vater. Son generalmente matutinos y se acompañan de sabor amargo, quemazón retroesternal y nauseas intensas. </li></ul><ul><li>Alimenticios: Alteración vaciado gástrico, bien funcional u orgánico. </li></ul><ul><li>Alimenticio seguido de biliar: Obstrucción alta </li></ul><ul><li>Biliar seguido de fecaloideo: Obstrucción intestinal y válvula ileocecal incompetente. </li></ul><ul><li>Son mas raros: moco y pus. </li></ul><ul><li>CONSECUENCIA DEL VÓMITO </li></ul><ul><li>Trastornos metabólicos: </li></ul><ul><ul><li>Deshidratación </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcalosis metabólica hipoclorémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocaliemia </li></ul></ul><ul><li>Aspiración pulmonar </li></ul>
  40. 42. OTROS SINTOMAS <ul><li>DEPOSICIONES: </li></ul><ul><li>Ojo: El ocluido hace deposición del contenido desde la oclusión al ano. </li></ul><ul><li>Es importante saber si hay alteración de ritmo intestinal </li></ul><ul><li>Pueden ir acompañadas de sangre en la trombosis mesentérica y otros procesos con EII, divertículos, pólipos y cáncer y patología anal. </li></ul><ul><li>Sospechar absceso pélvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor hipogástrico y diarrea con dolor a la presión en dicha zona. </li></ul><ul><li>SHOCK: Puede ser: </li></ul><ul><li>Inicial o primitivo: En Úlceras perforadas y cólico hepático. </li></ul><ul><li>Tardío: Por hemorragia o absorción de toxinas. </li></ul><ul><li>Un shock en abdomen agudo refleja una gran alteración vascular. </li></ul><ul><li>En abdomen agudo con shock pensar en: </li></ul><ul><ul><li>Aneurisma de aorta Embarazo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis NH Infarto mesentérico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernia estrangulada Vólvulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlcus </li></ul></ul>
  41. 43. OTROS SINTOMAS <ul><li>FIEBRE: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torácico o renal. </li></ul><ul><li>En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta . </li></ul>
  42. 44. SEGUNDA PARTE: <ul><li>Hablaremos de Exploración </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias </li></ul><ul><li>Algo de algunos procesos específicos </li></ul>
  43. 45. Inspección general <ul><li>FACIES: </li></ul><ul><li>Facies abdominal: </li></ul><ul><li>De shock inicial de úlcus perforado o pancreatitis o estrangulación intestinal. </li></ul><ul><li>Es una cara pálida y sudorosa </li></ul><ul><li>Facies pálida de hemorragia </li></ul><ul><li>Facies peritonítica avanzada o de una oclusión: Palidez cenicienta con graves alteraciones electrolíticas. </li></ul><ul><li>ACTITUD EN LA CAMA: </li></ul><ul><li>- Desasosiego: De cólico grave o hemorragia intraperitoneal. </li></ul><ul><li>- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado correspondiente a la lesión inflamatoria en contacto con el músculo psoas. </li></ul>
  44. 46. Inspección general <ul><li>Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación colateral, ascitis, tumor, masas, oclusión. </li></ul><ul><li>Movilidad y respiración abdominal. </li></ul><ul><li>Asimetrías. </li></ul><ul><li>Cicatrices. </li></ul><ul><li>Hernias y laparoceles. </li></ul><ul><li>Hematomas y traumatismos. </li></ul><ul><li>Signos de pancreatitis de Grey – Turner (equimosis en flancos) o de Cullen (equimosis periumbilical). </li></ul>
  45. 47. Palpación abdominal <ul><li>Abdomen blando y depresible. </li></ul><ul><li>Contractura: </li></ul><ul><ul><li>Como una tabla: en las perforaciones y peritonitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay contractura en perforaciones cubiertas y en apendicitis retrocecales y retroperitoneales. </li></ul></ul><ul><ul><li>En cólico (biliar o renal) hay contractura solo del recto </li></ul></ul><ul><ul><li>anterior del lado correspondiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la oclusión intestinal no están contraídos los músculos. </li></ul></ul><ul><ul><li>En las lesiones inflamatorias de la pelvis falta con frecuencia la rigidez. </li></ul></ul><ul><ul><li>En las peritonitis hay: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Silencio abdominal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contractura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defensa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En la enfermedad torácica si se hace presión continua para vencer la contracción muscular el dolor abdominal no aumenta pero si hay debajo una zona inflamada abdominal el dolor se exagera a medida que aumenta la presión. </li></ul></ul>
  46. 48. Hiperestesia <ul><li>Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con as intensidad. </li></ul><ul><li>Indica inflamación del peritoneo parietal o visceral. </li></ul><ul><li>Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la apendicitis. </li></ul><ul><li>Signo de Murphy </li></ul><ul><li>Es típico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiración profunda y que hace detener la respiración. También lo describen los ecografistas. </li></ul><ul><li>Signo de Blumberg </li></ul><ul><li>Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar súbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso y típico de la apendicitis. </li></ul><ul><li>No aparece en apendicitis pelvianas </li></ul><ul><li>Signo de Rovsing </li></ul><ul><li>Es la presión ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis </li></ul>
  47. 49. <ul><li>Signo del Obturador </li></ul><ul><li>Se desencadena en apendicitis pelvianas. </li></ul><ul><li>Consiste en colocar el muslo del paciente en ángulo recto al tiempo que se le hace girar interna y externamente. </li></ul><ul><li>Significa inflamación de músculo obturador interno. </li></ul><ul><li>Signo del psoas </li></ul><ul><li>Se da en las sigmoiditis y apendicitis. </li></ul><ul><li>Se hace levantar la pierna bien derecha del lado donde el examinador tiene colocada la mano en FI. La inflamación se acerca a la mano del explorador y causa dolor. </li></ul><ul><li>Otra maniobra es hacer flexionar el muslo mientras tenemos la mano ofreciendo resistencia a ello. </li></ul><ul><li>Prueba del salto </li></ul><ul><li>Si estamos en una apendicitis aguda el saltar ocasiona dolor en FI. </li></ul>
  48. 50. Punto de Mac Burney <ul><li>Corresponde a la base del apéndice. </li></ul><ul><li>Punto de Lanz </li></ul><ul><li>Da dolor en apendicitis descendentes. </li></ul><ul><li>Está situado mas abajo e interno que el de Mac Burney. </li></ul><ul><li>En la unión de tercio externo con el tercio medio de la línea biespinosa. </li></ul><ul><li>Punto de Morris </li></ul><ul><li>En las apendicitis ascendentes internas y anexitis. </li></ul><ul><li>Es mas alto e interno que el Mac Burney. </li></ul><ul><li>Cerca del ombligo, en la línea espino-umbilical. </li></ul><ul><li>Punto de Lecene </li></ul><ul><li>Patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas. </li></ul><ul><li>A dos travéses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior. </li></ul><ul><li>Podemos buscar y tocar el apéndice con paciencia inclusive mediante tacto rectal. También en quirófano con el paciente relajado antes de la incisión </li></ul>
  49. 51. Tacto rectal <ul><li>Puede realizarse de varias maneras: </li></ul><ul><li>- Decúbito supino : Es la que utilizo en paciente encamado </li></ul><ul><li>y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es aconsejable mover al paciente como hemorragias, </li></ul><ul><li>peritonitis, ocluidos. </li></ul><ul><li>- Decúbito lateral izquierdo (posición de Sims): Es la mas cómoda para el paciente. </li></ul><ul><li>- Decúbito lateral derecho : Se puede llegar a tocar unos cm más arriba en sigma que con las otras maniobras. </li></ul><ul><li>- Para otros procedimientos como patología anal podemos utilizar la posición de rodillas. (no es el caso actual). </li></ul><ul><li>Buscamos: </li></ul><ul><li>- Existencia de masas: escalón de Bluner de carcinomatosis, neo de recto o de ano, heces, fecalomas. </li></ul><ul><li>- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apéndice. </li></ul><ul><li>- Color de las heces. </li></ul><ul><li>- Existencia de sangre . </li></ul>
  50. 52. Tacto rectal <ul><li>Con esta maniobra se desencadena un estímulo en la </li></ul><ul><li>ampolla rectal que hace que el paciente </li></ul><ul><li>emita gases y heces. </li></ul><ul><li>Maniobra de San Martino </li></ul><ul><li>Consiste en hacer un tacto rectal en decúbito </li></ul><ul><li>supino introduciendo dos dedos en el ano. </li></ul><ul><li>Con la otra mano sobre fosas ilíacas realizamos una palpación y una maniobra de Blumberg. </li></ul><ul><li>Se explica detenidamente al paciente lo que le vamos a hacer y le pedimos colaboración. </li></ul><ul><li>El dolor generalizado que teníamos antes y que nos impedía localizar y etiquetar el proceso, desaparece y queda dolor solo en la zona de afectación peritoneal. </li></ul><ul><li>Si desaparece del todo el dolor, era un dolor reflejo sin mas. </li></ul><ul><li>RECORDAR UNA VEZ MAS QUE SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA </li></ul>
  51. 53. Auscultación abdominal <ul><li>Silencio abdominal: </li></ul><ul><li>Hay silencio cuando hay afectación peritoneal generalizada que inhibe la actividad de todo el intestino. </li></ul><ul><li>No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de sutura o herida intestinal por traumatismo. </li></ul><ul><li>Ruidos aumentados: </li></ul><ul><li>En oclusión intestinal y enteritis. </li></ul><ul><li>Ruidos metálicos: </li></ul><ul><li>En presencia de oclusión mecánica intestinal. </li></ul><ul><li>Percusión </li></ul><ul><li> Timpanismo Matidez cambiante </li></ul><ul><li> Matidez hepática Globo vesical </li></ul><ul><li> Distensión abdominal. Visceromegalias </li></ul>
  52. 54. Exploraciones complementarias <ul><li>Desviación de leucocitos: </li></ul><ul><li>Mielocitos + Cayados + Juveniles + Segmentados = 60 = 1,5 </li></ul><ul><li>Linfocitos + Monocitos + Eosinófilos 40 </li></ul><ul><li>Está aumentado (desviación izquierda) en infecciones (aumenta el numerador y disminuye el denominador). </li></ul><ul><li>En las virosis es inferior a 1,5 </li></ul><ul><li>En las bacteriemias es superior a 3 </li></ul><ul><li>En las salmonelosis esta también bajo </li></ul><ul><li>Recordar que los leucocitos no se operan. </li></ul><ul><li>Las leucopenias indican gran afectación </li></ul><ul><li>Las leucocitosis importantes son generalmente </li></ul><ul><li>adenitis mesentéricas o infecciones de orina. </li></ul>
  53. 55. Uremia <ul><li>Recordar que la uremia da síntomas parecidos a la oclusión intestinal con distensión y vómitos. </li></ul><ul><li>Amilasemia </li></ul><ul><li>Las causas de aumento de amilasas son: </li></ul><ul><li>Con dolor abdominal Sin dolor abdominal </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda Parotiditis epidémica </li></ul><ul><li>Colecistitis aguda Insuficiencia renal aguda </li></ul><ul><li>Úlcera penetrante páncreas Macroamilasemia </li></ul><ul><li>Perforación intestinal Perfusión extracorpórea </li></ul><ul><li>Obstrucción de asa aferente Trauma craneoencefálico </li></ul><ul><li>Infarto mesentérico Carcinoma pulmonar </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico narcóticos y esteroides </li></ul><ul><li>Aneurisma de aorta Drogadicción parenteral </li></ul>
  54. 56. <ul><li>Una vez realizada la anamnesis personalmente y la exploración igualmente personal podemos poner un diagnóstico que confirmaremos mediante pruebas complementarias y valoraremos los riesgos que tiene el paciente. </li></ul><ul><li>Pediremos análisis, Rx. de Tórax y ECG si lo precisa por su patología. </li></ul><ul><li>Si va a ser operado se pide Rx de Tórax únicamente a partir de 45 años de edad salvo que tenga patología a este nivel. </li></ul><ul><li>Si se va a operar, se pide glucosa, urea y hemograma además de Coagulación y plaquetas. </li></ul><ul><li>ECG lo pediremos igualmente si va a ser operado. </li></ul><ul><li>Amilasas se piden si hay un proceso que sabemos que las aumentará e incluso para confirmar dicho diagnóstico. </li></ul><ul><li>Se llamará al cirujano cuando el proceso sea quirúrgico o según protocolo del Hospital. </li></ul>
  55. 57. Que hacer con una colecistitis <ul><li>Lo que se hace aquí es pedir análisis con amilasas y urea. </li></ul><ul><li>Para mi, si tiene urea sobre 60 hay que pensar que evolucionará mal y quizá haya que operar de urgencias. </li></ul><ul><li>Si está confirmada la litiasis pasa a cirugía salvo que sea pluripatológico y pueda esperar, en cuyo caso pasa a MI. </li></ul><ul><li>Si se trata de ictericia de origen desconocido hay que estudiarla. Si es conocida se confirma mediante RMN. Puede haber colangitis o no. </li></ul><ul><li>Para todo ello hay protocolos y procesos de la JUNTA DE ANDALUCIA: </li></ul>
  56. 58. <ul><li>Procesos de la Junta de Andalucía : </li></ul><ul><li>Divide la patología en: </li></ul><ul><li>Colelitiasis sintomática no complicada: Cólico típico </li></ul><ul><li>Cole sintomática complicada: no cede con analgésicos, ictericia. </li></ul><ul><li>Cole con manifestaciones atípicas: </li></ul><ul><ul><li>litiasis comprobada y síntomas digestivos distintos a cólico biliar </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis comprobada con síntomas típicos, mas otros síntomas digestivos que requieren estudio. </li></ul></ul><ul><li>Colecistitis aguda litiásica: </li></ul><ul><ul><li>Murphy positivo. Peritonismo. Fiebre, leucocitosis. Paredes engrosadas de vesícula. </li></ul></ul><ul><li>Colelitiasis asintomática de: </li></ul><ul><ul><li>Anemia hemolítica (requiere esplenectomía). </li></ul></ul><ul><ul><li>Vesícula en porcelana </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosupresores prolongados </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabéticos. </li></ul></ul>
  57. 59. <ul><li>Respecto a la colelitiasis destaca que deben operarse las colelitiasis asintomáticas con: </li></ul><ul><ul><li>anemia hemolítica </li></ul></ul><ul><ul><li>Vesícula de porcelana </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamientos con inmunosupresores prolongados </li></ul></ul><ul><ul><li>Que se tengan que operar por otro motivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabéticos. </li></ul></ul><ul><li>Se derivan a cirugía: </li></ul><ul><li>Cólicos biliares con confirmación ecográfica </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas típicas y confirmación ecográfica tras descartar otros procesos </li></ul><ul><li>Cólicos complicados con confirmación ecográfica </li></ul><ul><li>Colelitiasis asintomática con indicación quirúrgica. </li></ul><ul><li>Se derivan a Digestivo: </li></ul><ul><li>Litiasis ecográfica con síntomas no claros. </li></ul><ul><li>Litiasis comprobada con otras patologías asociadas de Digestivo </li></ul>
  58. 60. Que hacer con una oclusión intestinal <ul><li>La oclusión intestinal da lugar a proliferación de bacterias aerobias y anaerobias y el contenido del intestino delgado de vuelve fecaloideo. </li></ul><ul><li>La mucosa intestinal es relativamente permeable a las bacterias. </li></ul><ul><li>La mucosa isquémica en cambio, permite el paso de estas y de las toxinas y genera sepsis y shock tóxico. </li></ul><ul><li>Hay pérdida de agua y electrolitos. </li></ul><ul><li>Hay distensión parietal y esta produce mediante el reflejo entero-entérico una paralización de la motilidad intestinal. </li></ul><ul><li>Hay disminución de la absorción y aumento de la secreción. </li></ul><ul><li>Todo ello da lugar a necrosis y alteraciones vasculares tanto venosas, por edema de pared, como de isquemia arterial. </li></ul>
  59. 61. Dolor de la obstrucción <ul><li>En la obstrucción mecánica el dolor es centro - abdominal y muy intenso. </li></ul><ul><li>En la pseudo - obstrucción es difuso y moderado. </li></ul><ul><li>El dolor aumenta en gravedad y profundidad a medida que la obstrucción progresa pero en la obstrucción mecánica la gravedad del dolor decrece con el tiempo como resultado de la fatiga y atonía intestinal. </li></ul><ul><li>La periodicidad del dolor ayuda a localizar el nivel de obstrucción: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción proximal: cada 3 a 4 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción de colon y delgado distal: cada 15 a 20 minutos. </li></ul></ul><ul><li>La distensión nauseas y vómitos se dan DESPUES DEL DOLOR. </li></ul><ul><li>Las pruebas a realizar serán Rx simple de abdomen, ecografía y/o TAC o enema opaco. Incluso puede requerir Colonoscopia en ocasiones. </li></ul><ul><li>Hoy damos Gastrografín 100cc bebido y se realiza placa de Rx de abdomen a las 2 horas y con ello valoramos si procede intervención urgente. </li></ul>
  60. 62. TRATAMIENTO DE OBSTRUCCIÓN <ul><li>Debemos ir con cuidado con las aspiraciones, con las sondas rectales y enemas. </li></ul><ul><li>Las causas son múltiples y pueden ser mecánicas o de otra naturaleza . </li></ul><ul><li>En un medio subdesarrollado como dijimos la causa mas importante mecánica es la hernia y en un sitio desarrollado son las bridas. </li></ul>
  61. 63. Preoperatorio <ul><li>Muchas veces ante un abdomen agudo hay que saber : </li></ul><ul><li>Si es o no quirúrgico. </li></ul><ul><li>Si puede esperar o no y si hay que operar sin demora incluso de madrugada. Una cosa son las Urgencias y otra las Prisas . </li></ul><ul><li>Un analgésico no esconde ni enmascara un abdomen quirúrgico hasta no poder ser diagnosticado. </li></ul><ul><li>Si no admite demora no se podrá poner en mejores condiciones para intervenir. </li></ul><ul><li>Con 6 a 12 horas se podrá corregir: </li></ul><ul><ul><li>Una acidosis diabética </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrilación auricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones electrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Descomprimir abdomen e intestinos con sondas </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposición electrolítica </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusión sanguínea o de plasma. </li></ul></ul>
  62. 64. Preoperatorio <ul><li>Se pueden valorar factores de riesgo anestésico ASA: </li></ul><ul><li>1- Normalmente sano </li></ul><ul><li>2- Enfermedad generalmente leve </li></ul><ul><li>3- Grave. Actividad limitada pero no incapacitante </li></ul><ul><li>4- Incapacitante con peligro constante para la vida </li></ul><ul><li>5- Moribundo con vida de menos de 24 h con o sin intervención. </li></ul><ul><li>Si la intervención es urgente se le añade una E al número. </li></ul><ul><li>Se administran ATB profilácticos. Buena vía. Sondas. Etc. </li></ul><ul><li>Se habla con familiares y el paciente para que éste de el Consentimiento para la intervención, anestesista, ATS etc. </li></ul>

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