Cambios fisiológicos de la paciente embarazada, repercusión en la Anestesia

1. Dra. Denisse Bolaños
MR Anestesiologia
Tutor: Dr. Nelson Rodriguez MB

2. Fisiologia de la Embarazada
Repercusion en Anestesia
 La fertilizacion y anidacion del
ovulo en el endometiro produce
secuencia de cambios en la mujer
 El embarazo
 Modifica la fisiologia
 Alteraciones emocionales
 La implantacion del embrion
provoca cambios hormonales,
anatomicos, metabolicos
 Objetivo es satisfacer las
demandas del feto

3. Fisiologia de la Embarazada
Repercusion en Anestesia
 El anestesiologo es responsable de la
homeostasis de dos seres y flujo uterino
 Debemos realizar interrogatorio, hx clx,
exploracion fisica, informar a la paciente,
apoyo emocional y consentimiento
informado.

4. Alteraciones Fisiologicas y
anatomicas
 Las alteraciones mas importantes son provocadas por la
progesterona producida por la placenta.
 Posteriormente el crecimiento del feto provocara mas
cambios
PESO
 El aumento ideal es de un kg por mes (varia según dieta,
CPN inadecuado, hiperemesis gravidica, P/E, eclampsia,
nefropatias, DM

6. Alteraciones Fisiologicas y
anatomicas
 En condicion normal la embarazada aumenta de 12-
14kg en toda la gestacion (17% por encima del peso
previo al embarazo)
 4 kg feto y placenta, 1 kg utero gestante, 4 kg gasa y
proteinas, el resto por aumento de volumen plasmatico
y liquido intersticial
 1er trimestre: 1-2 kg, 2do: 5-6 kg, 3ero: 5-6 kg
 Sitios donde hay mas afiinidad de acumular grasa:
cara, cuello, torax, tejido mamario, abdomen, cadera,
gluteos, miembros escapulares y pelvicos

7. Cambios uterinos
 Normal: mide 6 cm largo y 5 cm
ancho
 Peso 30-60 gr, crece en el embarazo
hasta llegar a 30 cm de largo y 25 cm
ancho, 20 cm profundidad
 Llega a pesar 700-1 kg
 FS uterino en no embarazada es: 50-
190 ml/min
 FS al final de la gestacion 700-900
ml.
 80% se distribuye en el espacio
intervelloso (placenta) y 20%
miometrio

9. Cambios Uterinos
 El flujo disminuye en
hipovolemia, shock,
compresion aorto cava,
sobredosificacion de
oxitocicos, dolor obstetrico
no controlado, hipotension
arterial, anestesia neuroaxial
sin medidas para evitarla

10. Aparato Respiratorio
 A las 8 SG por la progesterona hay alteracion en vasos
sanguineos y epitelio. Se aumenta la irrigacion en los
cornetes nasales
 Estos se tornan fragiles y sangran con facilidad
 La mucosa del arbol respiratorio se edematiza
 Se sensibiliza la respuesta al CO2 del centro
respiratorio por lo que la paciente aumenta la FR.
 Los organos intratoracicos son desplazados por la
elevacion del diafragma por el utero gestante

11. Parametros respiratorios que
aumentan en la embarazada
PARAMETRO RESULTADO
VENTILACION MINUTO 45 % AUMENTO
VOLUMEN CORRIENTE 45% AUMENTO
VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIA 5% AUMENTO
CAPACIDAD DE RESERVA
INSPIRATORIA
15% AUMENTO
ESPACIO MUERTO 45% AUMENTO
VENTILACION ALVEOLAR 45% AUMENTO
CAPACIDAD INSPIRATORIA 10-15 %AUMENTO
CAPACIDAD VITAL SIN CAMBIO O 6% AUMENTO

12. PARAMETROS RESPIRATORIOS QUE
DISMINUYEN EN LA EMBARAZADA
PARAMETRO RESULTADO
V. RESIDUAL 17-25% DISMINUYE
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL 12-25% DISMINUYE
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL SIN CAMBIOS O DISMINUYE 5%
CAPACIDAD RESPIRATORIA 20% DISMINUYE
RESISTENCIA PULMONAR 50% DISMINUYE

13. Cambios respiratorios

14. APARATO RESPIRATORIO
 Costillas horizontalizadas
 El diametro anteropost y transversal se modifica y el
torax aumenta en 5-7 cm el diametro
 el PH se vuelve ligeramente alcalino 7.44
 El HCO3 es de 34 meq/lt (el riñon excreta mas HCO3)
por aumento de la ventilacion alveolar.
 El dolor aumenta el Vminuto y se da hipocapnia
marcarda (PaCO2 20 mmHg) y alcalemia PH 7.55

15. APARATO RESPIRATORIO
 El aumento de vasos sanguineos en el epitelio pulmonar
facilita que la mucosa sangre
 Esto se observa en EOT o aspiracion
 La epistaxis suele ser dramatica (se debe evitar aspiracion
nasal )
 El edema y engrosamiento de las vias respiratorias altas
ocasiona que la luz de la traquea se reduzca
 Hay dificultad en la EOT.
 Puede presentar infecciones respiratorias (rinorrea,
conestion nasal, tos, etc)
 Disminuye la CAM

16. APARATO RESPIRATORIO
 SENSIBILIDAD AUMENTADA AL CO2
 HIPERVENTILACION
 MAYOR CONSUMO DE OXIGENO
 AUMENTO DE LA FR
 DISMINUCION DEL FS UTERINO
 EFECTOS SOBRE EL PRODUCTO
 EL DOLOR ES UN FACTOR IMPORTANTE DE
HIPERVENTILACION MATERNA

17. APARATO
CARDIOVASCULAR
 El Volumen Sanguineo se eleva en
35% a expensas del volumen
plasmatico que aumenta 45%
 En contraste con 20% de la masa
eritrocitica
 La diferencia entre el volumen
plasmatio y masa eritrocitica da
resultado a anemia por dilucion
(anemia fisiologica)
 Este cambio es para cubrir la
demanda metabolica del feto y
como proteccion a la perdida de
sangre en el parto o cesarea.

18. APARATO
CARDIOVASCULAR
 La viscosidad sanguinea disminuye lo que contribuye a un
incremento del GC
 Durante el parto el promedio de sangrado es de 500 ml
 En la cesarea entre 800-1000 ml. Estas perdidas son
toleradas por la paciente
 Reposicion volumetrica (cristaloides o sangre???)
 El crecimiento del utero origina que el diafragma se eleve y
se rote la posicion cardiaca hacia la izquierda, se hipertrofia
el ventriculo y se dilata

19. GASTO CARDIACO
 En las 8 SG el GC se eleva hasta el 50 %
sobre los niveles previo al embarazo
 En el trabajo de parto el dolor condiciona
un aumento del 15% del GC en fase
latente y 30% en fase activa
 En el expulsivo el aumento puede ser del
80-150% es tolerado por un corazon sano
mas no por px con patologia cardiaca.
 El GC regresa a la normalidad dos
semanas post parto

20. GASTO CARDIACO
 El aumento del utero produce compresion sobre la
circulacion de la mitad inferior del cuerpo
 Esto ocasiona lentitud del retorno venoso
 Hay presencia de edema bimaleolar, varices y
hemorroides.
 En decubito supino la compresion del utero sobre
grandes vasos (VCI, Arteria aorta abdominal e iliaca)
ocasiona hipotension por disminucion del flujo
uterino placentario

21. Parametros hemodinamicos que se
elevan en el embarazo
PARAMETRO RESULTADO
VOLUMEN SANGUINEO 45%
VOLUMEN PLASMATICO 55%
VOLUMEN DE CELULAS ROJAS 30%
GC 50%
VOLUMEN SISTOLICO 30%
FRACCION DE EYECCION SE INCREMENTA
VOLUMEN DEL VENTRICULO
IZQUIERDO AL FINAL DE LA
DIASTOLE
SE INCREMENTA
FC 25%

22. GASTO CARDIACO
 Para prevenir la hipotension arterial supina y efectos
deletereos sobre la madre, producto y flujo uterino:
 Se debe bascular la pelvis de la embarazada 30° decubito
lateral izquierdo
Caracteristicas del Espacio Epidural:
1. aumento de calibre de plexos venosos
2. Menor tamaño del espacio peridural
3. La presion del espacio esta aumenada
4. Se requiere menor cantidad de farmacos anestesicos
locales

23. Alteraciones Hematologicas
 El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad
 Aumento de factores I, VII, VIII, IX, X, XII
 Disminuyen factor II y XIII
 Se deben tomar precauciones: ambulacion precoz,
vendaje de miembros pelvicos, aplicación de analgesia
neuroaxial
 Si hay antecedentes de fenomenos tromboembolicos
se puede adm terapia profilactica anticoagulante

24. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
 El higado se desplaza hacia la derecha al final de la
gestacion
 Aumenta la concentracion de bilirrubina serica
 La progesterona inhibe la secrecion de colecistocinina
por lo que la contractilidad de la vesicula disminuye y
el vaciamiento de la bilis es lento
 Se concentra y se aumenta la posibilidad de formacion
de calculos biliares.

25. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
 El aumento del volumen plasmatico ocasiona la
dilucion de las proteinas totales
 Esto influye en el aumento de la fraccion libre de los
farmacos q son captados por las proteinas plasmaticas
 Hay mas cantidad de farmaco libre que pasa al feto
 El anestesiologo tiene que administrar menor cantidad
de farmacos asi evita efectos colaterales
 La colinestesterasa plasmatica disminuye 24% antes
del parto y regresa a la normalidad entre 2-6 semanas
despues del alumbramiento

26. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
 Hay un ligero crecimiento de la tiroides por
incremento en la vascularidad
 Los niveles de T3 y T4 son normales
 Todos los lipidos del plasma (TG y colesterol) se
incrementan lo que causa hiperlipidemia relativa
 El estrés provocado por dolor causado por dolor causa
aumento de actividad simpatico-adrena, alteracion de
respuesta de la glicemia a la insulina por lo que la
gestante puede comportarse como paciente diabetica.
 Se debe evitar la hipoglucemia (menos de 60 mg/dl)

27. APARATO GASTROINTESTINAL
 Por crecimiento uterino el estomago es desplazado
cefalico y anterior
 El piloro se mueve hacia arriba y atrás
 El estomago cambia de una posicion vertical a una
horizontal lo que ocasiona retencion de alimento
 Hay disminucion en el tono del esfinter
esofagogastrico hasta en 110%
 La motilidad gastrica decrece por disminucion de
la hormona motilina que estimula el vaciamiento
gastrico por lo que hay regurgitacion y pirosis

28. APARATO GASTROINTESTINAL
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO:
1. Cambios de posicion del estomago
2. Aumento de tono del esfinter esofagogastrico
3. Incremento del contenido gastrico
4. Aumento de presion intragastrica
5. Disminuye el PH (2.5)
6. Disminuye el transito intestinal
Induccion de Secuencia Rapida

29. APARATO RENAL
 Los ureteres y las pelvis renales se dilatan a partir de
las 12 SG
 Al principio por la accion de la progesterona y luego a
la obstruccion mecanica por el utero gravido
 El Flujo renal y la TFG aumentan en 60%
 Hay glucosuria de 1-10 g/dia (normal)
 La reabsorcion tubular de glucosa no es adecuada por
el aumento de la TFG
 Puede haber proteinuria (15-400 mg/24 hrs) por
aumento del filtrado glomerular

30. SNC
 Hay lumbalgia por el aumento de peso y lordosis de la
columna vertebral, asi como el tamaño del utero
 Por la ingurgitacion de los vasos del Espacio peridural
las modificaciones de la columna, el aumento de
presion del LCR y la hiperventilacion, la capacidad del
espacio esta disminuida
 Se disminuyen los requerimientos de Anestesicos
locales y generales por aumento de nivel plasmatico de
progesterona y endorfinas que aumentan la
neurosensibilidad a estos farmacos

31. SNC
 La dosis de AL en la analgesia neuroaxial son 30%
menos en el bloqueo peridural y 25% menos en
bloqueo espianl
 La disminucion del CAM en 30% de anestesicos
generales se atribuye al efecto de niveles plasmaticos
elevados de progesteronas y endorfinas
 La concentracion de estos farmacos para la induccion y
mantenimiento de la anestesia deberan disminuirse en
30%
 Puede presentar sintomas caracteristicos de tunel
carpiano por edema.

32. Muchas Gracias