Nutrición enteral en el paciente quirúrgico.

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Generalidades sobre el uso de dieta enteral en el paciente quirúrgico, indicaciones y contraindicaciones.

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Nutrición enteral en el paciente quirúrgico.

  1. 1. Julián Zilli García Médico Residente 2º año - Cirugía General H.R.A.E. “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez 1 abril 2013 NUTRICION ENTERAL
  2. 2. 2 de Diciembre de 2010 Historia. Nutrición Clinica: una de las disciplinas más desarrolladas dentro de la medicina moderna. La NE ha aportado grandes cambios:  Alimentación rectal iniciada x los egipcios hace 3.500 años  1617 Fabrizi D´ Aquapendente utiliza vía nasofaríngea (tubos de plata) para alimentar a niños con tétanos  Brown Sécquard primera mezcla alimentaria (Lancet 1878): 2/3 libra de carne de buey+2/5 de libra de pancreas  1910 Einhorm: primera sonda lastrada  II Guerra Mundial: Administración vía rectal de agua, salino, glucosado, Aa…  1969 Armstrong, Aldrin y Collins: 1ª dieta elemental ó químicamente definida SIN EMBARGO ……….. La eclosión de la NE la hemos vivido en los últimos 20 años
  3. 3. Soporte nutricional Definición (ASPEN): “Administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente” Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285.
  4. 4. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:
  5. 5. Pregunta 1 a) La alimentación por sonda b) La alimentación por vía oral c) La alimentación por ostomía d) Independiente de la vía de acceso, es una técnica de soporte nutricional ¿Qué es la nutrición enteral?
  6. 6. NUTRICION ENTERAL CONCEPTO • La administración de nutrientes x vía oral o directamente en estómago o intestino, con propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente (ESPEN guidelines. Cin Nutr,2006; 25: 180-186). • Técnica de elección en soporte nutricional artificial • Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante • La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día ó > 40 g proteínas/día
  7. 7. NUTRICION ENTERAL ¿ QUE FORMULA? (composición, cantidad….) ¿ A QUIEN?
  8. 8. Debe ser considerada la primera técnica a utilizar en pacientes con ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicación de la enteral. NUTRICION ENTERAL
  9. 9. NUTRICION ENTERAL INDICACION “If the gut works, use it”
  10. 10. • Forma más fisiológica de aporte de nutrientes • Mayor sencillez • Complicaciones menos graves • Menor costo • Permite mayor autonomía al paciente • Preservación de la integridad de la mucosa intestinal • Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios linfáticos mesentéricos y a la sangre portal, VENTAJAS DE LA N.E.
  11. 11. Contraindicaciones absolutas de la NE a. Obstrucción completa del intestino delgado o grueso b. Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano. c. Perforación gastrointestinal. d. Malabsorción grave (incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo. e. Vómitos incoercibles. f. Hemorragia digestiva aguda grave activa. g. Isquemia gastrointestinal h. Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico)
  12. 12. NUTRICION ENTERAL INDICACION (ASPEN 2009/ESPEN 2006) “El paciente No puede, No debe ó No quiere alimentarse en la forma tradicional y mantiene un intestino funcionante”
  13. 13. Contraindicaciones relativas En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral: a) Fístulas entéricas de débito alto. b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección. c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía. d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.) e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas
  14. 14. Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra- ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administra r?
  15. 15. Bases para determinar la ruta de acceso: -Duración de la terapia -Riesgo de aspiración -Tolerancia del paciente Vías de administración
  16. 16. PATOLOGÍA QUE REQUIEREN ACCESO DIGESTIVO POSTPILÓRICO-YEYUNO – Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. • Ancianos, con demencia o con marcada caquexia. • Nutrición nocturna. • Pacientes que precisan permanecer en decúbito. • Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento – Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural). – Fístulas altas (gástricas o esofágicas). – Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas. – Postoperatorio inmediato
  17. 17. SONDA NASOGÁSTRICA Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección) La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago. •No largo plazo (más de 6-8 semanas). •Es incómoda y antiestética •Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados, comatosos, inconscientes…). •Produce problemas de escaras y de erosión nasal Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional VentajasInconvenientes
  18. 18. Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro. SONDA NASODUODENAL •No a largo plazo. •Incómoda y antiestética •Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador). Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica. Ventaja s Inconvenientes
  19. 19. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15- 30’. GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.
  20. 20. Indicaciones • NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional (trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL). •También puede ser útil como descompresión gástrica. GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica
  21. 21. Ventajas - Mas cómoda y estética para el paciente. - Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG - Menor riesgo de desintubación involuntaria. - Sencillez de manejo. Contraindicada en pacientes con: • Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida • Trastornos de la coagulación. • Obstrucción esofágica. Inconvenientes Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico. La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención
  22. 22. Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal. YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno Indicaciones
  23. 23. • Menor riesgo de aspiración. • Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado. • La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar descompresión gástrica. Ventajas Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis. Inconvenientes Contraindicada en pacientes con: • Obstrucción intestinal completa •Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida YEYUNOSTOMIA:
  24. 24. Material: poliuretano Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR. Longitud: depende del tramo que queramos alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno. SONDAS nasoenterales PEGs
  25. 25. 2 de Diciembrel de 2010 Ingesta< 50%: ABA + suplementos Intervención nutricional. Valoración Estado Nutricional y requerimientos Valorar Ingesta ¿Es posible la vía oral? Nutrición Enteral SI ¿Dificultad para masticar? NO SI Dieta Normal Dieta triturada ¿disfagia? Leve/Moderada Grave Espesar líquidos, purés ¿es viable? NO ¿Intestino funcionante? NOSI Alimentación tradicional+espesante Alimentación Básica Adaptada (ABA) Ingesta>75%: Alimentación tradicional ó ABA Ingesta: 50-75%: ABA + Suplementos crema ¿Cubre requerimientos? NOSI ¿Situación socio-familiar favorable? SI NO SI NPT NO
  26. 26.  Paciente DESNUTRIDO que no va a poder comer en >5-7 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de I.D  Paciente NORMONUTRIDO que no va a poder comer en >7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de I.D  Paciente en fase de adaptación de un SIC  Paciente en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran quemado Indicaciones de la Nutrición Enteral
  27. 27. Pregunta 2 a) Alimentos modificados para ser aptos por sonda b) Liofilizados de alimentos con aporte de nutrientes conocidos c) Mezcla de nutrientes equilibrada y completa que puede ser administrada por vía oral y enteral d) Un tipo específico de nutriente en cantidades preestablecidas ¿Qué son las fórmulas de nutrición enteral ?
  28. 28. PROTEINAS HC LIPIDOS MINERALES VITAMINAS AGUA FIBRA Nutricionalmente equilibradas y completas Composición estable y conocida Mezcla homogénea y viscosidad controlada Ausencia contaminación microbiológica
  29. 29. Intervención nutricional: Una vez indicada la Nutrición Enteral ......  Elección de la vía de administración más adecuada  Selección de la Fórmula a utilizar  Pautar el método de administración más idóneo  Establecer los controles necesarios: Prevención de complicaciones
  30. 30. Algoritmo elección de vía acceso en NE: Patología ORL ó esofágica que impida deglución Riesgo aspiración Gastroparesia Fístulas esófago-gástricas Pancreatitis Vómitos x RT ó QT N Enteral ORAL < 6 Semanas SNG > 6 Semanas Gastrostomía > 6 Semanas YeyunostomíaSNY < 6 Semanas NO NO SI SI
  31. 31. Intervención nutricional: Una vez indicada la Nutrición Enteral ......  Elección de la vía de administración más adecuada  Selección de la Fórmula a utilizar  Pautar el método de administración más idóneo  Establecer los controles necesarios: Prevención de complicaciones
  32. 32. Pregunta 3 a) Más de 50 b) Más de 100 c) Más de 200 d) Más de 500 ¿Cuántos tipos de fórmulas de nutrición enteral crees que existen?
  33. 33. Fórmulas de Nutrición Enteral: Vademecum 2009. C. Vazquez y MA Santos- Ruiz  Mercado en expansión continua  Más de 230 presentaciones  12 laboratorios fabricantes  Criterios de selección  Criterios clínicos
  34. 34. Pregunta 4 a) Tamaño molecular b) Contenido en agua c) Presencia de vitaminas d) Presencia de fibra y sacarosa ¿Qué criterio es esencial al seleccionar una fórmula de NE?
  35. 35. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección  Aporte total o parcial de nutrientes  Contenido proteico-complejidad proteica  Densidad calórica  Vía de administración  Osmolalidad  Contenido en hidratos de carbono y grasas  Contenido en fibra Criterios de clasificación:
  36. 36. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Fórmulas completas: Todos los nutrientes ............. 154 Financiables por el SNS Suplementos: Uno o varios nutrientes ....................... 24 Complementar una dieta Financiables en det. indicaciones Módulos: Nutrientes aislados ...................................... 45 Suplementar o formular una NE Financiables por el SNS  Aporte total o parcial de nutrientes:
  37. 37. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección  Complejidad de las proteinas: POLIMERICAS ó POLIPEPTIDICAS Estandar, proteina completa OLIGOMERICAS, OLIGOPEPTIDICAS Proteinas hidrolizadas. Pancreatitis, síndrome Malabsorción, SIC, SNY MONOMERICAS, ELEMENTALES (Aa) Fístulas Bajo Débito Complejidad Osmolaridad Tolerancia
  38. 38. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección  Cantidad de proteinas: HIPOPROTEICA < 12% VCT NORMOPROTEICA 12-18% VCT HIPERPROTEICA > 18% VCT 0,3-0,8 g/Kg 0,8-1,2 g/Kg 1,2-2,5 g/Kg Renal IRC Hepática IH Obesidad Mórbida Críticos Post QX Cir Mayor Quemados Ulceras decúbito Resto de pacientes
  39. 39. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección  Densidad calórica Contenido Agua HIPOCALORICA: < 1 Kcal/ml NORMOCALORICA : 1-1,2 Kcal/ml 85-80% HIPERCALORICA: 1,2-2 Kcal/ml 80-70% HIPOCALORICA Obesidad, sobrepeso HIPERCALORICA Restricción líquidos: paciente cardiaco, renal, pulmonar y hepático
  40. 40. Intervención nutricional: APORTE HIDRICO Garantizar un aporte suficiente de agua Al menos 1ml por cada Kcal Hacer balance hídrico
  41. 41. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección - Son fuente de Acidos Grasos Esenciales - Mejoran el sabor y la palatabilidad de la fórmula sin contribuir prácticamente a la Osmolalidad - Tipos: LCT: Aporta AGE, Vit liposolubles, osmolalidad MCT: Rápida oxidación, no precisan e.pancreáticas, más solubl. Mezclas MCT/LCT (30/70 y 50/50) Omega 3: Eicosapentaenoico. Ventaja en pac. críticos  Cantidad y calidad de las grasas:
  42. 42. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Polisacáridos: >10 moléculas (almidón de maiz) Oligosacáridos: 2-10 moléculas (maltodextrina) Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa, lactosa, maltosa) Monosacáridos: 1 molécula (glucosa, fructosa, galactosa) Sabor dulceOsm < >  Contenido en Hidratos carbono: Baja en HC (20-40%) Diabéticos, críticos Estándar (40-60%) Rica en HC (>60%) Alteraciones páncreas Siempre en orden inverso a lípidos
  43. 43. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección  Osmolaridad: ISOTONICAS: 250-350 mOsm/L MODER.HIPERTONICAS : 350-550 mOsm/L HIPERTONICAS: >550 mOsm/L Complejidad Osmolaridad Tolerancia ¡¡ OJO con RITMO DE PERFUSION!!! Monoméricas Osmolaridad o Elementales Osmolaridad Diarreas y vol.intragástrico  Velocidad vaciamiento gástrico  Motilidad intestinal  Secreción agua intestinal
  44. 44. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo Condiciona el calibre de la SONDA, pauta y método infusión Tipos: INSOLUBLE (celulosa,polisacaridos soja....) masa fecal, peristaltismo SOLUBLE (Pectinas, goma guar, FOS....) Mejora tolerancia a HC Sustrato del colonocito (fuente AGCC) Control diarrea: Retención de agua y Na Retrasa vaciado gástrico  Fibra: ¡ Cuidado con dosis total diaria (20-30 g) en pacientes con restrición de fluidos y tránsito GI lento! Meier R, Gassull M. Effects and benefits of fibre in clinical practice. Proceedings of a Consensus Conference. Clin Nutr 2004;1(2): 1-80 PREBIOTICO
  45. 45. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra soluble Características Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS) Viscosa Altamente fermentable en colon Efectos fisiológicos Fermentación total en colonEnlentece el tránsito y la absorción Mejora perfil glucémico Hipocolesterolémica Efecto antidiarréico Favorece crecimiento e integridad mucosa intestinal y colónica
  46. 46. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra insoluble Características Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja No es viscosa No fermentable en colon o muy poco Efectos fisiológicos Aumenta el peristaltismoAumenta el bolo fecal Favorece captación de agua MEJORA del estreñimiento
  47. 47. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección • Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se dé suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas • Restringidos en algunas fórmulas • Enriquecidos en fórmulas especiales (IR, IH)  Vitaminas y minerales:
  48. 48. Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos? (tomada de Mariola Sirvent®) Capacidad funcional tubo digestivo ComprometidaConservada POLIMERICAORGANO- ESPECIFICA OLIGOMERICA ESTANDAR HIPERCALORICA HIPERPROTEICA Situación de base FIBRA SOLUBLE/INSOLUBLE FIBRA SOLUBLE Desnutrición Sin enferm.de de base/Dieta oral insuficiente Restricción volumen (IR,IC,IH) Críticos Post QX CM Stress metabólico grave Quemados Fístulas Escaras ¿Afectación orgánica? Necesidades calóricas Saciedad precoz Intolerancia gástrica a volúmenes Larga duración SIC, EII, Críticos, Diarrea ¿Permite volumen ? SI NOSI NO Necesidades proteicas Pérdidas proteicas Pancreatitis Sdme.malabsorción Inf. yeyunal
  49. 49. Criterios clínicos: Perfiles de utilización INICIO: Siempre que se pueda......... Se debe comenzar el soporte nutricional por vía enteral con una dieta Estandar : Polimérica, Normocalórica y Normoproteica. Tras el inicio, si tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta específica si está indicada.
  50. 50. DIETA IDEAL 70 g proteínas (15% VCT) 70 g lípidos (30% VCT) 275 g HC (55% VCT) 280 Kcal 700 Kcal 1100 Kcal 2000 Kcal/día 2000 ml APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL (0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día (0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día (3-4) 4 g HC/Kg/día DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA 15/30/55 140 Kcal no protéicas/g N2
  51. 51. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas Estándar con Fibra: • Si se precisa soporte nutricional a medio o largo plazo (Disfagia, Demencia, AVC, etc..) •NE en domicilio •Regulación tránsito intestinal: Estreñimiento •Pacientes encamados •Tratamiento de la diarrea •Si alteración microbiota intestinal (antibióticos) ¡ Cuidado con dosis total diaria (20-30 g) en pacientes con restrición de fluidos y tránsito GI lento! Mejor: 10-13 g/1000 Kcal NE Larga duración Fibra NIVEL EVIDENCIA: II GRADO RECOMENDACIÓN: B
  52. 52. Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS. Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía. Presentó fístula traqueo-esofágica residual. Ulceras de decúbito importantes. Pérdida de >10% peso desde accidente Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico -Accidente tráfico con politraumatismo
  53. 53. Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo a) Inmunomoduladora. b) Polimérica estándar c) Polimérica hiperprotéica d) Polimérica hipercalórica ¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
  54. 54. Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas Hiperproteicas: • Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia • Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc) • Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis) • Pacientes con Ulceras por presión Características: Indicaciones: • Osmolaridad< 550 mOsm/L • Densidad calórica: 1-1,5 Kcal/d • Proteina> 18% VCT (50.63g/1000 Kcal). Alto valor biológico • HC: Maltodextrinas Sacarosa en fórmulas saborizadas • Lípidos: LCT±MCT
  55. 55. Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas Hiperproteicas: • Pacientes con Ulceras por presión • Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc) • Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis) • Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia Fórmulas Hipercalóricas: • Densidad calórica:1,2-1,6 Kcal/ml • Malnutrición calórica, pérdida importante de peso • Restricción de líquidos (IH, IR, IC) • Intolerancia gástrica a volúmenes elevados • Requerimientos elevados (......)
  56. 56. Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes tipo II en tto con ADO. Sufre accidente cerebrovascular agudo, con hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia. Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico – Pie diabético en paciente con HTA, Obesidad y Diabetes
  57. 57. Escenario clínico - Diabetes a) Inmunomoduladora. b) Especial para diabetes normoproteica c) Especial para diabetes hiperproteica d) Fórmula polimérica con fibra soluble ¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
  58. 58. Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas en DIABETES- OBJETIVOS:  Control metabólico óptimo  Prevenir y tratar posibles complicaciones crónicas
  59. 59. Criterios clínicos: Perfiles de utilización Las Sociedades científicas de DIABETES (ADA,EASD) proponen : 1. Suficiente cantidad de calorías 2. Reparto habitual de calorías 3. Limitar grasas saturadas < 10% VCT 4. Reducir ingesta colesterol < 300 mg/día 5. Aportar FIBRA en cantidad ≈ recomdaciones población sana
  60. 60. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Diabetes e hiperglucemia Fórmula Estándar Reservar la fórmula especial (rica en grasa) para resistencia a insulina, hipertrigliceridemia impte ó mal control glucémico NIVEL EVIDENCIA: II GRADO RECOMENDACIÓN: B ¡¡ Cuidado en Gastroparesia diabética!!! Porcentaje de grasas Enlentece vaciado gástrico ¡¡¡ VIGILAR PERFIL LIPIDICO Y PESO!!!!! • HC: Almidón maiz, fructosa (≠ con estándar) • Isotónicas: 230-350 mOsm/l • Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml • REPARTO ESTANDAR DE NUTRIENTES • Todas llevan fibra Dos tipos de Fórmulas: REPARTO ESTANDAR NUTRIENTES
  61. 61. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Dos tipos de Fórmulas: FORMULAS RICAS EN GRASA • Isotónicas: 230-350 mOsm/l • Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml • proteina : Normo o hiperproteicas • Lipidos: 40-50% de VCT • HC: 33-40% de VCT. (según aporte graso) • Contenido en fibra soluble e insoluble (1,5-3g/100ml) Características: • Disminución de niveles de glucemia postprandial • Reducción en necesidades de insulina • Facilitan el manejo de hiperglucemia en paciente crítico (comparadas con una estándar) Han demostrado:
  62. 62. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
  63. 63. Evidencia científica: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 Nutrición enteral en diabetes: •Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen a corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en HC, pero sin incidir en parámetros de control a lago plazo como HbA1c ó la fructosamina •El efecto de la FIBRA sola no ha demostrado que sea eficaz •La utilización de HC de absorción lenta como FRUCTOSA sólo es eficaz si se añade fibra, particularmente de tipo soluble •En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que disminuyen los requerimientos de insulina con el uso de una fórmula específica A B B B
  64. 64. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI, regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación, pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto hipoglucemiante Consideraciones prácticas Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción
  65. 65. No quiero más Guardias 
  66. 66. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas en Insuficiencia Hepática: • Hipercalórica (1,3 Kcal/ml) •Normo ó Hipoproteicas (12-14% VCT) •Enriquecidas en AACR (30-40%) •Mayor contenido en grasas (40% VCT). 50% MCT. Reducir SI esteatorrea •Restricción de Sodio y líquidos. Evitar edemas y ascitis Hepatopatía crónica Fórmula Estándar Reservar la fórmula especial (rica en AACR) para Cirrosis y EH crónica que no tolere dieta estándar NIVEL EVIDENCIA: I GRADO RECOMENDACIÓN: A ¿Eficacia real de AAR en encefalopatía hepática? Metaanálisis Cochrane Library (Als Nielsen et al, 2003)
  67. 67. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas inmunomoduladoras: • Arginina, glutamina y Taurina • Contienen AG ω3 • Nucleótidos y antioxidantes: Incrementan proliferación y respuesta linfocitaria. No estudios demostrando eficacia de forma aislada • Hiperproteicas (20% VCT) • Normo ó hipercalóricas (1-1,2 Kcal/ml) • Lípidos MCT/LCT • HC en % variable (46-60%) • Con ó sin fibra Inmunonutrición > Dieta estándar en: Cirugía electiva en tracto GIS A Politraumatizados A SDRA (ω3+antioxidantes) B No inmunonutrición en: Sépticos graves (posible daño) B
  68. 68. Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009
  69. 69. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
  70. 70. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
  71. 71. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
  72. 72. Tipos de administración Está en función de:  La patología del paciente  De su tolerancia  De la duración prevista del tratamiento  De los medios disponibles. La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. El método continuo para infusión en intestino o en pacientes graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
  73. 73. Bolus (Jeringa) Método fácil para la nutrición en el domicilio Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el émbolo ( evitar administrar> 20ml/min) Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar. Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente) Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación. Tipos de administración
  74. 74. Tipos de administración Goteo gravitatorio: •Permite tolerar mejor la administración (más lento) •Permite infusión tanto intermitente como continua. •La administración de la fórmula por goteo continuo está indicada cuando los procesos de digestión y absorción están alterados, siendo por ello sondas colocadas en duodeno y yeyuno.
  75. 75. Tipos de administración Bomba de infusión: Permiten regular exactamente la vel de infusión. Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas Principales aplicaciones: • Administración duodenal o yeyunal. • Administración de grandes volúmenes. • Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva. • Presencia de reflujo gastroesofágico. • Reducida superficie de absorción
  76. 76. Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo: Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24- 48 h antes de iniciar la dieta: Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta. 24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo número de tomas. > de 48 horas → Administrar el volumen total. Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
  77. 77. Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos: Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo, por gravedad o mediante bomba. 24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema. > de 48 horas → Administrar el volumen total. Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
  78. 78. Conclusión: “La única indicación de la NPT es la contraindicación de la NE”.
  79. 79. •Problemas de vaciamiento gástrico •Procesos pancreáticos •Fístulas altas

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