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Tb pulmonar

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Tb pulmonar

  1. 1. Tuberculosis pulmonar Definicion, Etiologia, Epidemiologia,Patogenia, Anatomia Patologica, Clinica, Diagnostico, Tratamiento
  2. 2. Definición <ul><li>Enfermedad infecciosa causada por M. Tuberculosis o bacilo de Koch ( Robert Koch, 1882 ) </li></ul><ul><li>Principalmente se localiza en los pulmones </li></ul><ul><li>Causa única de muerte importante en USA a principios del siglo pasado (80% infectado antes de los 20 años de edad) </li></ul><ul><li>Descenso importante en la mortalidad: </li></ul><ul><ul><li>Mejoría en las condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo de la terapia antifímica efectiva </li></ul></ul>
  3. 3. Etiología <ul><li>Bacilo tuberculoso, bacteria aerobia estricta (BAAR) </li></ul><ul><li>Crece en zonas de gran oxemia: pulmones, riñoñes y metáfisis ósea </li></ul><ul><li>Se duplica c/24 h </li></ul><ul><li>Destruido por el calor y radiaciones UV </li></ul><ul><li>Fuera del cuerpo más de 3 meses sin dividirse </li></ul><ul><li>Desarrolla resistencia a antifímicos </li></ul><ul><li>Crecimiento lento. </li></ul>
  4. 4. Epidemiología <ul><li>OMS (1993) declaro en emergencia mundial a la TB </li></ul><ul><li>Condiciones de pobreza, hacinamiento </li></ul><ul><li>Problema de salud publica </li></ul><ul><li>Deficiente control, deteccion tardia, tratamiento inadecuado en muchos casos </li></ul><ul><li>TB pulmonar sigue patron epidemiologico de iceberg (tempano de hielo) </li></ul>
  5. 5. Epidemiologia <ul><li>Variables epidemiologicas: </li></ul><ul><ul><li>Mortalidad, letalidad, incidencia y prevalencia </li></ul></ul><ul><li>OMS (1991) en el mundo: </li></ul><ul><ul><li>30% poblacion infectada (1,700 millones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalencia: 20 millones </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad: 3 millones </li></ul></ul><ul><li>Paises subdesarrollados (1990): </li></ul><ul><ul><li>Tasa de incidencia: 171/100,000 (7 millones de casos nuevos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de mortalidad: 16/100,000 (2.5 millones) </li></ul></ul><ul><li>Mexico: 28 mil casos nuevos en poblacion de 80 millones </li></ul><ul><li>USA: 28 mil casos nuevos en poblacion de 230 millones </li></ul>
  6. 6. Epidemiologia <ul><li>Transmision de TB pulmonar: Inhalacion de BK </li></ul><ul><li>contenidos en pequenas particulas 1-5 micras que llegan </li></ul><ul><li>al alveolo. </li></ul><ul><li>Foco de contagio: paciente con TB pulmonar </li></ul><ul><li>Capacidad infectante: </li></ul><ul><ul><li>Gravedad y frecuencia de la tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Caracter y volumen de las secreciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Numero de BK de la fuente infectante </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de quimioterapia </li></ul></ul>
  7. 7. Epidemiologia <ul><li>Factores predisponentes de TB pulmonar: </li></ul><ul><ul><li>VIH, SIDA </li></ul></ul><ul><ul><li>Silicosis, fibrosis pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>DM, insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides, inmunosupresores </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaco, alcohol </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrectomizados, by-pass intestinal </li></ul></ul>
  8. 8. Patogenia <ul><li>Vías de entrada del BAAR: </li></ul><ul><ul><li>Pulmonar (M. tuberculosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Digestiva (M. Bovis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cutanea (inoculacion) </li></ul></ul><ul><li>Inhalación de partículas conteniendo BAAR: </li></ul><ul><ul><li>Foco inicial en el pulmon  infeccion primaria (lesion pulmonar y reaccion linfatica)  Complejo primario de Ghon o de Ranke. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede curar sin producir enfermedad. Unica señal de infeccion: PPD + (2-8 semanas) </li></ul></ul>
  9. 9. Patogenia <ul><li>Casos de TB pulmonar en adultos por reactivación de foco latente </li></ul><ul><li>Periodo de incubación: 6-8 semanas hasta 50 años después de primoinfección </li></ul><ul><li>Formas de producción de TB pulmonar: </li></ul><ul><ul><li>Primoinfección tuberculosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseminación hematógena </li></ul></ul><ul><ul><li>Posprimaria </li></ul></ul>
  10. 10. Anatomia patologica <ul><li>Primera respuesta: </li></ul><ul><ul><li>Granuloma tuberculoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesion productiva: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al inicio: microscopica  alveolos: leucocitos y macrofagos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Despues de semanas: predominan celulas mononucleares  Foliculo de Koster (CGL, CE y L) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Foco primario  gangio local  “CPG” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones pueden curar: Foco pulmonar o ganglionar con “bacilos viables” o latentes </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Anatomia patologica
  12. 12. Anatomía patológica <ul><li>Segunda respuesta: </li></ul><ul><ul><li>Manifestacion de hipersensibilidad (reinfeccion) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesion exudativa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión extensa, exudado fibrinoso (macrofagos y PMN): </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reabsorción completa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis caseosa: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fibrosis y calcificación (Favorable): Nódulo TB </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cavernas (Desfavorable): Licuefacción y expulsión del material (Tisiogénesis) </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. Clínica <ul><li>TB “gran simuladora” de entidades clinicas </li></ul><ul><li>Infección tuberculosa: Contacto con BAAR, PPD+ sin signos de enfermedad </li></ul><ul><li>Enfermedad tuberculosa: Sintomas y/o signos radiologicos de enfermedad TB por TB primaria o secundaria </li></ul><ul><ul><li>Paciente tuberculoso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas sistémicos: pérdidad de peso, fiebre, sudoración nocturna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas pulmonares: tos, esputo, hemoptisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rx. de tórax anormal </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Clinica <ul><li>Sintomas asociados a TB pulmonar: </li></ul><ul><ul><li>Tos productiva, , perdida de peso, astenia, anorexia, sudoracion nocturna y malestar general </li></ul></ul><ul><ul><li>El curso es generalmente mas de 8 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre (30-50%) y hemoptisis relacionados con enfermedad cavitaria y BAAR+ en esputo </li></ul></ul>
  15. 15. Clinica <ul><li>TB primaria: </li></ul><ul><ul><li>Febricula, tos seca o poco productiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ninos, jovenes o adultos jovenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonitis+adenitis (complejo primario) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolucion en general benigna </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de torax muestra el complejo bipolar de Gohn con o sin cavitacion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificar contactos es importante </li></ul></ul><ul><ul><li>PPD suele ser positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>BAAR en esputo y aspirado gastrico puede ser positivo </li></ul></ul>
  16. 16. TB pulmonar
  17. 17. Clinica <ul><li>TB posprimaria: </li></ul><ul><ul><li>TB del adulto, secundaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Por reactivacion endogena de lesion primaria o reinfeccion exogena (mas frecuente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma mas prevalente de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele ser cronica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Astenia, febricula vespertina y diaforesis nocturna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sintomas mas constantes: tos productiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemoptisis puede ocurrir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En los VIH+ sintomas semejantes a una neumonia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rx de torax: infiltrados subcalviculares mas o menos extenso con broncograma aereo y cavitacion frecuente. </li></ul></ul>
  18. 18. TB pulmonar TB miliar: diseminacion hematogena de bacilos del complejo primario o posprimario de foco latente pulmonar o extrapulmonar. Fiebre alta, disnea, tos, esplenomegalia. PPD+ Rx torax: infiltrados micronodulares ambos pulmones
  19. 19. Diagnóstico <ul><li>Confirmacion del cuadro clinico y/o Rx </li></ul><ul><li>Definitivo: identificacion del BK </li></ul><ul><ul><li>Dx de infeccion: PPD o Reaccion de Mantoux </li></ul></ul><ul><ul><li>Metodo de eleccion: Baciloscopia de esputo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tecnica de Ziehl-Neelsen (fuccina fenicada calentada, decolorada con A-A contrateñida con azul de metileno) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Auramina-rodamina (fluorescencia amarillo-naranja) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BAAR+ (76%); LBAS (90%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivo de esputo (93%): Lowenstein-Jensen 4-8 semanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ag especifico de M. tb, DNA micobacteriano </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Otros métodos más rápidos <ul><li>Método BACTEC </li></ul><ul><li>Determinación de ácido tuberculoesteárico </li></ul><ul><li>Ampliación del ADN por PCR </li></ul><ul><li>Adenosindeaminasa en líquido pleural </li></ul><ul><li>Ag especifico de M. tb </li></ul>
  21. 21. Diagnostico Dinámica de la TB pulmonar 0  No expuesto Contacto I  No infectado Infectado II  No enfermo Enfermo IV  No bacilifero III  Bacilifero (Tratamiento especifico) (BCG y/o quimioprofilaxis) (BCG) V  Sospechoso Cronicidad  Muerte Falla del tratamiento (Retratamiento)  Curacion Cronicidad Muerte
  22. 22. Tratamiento <ul><li>Tratamiento primario </li></ul><ul><li>Tratamiento primario reforzado </li></ul><ul><li>Retratamiento </li></ul><ul><li>Esquema de corta duracion: 6 meses </li></ul><ul><ul><li>Fase intensiva: 2 meses/3 drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase de sosten: 4 meses/2 drogas </li></ul></ul><ul><li>Esquema estandar: 12 meses </li></ul><ul><li>Si la TB no es tratada el enfermo muere </li></ul><ul><li>Principales drogas: H, R, Z, E, S, P, K </li></ul>
  23. 23. Tratamiento <ul><li>Bases farmacologicas: </li></ul><ul><ul><li>Usar politerapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar fase intensiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociar drogas con accion bactericida y esterilizante </li></ul></ul><ul><ul><li>Las drogas deben actuar en diversos </li></ul></ul><ul><ul><li>sitios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>H: Sintesis A. micolico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>R: Formacion de ARN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Z: Transporte de O 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S: Proteinas plasmatic </li></ul></ul></ul><ul><li>Requisitos para el exito: </li></ul><ul><ul><li>Asociar ≥ 3 drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Emplear dosis adecuadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar una sola dosis diaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener tratamiento por tiempo adecuado </li></ul></ul><ul><ul><li>Supervisar tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizar y capacitar personal de salud </li></ul></ul>
  24. 24. Tratamiento <ul><li>Drogas antituberculosas de primera linea </li></ul>Indicadas a drogas resistencia bacteriana En caso de Protionamida y Kanamicina - - ++ Bactericida Estreptomicina - - ++ Bacteriostatico Etambutol - +++ + Esterilizante Pirazinamida + ++ +++ Bactericida Rifampicina - + +++ Bactericida Isoniacida Caseum Intracel. Extracel. Efecto Medicamentos
  25. 25. Tratamiento Primario de corta duracion supervisado (90 dosis) H(200), R(150) 4 cap. juntas -----Rifinah----- Combinacion fija (HR) --Rifater-- H(75), R(150), Z(400) 4 grageas juntas Combinacion fija (HRZ) -------- 1.5-2.0 mg Pirazinamida 600 mg 600 mg Rifampicina 800 mg 300 mg Isoniacida Fase de sosten Dos tomas/semana Completar 30 dosis Fase intensiva Una toma/dia de Lu-Sa Completar 60 dosis Medicamentos
  26. 26. Tratamiento Reforzado Supervisado --------------- --------------- 1.2 g 750 mg Etambutol Estreptomicina 2.5 g 1.5-2.0 g Pirazinamida 600 mg 600 mg Rifampicina 800 mg 300 mg Isoniacida Fase de sosten Dos tomas/semana Completar 56 dosis Fase intensiva Una toma/dia de Lu-Sa Completar 70 dosis Medicamentos
  27. 27. Pacientes con TB para hospitalizar <ul><li>TB linfohematogenica </li></ul><ul><li>TB y diabetes </li></ul><ul><li>TB infantil </li></ul><ul><li>TB complicada con: </li></ul><ul><ul><li>Neumotorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Desnutricion </li></ul></ul><ul><li>Secuelas graves de TB pulmonar </li></ul>
  28. 28. Uso de corticoides en TB <ul><li>TB miliar y meningitis tuberculosa </li></ul><ul><li>TB de serosas </li></ul><ul><li>TB que obstruyen conductos </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad a drogas </li></ul><ul><li>Evaluacion mensual: </li></ul><ul><li>Clinica </li></ul><ul><li>Baciloscopia </li></ul><ul><li>Radiografia de torax </li></ul><ul><li>Paciente curado: </li></ul><ul><li>Completó el tiempo de su </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>Baciloscopia negativa </li></ul>

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