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oxigenoterapia

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oxigenoterapia

  1. 1. Administración de oxígenoA d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n oen el período neonatale n e l p e r í o d o n e o n a t a l Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Presidente de la Regional Atlántico de Ascon José Solano, MD Pediatra neonatólogo Secretario de la Junta Directiva de Ascon Eimy Mendivil, MD Residente III de pediatríaIntroducción I. El oxígeno como elementoEl oxígeno es un gas muy utilizado en medicina En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar estecon fines benéficos, especialmente en caso de elemento como un generador de ácidos, le daurgencias, pero en neonatología, específicamente el nombre de oxígeno derivándolo de la lenguaen los recién nacidos prematuros, este debe ser griega. El oxígeno es un elemento químicomonitorizado, sobre todo en las unidades de gaseoso, inodoro, incoloro e insípido; en estadocuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta libre es componente del aire y en estado com­etapa de la vida es muy alta. binado se encuentra en el agua y minerales. En la tabla periódica, su número atómico es 8 y su Este artículo pretende dar unas recomenda­ símbolo O, siendo el elemento más abundanteciones prácticas sobre el uso del oxígeno y sobre en la superficie terrestre.cómo monitorizarlo en el recién nacido. La composición del aire tiene la siguiente Objetivos por revisar en este artículo: proporción de gases: ■ Nitrógeno (78%)I. El oxígeno como elemento ■ Oxígeno (21%)II. El oxígeno como terapia ■ Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono,III. istemas de administración de oxígeno no inva- S dióxido de carbono, hidrógeno, criptón, neón, sivos helio y argón (1%)IV. Monitoreo del oxígenoV. La reanimación neonatal y el oxígeno Considerado un elemento esencial, es admi­VI. oxicidad del oxígeno T nistrado a personas con diversas enfermedades,42 ■ Precop SCP
  2. 2. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivila veces en forma indiscriminada, o usado por Fórmula 1. Cálculo de la presión parciallos que hacen actividades que modifican su de oxígeno alveolar (PAO2)presión atmosférica como alpinistas, buzos oastronautas. En neonatología, el oxígeno se usa PAO2 = PIO2 - (PACO2/R)en las salas de parto y unidades de cuidado PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHgintensivo, entendiéndose hoy que este elemento 1. PIO2: presión parcial de O2 inspiradodebe considerarse como un medicamento, con 2. FiO2: la fracción inspirada de oxígeno al aire ambienteuna indicación precisa, dosificación, monitoreo es 0,21adecuado y supervisando los posibles eventosadversos y/o complicaciones. 3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8 4. PACO2: presión parcial de CO2 alveolar = presión parcialII. El oxígeno como terapia de CO2 arterial (PaCO2) 5. ATM: presión atmosférica a nivel del mar (760 mmHg),Con la administración de oxígeno, buscamos en Bogotá (560 mmHg)aumentar el aporte de este elemento en los 6. PAO2: presión parcial de O2 alveolartejidos, y para esto se debe utilizar al máximola capacidad de transporte de la sangre arterial, Fórmula 2. Cálculo del contenido de oxígeno (CaO2)ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina ensu mayor parte hasta saturarla, con el fin de Es la suma de la cantidad de oxígeno fijado a la hemoglobina (Hb) más el oxígeno libre en el plasma.aumentar la presión parcial de oxígeno alveolar(valor normal 150 mmHg con oxígeno al 21%, CaO2 = (1,34 x concentración de Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)ver fórmula 1). Recordemos que 1 g de hemo­ Valor normal = 20 ml O2/dlglobina totalmente saturada transporta 1,34 mlde oxígeno (ver fórmula 2). Fórmula 3. Cálculo de la entrega de oxígeno (DO2) Esta es la suma de la cantidad de oxígeno transportado de El contenido y la entrega de oxígeno (ver los pulmones a la microcirculación y depende del gastofórmula 3) deben ser mayores al consumo de este cardíaco (Q) y del contenido de oxígeno (CaO2).(ver fórmula 4) para asegurar una buena oxige­ DO2 (ml/min.) = Q x CaO2nación tisular. El contenido de oxígeno dependede una concentración normal de hemoglobina y El gasto cardíaco en neonatos es aproximadamente de 250una PaO2 normal. La entrega de oxígeno a nivel ml/kg/minuto.tisular depende de tener un volumen sanguíneo, Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO2 es de 20 mluna frecuencia cardíaca y una función cardíaca O2/dlnormal. Clínicamente esto representa un trabajo Fórmula 4. Cálculo del consumo de oxígeno (VO2)cardíaco y respiratorio normal, pero, aun así, lafalla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso,se puede presentar incluso con un contenido pero no hay una técnica práctica para estimarlo actualmentede oxígeno normal. en el recién nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuación de Fick. La oxigenación depende de otras variables, VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)como la afinidad del oxígeno, y, cuando hablamos Donde la diferencial arteriovenosa de CO manifiesta lade ella, nos referimos a la capacidad de la hemo­ cantidad de O2 extraído a nivel periférico. Este métodoglobina de fijar o liberar el oxígeno, regulada da por sentado que todo el oxígeno que no se utiliza espor cambios en factores como pH, CO2, el 2,3 transferido de las arterias a la circulación venosa.difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min.que se refleja en la curva de disociación de la en el neonato.hemoglobina (figura 1). CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 43
  3. 3. Administración de oxígeno en el período neonatal ■ Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina Ej.: cardiopatías congénitas. ■ Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis, SO2 (%) choque.­ 90% ■ Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia. III. Sistemas de administración ph PaCO2 ph PaCO2 de oxígeno no invasivos T8 T8 2-3 DPG 2-3 DPG Si se decide iniciar terapia con oxígeno, se debe tener en cuenta que este debe ser calentado, humidificado y administrado con 60 PO2 (mmHg) un sistema cómodo, bien tolerado por el neo­ nato, cuya concentración de oxígeno puedaFuente: tomada de Herrera M: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsioximetria.pdf ser regulada; además, el recién nacido debe estar monitorizado. En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia, El oxígeno puede ser administrado a travésdisminución del 2,3 DPG, la curva se desvía de varios sistemas no invasivos que puedenhacia la izquierda, lo que quiere decir que la ayudar al neonato que respira espontánea­hemoglobina recibe fácilmente el oxígeno, pero lo mente, los cuales pueden ser clasificadosentrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina según el nivel de flujo usado en: bajo flujofetal del recién nacido es muy afín al oxígeno) y alto flujo; ambos sistemas pueden sumi­y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y nistrar concentraciones de oxígeno entre elaumento del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia 24 y 100%.la derecha, esto significa, que la hemoglobinano recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega Oxígeno a flujo librea los tejidos más rápidamente. Sistema de uso temporal, ya que no es muy La terapia con oxígeno debe basarse en un confiable para la oxigenación. Este sistemaanálisis clínico, tener una indicación específica y administra el oxígeno a través de un circuitoser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan conectado en uno de sus lados a una fuente depronto no resulte necesario, ya que la toxicidad oxígeno con un flujo entre 5 y 10 litros por minu­del oxígeno para el neonato es alta. to; y el otro lado se acerca a la nariz del neonato directamente o usando una máscara facial o unaIndicaciones de oxigenoterapia bolsa inflada por flujo (tipo anestesia).La oxigenoterapia está indicada siempre que Ventajas:exista una deficiencia en el aporte de oxígenoa los tejidos, que puede ser secundaria a: ■ Es útil en neonatos conscientes con dificultad respiratoria, de leve a moderada, que requieren■ Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado concentraciones bajas de oxígeno. (depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea. Ej.: Salam, neumonía). Desventajas:■ Disminución de la ventilación alveolar. Ej.: en- ■ La concentración de oxígeno suministrada por fermedad de membrana hialina, neumonía. este sistema depende de la distancia a la cual se■ Alteración de la relación ventilación/perfusión. Ej.: coloque de la nariz del recién nacido (es deseable choque, taquipnea transitoria del recién nacido.­ menos de 2 cm).44 ■ Precop SCP
  4. 4. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil ■ Las puntas se deben escoger de acuerdo con el Figura 2. Oxígeno a flujo libre tamaño del bebé, pues, si son muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente. Figura 3. Cánula nasal Cánula nasofaríngeaCánula o punta nasal Este sistema emplea como dispositivo una cánulaEste sistema consiste en un dispositivo terminado nasofaríngea, pero puede ser útil una sonda deen puntas que se colocan en la nariz del paciente 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con ely que permiten la entrega de oxígeno hasta la dispositivo que se va a usar, la distancia entrenasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esainspirado. Debe estar conectado a un flujómetro medida se pasa por la nariz hasta la orofarin­de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros ge. El dispositivo usado debe conectarse a unpor minuto, lo que proporciona concentraciones circuito independiente previamente conectadode oxígeno entre el 22 y 40%. a una fuente de oxígeno humidificado y calen­ tado. El flujo máximo permitido es de 4 litrosVentajas: por minuto.■ El paciente está menos limitado que cuando se usa otro sistema de oxigenoterapia, permitién- Figura 4. Cánula nasofaríngea dole interactuar con el medio ambiente.■ Es mucho más cómoda y mejor tolerada.Desventajas:■ La concentración de oxígeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad de aire am- biente mezclado, la frecuencia respiratoria y la tasa de flujo inspiratorio.■ Se deben humidificar las fosas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solución salina normal.■ Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir rese- quedad en las mucosas, distensión gástrica y cefalea. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 45
  5. 5. Administración de oxígeno en el período neonatalVentajas: Desventajas: ■ La concentración de oxígeno de este sistema de-■ Suministra una concentración de oxígeno más alta que la cánula nasal. pende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen corriente y las fugas.Desventajas: ■ Se retiene CO . 2■ Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe fluidificar con solución salina regularmente. Figura 5. Máscara de no reinhalación parcialMascarilla simpleQuizás es el dispositivo usado con más frecuen­cia y consiste en una mascarilla que tiene comocaracterísticas que es blanda, anatómica (redondao triangular) y transparente, la cual se conectaa un flujómetro de oxígeno con humidificador.Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto quesuministran una fracción inspirada de oxígenoentre el 24 y 55%.Ventajas: Mascarilla de no reinhalación■ Fácil administración. Parecido al anterior sistema, consiste en unaDesventajas: máscara con un reservorio con dos válvulas■ Puede producir retención de CO2 si no es sufi- unidireccionales que limitan la mezcla de los ciente la tasa de flujo de oxígeno. gases exhalados y del aire ambiente con el■ No permite utilizar flujos menores a 5 litros por oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno minuto. entre 10 y 15 litros por minuto.■ Flujos superiores a 10 litros por minuto aumen- tan muy poco la fracción inspirada de oxígeno.­ Las válvulas unidireccionales se encuentran:■ No es cómoda para el recién nacido. una en los puertos de exhalación de la máscara que permite la salida del CO2 expirado y previeneMascarilla de reinhalación parcial la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de dos puertos, como seguridad, esta válvula soloEste dispositivo es raramente utilizado en neona­ tiene uno, así, en caso de suspensión repentinatos; consiste en una mascarilla que está conectada a del flujo de oxígeno, todavía puede respirarun reservorio sin válvula el cual impide la entrada aire ambiente por el segundo puerto. La otrade aire. Puede suministrar concentraciones de válvula está entre el reservorio y la máscara,oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de y evita que el aire exhalado entre al reservoriooxígeno entre 10 y 12 litros por minuto. de oxígeno.Ventajas: Ventajas:■ Es un sistema adecuado para un neonato cons- ciente y que se encuentra respirando espontá- ■ Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite neamente que necesite concentraciones altas de alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxí- oxígeno durante un traslado. geno en el aire inspirado.46 ■ Precop SCP
  6. 6. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy MendivilVenturi Cámara cefálica o de HoodEs una de las formas de administrar oxígeno Sistema cerrado muy usado en las unidades dediseñada para suministrar una concentración cuidados intensivos, que consiste en una cámaraespecífica; el venturi funciona de la siguiente cilíndrica trasparente que cubre la cabeza delmanera: el oxígeno administrado a un flujo neonato. Normalmente puede brindar hasta eldeterminado pasa a través de un orificio dentro 60% de oxígeno con flujos de 5-10 litros pordel dispositivo de un grosor específico, esto esta­ minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minutoblece la concentración deseada y está basado en hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entradael principio de Bernoulli, según el cual la presión para el oxígeno y una salida para el dióxido dede un gas disminuye a medida que aumenta carbono.su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando eloxígeno fluye por un conducto que disminuye Ventajas:su diámetro, produce un gran aumento en su ■ La cámara de Hood es un método bien toleradovelocidad, arrastrando además aire ambiente. en el recién nacido.Se puede usar adaptado a una mascarilla o a ■ Es un sistema que puede ser bien monitorizado.­una cámara cefálica. ■ La fuente de oxígeno llega directamente a la cámara.Ventajas: ■ Se puede combinar con un sistema venturi.■ Útil en enfermedades pulmonares crónicas en ■ Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.­ las que es fundamental el control de la concen- tración de oxígeno. Desventajas:■ Permite regular la temperatura y humedad de ■ Una cámara mal colocada produce fugas y altera dicha mezcla. la concentración de O2.■ El esquema ventilatorio del paciente no modifica ■ Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño la concentración de oxígeno. del neonato. ■ Se deben dejar permeables los orificios supe- Figura 6. Venturi riores a través de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente. ■ Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para alimentarlo y atenderlo. Figura 7. Cámara de Hood CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 47
  7. 7. Administración de oxígeno en el período neonatalVentilación con bolsa y máscara Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son:Este tipo de ventilación normalmente se utilizapara proveer oxígeno al recién nacido durante pH: 7,35-7,45la reanimación, transporte, o, en algunos casos, PaO2: 85-100 mmHgal neonato con ventilación asistida. Puede pro­ PaCO2: 35-45 mmHgveer oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo Saturación de O2: 94-98%de las características de la bolsa; este punto HCO3: 18-21 mEq/lserá discutido más adelante cuando se trate la EB: -3 a 3reanimación neonatal y el oxígeno. En el primer día de vida, la PaO2 normal Como el tema tratado es oxigenación, solo de un recién nacido sano, independientementeharemos las siguientes consideraciones de los de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg;dispositivos de bolsa: posteriormente se estabiliza por encima de los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80■ Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no mmHg son adecuados para cubrir las necesi­ necesita un flujo de gas para inflarse: dades metabólicas. En los recién nacidos con • Con este tipo de bolsa no podemos dar oxí- cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50 geno a flujo libre. mmHg pueden ser bien tolerados. • Si no está conectada a una fuente de oxígeno,­ se puede dar ventilación con oxígeno al 21%. La oxigenación en el neonato con dificultad • Si está conectada a una fuente de oxígeno respiratoria también la podemos medir deter­ pero sin reservorio, se puede dar oxígeno minando con la gasometría el gradiente alvéolo- entre el 40 y 60%. arterial de oxígeno y el índice de oxigenación. • Si está conectada a una fuente de oxígeno y con reservorio, se puede suministrar venti- Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno laciones con oxígeno al 100%.■ Bolsa inflada por flujo o de anestesiología, para Mide el gradiente entre la presión parcial de suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una oxígeno arterial (PaO2) y la presión parcial de fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros oxígeno alveolar (PAO2). por minuto; con este sistema se puede ofrecer oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire de que se use un mezclador. ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a 65 mmHg.IV. Monitoreo del oxígeno Cuanto mayor sea el gradiente, mayor seráExisten varios métodos por los cuales podemos el compromiso respiratorio del neonato.valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivelpulmonar, como son: Índice de oxigenación (IO) Gasometría arterial IO = presión media de la vía aérea (PMVA) ccH2O x FIO2 x 100/PaO2Con este método medimos el oxígeno disuelto Valor mayor de 10 = compromiso de laen el plasma y es considerado el gold estándar oxigenación.para evaluar la oxigenación (PaO2); además, nos Valor mayor de 25 es criterio para soporteayuda a evaluar también ventilación (PaCO2) y de oxigenación con membrana extracorpóreael estado ácido-base (pH y HCO3). (ECMO).48 ■ Precop SCP
  8. 8. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy MendivilDesventajas: Los valores del 97% de saturación son los normales en bebés de término que respiran■ Se deben tomar varias muestras. aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o■ Hay que puncionar al paciente. con dificultad respiratoria que reciben oxígeno■ Existe riesgo de infección en el sitio de punción.­ suplementario, estos valores pueden significar■ Es una técnica dolorosa. hiperoxia; dado esto, hay que individualizar■ Puede haber errores en la toma, el transporte o cada caso y establecer una saturación objetivo el procesamiento. en las alarmas del monitor y, aunque no se ha establecido todavía una saturación ideal, se puedePulsoximetría o saturómetro pensar en un rango seguro con niveles entre el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable,Usada desde 1980, la saturometría es considerada tome en cuenta que la frecuencia cardíaca delhoy como el quinto signo vital; es un método pulsoxímetro debe coincidir con la frecuenciarápido, continuo y no invasivo, que mide la fre­ cardíaca del paciente.cuencia cardíaca e indirectamente la saturaciónde oxígeno arterial durante la pulsación de la Ventajas:sangre, estimando la saturación de oxígeno ■ Fácil de usar.mediante la utilización de las características de ■ No requiere calibración.absorción de la luz de la hemoglobina. Desventajas: Esta medición consiste en colocar una cinta ■ Mide solo la saturación y no el suministro deadherente, la cual contiene por un lado dos oxígeno a los tejidos.diodos emisores de luz, que identifican la luz ■ No es confiable en caso de mala detección deroja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo la señal de pulso por alteraciones fisiológicasdetector que recibe la luz; con esto se mide la (hipotermia, hipovolemia, choque), artefactosluz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obte­ en movimiento, luz ambiental (fototerapia) oner una mejor lectura, los diodos deben estar mala colocación.colocados en un sitio bien perfundido. ■ No es sensible a la hiperoxia (PaO > 100 mmHg) 2 ni a la hipoxemia severa. Los monitores de saturación han variado con ■ Los monitores convencionales pueden reportanel tiempo; los llamados convencionales emplean 1 un valor de memoria que no es en tiempo realó 2 algoritmos para hacer una medición calculada cuando están haciendo la lectura.y lenta que refleja a veces la llamada saturaciónde memoria, o sea, un promedio, y tienen errores Figura 8. Oximetría de pulsosi hay baja perfusión, si hay movimiento delpaciente, con la intensa luz o claridad, o si seusan instrumentos electroquirúrgicos. Los de nueva generación (como los Massi­mo) tienen más precisión, ya que utilizan elllamado sistema de extracción de señal (SET)usando filtros adaptativos y cinco algorritmosen paralelo con identificación del ruido arterial,aislamiento del ruido venoso y ambiental paradar mayor precisión a la lectura de saturaciónarterial y del pulso, siendo la lectura más fide­digna y en tiempo real. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 49
  9. 9. Administración de oxígeno en el período neonatalMedición de oxígeno transcutáneo Esto es posible por una serie de peculiaridades fisiológicas propias de la etapa intrauterina,Este método mide la tensión de oxígeno a través como son:de un electrodo para gases sanguíneos aplica­ a) La placenta es el órgano donde se hace eldo a la piel. La técnica depende de aumentar intercambio gaseoso.el calor en la zona de aplicación del electrodo b) La resistencia vascular pulmonar está eleva-para mejorar la perfusión y difusión del oxígeno da, por lo que hay una marcada disminuciónal sensor. del flujo sanguíneo pulmonar. c) Los espacios alveolares están llenos de lí-Ventajas: quido y, si bien hay perfusión pulmonar, no■ Esta medición es de ayuda en caso de pacientes hay entrada de aire, por lo que no es posible donde se sospeche cardiopatía congénita y se realizar intercambio gaseoso. quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesi- ■ Al nacer, los cambios propios de la fase de tran- dad de gasometría arterial. sición se dan, entre otros, por:Desventajas: a) Aumento de las resistencias vasculares sis­ -■ En general tiene las mismas desventajas que el témicas por el clampeo del cordón umbilical.­ pulsoxímetro. b) La expansión de los pulmones secundaria a■ No es útil para monitorizar bebés con displasia la entrada de aire y la reabsorción del líquido broncopulmonar. pulmonar.■ El sitio de aplicación debe ser cambiado cada c) El aumento de la presión parcial de oxígeno, cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, que permite la disminución de la resistencia y el electrodo debe ser calibrado antes de cada vascular pulmonar y el cierre del conducto aplicación. arterioso y del foramen oval.Capnógrafo Las características anotadas ponen al hombre en una situación única en la vida, siendo enton­Esta medición no evalúa directamente la oxige­ ces el nacimiento el momento de mayor riesgonación o saturación del paciente, pero ayuda a para morir si no se hace una buena transiciónestablecer su comportamiento respiratorio. Debe y la oportunidad al mismo tiempo de llenarseusarse acompañado del pulsoxímetro. de vida al aumentar el oxígeno a nivel alveolar y sanguíneo en forma progresiva, por lo que noVentaja: debemos usar el oxígeno en una forma agresiva■ Se puede notar tempranamente un aumento de en estos primeros momentos de la vida. El uso CO2 en pacientes con depresión respiratoria an- de oxígeno suplementario al nacer debe hacerse tes que se detecte la hipoxemia. siempre bajo monitoreo, evitando causar hipe­ roxia, que puede llegar a ser tan nociva comoV. La reanimación neonatal la hipoxia misma. y el oxígeno En cuanto al uso de oxígeno en reanimación,En el neonato, debido a los cambios fisiológicos hagamos unas precisiones:de la circulación fetal a neonatal, debemos hacerlas siguientes consideraciones con respecto al En el 2000, las guías mencionan que se debeoxígeno en las primeras horas de vida: usar FiO2 al 100%, pero que, si no se cuenta■ El feto in útero tiene un nivel de oxígeno relati- con la disponibilidad del oxígeno, podemos vamente más bajo cuando se compara con el que iniciar la reanimación sin demoras con FiO2 al es seguro y necesario manejar después de nacer. 21% (aire ambiente).50 ■ Precop SCP
  10. 10. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil Se establece como principio fundamental de ■ Susceptibilidad individual, que depende del me-la reanimación que la acción más importante y tabolismo y del nivel endógeno de protecciónefectiva en ella es la ventilación y oxigenación con antioxidantes.de los pulmones. Evidentemente, las alteraciones funcionales y Para el 2005, las guías mencionan que se debe clínicas aparecen con concentraciones de oxígenousar FiO2 al 100%, pero que en recién nacidos superiores al 40%, aunque aún se desconoce elprematuros se puede iniciar la reanimación mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno ucon oxígeno en un punto entre el 21 y 100%, otros factores coadyuvantes producen la lesiónpero, si, después de 90 segundos de reanima­ pulmonar.ción, no hay mejoría del recién nacido, se debeaumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar Displasia broncopulmonaralgunos elementos como oxímetro de pulso ala reanimación y un mezclador de oxígeno para Está catalogada, hoy en día, como la causa máspoder hacerlo con mayor eficiencia. frecuente de neumopatía crónica neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematu­ Se establece como principio fundamental de ridad, insuficiencia respiratoria, ventilaciónla reanimación que la acción más importante y mecánica, persistencia del conducto arteriosoefectiva en el proceso es la ventilación y se retira e infección pulmonar secundaria.la parte de la oxigenación de esta premisa. Se considera como una enfermedad de etiología Para el 2010, se puede inferir, mas no ase­ multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma,gurar, que uno de los cambios drásticos será el ductus, la infección y la intubación prolongadala disminución de la FiO2 inicial durante la están presentes, independientemente de la causareanimación. que motive la ventilación mecánica.VI. Toxicidad del oxígeno Esta enfermedad es más frecuente en los neonatos prematuros, mientras más inma­La toxicidad del oxígeno se resume en tres duros son (menores de 28 semanas), pues lagrandes afecciones: displasia broncopulmonar maduración de los sistemas surfactantes y de(DBP), retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis enzimas antioxidantes es lo que impide el dañoneuronal en el sistema nervioso central, aunque broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Porel daño tisular abarca eritrocitos, miocardio, otra parte, en esos neonatos está disminuida lahígado y riñón. Todas estas relacionadas con la actividad inhibitoria de las proteasas, y esta,producción de radicales libres de oxígeno que junto a la actividad oxidante, es la responsablepueden afectar los diferentes tejidos. de las lesiones descritas, que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia La lesión por oxígeno puede producirse por inhibe, a su vez, la maduración y el crecimientodos mecanismos: de los pulmones, produciendo menos alvéolos■ Vía directa (oxidación tisular). y poco desarrollo vascular.■ Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del flujo sanguíneo). La infección favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad del oxígeno. A nivel pulmonar, la toxicidad del oxígenodepende de tres factores: Los déficits de vitaminas antioxidantes como■ Concentración del gas inspirado. la vitamina E y, fundamentalmente, el déficit de■ Duración de la exposición al gas. la vitamina A pueden incrementar la toxicidad CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 51
  11. 11. Administración de oxígeno en el período neonataldel oxígeno, pero no está plenamente demostrado Hasta ahora, no se ha podido establecer unaque su empleo terapéutico temprano ejerza un relación directa entre la PaO2 y la ROP. Estabuen efecto preventivo. También se ha estudiado última ha ocurrido en neonatos prematurosla existencia de una predisposición genética. que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu­ so en neonatos con cardiopatías congénitas La DBP se puede producir con FiO2 > 60% cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sidodurante dos días o con FiO2 del 40% con un superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP nomínimo de tres días. Para que se produzca con se ha diagnosticado en prematuros después deFiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo prolongados períodos de hiperoxia. La moni­más prolongado en ventilación mecánica. En torización continua de gases transcutáneos nogeneral, con cinco días en ventilación mecánica ha logrado una disminución significativa de laconvencional y una FiO2 > 60% ya se produce incidencia de la ROP.una DBP. De acuerdo con las publicaciones existentes, Clínicamente, se considera que existe esta se puede concluir que la ROP no es del todoenfermedad si, con los antecedentes descritos, prevenible, por ahora, en algunos neonatos,se asiste a un niño con taquipnea, retracciones especialmente en los pretérmino, de peso extre­y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días madamente bajo al nacer, ya que muchos otrosde vida o 36 semanas de gestación corregidas factores, además de la hiperoxia, son importan­y que tiene un patrón radiográfico específico tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoriapara dicha entidad. aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP y no existen patrones de Una vez establecida la enfermedad, el trata­ cuidados específicos en el curso de la oxigeno­miento es muy complejo, puesto que continúa terapia que puedan prevenir totalmente estarequiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo complicación.ventilatorio, factores etiológicos vinculadosa la afección. La oxigenoterapia es la medida Se recomienda que un oftalmólogo conterapéutica fundamental, porque la hipoxemia experiencia en retinología y oftalmoscopiasostenida es la causa de la hipertensión pulmonar indirecta examine las retinas de todos los pre­y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en maturos (especialmente los menores de 1.500la cantidad mínima necesaria para lograr una g y menores de 32 semanas de edad gestacio­saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando nal al nacer). Dicho examen debe hacerse ael niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna las 4-6 semanas de edad cronológica o a lasactividad física adicional, se debe incrementar 31-33 semanas de edad posconcepcional (edadla FiO2. El neonato puede incluso ser dado de gestacional + edad cronológica). El seguimientoalta con oxígeno domiciliario. depende de los hallazgos de este primer exa­ men oftalmológico. Los niños con ROP umbralRetinopatía del prematuro deben ser valorados para tratamiento ablativo, al menos en un ojo, en las siguientes 72 horasMuchos factores, además de la hiperoxia, pueden de efectuado el diagnóstico.contribuir a la presentación de esta enfermedad:deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi­ En el 2008, la Asociación Colombiana deciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftal­choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del mología, como recomendación para monitoreoconducto arterioso y, por supuesto, soporte del oxígeno y prevención de la retinopatía delventilatorio prolongado, cuando se acompaña prematuro, establecen los niveles mostrados ade episodios de hipoxia e hipercapnia. continuación.52 ■ Precop SCP
  12. 12. Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil Tabla 1. Edad gestacional(semanas) Alarma mínima de Alarma máxima de Saturación óptima Peso al nacer (g) saturómetro saturómetro < 27 a 28 semanas EG 85% < 1.000 g < 34 semanas EG 85-93% 83% 93% < 2.000 g > 34 semanas EG 88-94% 85% 95% > 2.000 gFuente: Asociación Colombiana de Neonatología y Sociedad Colombiana de Oftalmología.Lecturas recomendadas1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. 7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10. BP Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed. , Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101.2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Up- to-date. 2006. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much? J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9.3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional 9. Dawson JA, Davis PG, O’Donnell CP Kamlin CO, Morley CJ. , neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7.4. Baley P Oxygen delivery systems for infants and children. . Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. 10. Solá A, Chow L, Rogido M. Oximetría de pulso en la asistencia do?topicKey=ped_res/8392&view respiratoria neonatal en 2005. Revisión de los conocimientos actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81.5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen 11. Fernández CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-to- delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 date. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16. cKey=neonatol/296708&view6. Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_ res/6039&view=Nota de la redacción:Todas las fotografías que aparecen en este artículo fueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores .El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la Asociación Colombiana de Neonatología (Ascon). CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 53

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