Lesiones quirurgicas de la via biliar

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Lesiones quirurgicas de la via biliar

  1. 1. LESIONES QUIRÚRGICASDE VÍA BILIARD R . J U L I AN Z I L L I G AR C I AM E D I C O R E S I D E N T E D E S E G U N D O A Ñ O – C I R U G I A G E N E R A LH O S P I TA L D E A LTA E S P E C I A L I D A D “ D R . G U S TAV O A . R O V I R O S AP E R E Z ”V I L L A H E R M O S A , TA B A S C O3 D E J U N I O D E 2 0 1 3
  2. 2. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente noson raras, y frecuentemente se convierten entragedias¨.Grey-Turner. 1944
  3. 3. DEFINICION Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), secciónparcial o total de la vía biliar principal o deconductos aberrantes que drenan un sector osegmento hepático.
  4. 4. INTRODUCCION Problema grave en la cirugía gastrointestinal. Colecistectomía laparoscópica. Laboratorio y gabinete. Reconstrucción biliodigestiva. Diagnóstico y tratamiento tempranos impactan encalidad de vida y en morbimortalidad.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  5. 5. ANTECEDENTES HISTORICOS 1618 Fabricus remueve litos de la VB. 1867 Boobs realiza la primer colecistectomía. 1879 Kocher, Sims, Trait realizan colecistectomías. 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomíaprogramada. 1890 Couvoissier, realiza primer coledocotomía.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  6. 6. ANTECEDENTES HISTORICOS 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de lavía biliar con el intestino: colecistoenterostomía haciacolon. 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosisde la vía biliar. 1891 Sprengel, Primer lesión de la vía biliar descritaTambién reporta la primer coledocoduodenostomía porcálculos. 1892 Terrier, el primero en usar un stent.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  7. 7. ANTECEDENTES HISTORICOS 1892 Doyen, realiza coledocoduodenostomía por litiasis. 1897 Roux realiza la primera anastomosis de I. delgadoen Y. 1905 Mayo, describe la primera operación dereconstrucción término - lateral de la vía biliar tras unalesión. 1909 Dahl, realiza hepaticoduodenoanastomosis en Y deRoux como manejo de lesión de la vía biliar.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  8. 8. ANTECEDENTES HISTORICOS 1948 Longmire y Sanford, describen técnica parahallar la rama del hepático izquierdo en lasanastomosis altas de la VB (hepatectomía parcial). 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayectolargo extrahepático del conducto hepático izquierdo. 1969 Smith, realiza anastomosis mucosa en lareparación del hepático común proximal.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVB) están presentes encerca del 95% de pacientes previamente sanos. La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a0.6%. La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de0.5 a 0.97%. En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, yvía laparoscópica fue de 0.13% La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de lacolecistectomía laparoscópica.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125
  10. 10. INCIDENCIA DE LIVB TRAS COLECISTECTOMIAJablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  11. 11. MECANISMOS DE LESION 2 grupos principales: Procedimientos quirúrgicos de la VB (colecistectomía abierta ylaparoscópica), coledocotomía y cirugía biliar previa. Cirugías de otros órganos epigástricos (resección gástrica,hepática, pancreática, trasplante hepático, shunts porto –cava, reconstrucciones biliodigestivas, linfadenectomías).Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  12. 12. PATOLOGIA BILIAR BENIGNA EN LESIONESDE LA VIA BILIAR.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  13. 13. FACTORES DE RIESGO Inflamación crónica perivesicular y del ligamentohepatoduodenal. Obesidad. Abundante grasa visceral. Hemorragia.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  14. 14. FACTORES DE RIESGO Género masculino. Variaciones anatómicas de la VB. Falta de identificación adecuada del conducto cístico. Disección pericoledociana excesiva.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  15. 15. FACTORES DE RIESGO Inflamación crónica perivesicular y del ligamentohepatoduodenal. Obesidad. Abundante grasa visceral. Hemorragia.Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  16. 16. PRESENTACION CLINICA1. Durante la cirugía.2. Post operatorio temprano menor a 1 semana.3. De 3 meses o más.Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  17. 17. CUADRO CLINICO Fuga biliar. Dolor abdominal difuso. Náuseas. Fiebre. Dismotilidad intestinal. Peritonitis química. Colecciones abdominales. Leucocitosis con desviación a laizquierda. Hiperbilirrubinemia mixta. Elevación de transaminasas.. Colangitis. Prurito. Astenia y adinamia.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  18. 18. DURANTE EL TRANSOPERATORIO 15% no se reconocen durante la cirugía. 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sinevidencia de perforación de la vesícula. ¿Sospecha? Convertirla. Siempre identificar vía biliar principal.Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  19. 19. POSQUIRURGICO TEMPRANO Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida debilis por drenaje, ictericia. Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas. 3.5 a 7 dias posteriores a la Cx. 25% ictericia sin dolor. Mas del 50% fiebre y sepsis. Pocos con fuga biliar externa.Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  20. 20. 3 MESES O MÁS Ictericia obstructiva sin colangitis. Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial dela vía biliar. Pocos pacientes acuden con obstrucciones intermitentes ycolangitis. Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno ocolon. Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensiónportal.Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  21. 21. CUADRO CLINICOGouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  22. 22. FUGA BILIAR Cuando está presente, se puede asumir que tiene 3orígenes principales:Conducto cístico (50%)Luschka (25%)Lesión de conducto biliar mayor (25%).Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
  23. 23. VARIACIONES ANATOMICAS DE LA IRRIGACION DE LAVIA BILIAR.A. hepática A. císticaKaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
  24. 24. VARIACIONES DE LA IRRIGACION DEL CONDUCTO HEPATICOCOMUN Y CONDUCTO COLEDOCOKaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
  25. 25. MECANISMOS DE LESION – ERRORES TECNICOS Dos grupos principales:1. Errores de identificación de la anatomía del tractobiliar, es considerado como el factor dominante entorno al 70% de las lesiones.2. Errores de carácter técnico para el sangrado y elposterior clipado de la vía biliar / arteria principal,fugas biliares por inadecuado clipado o tracción ylesión de la pared lateral.Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12
  26. 26. MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍALAPAROSCOPICA Ligadura o sección del conducto biliarequivocado. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluidatras la ligadura del cístico. La irrigación de la vía biliar principal se puedecomprometer tras una disección excesiva.Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
  27. 27. MECANISMOS DE LESIÓN ENCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA Visión monocular. Uso de electrocauterio cerca del triángulo de Calot. Curva de aprendizaje del cirujano. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras unatracción excesiva.Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
  28. 28. “CRITICAL VIEW”
  29. 29. FALLAS EN LA IDENTIFICACION DEL C. CISTICOBektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
  30. 30. DIAGNÓSTICOLaboratorio : Leucocitosis Elevación de bilirrubinas, FA, GGT Transaminasas elevadas relativamente Disminución de albúmina Alargamiento del TPPande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  31. 31. DIAGNÓSTICOImagen USG abdominal. Detecta colecciones. Dilatación de VB intra y extrahepática. Facilita aspiración percutánea. Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión. Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47%cuando es menor.Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  32. 32. DIAGNÓSTICO
  33. 33. DIAGNÓSTICOImagen Colangiografía
  34. 34. DIAGNÓSTICOImagen Colangio RM Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción. Buena intensidad de señal con la bilis. La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos. El nivel de obstrucción en caso el 87%. La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría delos casos.Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  35. 35. DIAGNÓSTICO Colangio IRMPande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  36. 36. DIAGNÓSTICOTAC abdominal En lesiones tardias puede detectar los biliomas,abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática. El principal valor de la TAC es identificar el lugar dela obstrucción.Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  37. 37. DIAGNÓSTICO TC abdominal
  38. 38. DIAGNÓSTICOCPRE Diagnóstica y terapéutica. Efectiva en 90-95%. Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%. Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis ydepresión CR (5%). Detecta grado y nivel de estenosis. Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la víabiliar proximal.Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  39. 39. DIAGNÓSTICO CPRE
  40. 40. CLASIFICACION DE LIVB Múltiples clasificaciones se han desarrollado tantoantes como después de la era de la cirugíalaparoscópica.Bismuth – CorletteStrasbergStewart – WayHannoverMercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  41. 41. CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE Establecido antes de la era laparoscópica. Difícil aplicarlo a colecistectomía laparoscópica. Considera la sección completa del hepático común yla longitud del conducto hepático proximal.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  42. 42. CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTEJablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  43. 43. CLASIFICACION DE STRASBERG Es la más completa. 5 grupos (E: Análoga a la clasificación de Bismuth). No se incluyen las lesiones parciales derechas eizquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  44. 44. CLASIFICACIÓN DE STRASBERG Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepáticocomún. En conducto cístico o canal de Luschka. Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casisiempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante. Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.También es debido a un hepático derecho aberrante. Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulacióninadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía. Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar E1 : transección a mas de 2 cm del hilio E2: transección a menos de 2 cm del hilio E3: transección a nivel del hilio E4: separación de CHD y CHI E5: tipo C + lesión del HilioStrasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
  45. 45. CLASIFICACION DE STRASBERGStrasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
  46. 46. CLASIFICACION DE STEWART WAY
  47. 47.  4 estados basado en el mecanismo de lesión:CLASIFICACION DE STEWART WAY Tipo I: incisión o transección incompletadel colédoco. Tipo II: daño lateral al conducto hepáticocomún por cauterio o clip. Tipo III: transección completa del colédocoo hepático común. Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio.Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  48. 48. CLASIFICACION DE HANNOVER Publicada en 2007. Poco conocida. Clasifica las lesiones en base a la relación con laconfluencia de los hepáticos e incluye lesiónvascular. 5 grados.Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  49. 49. CLASIFICACION DE HANNOVERBektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
  50. 50. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS1. Reparación termino – terminal.2. Hepatoyeyunoanastomosis.3. Plastia de la estenosis tipo Heineke-Mikulicz.4. Construcción de la bifurcación biliar.5. Procedimiento de Longmire.6. Hepaticoduodenostomía
  51. 51. TRATAMIENTO QUIRURGICO PROPUESTO EN BASE A LACLASIFICACION DE HANNOVERBektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
  52. 52. REPARACION TRANSQUIRURGICA Menor morbilidad y mortalidad. Tejido normal. Buena condición fisiológica. Posibilidad de un solo procedimiento. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr,por 3 a 4 semanas.Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  53. 53. REPARACION TRANSQUIRURGICA. En secciones parciales menores a 180° de lacircunferencia de la vía biliar, se pueden reparar concierre primario sobre el tubo de Kehr. En secciones mayores a 180° de la circunferencia, eltubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separadaal anastomosis.Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  54. 54.  Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y losextremos pueden aproximarse sin tensión, puederealizarse una anastomosis T-T. En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyunoanastomosis en Y de Roux.Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343REPARACION TRANSQUIRURGICA.
  55. 55. COLOCACION DE SONDA EN “T”
  56. 56. RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA La reconstrucción de la vía biliar se debería realizartras 6 a 8 semanas. La hepatoyeyunoanastomosis es la manera masfrecuente de reparar la VB: Exposición de conductos biliares proximales sanos. Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua. Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía. Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial esdificultosa.Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  57. 57. COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS
  58. 58. HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINOLATERAL
  59. 59. “Y” DE ROUX
  60. 60. PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ
  61. 61. PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE• Movilización del lóbuloizquierdo.• Abordaje del conducto delsegmento III yocasionalmente, del II.• Anastomosis en Y de Rouxcon asa defuncionalizada
  62. 62. Tubos transanastomóticosVentajas: Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas. Permitir lavados, disminuyendo la incidencia decolangitis. Realizar colangiografías de control. Impedir estenosis mientras se cicatriza. Cubrir al paciente de falla de sutura.Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology2005; 52: 40-44
  63. 63. Tratamiento NO quirúrgicoColangiografia transparietohepática (CPTH): Define el lugar y causa dela lesión y permite undrenaje biliar externo. Paliación para pacientes con mal pronóstico. Identifica muy bien lesiones B3 y B4.Ann Surg 2002; 215: 203-208
  64. 64. CPRE: Permite la realización de la esfinterotomía paradisminuir la presión ductal, Stents para canalizarfugas y drenajes nasobiliaresRossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
  65. 65. RESULTADOS 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux conhepaticoyeyunostomía. La reparación primaria con una anastomosis terminoterminal ha mostrado ser inefectiva.Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365
  66. 66. RESULTADOSBektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
  67. 67. Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384RESULTADOS
  68. 68. PRONÓSTICO La morbilidad post operatoria de una reparaciónbiliar es alta Complicaciones hasta en un 30% La mortalidad en colecistectomia convencional es de5%, en laparoscópica es de 7.8% Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años paradecir que hay buenos resultados de la cirugía 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosisbilioentérica.Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27
  69. 69. PRONOSTICOBektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
  70. 70. CONCLUSIONES La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de lacolecistectomía. Una técnica quirúrgica cuidadosa, deteccióntemprana, manejo adecuado, van a minimizar lafrecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar encuenta la colangiografía. En lesiones reconocidas en el posquirúrgicotemprano, no requieren reparación inmediata, salvoque exista peritonitis biliar.
  71. 71. CONCLUSIONES La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y deRoux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar. La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) estáasociada a menores complicaciones que unareparación temprana.

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