Examen fisico y metodos de exploracion

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Examen fisico y metodos de exploracion

  1. 1. EL EXAMEN FÍSICO 2 Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNEl examen físico es la exploración que practica personalmente el médi-co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteracionesfísicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sen-tidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó-metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionarlos más usuales. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspec-ción, la palpación, la percusión y la auscultación.INSPECCIÓNLa inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más conla ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en susuperficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por suamplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colo-cará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-nar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y elexplorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la personaexplorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuan-do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina eszurdo.TÉCNICA DE LA INSPECCIÓNOrientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata comoen la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro-piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, yaque con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier-tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como elamarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural,podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse elcolor amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co-menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos alindividuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje- 7
  2. 2. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Icución como operación siempre deben considerarse las PERCUSIÓNsiguientes invariantes:– Aspecto y/o simetría. Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando– Color. se golpea la superficie externa del cuerpo.– Forma. Este método fue inventado por Leopold Joseph– Tamaño. Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un– Movilidad. enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambosPALPACIÓN suministran informaciones análogas, siendo mucho más exacta la radiología, tanto que se ha dicho que los erroresAl igual que la inspección, la palpación es uno de los de la percusión son de centímetros, mientras que los deprocedimientos más antiguos del examen físico. Ya la radiología son solo de milímetros.Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamenteel pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726), TÉCNICA DE LA PERCUSIÓNquien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico delas enfermedades del pecho. Orientaciones generales. La percusión puede ser practi- La palpación es la apreciación manual de la sensibi- cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con laslidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama- manos desnudas o valiéndose de un instrumento especialño, la situación y los movimientos de la región explora- llamado martillo percutor.da, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, La percusión con el martillo se explicará en el capítulovibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las de “Exploración del sistema nervioso” y la manual pue-manos. de ser dígito-digital, digital o la puñopercusión. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a tra- En la percusión digital el dedo que percute golpea direc-vés de ellos, y entonces se denomina simplemente pal- tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la depación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo ypor las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por algunos otros huesos y sobre los músculos, buscandoejemplo, el tacto rectal y el vaginal. contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedoTÉCNICA DE LA PALPACIÓN plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; esOrientaciones generales. La palpación de los tegumen- la que más se practica, por originar el ruido de percusióntos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida- más puro, por realizarse en cualquier región, y, además,des de contaminación. En cambio, el tacto se realiza por suministrar una sensación de resistencia en el dedocon la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contri-goma, lubricados para facilitar la penetración. buye a una mejor apreciación. La puñopercusión se ca- racteriza por percutirse con el borde cubital de la manoEjecución. La palpación puede ser monomanual o bima- cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otranual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lum-tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas bar para detectar el dolor producido en las afeccioneso yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el ca-solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa- pítulo de “Exploración del sistema urogenital”.ción del cuello o de los pulsos. Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital re- Para su ejecución como operación palpatoria de cual- quiere algunos señalamientos importantes y su prácticaquier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siem- sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.pre deben considerarse las siguientes invariantes: El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el– Situación. del medio o el índice, apoyado lo suficiente para esta-– Forma. blecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la– Tamaño. segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben– Consistencia. fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del– Sensibilidad (dolor y temperatura). dedo que no permita que la primera falange toque la– Movilidad. superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo- 8
  3. 3. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNcar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, dera sonoridad normal en el abdomen puede sercon su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante,línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- en la exploración de cada zona.ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no Por último, dedicamos unas palabras de aviso a lossobre las costillas. estudiantes: En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el No deben percutir con las uñas largas, al menos la deldedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedodado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpeade tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejocularmente sobre las falanges o la articulación del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable delinterfalángica distal del dedo plesímetro. golpear verticalmente (fig. 2.1). Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- También deben practicar mucho este ejercicio paratos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello puedende un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi-deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de tación y practicar con sus compañeros y familiares.forma que se pueda comparar la percepción obtenida, conla de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación Algoritmo para la ejecución de la percusiónserá: dígito-digital.1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo plesímetro.2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- – Posición adecuada del dedo percutor. mente el lugar donde va a golpearse. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li-3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, gero balanceo de antebrazo y brazo. para el primer y segundo golpes, respectivamente. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga. Nótese que el dedo percutor termina prácticamentesobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- – Dar solo dos golpes en el mismo lugar.lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.trate de hacer otro movimiento de extensión final, como Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten-ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de percusión adecuada.acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- La técnica consiste en percutir con el borde externoficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación demal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- la muñeca de la mano percutora.nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el Aunque es controversial si el sonido y la sensacióncolchón o una almohada de goma, mientras que la percu- percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparadossión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du-nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- rante toda su actividad profesional y educativa.Fig. 2.1 Método de percusión: a, erróneo; b, correcto.CÓMO NO SE DEBE PERCUTIR CÓMO SE DEBE PERCUTIR Movimiento del brazo desgarbado Buena acción de la muñeca Uñas largas Uñas cortas Golpes verticales Golpea con el pulpejo del dedo El dedo plesímetro no está Dedo plesímetro muy plano plano sobre la superficie percutida a b 9
  4. 4. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Olivas auriculares En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- Deben ajustar bien a cada conducto auditivoma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano para evitar escapes sonorosque percute, que en la percusión dígito-digital clásica.AUSCULTACIÓN res ic ula AurEl descubrimiento de la auscultación y el invento del es-tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec,originó una verdadera revolución en el diagnóstico de lasenfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues unaserie de condiciones patológicas irreconocibles en vida Tubos de gomafueron fácilmente individualizadas por este método de o plásticoexploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, Deben ser menores de 30 cm de largoneumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri-carditis, etcétera. Campana A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de Diafragma Para los sonidos Para los sonidos de tono bajootros métodos modernos con una finalidad más o menos de tono altosimilar, como el registro gráfico de los fenómenos acús-ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- Pared corporaldos fundamentales del examen físico de los sistemas Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)cardiovascular y respiratorio. se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales La auscultación consiste en la apreciación con el sen- Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originanen el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus- Las técnicas de la auscultación serán detalladas en loscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente elaire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o dedicado a la exploración cardiovascular.por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi-nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación Estetoscopio biauricularfetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultación intervienen tres Es el más común de los instrumentos usados para lafactores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácicay característica de los fenómenos acústicos auscultables al oído (fig. 2.2).y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa- Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- ble tener un conocimiento básico de las propiedades demediata y la auscultación mediata. cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida- des, conviene familiarizarse con un tipo determinado yAuscultación inmediata emplearlo la mayoría de las veces. Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-perficie cutánea, generalmente con la sola interposición toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so-de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- es importante que las piezas auriculares sean de tamaño yciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que uneen todo su contorno formando una cavidad cerrada. ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico como para mantenerlas firmemente colocadas.Auscultación mediata Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu- Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen-cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco- tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex- tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuenciaterno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser (por encima de los 100 ciclos por segundo).monoauricular, como los que se emplean en obstetriciapara auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, else utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener 10
  5. 5. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNdiferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden sercon mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la auscultados sin necesidad de un amplificador. Loscampana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles paradelgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puedeta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es-exactitud a la pared. tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren- Utilizado correctamente, el receptor de campana es el tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc-más conveniente para captar los sonidos de tono bajo. nicos y mecánicos. El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido debakelita. Es de tamaño variable, pero el más común es de TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati-vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, En la ejecución de la auscultación como operación debepero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- considerarse lo siguiente:pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. – Colocación correcta del auricular al auscultar.Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos – Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (elde tono alto. Comparando el receptor de campana con el pulgar y el índice o el dedo del medio).de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com-pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. – Calentar por fricción el diafragma si es necesario. La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- nidos agudos o altos.ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-para las frecuencias mayores. nidos graves o bajos. Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- Las características de los sonidos a tener en cuentares que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre ycionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploraciónbastante fidelidad. del sistema cardiovascular, en esta misma Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas lasEstetoscopio amplificador técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora- Tiene un valor definido para determinados pacientes y ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui-para algunos médicos. Es de utilidad para personas de cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnicaaudición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún de la inspección. 11

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