1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN EL AMBIENTE
HOSPITALARIO
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN EL SIGLO
XXI

2. Seguridad del Paciente
SESIÓN DE FORMACIÓN PARA EL NUEVO PERSONAL. SEGURIDAD DEL
PACIENTE. PETER PRONOVOST. Experto Internacional en Seguridad del Paciente
Hola a todos y bienvenidos:
Levantad las manos los que hayáis tenido algún Curso de
Seguridad del Paciente en la facultad o en el periodo de
residencia.
Bien, muy bien. Esta es una nueva tendencia. Creo que el año
pasado sólo habían tenido alguno las personas que lo
habían recibido en Hopkins.
Debo deciros que la aplicación del contenido que vais a
escuchar en esta sesión y del que espero retengáis algo
tendrá con mucho, mayor impacto en vuestros pacientes a
lo largo de vuestra carrera profesional que cualquier nuevo
descubrimiento o avance genético… así que os invito a
prestar atención.

3. Y sigue diciendo…
Hay dos cosas que tenéis que considerar al
respecto:
Una es que no somos capaces de considerar la
asistencia sanitaria una ciencia. La asistencia
sanitaria hasta ahora ha sido un arte.
Encontraréis genes, encontraréis terapias, pero el
cómo los administráis es cosa vuestra, vosotros
sois creativos en vuestro arte. Y eso ha sido un
desastre. Esa es la razón de que tengamos a
tantas personas sufriendo daños.

4. • “El médico y la enfermera no son infalibles,
aunque muchos crean que lo son. Y su mayor
error es, precisamente, dar por hecho que
siempre hacen las cosas bien. “
• hasta que admitamos que podemos cometer
errores nunca diseñaremos sistemas para
capturar dichos errores.

5. Profesor James Reason,
el padre intelectual
del campo de
seguridad paciente

6. • 1999 el Institute of Medicine (IOM) de Estados
Unidos publica en su informe To Err is Human
que entre 44 y 98 mil personas mueren en los
hospitales estadounidenses cada año como
resultado de errores que podrían haberse
prevenido.

7. • Hospitals for Europe para la calidad de la
atención sanitaria hospitalaria estimó, en
2000, que uno de cada diez pacientes en los
hospitales de Europa sufre perjuicios que se
podrían prever y efectos adversos
relacionados con su cuidado

8. • En 2005 el estudio ENEAS –desarrollado por el
Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC)–, la
tasa de personas ingresadas que sufre algún
efecto relacionados con la asistencia sanitaria
es del 9,3% de los que casi el 43% serían
evitables.

9. Efectos no deseados secundarios a la
atención sanitaria:
– Elevada morbilidad y mortalidad
– Elevado impacto económico y social
 Reino Unido: 2000mill. X estancias, 400m. x
indemnizaciones
1000 x infec.
 EEUU: total entre 17-29 mil millones
“La mayoría de
eventos adversos son prevenibles”
“La mayoría de
eventos adversos son prevenibles”

12. • El personal de enfermería juega un
papel vital en la mejora de la seguridad y de
la calidad de la atención al paciente:
en hospitales y centros de salud, también en la
atención domiciliaria y en el cuidado del
paciente por miembros de la familia.

13. • Y desde todas las dimensiones:
Como Docente:
 Transmisión de los despliegues formación.
 Detección de necesidades formativas y
estratégicas
 Desarrollando las directrices de las estrategias en
seguridad y formación.
 Desarrollo en capacitación básica para cuidados
seguros.

14. Como gestor:
 Siguiendo las directrices institucionales en materia
de seguridad.
 Compromiso (no vale la voluntariedad e interés
de unos pocos) LIDERAZGO
 Garantizando la política de seguridad entre su
división e interdisciplinarmente.
 Liderando proyectos de entornos seguros para su
implementación.
 Mejoras organizativas
 Objetivos institucionales
 Proporcionando recursos e infraestructura

15. Como Investigador:
 Midiendo, evaluando, comparándo y estudiando
indicadores.
 Enfermería basada en la evidencia.
 Desarrollando investigación en la práctica diaria.

16. Como Asistencial:
 Garantizando una practica asistencial segura
 a través de la competencia profesional,
 formación,
 adhesión a los protocolos institucionales,
 trabajo en Equipo,
 aprendiendo de los errores, notificando…

19. • “…debe ser excelente en su conjunto, en sus
pilares estratégicos, en el liderazgo, en la
visión, en los valores, en las competencias de
sus profesionales…”

29. http://www.seguridaddelpaciente.es/

35. en cantabria
Los hospitales del SCS implantan a sus pacientes nuevas pulsera
Los brazaletes incorporan un código de barras
que permitirá conocer el tratamiento y las
pruebas de cada usuario

36. • . “ Es simplemente inaceptable para los
pacientes ser dañados por el mismo sistema
sanitario que supuestamente les ofrece alivio
y curación. Nosotros no podemos cambiar la
condición humana, pero podemos cambiar las
condiciones bajo las que los humanos
trabajan”