O médico Paulo Roberto Benchimol Barbosa apresenta o tema Morte Súbita: do diagnóstico à prevenção em sessão na ANM, no dia 17/10/2013 e falou sobre casos marcantes, aspectos relacionadas a epidemiologia, sintomas e prevenção.
Paulo Roberto Benchimol Barbosa: Morte Súbita. Do diagnóstico à prevenção
1. Morte Súbita:
do Diagnóstico à Prevenção
Dr. Paulo Roberto Benchimol Barbosa
Academia Nacional de Medicina
17 de Outubro de 2013
18h
Sessão Ordinária
3. Objetivos
Definir
morte súbita cardíaca
Identificar principais mecanismos
Reconhecer condições clínicas de alto
risco
Orientar a abordagem preventiva
primária e secundária
4. Definições
Morte
súbita cardíaca (MSC) é uma
síndrome definida por sua apresentação
clínica (OMS):
– COLAPSO SÚBITO, QUE OCORRE DENTRO
DE UMA HORA APÓS O INÍCIO DOS
SINTOMAS
• Natural e Inesperada
Marcadores
Elétricos Não-Invasivos –
sinais resultantes do processamento do
eletrocardiograma de superfície
5. Morte Súbita Cardíaca (MSC)
MSC
é instantânea e a maioria dos
indivíduos ficam inconscientes dentro de
segundos após o início do evento
causador, como consequência da redução
do fluxo sangüíneo cerebral
Identifica-se alguma cardiopatia na maioria
dos indivíduos com MSC
Em >95% dos casos, o evento iniciador foi
uma arritmia
6.
7. dor
desfibrila
Anthony Van Loo foi zagueiro do SV Roeselare, time da
primeira divisão da Bélgica (2009).
Em junho de 2008, foi diagnosticado com cardiopatia
hipertrófica e teve um desfibrilador implantado.
8. Morte Súbita Cardíaca
Incidência
– 400.000 - 500.000/ano nos EUA
(~0,15%/ano; AHA 2003)
– 220.000/ano Brasil (DATASUS 2003)
Somente 2% - 15% chegam ao hospital
Metade morrem antes da alta
Elevada taxa de recorrência
9. Arritmias cardíacas subjacentes à MSC
FV
primária
10% Torsades
de Pointes
20%
TV
60%
Bradiarritmia
10%
Adaptado de Bayés et al., Am. Heart J., 1988.
10. Grupos de Alto Risco
Pós-PCR
Pós-Infarto, com disfunção ventricular e extrassístoles
frequentes
Síncope recorrente de causa desconhecida
Cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada com síncope ou TV
Displasia Arritmogênica do VD
Síndrome do QT longo congênito
Síndrome de Brugada
Síndrome de WPW (<18 anos)
Cardiopatia Chagásica com síncope ou TV
11. Causas de Morte Súbita Cardíaca
Cardiopatia Isquêmica
DAC com infarto ou angina
Embolia coronária
Doença coronária nãoaterogênica
Espasmo coronário
Cardiopatia Não-isquêmica
DAC sem infarto ou angina
Cardiomiopatia hipertrófica,
dilatada
Cardiopatia orovalvar
Cardiopatia congênita
Doença dos canais iônicos
– Síndrome do QT longo
congênito
– Síndrome de Brugada
Síndrome WPW
Bloqueio AV total
Displasia arritmogênica do VD
Miocardite
Tamponamento agudo do
pericárdio
Ruptura miocárdica aguda
12. Incidência de morte súbita aumenta
proporcionalmente à Idade
Durante 38 anos de acompanhamento do “Framingham Heart
Study”, a incidência anual de MSC aumenta proporcionalmente
à idade (Am Heart J 1998; 136:205)
13. Etiologia da Morte Súbita
Cardíaca
Sintomas de evento isquêmico agudo podem não
ser observados e o colapso é tipicamente
instantâneo, sem pródromos.
Cerca de 3 em cada 4 pacientes têm ECG e
enzimas cardíacas normais após a recuperação
Alguns substratos clínicos são fortes preditores
de MS na população em geral
14. Substratos Clínicos Associados
com MS
trombo
Isquemia
e Infarto do miocárdio
placa
– Infarto agudo do miocárdio (IAM) tem um risco
de pelo menos 15% de desenvolver fibrilação
ventricular (FV) nas primeiras 24 horas. O risco
cai para 3% ao longo da primeira semana
– Quando a FV é precipitada pelo IAM, os
sintomas isquêmicos estavam presentes por
minutos ou horas
– Mais de 80% das FV são registradas dentro das
primeiras 6 horas do início dos sintomas.
15. Substratos Clínicos Associados
com MS
Insuficiência
cardíaca congestiva (ICC)
– Dilatação das cavidades ventriculares e
fibrose
– A presença de ICC aumenta a mortalidade por
MS tanto em homens quanto em mulheres
Hipertrofia
ventricular esquerda
– O miocárdio hipertrofiado está mais
susceptível do que o miocárdio nãohipertrofiado aos efeitos da isquemia
16. A disfunção ventricular é fator preditivo para
morte súbita cardíaca e mortalidade global
Durante 38 anos de acompanhamento do “Framingham Heart
Study”, a presença de sinais de cardiopatia congestiva aumenta o
risco de morte súbita e a mortalidade global em homens e
muheres. *p <0,001.
17. Substratos Clínicos Associados
com MS
Ausência de doença cardíaca estrutural
– Raramente, a MS é observada em pacientes <40 anos
sem evidência de doença cardíaca estrutural
– Em ~ 90% dos casos, a necropsia identifica a presença
de alguma anomalia cardíaca previamente não
diagnosticada, como miocardite, hipertrofia miocárdica,
displasia arritmogênica de VD, doença coronária
assintomática e cardiopatias congênitas (origem
anômala de coronárias)
– Nos 10% restantes, a FV é considerada idiopática
(doença elétrica primária)
18. Episódio de MSC Registrado
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
Fonte: Josephson, ME
19. Potenciais Mecanismos
Desencadeadores de MSC
Em
80% dos casos, elevada incidência de
ectopias ventriculares precedem a arritmia
ventricular sustentada
– Arritmias espontâneas não-sustentadas precedem o
desenvolvimento de taquiarritmias sustentadas
– Em 33% dos casos, a taquiarritmia inicia-se por
fenômeno R/T
Bradiarritmia
ou assistolia observadas em 10%
– Mais frequentemente associadas à cardiopatia nãoisquêmica
20. Revisão da Literatura
Perspectiva da História
SÉCULO XXI
ECG
Fase do
Galvanômetro
de corda
ECG
Fase digital
Fase do
Osciloscópio
ECGAR
21. Reentrada: Condução do Impulso
Derivação X
(1st derivada)
Região de escara (fibrose)
IM antigo
X
dV
dt
VM
Fibrose
Taquicardia
Ventricular
Monomórfica
(FA)
PTAV
Reentrada
Movimento da frente de ativação
Fragmentado, retardado, aos saltos
ECGAR
23. Efeito do aumento da freqüência cardíaca sobre a
duração dos potenciais de ação cardíacos subendocárdicos
ECG
PAC subendocárdico
Duração do potencial de ação
Curva de restituição
α = 45°
Tempo de diástole
Alternância da duração do PA ⇒ Alternância da amplitude da onda T
24. Alternância Elétrica da Amplitude da Onda T
Alternância de polaridade
Alternância de amplitude macrovolts
(Schwartz & Malliani. Am Heart J 1975; 89:45-50)
Alternância de amplitude
microvolts
25. Reentrada: Alternância da Repolarização
Fibrose
Região de escara (fibrose)
IM antigo FC alvo
(FA)
Reentrada
Movimento da frente de ativação
Prolongamento heterogêneo da
repolarização provoca dispersão local
da refratariedade favorecendo a
reentrada
Alternans da Onda T
Alternans Discordante
Alternans Concordante
Dispersão da repolarização
a cada batimento
Taquicardia
Ventricular
Monomórfica
26. PTAV x Mecanismo de FV
Método
Substrato
ECGAR
Fibrose
gordura
Microalternância
Eletrocardiografia Dinâmica 24 h
Onda T
VRR + VQT | Segmento ST | Arritmia
Dispersão regional
da refratariedade
Desequilíbrio
Simpato-Vagal
Isquemia
ESV
Estímulo desencadeante
PTAV
Mecanismo
PTAV
ESV
TV
Substrato Anatômico
Modificado de Hombach et al., 1996
Circuito
de
reentrada
TV
FV
27. Pós-Infarto do Miocárdio
Fatores
predisponentes:
(Fase subaguda: >2 a 3 semanas)
–Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%
–Ectopias ventriculares frequentes
–Taquicardia ventricular não-sustentada
28. Taxa de Sobrevida pós-IAM
Probabilidade de sobrevida
1.0
A
0.8
B
C
0.6
D
0.4
N
0.2
0
A
B 536
C
D 113
FE
≥ 30%
≥ 30%
< 30%
< 30%
ESV
< 10/h
≥ 10/h
< 10/h
≥ 10/h
80
37
Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B.
1
2
Tempo (anos)
3
29. Risco de MS Relacionado à
Complexidade da Arritmia Ventricular
25
25
Cumulative Probability of Death
(age-adjusted %)
Morte Súbita Cardíaca
20
15
10
5
0
0
1
2
3
Years After Baseline
Ruberman W. Circulation, 1981
4
5
Outros Eventos Cardíacos Fatais
20
15
10
5
0
0
1
2
3
Years After Baseline
Runs a/o early VPC (202)
Other complex VPC (260)
Simple VPC only (433)
No VPC (844)
4
5
30. Risco de MS Pós-IAM: Estudo GISSI-2
1.00
1.00
0.98
p log-rank 0.002
0.96
Survival
Survival
0.96
0.98
0.94
0.92
0.94
0.92
0.90
0.90
0.88
p log-rank
0.0001
0.88
A
B
0.86
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0
Days
SEM disfunção
ventricular esquerda
60
90
120
Days
No PVBs
1-10 PVBs/h
> 10 PVBs/h
Maggioni AP. Circulation, 1993
30
COM disfunção
ventricular esquerda
150
180
32. Cardiomiopatia Hipertrófica
Inicialmente descrito na França e na Alemanha por
volta de 1900
Prevalência de 0,2% da população
Caracteriza-se pela intensa hipertrofia, geralmente
localizada, na ausência de outra condição subjacente
Cavidade de VE está reduzida, observa-se
importante hipertrofia septal e movimento sistólico do
folheto anterior da válvula mitral, levando a obstrução
dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo
É uma doença autossômica dominante
36. Septal assimétrica não-obstrutiva
25%
Septal assimétrica obstrutiva
55%
Concêntrica
6%
Forma Yamagushi (Apical)
10%
Banco de dados +Prof. Albanesi
Serviço de Cardiologia – HUPE/UERJ-2013
37. Cardiomiopatia Hipertrófica
História Natural
Estima-se que 400.000
brasileiros tenham a
doença (2013)
É a causa mais comum de
MS em sujeitos < 40 anos
É a causa mais comum de
MS em atletas
Ausência de fatores de
risco: valor preditivo
negativo de 90%, PORÉM
3-5% ainda terão MS
Herança predominantemente
autossômica dominante
Herança genética: 11 genes,
> 1.000 mutações
Em 60% identifica-se algum
genótipo anormal
Risco de MS é maior em
crianças (6% ao ano)
– Consequência da HVE
progressiva
Progressão para a forma
dilatada ocorre em 10-15%
38. Cardiomiopatia Hipertrófica
Fatores de Risco para MS
Maiores
HPP de MS ou TV
sustentada
HFal de MS < 50 anos
Síncope sem explicação
Espessura septal ≥ 30 mm
Resposta pressórica
anormal ao exercício
TVNS ao ECG ambulatorial
Holter
Idade < 30 anos
Possíveis
Obstrucção do trato de saída
do VE ≥ 30 mm Hg
Atividade física intensa
(esporte competitivo)
Realce tardio (cicatriz) na
ressonância cardíaca com
contraste
Ablação septal
Mutações genéticas
propensas a MS
Cerca de 35% 14q12
Arg403Gln missense - cadeia
pesada beta da miosina)
Chung, Cell Research, 2003
42. SQTL: Aspectos históricos
1957: 1ª família SQTL (Jervell and LangeNielsen)
1963-1964: Síndrome Romano-Ward
1958-1970: 25 casos de SQTL relatados
1971: 1ª gangliectomia estelar esquerda em
paciente com SQTL (↓ intervalo QT)
1979: Registro internacional de pacientes com
SQTL (Moss, Schwartz e Crampton)
1991-2001: 6 genes identificados
43. SQTL: Epidemiologia
Doença Genética (1:5.000-10.000)
ECG: Intervalo QTc prolongado
• >440 ms em homens
• >450 ms em mulheres
10-15% têm intervalo QTc normal
Arritmia característica: Torsade de pointes
Sintoma inicial e mais comum: Síncope
Morte súbita mais comum em crianças e adultos
jovens
Afeta 350.000 – 400.000 pessoas/ano nos EUA
Somente 5% da pessoas que tiveram um episódio de
MS sobrevive
Marcadores de risco pode ajudar a identificar
aqueles com maior risco de MS
44. SQTL: Identificação do risco
1.
2.
3.
4.
Existem aprox. 400 mutações e 10 loci genéticos
identificados até o presente.
Os tipos genéticos são designados LQT1 – LQT10.
Diagnóstico é feito com base na história clínica, história
familial, ECG (Holter) e genotipagem.
Classicamente, a SQTL congênito é divida em duas
entidades clínicas (KCNQ1 - LQT1):
I.
Síndrome Jervell e Lange-Nielsen (1957; 5%) – com
herança autossômica recessiva associada à surdez
neurosensorial. (12 mutações KCNQ1 – 5:1350 def.
auditivos)
II.
Síndrome Romano-Ward (1964; 95%)– com herança
autossômica dominante e somente manifestações
cardíacas. (140 mutações – KCNQ1 – penetrância 63%)
45. SQTL: Identificação do risco
Prolongamento QT ♀>>♂
Mortalidade ~70% em 10 anos, nos não
tratados
Sincope ao esforço em criança deve ser
considerada maligna, até prova em
contrário
História e ECG:
1.
2.
3.
4.
–
–
–
–
Início e término dos episódios sincopais (súbito, queda
com lesão, acompanhado de convulsões)
Irmãos ou membros próximos com história de síncope
inexplicada ou MS
História familiar de crises convulsivas ou surdez congênita
QTc prolongado ao ECG de rotina
47. Padrão eletrocardiográfico de
acordo com o genótipo
IKs
45%
45%
↑↑ probabilidade
de síncope durante
exercício
INa
7%
Moss AJ, et al. Circulation 1995;92:2929-2934
↓ probabilidade
de síncope durante
exercício
IKr
48. Interval QTc e Risco de TdP
Risco relativo de Evento Cardíaco
2,8
2,2
1,6
1,0
440
520
600
QTc
AJC 1993;72:21B
680
49. LQTS: Quem está em risco
de MS?
PCR
revertida
História familiar de MS
Síncope
Torsade de pointes
Alternância elétrica da onda T
QTc Prolongado
53. É possível prevenir?
Total Mortality
Progressive HF Sudden Death
Resultado do estudo MADIT
Lancet 1994; 344:493
JACC 1997; 30:1589
54. Fatores Desencadeantes
Distúrbios hidro-eletrolíticos
– Correção de qualquer anormalidade eletrolítica,
particularmente, hipopotassemia e hipomagnesemia, que
predispõem a taquiarritmias (aumento do intervalo QTc)
Drogas e medicamentos
– Drogas antiarrítmicas, antibióticos, anti-eméticos, antihistamínicos que prolongam o QTc podem desmascarar a
presença de SQTL
– Drogas antiarrítmicas podem precipitar arritmias se
associadas a distúrbios eletrolíticos
– Use de drogas ilícitas, como cocaína, induzem arritmia ou
provocam espasmo coronariano e isquemia
55. Avaliação Cardíaca
A avaliação é essencial para estabelecer a natureza
e a extensão do envolvimento cardíaco
Avaliação da função ventricular e da anatomia
coronária, por meio de exame físico, ECG,
ecocardiograma cateterismo cardíaco e biópsia
miocárdica, se necessária
Devido ao atordoamento miocárdico pós-PCR,
recomenda-se aguardar até 48h após um episódio
de PCR revertido para avaliação cardíaca definitiva.
56. Avaliação da Arrimtia
Abordagem Conservadora
Envolve avaliação completa da arritmia, identificando
tipo, frequência, reprodutibilidade de ectopias
ventriculares e indutibilidade de taquiarritmias
São empregados eletrocardiograma ambulatorial
(24h-7 dias, loop), teste de esforço e estudo
eletrofisiológico
Nos indivíduos com história de PCR nos quais TV
sustentada for induzida, o uso de medicação
antiarrítmica para prevenir a indutibilidade pode ser
uma primeira medida efetiva
57. Avaliação da Arrimtia
Abordagem Agressiva
Implante de desfibrilador-cardioversor implantável
(CDI) a todas as vítimas de MS revertida, nas quais a
chance de recorrência é alta ou não pode ser prevista
adequadamente (prevenção secundária)
Indivíduos em alto risco de MS (prevenção primária)
Marcadores de risco são úteis, mas deve ser lembrado
que a recorrência de FV é sempre letal, o que
implicaria na indicação de CDI
O valor do teste diagnóstico é identificar condições que
não necessitem da indicação de CDI:
– Parada sinusal prolongada intermitente (Stoke-Adams),
– Doença intra-nodal ou infra-nodal provocando BAV de terceiro
grau intermitente,
– Pré-excitação ventricular associada a FA
58. Abordagem não-farmacológica em
sobreviventes de MS cardíaca
Ablação por radio-frequência
– Existe um número reduzido de pacientes nos
quais a taquiarritmia se origina de um único foco
arritmogênico, identificável pelo mapeamento
eletrofisiológico (via anômala AV, escara
ventricular focal)
– Em tais pacientes a ablação por radiofrequência
é uma opção para destruir a lesão anatômica fixa,
responsável pela arritmia
59. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI): Histórico
Ensaios Amio/BB
Ensaios Amio/BB
Ensaios Amio/BB
Ensaios Amio/BB
1960
- ZOLL - FV revertida com CV
elétrica
1960 a 1970 - Michael Mirowski
1970 - 1o implante animal
1980 - 1o implante humano
1982 - 52 implantes 8,5% morte súbita
(redução de 50%)
1985 - Aprovação pelo FDA
60. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI)
O
CDI é um tratamento seguro e altamente
eficaz em sobreviventes de MS
O dispositivo NÃO previne a arritmia, mas tem a
função de revertê-la automaticamente quanto
detectada
Reduz a mortalidade por taquiarritmia (TV ou
FV)
Não interfere na mortalidade decorrente de
disfunção ventricular progressiva ou causas nãocardíacas
Prevenção Primária x Secundária
61. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI): Prevenção Primária
1- Insuficiência cardíaca com classe funcional da NYHA IIIII, de origem isquêmica, com disfunção ventricular com
FE ≤ 35%, com ou sem história prévia de TV
2- Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com uma ou mais
das seguintes características: síncope prévia, presença
de TVNS sintomática, história de morte súbita na família e
espessura do VE > que 30 mm.
3- SQTL ou Brugada assintomática com história familiar de
morte súbita e alterações eletrocardiográficas
espontâneas.
62. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI): Prevenção Secundária
1- TVS, espontânea, de causa não reversível, FE ≤ 35%
2- Parada cardíaca devido à TV/FV de causa não
reversível
3- TVS, espontânea, de causa não reversível, FE > 35%
se refratária a outras terapêuticas.
4- Síncope de origem indeterminada com indução TVS,
hemodinamicamente instável ou FV, clinicamente
relevante
63. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI)
Cardiopatia
hipertrófica
– Tratamento medicamentoso
• Beta-bloqueador+verapamil
• Disopiramida
– Tratamento cirúrgico
• Miomectomia ou ablação septal
– Implante de CDI em pacientes com pelo
menos um fator de risco (prevenção
primária)
64. Desfibrilador Cardioversor Implantável
(CDI)
Síndrome
do QT longo
– Tratamento medicamentoso
• Beta-bloqueador todos
• Mexiletine (somente LQT3)
– Tratamento cirúrgico
• Ganglectomia simpática (em desuso)
• MP definitivo + beta-bloqueador
– Implante de CDI em pacientes de alto risco
65.
66.
67. Conclusão
MS
cardíaca é uma entidade associada a
grupos de risco
– Está associada a doença cardíaca estrutural
(90%)
– Evento desencadeante: taquiarritmia (90%)
– Tem elevada prevalência e alta recorrência
Pode
ser prevenida com medidas
– farmacológicas
– não-farmacológicas: CDI
{"49":"Highest risk patients are those who have already experienced a SCD event, those with recurrent syncope, those with ECG evidence of torsade de pointes, alternation of the T-wave, and those with significantly prolonged QT.\nFamily history may include unexplained car accident, drowning, or other sudden death.\n","44":"The Long QT Syndrome and other serious arrhythmic diseases are often first identified by an episode of unexplained syncope.\nA careful history and physical examination are critical for the evaluation of syncope. If other common causes of syncope have been ruled out (medications, neurological disorder, anemia, hypotension, etc.) additional questions should be asked to determine if a cardiac or arrhythmic cause exists.\nA question that is often missed is regarding the onset and offset of the syncopal episode.\nFamily history is critical in the identification of the long QT syndrome.\n","50":"This study identified patients of a known genotype, who had experienced significant cardiac events. Triggers for cardiac events according to 3 genotypes: percentage of patients in each genotype, and the pattern of triggers within each genotype.\n(Schwartz, et al. Circulation. 2001;103:89-95).\nIn the LQT1 variant, exercise is a trigger for >60%, while barely 3% are triggered while at rest.\nIn the LQT2 variant, a significant number of events occur due to emotional stress or while at rest, while exercise is a trigger in only 13%.\nIn LQT3, the majority of events appear to occur during sleep or at rest.\nLQT1 is the only variant that has a high percentage of events occurring during exercise, and thus is very different from LQT2 or LQT3. LQT1 patients would be advised not to participate in competitive athletic activities.\n","51":"Note that the peak incidence for cardiac events is from birth through adolescence for LQT1 and LQT2, with the peak incidence occurring later in LQT3. In all 3 genotypes, males are at risk primarily through age 25, and females have a persistent risk up to age 40.\n","42":"Jervell and Lange-Nielsen provided the first documented description of this syndrome in 1957. They described a family with 4 deaf children with QT prolongation and syncope. 3 of the children died suddenly. The parents, and 2 other children had normal ECGs and normal hearing. This report was critical to the development of current knowledge regarding LQTS.\nRomano in 1963, and Ward in 1964 separately reported patients who were not deaf, but had an almost identical cardiac disorder. Later called the “Romano-Ward syndrome,” this disorder was realized to be much more common than the “Jervell-Lange-Nielsen syndrome.” The genetic transmission was thought to be autosomal dominant.\nBetween 1958 and 1970, there are only 25 cases of LQTS reported.\nIn 1971, Moss and McDonald performed the first successful therapy for LQTS in a patient who had not responded to any other antiarrhythmic therapy: left cardiac sympathetic denervation to shorten the QT interval.\nIn 1979,Drs. Moss, Schwartz, and Crampton started the International Registry for LQTS, with headquarters in Rochester, NY. \nBetween 1991 and 2001, a total of 6 LQTS genes were identified, 3 of which were reported between March 1995 and January 1996.\n","48":"The risk increases significantly with increased QTc above 440ms.\n","43":"The congenital long QT syndrome occurs in 1:5,000-10,000 people, and is caused by mutations on several genes. LQTS is 2.5 times more common than childhood leukemia, and occurs half as often as cystic fibrosis.\nMost subjects affected with LQTS have prolonged QTc intervals, but 10-15% can have QTc intervals within the normal range.\nMany LQTS patients are highly susceptible to ventricular arrhythmias, especially the torsade de pointes form of ventricular tachycardia.\nRecurrent syncope, especially during exercise, is a significant risk factor for SCD.\nIt is estimated that SCD occurs at a rate of 1-2% per year in patients who have been definitively diagnosed with LQTS. Females are at higher risk, and the incidence of SCD appears to peak in adolescence and young adulthood. \n"}