Esofago

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Esofago

  1. 1. EsófagoHernia Hiatal y Trastornos Motores Dr Héctor Gabriel Eynard Facultad de Ciencias Médicas UNC
  2. 2. Objetivos Repaso de anatomía y fisiología Síntomas Métodos complementarios de diagnóstico Definición Conducta
  3. 3. Síntomas Disfagia Pirosis Ardor retroesternal Regurgitación Sensación de “ahogos nocturnos” Eventuales bronco espasmos , disfonía Anemia
  4. 4. Métodos Diagnósticos Radiología Contrastada Endoscopía y biopsia pH metría MANOMETRÍA Otros ( TAC, RNM etc)
  5. 5. Disfonía. LaringitisEdema Subglótico Obliteración Glotis
  6. 6. Diagnóstico Eficacia de los distintos estudios Hernia Hiato RGE Repercusiones EsofágicasRadiología +++ + +Endoscopia + + +++Manometría + ++ ++ pHmetría -- +++ + Isótopos -- ++ --
  7. 7. Radiología Hernia Hiatal Esófago intraabdominal Acortamiento esofágico Hernia Paraesofágica Vaciado gástrico Permeabilidad del píloro
  8. 8. Hernia Hiatal
  9. 9. Manometría
  10. 10. pH metría
  11. 11. Endoscopia
  12. 12. Hernia hiatal Salida del contenido a través del continente por orificio natural pre existente Tipo I ( deslizamiento) Tipo II ( para esofágica) Tipo III (mixta)
  13. 13. Hernia Hiatal. ClasificaciónHernia tipo I (deslizamiento) Hernia tipo II (paraesofágica)
  14. 14. Clasificación A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II (paraesofágica) C: Tipo III
  15. 15. Hernia Hiatal Tipo I Unión gastroesofágica migra hacia el mediastino posterior No implica incompetencia de cardias. Es la más frecuente Edad promedio: 40 años
  16. 16. Hernia Hiatal tipo I Enfermedad del Reflujo Síntomas Gastroesofágico  Incompetencia del Esfínter Esofágico Inferior (LES)  Disminución “clearence” Síntomas esofágico Compatibles  Persistencia de jugo gástrico en con contacto con la mucosa Enfermedad esofágica de  Pirosis, ardor retrosternal, Reflujo disnea y ahogos nocturnos Gastro esofágico  Síntomas posicionales
  17. 17. Diagnóstico Clínica Endoscopía y biopsia (Barrett) Manometría pH metría ¿Rx contrastada?
  18. 18. Conducta y Objetivos Terapéuticos  Aliviar los Síntomas  Curar la Esofagitis  Prevenir las complicacionesTratamiento Médico Cirugía
  19. 19. Tratamiento médico Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre de irritantes gástricos) Disminución de peso Levantar cabecera de cama Omeprazol y gastroquinéticos Evaluación a los 6 meses
  20. 20. Tratamiento Médico EsofagitisOmeprazol Placebo 4-8 semanasCuración Curación74-81% 6-14%SupresiónOmeprazol6 meses Esofagitis > 80% Gastroenterology 1992;102:109-118 Hertzl et al Gastroenterology Gastoenterology1997;112:383-387 1988;95:903-912. Sontag et al Gastroenterology 1992;102:109-118
  21. 21. Tratamiento Médico Altamente eficaz Seguro Sin Morbilidad A largo plazo:  Difícil mantener  Costoso
  22. 22. Tratamiento quirúrgico Cirugía antireflujo Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo abierto) Cirugía Transtorácica (Belsey) Otras
  23. 23. Principios del Tratamiento Quirúrgico “Una efectiva cirugía antireflujo es aquella querestaura adecuadamente la competencia del cardias”
  24. 24. Nissen Laparoscópico A corto y mediano plazo Efectiva Satisfacción 96 % Normalización a exposición de ácido 91-97 % ↑ Presion EEI de 8,3 a 16,2 mmHG 90 % de satisfacción a largo plazo (calidad de vida) Ann Surg 237(5):638-649,2003
  25. 25. Indicaciones Fracaso al Tratamiento Médico  Recurrencias Frecuentes  Intolerancia al tratamiento médico Regurgitación Hernia Paraesofágica Manifestación Extraesofágica ? Barret ? Preferencia del Paciente
  26. 26. Reflexión “La cirugía antireflujo es una alternativa comparable en eficacia al tratamiento farmacológico del pcte con ERGE” (Grado B de recomendación, nivel 2 de Evidencia) 28
  27. 27. Esófago de Barrett Aumenta riesgo Adenoca. 50 veces Terapéutica agresiva ? IBP continuan con exposición al ácido ? Exposición asintomática al ácido aumenta el riesgo de cancer ? Tratamiento Médico vs Cirugía ?
  28. 28. Reflujo Gastroesofágico Historia natural SinERGE esofagitis 50-70 % Evolución favorable Con Hemorragia esofagitis 2% 30-50 % Barrett Estenosis Úlcera 12 % 10% 5%
  29. 29. Clasificación A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II (paraesofágica) C: Tipo III
  30. 30. Tipo IIHernias Paraesofágicas Cardias en posición abdominal Migración visceral al mediastino Defecto hiatal Mayor Edad
  31. 31. Hernias Paraesofágicas Síntomas Disfagia Plenitud post prandial Disnea Bronco aspiración Hematemesis A veces obstrucción gástrica por vólvulo
  32. 32. Hernias ParaesofágicasTratamiento Quirúrgico ¿Porque ? Alta posibilidad de complicación  Estrangulación  Perforación  Hemorragia severa  Dilatación aguda Alta mortalidadSkinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967
  33. 33. Trastornos motores del esófago Se manifiestan como trastornos en la deglución Trastornos en el segmento farigoésofágico (discordinación neuro muscular) Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo difuso o segmentario) Trastornos en el EEI (Acalasia) 35
  34. 34. Acalasia  Síntomas Disfagia severa paradojal  Regurgitación A veces dolor epigástrico o retrosternal  Pérdida de peso
  35. 35. Acalasia Métodos diagnósticos Radiología contrastada  Endoscopía  Manometría
  36. 36. Acalasia Falta de relajación del esfínter esofágico inferior Disminución de peristalsis del cuerpo esofágico Países desarrolados: Degeneración neurogénica idiopática. Países subdesarrollados: Enfermedad de Chagas
  37. 37. Acalasia
  38. 38. Acalasia
  39. 39. Esófago sigmoideo > 6 cm diámetro
  40. 40. Acalasia  Tratamiento  Dilatación Inyección de Botox Cirugía (miotomia)
  41. 41. DilataciónResultados a largo plazo Dilatación vs Miotomía Excelentes o buenos: 50 % vs 89% Moderados o malos: 50% vs 11% Nro de dilataciones: 3 (2-5) Seguimiento medio 9 años. Tygat et al. Gastroenterology 2000; 118: A626 Ellis FH Jr. Br. J. Surg. 1993; 80: 882-885
  42. 42. BotoxSe necesita realizar en varios lugares de la unión gastroesofagicaSolo 2/3 de los pacientes con acalasia2/3 de los pacientes requieren dosis repetidasPacientes tratados con botox van a requerir cirugía
  43. 43. Indicaciones QuirúrgicasTodo paciente con diagnóstico de certeza de acalasia sin contraindicación para ser operado.  45
  44. 44. Objetivos de la cirugía Aliviar la disfagia Prevenir el reflujo
  45. 45. MiotomíaMiotomia hora 12 Fibras Circulares
  46. 46. Reflexión “Es necesario personalizar la opción del tratamiento quirúrgico e informar alpaciente de su existencia y de sus beneficios y riesgos”“En general, el contexto, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del paciente ejercen un papel relevante”
  47. 47. Muchas Gracias! Muchas Gracias

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