Bronquiolitis 2015, Bronchiolitis: Enfermedad respiratoria que afecta a las pequeñas vías aéreas con inflamación de las mismas, produciendo obstrucción del flujo aéreo.

1. BRONQUIOLITIS
Jairo R R
Rotación Neumología Pediátrica
Universidad de Nariño – Medicina
2015

2. Definición:
• Síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se
caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior, seguido de
infección respiratoria baja como inflamación, lo que resulta en
sibilancias y estertores. Se produce normalmente con la infección
primaria o la reinfección con un patógeno viral.
• En este contexto, el término de bronquiolitis hace referencia al primer
episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una
enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas
superiores seguido por la aparición de sibilancias o ruidos
bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda
típica) del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).
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Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate

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Patogénesis:
N Engl J Med 2014;370:1820-8. DOI:10.1056/NEJMra1204664
Cambios patológicos
comienzan 18 a 24 horas
después de la infección

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Microbiología:
• Parainfluenza
• Metapneumovirus
• Influenza
• Adenovirus
• Coronavirus
• Bocavirus
Feigin, Cherry, editors. Textbook of pediatric infectious diseases 5th edition. Pag 274.

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Microbiología:
Jonathan M. Mansbach, MD y Col. (2012). Prospective Multicenter Study of Viral Etiology and Hospital Length of Stay in
Children With Severe Bronchiolitis. JAMA Pediatrics. Arch Pediatr Adolesc Med.;166(8):700-706

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Epidemiologia:
• Principal causa de
hospitalización en
lactantes y niños
pequeños.

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<12ss
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate
Factores de riesgo:

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Clínica:
<2a
≤38.3ºC
Curso Clínico:
28 días

9. Clasificación:
Knut Øymar et al. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23

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Complicaciones:
<12ss
Apnea
V.M.

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Complicaciones:

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Características radiológicas:
• NO de rutina.

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Evaluación:
Diagnóstico
Complicaciones
Diagnóstico Diferencial
3 a 6 días
Neonatos ≤28 días de edad con fiebre Virus o Bact.
Bebés 28-90 días de edad con fiebre
Cualquier edad con curso inusual o severa
Cualquier edad con enfermedad grave
2% Bact; 5% IVU

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Evaluación de la gravedad:
Persistencia o aumento del esfuerzo respiratorio.
Hipoxemia, apnea o insf respiratoria
• Re evaluar…
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. 2006. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.

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Diagnostico diferencial:
Asma (atopia)
Neumonía
EPC (síntomas prolongados o recurrentes)
Aspiración de cuerpo extraño
Neumonía por aspiración (ERGE)
Enfermedad cardíaca congénita
Insuficiencia cardíaca

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Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants
and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
Matthew Thompson et al. Duration of symptoms of respiratory tract
infections in children: systematic review (2013). BMJ 2013;347:f7027
EVOLUCIÓN CLÍNICA
1. SINTOMAS RESPIRA SUP
2. SINTOMAS RESPIRA INF
RESOLUCIÓN 8-15d
EDAD POR SI SOLA NO
ES INDICACIÓN DE
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO
Sat 02 >90%
HOSPITALIZAR
HIDRATADO
SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA
AMBULATORIO
CONDICIÓN
CON
CUIDADOR
> 2m

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Panorama del tratamiento:
• Niño sano  Enf. Autolimitada (O2 y Hidratación)
• Clinicians should not administer albuterol (or salbutamol) to infants
and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B;
Recommendation Strength: Strong Recommendation).
• Clinicians should not administer epinephrine to infants and children
with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B;
Recommendation Strength: Strong Recommendation).
• Excluidos pacientes con enfermedad grave y insuficiencia respiratoria.
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis(2014). Pediatrics AAP

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Orientación anticipada:
●El curso clínico esperado.
●Técnicas apropiadas para succionar la nariz.
● Indicaciones para regresar: apnea, cianosis, falta de apetito, fiebre,
aumento de la frecuencia respiratoria y / o función pulmonar.
●Las estrategias para prevenir la infección respiratoria.
Atención de apoyo: hidratación adecuada, asistencia respiratoria según
sea necesario, y el seguimiento de la enfermedad.

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Tratamiento:
Líquidos:
• ↑↑ Fiebre y taquipnea, ↓↓ Ingesta
• Producción de orina
• Edema pulmonar
Aspiración:
• Solución salina
• 2,64 frente a 1,62 días*
• Edema
• Obstrucción nasal
• Inducir tos
• Necesita mas estudios.
Grant M. Mussman, MD. Suctioning and Length of Stay in Infants
Hospitalized With Bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2013;167(5):414-421

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Tratamiento:
Oxigeno suplementario:
• SpO 2 > 90 a 92%
• Iniciar O 2 Si SpO 2 <90 (AAP)
• Oximetro vs G.A. (1%)
•  Cognitivo y comportamiento
• Suplem: def. ♥, Displ. Bron. Pul.
PP.
Otras medidas:
CO2 Art. > 55mmHg
Hipoxemia  Suplementar
Apnea
Vent. Mecanica
• CPAP  ↓wResp. ; ↓ IOT
• Necesita mas estudios.
Panitch HB et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive
care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr
Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S83.

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Tratamiento:
Fisioterapia respiratoria:
• 9 ensayos (891 pct)
• Tecnica vibración y percusión vs
no intervención.
Concluyo:
• No mejoría: Enfermedad,
parámetros respiratorios,
estancia, oxigeno.
• No Reacción adversa.
Monitoreo:
• Necesario  ¿Deterioro?
• Signos vitales (dpto)
Roquéi Figuls M , et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients
between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. (2012);2:CD004873.

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Tratamiento:
Broncodilatadores inhalados.
• Meta-análisis de ensayos
aleatorios y revisiones
sistemáticas sugieren que los
broncodilatadores pueden
proporcionar una mejoría clínica
modesta a corto plazo, pero no
afecta el resultado global,
pueden tener efectos adversos,
y aumentar el costo de la
atención.
Puede estar justificado para
enfermedad grave (excluidos)
• Epinefrina
• Adrenalina
• Salbutamol
• 30 ensayos clínicos (1992
infantes)
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants
and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis.
Cochrane Database Syst Rev. (2014);6:CD001266
Salbutamol 0,15 mg / kg (2,5 mg mínimo; máximo 5 mg) diluido en 2,5-3
ml SSN 0,9% administrada durante 5 a 15 minutos ó 4-6 puff a través de
un inhalador de dosis medida con espaciador y la máscara de cara.

23. Criterios de alta:
Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min.
 Cuidador puede descongestionar las vías respiratorias del bebé.
 Paciente está estable y sin oxígeno suplementario.
 Paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratación.
 Si puede continuarse el tratamiento en el hogar.
 Educación de la familia está completa
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate

24. Pronostico:
Mortalidad:
• Paises desarrollados < 0,1%
(VSR)
• > 6-12 SS
• BPN
• Comorbilidad
Asociación con asma:
• Primera decada
• Sibilancias
• Función pulmonar reducida
• INCIERTO (multifactorial)
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate

25. Prevención.
Agentes infecciososLavado de manos
Humo cigarrilloAmbiente
Enf. RespiratoriosEvitar contacto
Pavilizumab
 Ac. Monoclonal Humanizado contra VSR
 Dismnuye riesgo hospitalización en displasia broncopulmonar
• R.N. 02; PP; Enf. ♥ Cong.

26. Prevención:
Vacunas
RSV, rinovirus,
metapneumovirus
humano y el virus
parainfluenza
NO están
disponibles
Contra gripe
estacional
SI
>6m
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate

27. Intervenciones que NO se recomiendan:
Broncodilatadores orales
No han acortado la enfermedad, ni mejora parámetros clínicos, RAM (↑f.c.)
Glucocorticoides sistémicos
 Antiinflamatorio  ↓↓ Obstrucción (poco efecto bronquiolitis)
 Primer episodio de bronquiolitis (no rutina) (VO, IM, IV ni Inh.)
Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
 17 Ensayos con 2596 pacientes
Fernandes RM, et al. (2013) Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev.
¿Subgrupos? UCI, Asma

28. Intervenciones que NO se recomiendan:
Antibióticos
 No deben ser utilizados de forma rutinaria en tto de bronquiolitis. v
 Solo si, hay infección bacteriana coexistente.
Estudio aleatorizado 184 lactantes <12m  Azitromicina
Andrade MA, et al. (1998) Acute otitis media in children with bronchiolitis. Pediatrics.;101(4 Pt 1):617.
Bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave.
Bronquiolitis y OMA ¿Viral ó Bacteriana (94%)? NO diferencia clínica

29. Intervenciones que NO se recomiendan:
Antibióticos
Pinto LA et al. (2012). Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute
bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized,
double-blinded, and placebo-controlled clinical trial. J Pediatr. 161(6):1104.

30. Intervenciones que NO se recomiendan:
Solución salina hipertónica nebulizada
 Reducir edema de vía aérea y tapones mucosos
¿reduce estancia? ¿intervalo dosis? ¿concentración?
¿dispositivo?
Zhang L et al. (2013). Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.;7:CD006458
11 Ensayos con 1090 pacientes, ↓↓Hosp. p>

31. Intervenciones que NO se recomiendan:
Heliox 70/30 <Resistencia y turbulencia <wResp y  vent.
Dificil de administrar y pequeño beneficio grupo limitado de niños
Mejora clínica en la 1a hora, pero no reducir la tasa de IOT, necesidad
V.M., o duración de estancia en UCI
Glucocorticoides inhalados
 No tto, ni para prevenir episodios de sibilancias posteriores en lact y
niños con bronquiolitis.
• Budesonida, fluticasona, dexametasona

32. Intervenciones que NO se recomiendan:
Ribavirina No habitual
Inmunocomprometidos y bronquiolitis grave por VSR
Preparaciones Anti-VSR
Ig IV VSR (descontinuada) Palivizumab
No han logrado mejorar los resultados en niños (con o
sin factores de riesgo) hospitalizados por infección VSR
Hemming VG et al. (1987) Intravenous immunoglobulin treatment of respiratory syncytial virus infections in infants and young children.
Antimicrob Agents Chemother. 31(12):1882.

33. Intervenciones que NO se recomiendan:
Surfactante
Clínica y pruebas de laboratorio sugiere que la bronquiolitis grave
puede resultar en deficiencia de surfactante secundaria.
Jat KR, Chawla D. (2012). Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD009194.
La evidencia disponible es insuficiente para establecer la eficacia de la
terapia con tensioactivo para la bronquiolitis en bebés gravemente
enfermos que requieren ventilación mecánica.
Ensayos grandes y análisis costo-efectividad

34. Intervenciones que NO se recomiendan:
Montelukast
Antagonista específico del receptor de cisteinil leucotrieno
No se sugiere como prevención de reactividad bronquial luego de
bronquiolitis.
Bisgaard H, et al. (2008). Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus
bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med. 178(8):854
(N=979) Montelukast no mejora los sintomas respiratorisos en niños post- exposiciona a VSR.

35. Evaluación inicial
Leve
- Tranquilícese de los
padres
- Evitar
procedimientos
innecesarios y
dolorosos
- Observar en casa
Mod o Severo
H.c.,
Ex. Fis.
Severidad
"una mínima manipulación", <3 m -
La posición prona - Aspiracion
Nasal - El oxígeno por mascarilla o
cánula nasal para mantener SpO2>
90 a 92% - Líquido y nutrición
- Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación
- Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna
se defiende
- Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda
gástrica
- Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV
- Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente
enfermos
Adrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados
"según sea necesario"
- Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o
- Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml.
- Se puede repetir cada 1-2 por hora

36. Evaluación inicial
Leve
- Tranquilícese de los
padres
- Evitar
procedimientos
innecesarios y
dolorosos
- Observar en casa
Mod o Severo
H.c.,
Ex. Fis.
Severidad
"una mínima manipulación", <3 m -
La posición prona - Aspiracion
Nasal - El oxígeno por mascarilla o
cánula nasal para mantener SpO2>
90 a 92% - Líquido y nutrición
- Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación
- Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna
se defiende
- Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda
gástrica
- Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV
- Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente
enfermos
Adrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados
"según sea necesario"
- Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o
- Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml.
- Se puede repetir cada 1-2 por hora
Knut Øymar et al. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23

37. Muchas gracias…