Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Nutricion

589 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Nutricion

  1. 1. Soporte nutricionalSoporte nutricional peri-operatorioperi-operatorio Dr. Martín BuncugaDr. Martín Buncuga JTP Clínica MédicaJTP Clínica Médica Médico Terapia Intensiva HEEPMédico Terapia Intensiva HEEP         Nutrición y CirugíaNutrición y Cirugía
  2. 2. Desnutrición -Desnutrición - DefinicionesDefiniciones Mal alimentado, enflaquecido (diccionario)Mal alimentado, enflaquecido (diccionario) Término usado para definir el desequilibrioTérmino usado para definir el desequilibrio producido por el ingreso insuficiente deproducido por el ingreso insuficiente de sustratos al organismo o la excesiva pérdida desustratos al organismo o la excesiva pérdida de ellosellos (Mora 1997)(Mora 1997) Definida como una enfermedad por elDefinida como una enfermedad por el International Code of DiseasesInternational Code of Diseases Dr. Martín Buncuga
  3. 3. DesnutriciónDesnutrición - Clasificación- Clasificación Según Etiología: Según Etiología:  PrimariaPrimaria SecundariaSecundaria Dr. Martín Buncuga
  4. 4. DesnutriciónDesnutrición – Clasificación -– Clasificación - EtiologíaEtiología PrimariaPrimaria - Insuficiente consumo deInsuficiente consumo de alimentosalimentos - Metabolismo normal adaptadoMetabolismo normal adaptado - Asociada a pobrezaAsociada a pobreza - Responde a la administraciónResponde a la administración de nutrientesde nutrientes SecundariaSecundaria - Asociada a enfermedades- Asociada a enfermedades - Alteración de la capacidadAlteración de la capacidad para ingerir-absorber opara ingerir-absorber o metabolizar alimentosmetabolizar alimentos ++ > requerimientos o pérdidas> requerimientos o pérdidas - Incremento de demandaIncremento de demanda metabólicametabólica - Asociada a paísesAsociada a países industrializadosindustrializados - No responde linealmente aNo responde linealmente a nutrientesnutrientes Dr. Martín Buncuga
  5. 5. Según Clínica:Según Clínica: MarasmoMarasmo KwashiorkorKwashiorkor MixtaMixta Desnutrición - ClasificaciónDesnutrición - Clasificación Dr. Martín Buncuga
  6. 6. Desnutrición SeveraDesnutrición Severa -  - MarasmoMarasmo – Ingesta deficiente de nutrientes crónicaIngesta deficiente de nutrientes crónica y adaptación metabólica para ahorrar energía – proteínasy adaptación metabólica para ahorrar energía – proteínas – ““Ahorro proteico” para vivirAhorro proteico” para vivir – HipometabólicaHipometabólica – Sin inflamaciónSin inflamación – Revierte con nutriciónRevierte con nutrición Dr. Martín Buncuga
  7. 7. Desnutrición SeveraDesnutrición Severa -  - KwashiorkorKwashiorkor – Alteración metabólica por enfermedad de base e ingestaAlteración metabólica por enfermedad de base e ingesta deficiente de nutrientesdeficiente de nutrientes – ““Gasta todo” para sobrevivirGasta todo” para sobrevivir – HipermetabólicaHipermetabólica – InflamaciónInflamación Dr. Martín Buncuga
  8. 8. Desnutrición -Desnutrición - ConsecuenciasConsecuencias •Juega un papel fundamental en la aparición de complicaciones,Juega un papel fundamental en la aparición de complicaciones, que ensombrecen la cirugía, entorpeciendo la respuesta inmune,que ensombrecen la cirugía, entorpeciendo la respuesta inmune, con lo que se ven dañados los procesos de síntesis y regeneracióncon lo que se ven dañados los procesos de síntesis y regeneración de tejidos, así como la respuesta al tratamiento.de tejidos, así como la respuesta al tratamiento. •Es la inmunodeficiencia adquirida más frecuente en laEs la inmunodeficiencia adquirida más frecuente en la comunidad, fácilmente identificable y potencialmente reversible.comunidad, fácilmente identificable y potencialmente reversible. •Es la enfermedad más prevalente en la sala de Clínica Médica deEs la enfermedad más prevalente en la sala de Clínica Médica de nuestro hospitalnuestro hospital (t-nutri 2004) y afecta la mortalidad al año del(t-nutri 2004) y afecta la mortalidad al año del alta.alta.
  9. 9. Evidencias científicas experimentales de que laEvidencias científicas experimentales de que la desnutrición es causa de infeccióndesnutrición es causa de infección El paciente desnutrido es candidato a desarrollarEl paciente desnutrido es candidato a desarrollar infecciones por: pérdida de fuerza que supone el déficit deinfecciones por: pérdida de fuerza que supone el déficit de masa muscular, por cicatrización defectuosa, o bien pormasa muscular, por cicatrización defectuosa, o bien por menores niveles de inmunoglobulina.menores niveles de inmunoglobulina. Aparece un déficit en la respuesta inmunitariaAparece un déficit en la respuesta inmunitaria inespecíficainespecífica,, expresado en disminución de la actividad delexpresado en disminución de la actividad del complemento,la opsonización y la actividad fagocitaria.complemento,la opsonización y la actividad fagocitaria. También se aprecia un déficit en la respuesta inmunitariaTambién se aprecia un déficit en la respuesta inmunitaria específicaespecífica, caracterizado por disminución en las Ig séricas,, caracterizado por disminución en las Ig séricas, en la producción de anticuerpos y en el número y laen la producción de anticuerpos y en el número y la función de los LT, con disminución de los LB.función de los LT, con disminución de los LB.
  10. 10. Hallazgos clínicos de desnutridos severos en salas de cirugía
  11. 11. Desnutrición e inmunidad La asociación entre desnutrición e hipersensibilidadLa asociación entre desnutrición e hipersensibilidad cutánea retardada, ha permitido utilizar este test comocutánea retardada, ha permitido utilizar este test como una herramienta para evaluar el estado nutricional.una herramienta para evaluar el estado nutricional. Un estudio reciente en pacientes en períodoUn estudio reciente en pacientes en período preoperatorio puso de manifiesto que los sujetospreoperatorio puso de manifiesto que los sujetos anérgicos en el momento de su ingreso en el hospitalanérgicos en el momento de su ingreso en el hospital tenía mayor riesgo de sepsis y de morir por una causatenía mayor riesgo de sepsis y de morir por una causa de origen séptico.de origen séptico. La inmunosupresión resultante de una desnutriciónLa inmunosupresión resultante de una desnutrición proteico-calórica crónicaproteico-calórica crónica puede ser corregida con unpuede ser corregida con un soporte nutricionalsoporte nutricional adecuado.adecuado.
  12. 12. Evaluación o TamizajeEvaluación o Tamizaje El método ideal debería predecir que individuoEl método ideal debería predecir que individuo su morbi-mortalidad en ausencia de SNsu morbi-mortalidad en ausencia de SN No hay un único método o parámetro que puedaNo hay un único método o parámetro que pueda reflejar la multifactoriedad que actúa en lareflejar la multifactoriedad que actúa en la interacción: enfermedadinteracción: enfermedad nutriciónnutrición Las técnicas actuales carecen de la habilidad deLas técnicas actuales carecen de la habilidad de predecir resultado y de detectar cambiospredecir resultado y de detectar cambios tempranos en la función tisular, que ocurren con eltempranos en la función tisular, que ocurren con el SNSN Vamos a considerarVamos a considerar Albúmina SéricaAlbúmina Sérica y a lay a la Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva
  13. 13. AlbúminaAlbúmina Su concentración baja es asociada con incremento deSu concentración baja es asociada con incremento de las complicaciones y mayor mortalidad en general.las complicaciones y mayor mortalidad en general. No debe utilizarse como un marcador nutricional puroNo debe utilizarse como un marcador nutricional puro Es un reactante de fase aguda negativo.Es un reactante de fase aguda negativo. La Alb< 2,1 se asocia a 29% de mortalidad dada por:La Alb< 2,1 se asocia a 29% de mortalidad dada por: atrofia muscular hipoventilación neumonía.atrofia muscular hipoventilación neumonía. No es útil para diagnóstico de nutrición ni para evaluarNo es útil para diagnóstico de nutrición ni para evaluar repleción en el seguimiento a corto plazorepleción en el seguimiento a corto plazo
  14. 14. Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva Técnica de screening barata, sensible y accesibleTécnica de screening barata, sensible y accesible Reproducible por personal entrenado (enfermeros-Reproducible por personal entrenado (enfermeros- residentes)residentes) Identifica a pacientes desnutridos o en riesgo deIdentifica a pacientes desnutridos o en riesgo de estarlo en solo 10 minutosestarlo en solo 10 minutos Evalúa cambios en peso habitual agudo y crónico,Evalúa cambios en peso habitual agudo y crónico, patrón del cambio, ingesta, síntomas GI, gradopatrón del cambio, ingesta, síntomas GI, grado de stress, capacidad funcional y examen físicode stress, capacidad funcional y examen físico Muy útil para un planteo inicialMuy útil para un planteo inicial
  15. 15. Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva 1) Cambio de1) Cambio de pesopeso Pérdida total en los últimos 6 meses……Kg. ……..% pérdidaPérdida total en los últimos 6 meses……Kg. ……..% pérdida Cambio en las últimas 2 semanas……….aumentoCambio en las últimas 2 semanas……….aumento ……………….sin cambio.sin cambio ……………….disminución.disminución 2) Cambios en la2) Cambios en la ingestaingesta …………sin cambiossin cambios …………cambio…………duración……….semanascambio…………duración……….semanas …………tipo de cambio…………...dieta sólida subóptimatipo de cambio…………...dieta sólida subóptima ……………………..dieta líquida exclusiva..dieta líquida exclusiva ……………………..líquidos hipo calóricos..líquidos hipo calóricos 3) Síntomas3) Síntomas gastrointestinalesgastrointestinales (que persisten por mas de 2 semanas)(que persisten por mas de 2 semanas) …………. ninguno. ninguno …………..anorexia..anorexia …………..náuseas..náuseas …………..vómitos..vómitos …………..diarrea..diarrea
  16. 16. Valoración Global Subjetiva (II)Valoración Global Subjetiva (II) 4) Capacidad4) Capacidad FuncionalFuncional En el último mes como calificaría su actividad en generalEn el último mes como calificaría su actividad en general ……..Normal sin limitaciones..Normal sin limitaciones ……..No totalmente normal pero cumpliendo la actividad habitual..No totalmente normal pero cumpliendo la actividad habitual ……..Desganado pero pasa + del 50% del día fuera de la cama..Desganado pero pasa + del 50% del día fuera de la cama ……..Más del 50% del tiempo en cama o sentado..Más del 50% del tiempo en cama o sentado ……..Confinado a la cama..Confinado a la cama 5) Demanda5) Demanda MetabólicaMetabólica ……. sín estrés …. estrés leve ….. Moderado …. Elevado. sín estrés …. estrés leve ….. Moderado …. Elevado 6)Exámen6)Exámen FísicoFísico Pliegues (grasa corporal) …..Pliegues (grasa corporal) ….. Tono y Trofismo muscular….Tono y Trofismo muscular…. Edemas……….Edemas……….
  17. 17. REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS
  18. 18. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOSREQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Grasas Hidratos de CarbonoGrasas Hidratos de Carbono
  19. 19. REQUERIMIENTOS ENERGETICOSREQUERIMIENTOS ENERGETICOS GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%)GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%) GASTO ENERGETICO TOTALGASTO ENERGETICO TOTAL GASTO ENERGETICO BASALGASTO ENERGETICO BASAL GASTO ENERGETICO DEL EJERCICIOGASTO ENERGETICO DEL EJERCICIO EFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOSEFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOS
  20. 20. REQUERIMIENTOS ENERGETICOSREQUERIMIENTOS ENERGETICOS El GE se mide por Calorimetría Directa eEl GE se mide por Calorimetría Directa e Indirecta.Indirecta. Se publicaron más de 100 fórmulas paraSe publicaron más de 100 fórmulas para estimar el GEB o el GER.estimar el GEB o el GER. El mayor determinante del GER es la masaEl mayor determinante del GER es la masa magra.magra. La mayormente aceptada es la Ecuación deLa mayormente aceptada es la Ecuación de Harrist-Benedict.Harrist-Benedict.
  21. 21. REQUERIMIENTOS PROTEICOSREQUERIMIENTOS PROTEICOS LasLas proteínasproteínas (del griego(del griego proteionproteion, primero) son, primero) son macromoléculas, formadas por cadenas lineales demacromoléculas, formadas por cadenas lineales de aminoácidos (AA) unidos mediante enlaces peptídicos.aminoácidos (AA) unidos mediante enlaces peptídicos. Las proteínas están formadas básicamente por carbono,Las proteínas están formadas básicamente por carbono, hidrógeno, oxígeno yhidrógeno, oxígeno y nitrógenonitrógeno.. En el organisnoEn el organisno no existen depósitos proteicosno existen depósitos proteicos ni proteínasni proteínas cuya finalidad sea la provisión de energíacuya finalidad sea la provisión de energía Toda proteína corporal está cumpliendoToda proteína corporal está cumpliendo alguna funciónalguna función La degradación proteica siempre seLa degradación proteica siempre se acompaña deacompaña de deterioro funcionaldeterioro funcional (muscular, inmunológico, etc)(muscular, inmunológico, etc)
  22. 22. REQUERIMIENTOS PROTEICOSREQUERIMIENTOS PROTEICOS La pérdida de Nitrógeno (N) es proporcional alLa pérdida de Nitrógeno (N) es proporcional al catabolismo proteico: el N urinario es buen indicador decatabolismo proteico: el N urinario es buen indicador de hipermetabolismo.hipermetabolismo. El catabolismo proteico libera AA a vías metabólicasEl catabolismo proteico libera AA a vías metabólicas como: síntesis proteínas visceral, gluconeogénesis (Al-Gl)como: síntesis proteínas visceral, gluconeogénesis (Al-Gl) y oxidación tisular directa como los ACR ( Leu- I- Val).y oxidación tisular directa como los ACR ( Leu- I- Val). El N residual se convierte en Urea y se excreta por orina yEl N residual se convierte en Urea y se excreta por orina y se mide o se estima por fórmula el Nitrógeno Totalse mide o se estima por fórmula el Nitrógeno Total Urinario (NTU).Urinario (NTU). Esta estimación es más confiable en pacientes menosEsta estimación es más confiable en pacientes menos catabólicos.catabólicos. Nitrógeno Urinario y Balance de NitrógenoNitrógeno Urinario y Balance de Nitrógeno
  23. 23. ¿Preguntas?¿Preguntas? Dr. Martín Buncuga
  24. 24. Soporte Nutricional y CirugíaSoporte Nutricional y Cirugía Nutrición Perioperatoria:Nutrición Perioperatoria: utilización de soportesutilización de soportes nutricionales, tanto por vía oral,nutricionales, tanto por vía oral, enteral y-o parenteral, previa yenteral y-o parenteral, previa y posteriormente al acto quirúrgicoposteriormente al acto quirúrgico
  25. 25. HistoriaHistoria Porcentaje perdida de peso: un indicadorPorcentaje perdida de peso: un indicador básico de riesgo quirúrgico en pacientesbásico de riesgo quirúrgico en pacientes con úlcera péptica crónica.con úlcera péptica crónica. PP PreOp < 20% Mortalidad 3,5%PP PreOp < 20% Mortalidad 3,5% PP PreOP >20% Mortalidad 33,3%PP PreOP >20% Mortalidad 33,3% Studley. JAMA 106:458,1936Studley. JAMA 106:458,1936
  26. 26. Actualidad - IntroducciónActualidad - Introducción Los pacientes desnutridos sometidos a cirugíaLos pacientes desnutridos sometidos a cirugía tienen > riesgo de mortalidad, complicaciones,tienen > riesgo de mortalidad, complicaciones, internación y rehabilitación prolongadainternación y rehabilitación prolongada Todos los pacientes que están por ser sometidosTodos los pacientes que están por ser sometidos a una cirugía deben ser tamizados y/o evaluadosa una cirugía deben ser tamizados y/o evaluados nutricionalmentenutricionalmente La cirugía es un trauma que acelera la pérdidaLa cirugía es un trauma que acelera la pérdida de masa magra y de función tisularde masa magra y de función tisular Los pacientes desnutridos o en riesgo deberánLos pacientes desnutridos o en riesgo deberán ser considerados candidatos a recibir SNser considerados candidatos a recibir SN Es útil enfocar el SN enEs útil enfocar el SN en PreOpPreOp, IntraOp y, IntraOp y POPPOP
  27. 27. Herramientas para SN PeriOpHerramientas para SN PeriOp Suplementos OralesSuplementos Orales Nutrición Enteral por sonda oNutrición Enteral por sonda o por Ostomíaspor Ostomías Nutrición Parenteral PeriféricaNutrición Parenteral Periférica Nutrición Parenteral TotalNutrición Parenteral Total
  28. 28. ¿Que debemos conocer en el PreQx?¿Que debemos conocer en el PreQx? Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva Tiempo de evolución y tipo patologíaTiempo de evolución y tipo patología Tipo procedimiento e realizarTipo procedimiento e realizar ¿Intención de curar con la cirugía?¿Intención de curar con la cirugía? Tiempo de ayuno previsible en POPTiempo de ayuno previsible en POP Tiempo estimado en el que el pacienteTiempo estimado en el que el paciente alcanzará sus requerimientos por bocaalcanzará sus requerimientos por boca Probabilidad de complicaciones gravesProbabilidad de complicaciones graves o reintervencioneso reintervenciones
  29. 29. ¿Para qué lo debemos¿Para qué lo debemos conocer?conocer? Para identificar desnutrición o “riesgoPara identificar desnutrición o “riesgo de”de” Para identificar quién se beneficia conPara identificar quién se beneficia con intervención nutricional PreOpintervención nutricional PreOp Para predecir necesidad de ostomíasPara predecir necesidad de ostomías POP para garantizar la nutrición enteralPOP para garantizar la nutrición enteral Para intervenir de forma temprana POPPara intervenir de forma temprana POP Para plantear si es necesario o seguroPara plantear si es necesario o seguro postergar la cirugía por el SNpostergar la cirugía por el SN
  30. 30. Nutrición EnteralNutrición Enteral
  31. 31. SN PeriOpSN PeriOp Indicado PreOp en pacientes moderado aIndicado PreOp en pacientes moderado a gravemente desnutrido que serán sometidosgravemente desnutrido que serán sometidos a cirugía > GI, por 7 a 14 díasa cirugía > GI, por 7 a 14 días Evaluar su indicación cuando no se alcancenEvaluar su indicación cuando no se alcancen los requerimientos POP en 7 díaslos requerimientos POP en 7 días Debe ser indicada precozmente (yeyuno) enDebe ser indicada precozmente (yeyuno) en POP de pacientes identificados comoPOP de pacientes identificados como desnutridos o en riesgo, en la evaluacióndesnutridos o en riesgo, en la evaluación PreOpPreOp En cirugía electiva de neoplasias del tractoEn cirugía electiva de neoplasias del tracto GI se demostraron mejores resultados PreOpGI se demostraron mejores resultados PreOp y POP con fórmulas inmunomoduladorasy POP con fórmulas inmunomoduladoras Nutrición EnteralNutrición Enteral
  32. 32. Nutrición ParenteralNutrición Parenteral
  33. 33. SN PeriOpSN PeriOp Períodos de ayuno previsibles de 7-10días, enPeríodos de ayuno previsibles de 7-10días, en pacientes sin desnutrición grave, conpacientes sin desnutrición grave, con requerimientos de NP por 7 días (o hasta 14 sirequerimientos de NP por 7 días (o hasta 14 si se cubren los requerimientos).se cubren los requerimientos). Método temporario para reducir los efectosMétodo temporario para reducir los efectos acumulativos del BN (-) mientras hayacumulativos del BN (-) mientras hay situaciones terapéuticas por definir o íleosituaciones terapéuticas por definir o íleo indeterminadoindeterminado Complemento de la nutrición enteral que noComplemento de la nutrición enteral que no cubre los requerimientoscubre los requerimientos Postoperatorio de cirugía mayor no complicadaPostoperatorio de cirugía mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves.en normonutridos o desnutridos leves. Nutrición Parenteral PeriféricaNutrición Parenteral Periférica
  34. 34. SN PerioperatorioSN Perioperatorio En PreOp,indicada en desnutridos graves ,En PreOp,indicada en desnutridos graves , que requerirán procedimientos quirúrgicosque requerirán procedimientos quirúrgicos mayores del tracto GI, durante un mínimo demayores del tracto GI, durante un mínimo de 7 a 14 días, siempre y cuando la cirugía7 a 14 días, siempre y cuando la cirugía pueda ser diferida con seguridad ( mejorespueda ser diferida con seguridad ( mejores resultados con obstrucción TGI alto y conresultados con obstrucción TGI alto y con intención de cura)intención de cura) No debe ser utilizada de rutina en POP deNo debe ser utilizada de rutina en POP de cirugía mayor GIcirugía mayor GI Evaluar su indicación en pacientes que seanEvaluar su indicación en pacientes que sean incapaces de alcanzar sus necesidades a losincapaces de alcanzar sus necesidades a los 7 días de POP7 días de POP Nutrición Parenteral TotalNutrición Parenteral Total
  35. 35. Dr. Martín Buncuga
  36. 36. Dr. Martín Buncuga
  37. 37. Especialidad muy joven y con múltiples controversias Consensos
  38. 38. Nutritional Support in Clinical Practice:Nutritional Support in Clinical Practice: Review and Recommendations: NIH-ASPEN-Review and Recommendations: NIH-ASPEN- ASCNASCN 1)La NPT PreOP en desnutridos con cáncer GI por 71)La NPT PreOP en desnutridos con cáncer GI por 7 a 10 días disminuye las complicaciones POP ena 10 días disminuye las complicaciones POP en un 10%un 10% 2)El uso rutinario de NPT en POP generales2)El uso rutinario de NPT en POP generales desnutridos que no recibieron NPT PreOpdesnutridos que no recibieron NPT PreOp incrementa las complicaciones POP en un 10%incrementa las complicaciones POP en un 10% 3)El SN POP es necesario para pacientes3)El SN POP es necesario para pacientes inhabilitados para comer por 5 a 10 días, períodoinhabilitados para comer por 5 a 10 días, período en el cuál se debería iniciar NPTen el cuál se debería iniciar NPT 4)En la mayoría de las publicaciones la NPT PeriOp4)En la mayoría de las publicaciones la NPT PeriOp fue realizada con valores calóricosfue realizada con valores calóricos inadecuadamente altosinadecuadamente altos 5)La NE en POP Cadera en mujeres gerontes5)La NE en POP Cadera en mujeres gerontes aceleró la movilización, disminuyó lasaceleró la movilización, disminuyó las complicaciones POP y disminuyó la estadíacomplicaciones POP y disminuyó la estadíaAm J Clin Nutr 1997; 66:683-706 Conclusiones
  39. 39. Nutritional Support in Clinical Practice:Nutritional Support in Clinical Practice: Review and Recommendations: NIH-ASPEN-Review and Recommendations: NIH-ASPEN- ASCN.ASCN. 1)Más estudios se necesitan para identificar1)Más estudios se necesitan para identificar subgrupos de pacientes que se beneficiensubgrupos de pacientes que se beneficien con NPT PreOp. Deben incluir análisis decon NPT PreOp. Deben incluir análisis de costoscostos 2)Faltan estudios prospectivos de NE PreOp2)Faltan estudios prospectivos de NE PreOp en pacientes con alto riesgo deen pacientes con alto riesgo de complicaciones POPcomplicaciones POP 3)Evaluar el potencial efecto clínico de3)Evaluar el potencial efecto clínico de nutrientes específicos como: arginina,nutrientes específicos como: arginina, glutamina, nucleótidos, AGglutamina, nucleótidos, AGω3 yω3 y antioxidantes en la regulación de laantioxidantes en la regulación de la inflamación y la respuesta inmuneinflamación y la respuesta inmune Am J Clin Nutr 1997; 66:683-706 Recomendaciones Futuras
  40. 40. Perioperative total parenteral nutrition in surgicalPerioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutritionpatients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study GroupCooperative Study Group ¿NPT PeriOp disminuye la incidencia de complicaciones en POP de cirugía mayor abdominal o torácica no cardiaca en 395 pactes desnutridos? Recibieron de 7 a 15 días de NPT PreOp y hasta 3 días después vs control sin NPT La tasa de complicaciones a los 30 días fue similar en ambos grupos y la tasa de infecciones fue mayor en el grupo con NPT Pero.... ..... el incremento de infecciones se presentó en los pacientes con desnutrición leve y moderada, subgrupo en el que se confirmó la ausencia de beneficio con NPT. En contraste, los desnutridos severos que recibieron NPT presentaron menores complicaciones no infecciosas sin incremento de las infecciosas N Engl J Med 325:525-532 (1991)N Engl J Med 325:525-532 (1991)
  41. 41. Feeding the gut early after digestiveFeeding the gut early after digestive surgery: nine year experience.surgery: nine year experience. Se evaluó la tolerancia a NE Precoz (<12hs) POPSe evaluó la tolerancia a NE Precoz (<12hs) POP en 650 pacientes con cirugía por cáncer GI , queen 650 pacientes con cirugía por cáncer GI , que tuvieran >10% pérdida de peso o una ingesta oraltuvieran >10% pérdida de peso o una ingesta oral adecuada POP estimada>10días. Fueron 402adecuada POP estimada>10días. Fueron 402 jejunostomías y 248 SNYjejunostomías y 248 SNY La NE Precoz es practicable y seguraLa NE Precoz es practicable y segura. El 70,2% de. El 70,2% de los pacientes no tuvieron complicaciones; y ellos pacientes no tuvieron complicaciones; y el 70% de quienes las tuvieron fueron resueltas con70% de quienes las tuvieron fueron resueltas con el protocolo de manejoel protocolo de manejo La albúmina <3,0gr/dl se correlacionó conLa albúmina <3,0gr/dl se correlacionó con intoleranciaintolerancia La NE es más fisiológica y económica; y no seLa NE es más fisiológica y económica; y no se evidenciaron complicaciones en las anastomosisevidenciaron complicaciones en las anastomosis La peristalsis ID se recupera 6-8 hs POP y laLa peristalsis ID se recupera 6-8 hs POP y la absorción está preservada aún sin peristalsis.absorción está preservada aún sin peristalsis. Además se estimula el flujo esplácnico y laAdemás se estimula el flujo esplácnico y laBraga, Gianotti Clinical Nutrition(2002) 21(1):59-65
  42. 42. Feeding the gut early after digestiveFeeding the gut early after digestive surgery: nine year experience. (II)surgery: nine year experience. (II) La colocación de vía yeyunal para NE aLa colocación de vía yeyunal para NE a pacientes que requieren cirugía del TGIpacientes que requieren cirugía del TGI superior por cáncer disminuye elsuperior por cáncer disminuye el requerimiento de accesos EV y facilita larequerimiento de accesos EV y facilita la movilidad y la rehabilitación POPmovilidad y la rehabilitación POP Se utilizó yeyunostomía en todas lasSe utilizó yeyunostomía en todas las resecciones esofágicas y pancreáticas; yresecciones esofágicas y pancreáticas; y en las gastrectomías en pacientesen las gastrectomías en pacientes desnutridos. Se utilizó SNY endesnutridos. Se utilizó SNY en gastrectomizados normonutridos y cirugíagastrectomizados normonutridos y cirugía cóloncólon Se recomienda la NE Precoz en yeyunoSe recomienda la NE Precoz en yeyuno como primera elección en pacientes quecomo primera elección en pacientes que requiera SN POPrequiera SN POPBraga, Gianotti Clinical Nutrition(2002) 21(1):59-65
  43. 43. Nutrición EnteralNutrición Enteral Inmuno-moduladoraInmuno-moduladora
  44. 44. Nutritional Approach in Malnourished SurgicalNutritional Approach in Malnourished Surgical Patients: A Prospective Randomized StudyPatients: A Prospective Randomized Study Perioperative administration of a supplemented enteral formula may decrease postoperative morbidity. Malnourished patients (weight loss 10%) Major elective surgery for cancer of the GIT. Patients 150. One group received POP EN standard diet within 12 hours of surgery (control group). Another group orally received 1 L/d for 7 consecutive days of a liquid diet enriched with arginine, -3 fatty acids, and RNA (preoperative group). After surgery, patients were given the same standard enteral formula as the control group. A third group orally received 1 L/d for 7 consecutive days of the enriched liquid diet. After surgery, patients were given EN with the same enriched formula (perioperative group). Postoperative length of stay was significantly shorter in the preoperative (13.2 days) and perioperative (12.0 days) groups than in the control group (15.3 days) Conclusion Perioperative immunonutrition seems to be the best approach to support malnourished patients with cancer. Braga; Gianotti: Arch Surg, Feb 2002; 137: 174 - 180.Braga; Gianotti: Arch Surg, Feb 2002; 137: 174 - 180.
  45. 45. Modulación de la función inmunológicaModulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Arginina)mediante la nutrición (Arginina) La arginina es un aminoácido condicionalmente esencialLa arginina es un aminoácido condicionalmente esencial que se convierte enque se convierte en esencialesencial en situacionesen situaciones hipermetabólicas y sépticas.hipermetabólicas y sépticas. Su suplementación produce una > cicatrización de lasSu suplementación produce una > cicatrización de las heridas y mejora la función inmunológica de los animalesheridas y mejora la función inmunológica de los animales mediante la disminución de la disfunción LT.mediante la disminución de la disfunción LT. Administrada a ratas en fase postraumática produjo unAdministrada a ratas en fase postraumática produjo un aumento del peso y la celularidad del timo.aumento del peso y la celularidad del timo. Adultos conAdultos con tumorestumores GIGI recibieron dieta suplementada, conrecibieron dieta suplementada, con 25 g de arginina tuvieron >respuesta de los linfocitos25 g de arginina tuvieron >respuesta de los linfocitos periféricos a los mitógenos.periféricos a los mitógenos.
  46. 46. Modulación de la función inmunológicaModulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Lípidos)mediante la nutrición (Lípidos) La composición lipídica de los monocitos, macrófagos,La composición lipídica de los monocitos, macrófagos, linfocitos y PMN,refleja la composición de los AG de loslinfocitos y PMN,refleja la composición de los AG de los lípidos de la dieta y dependen de los lípidos circulantes paralípidos de la dieta y dependen de los lípidos circulantes para obtener sus ácidos grasos esenciales - linoleico (omega 6),obtener sus ácidos grasos esenciales - linoleico (omega 6), linolénico (omega 3) -.linolénico (omega 3) -. Las dietas con alta concentración de aceite de pescado, ricoLas dietas con alta concentración de aceite de pescado, rico en AG poliinsaturados omega-3, son una forma deen AG poliinsaturados omega-3, son una forma de disminuir los niveles de ácido araquidónicodisminuir los niveles de ácido araquidónico (< SIRS)(< SIRS) La hipersensibilidad cutánea retardada se vio deprimida enLa hipersensibilidad cutánea retardada se vio deprimida en aquellos que recibieron ácido linoleico o aceite de girasol,aquellos que recibieron ácido linoleico o aceite de girasol, pero no en los que recibieron aceite de pescado.pero no en los que recibieron aceite de pescado. Un aumento en la dieta de AG omega-6 puede mejorar laUn aumento en la dieta de AG omega-6 puede mejorar la respuesta del huésped frente a la infección.respuesta del huésped frente a la infección.
  47. 47. Modulación de la función inmunológicaModulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Nucleótidos)mediante la nutrición (Nucleótidos) La hipersensibilidad cutánea retardada, la proliferaciónLa hipersensibilidad cutánea retardada, la proliferación linfocítica estimulada por mitógenos, el rechazo delinfocítica estimulada por mitógenos, el rechazo de injertos,y la enfermedad del huésped frente a un injerto,injertos,y la enfermedad del huésped frente a un injerto,sese suprimen con una dieta sin nucleótidossuprimen con una dieta sin nucleótidos.. No proporcionar nucleótidos suprime de manera selectivaNo proporcionar nucleótidos suprime de manera selectiva las células T-helper y la producción de IL-2.las células T-helper y la producción de IL-2. El suplemento de la dieta, con ARN o con basesEl suplemento de la dieta, con ARN o con bases pirimidínicas, tal vez sea necesario para mejorar lapirimidínicas, tal vez sea necesario para mejorar la supervivencia frente a la agresividad bacteriana y parasupervivencia frente a la agresividad bacteriana y para mantener una función inmunitaria normal.mantener una función inmunitaria normal.
  48. 48. Translocación bacteriana intestinal.Translocación bacteriana intestinal. GALT.Papel de la glutamina.GALT.Papel de la glutamina. La glutamina es el agente nutritivo preferido por elLa glutamina es el agente nutritivo preferido por el enterocito y por los linfocitos y es un AA semi-enterocito y por los linfocitos y es un AA semi- esencial.esencial. La suplementación con glutamina o AGCC, contribuyeLa suplementación con glutamina o AGCC, contribuye aa mejorar la integridad de la barreramejorar la integridad de la barrera mucosamucosa intestinal.intestinal. El GALT se atrofia cuando el enterocito no recibeEl GALT se atrofia cuando el enterocito no recibe nutrientes, lo que sucede durante el ayuno y la NPT.nutrientes, lo que sucede durante el ayuno y la NPT. De Witt y cols. demostradon que la estimulación delDe Witt y cols. demostradon que la estimulación del SN entérico(con N. enteral o con bombesina EV)SN entérico(con N. enteral o con bombesina EV) promueve la función del GALT, tanto local comopromueve la función del GALT, tanto local como sistémica, lo que disminuye la incidencia de neumoníasistémica, lo que disminuye la incidencia de neumonía nosocomial.nosocomial.
  49. 49. Translocación bacteriana intestinal.Translocación bacteriana intestinal. GALT.Papel de la glutamina (II).GALT.Papel de la glutamina (II). En un ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado conEn un ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado con 259 pacientes,portadores de259 pacientes,portadores de neoplasia GIneoplasia GI, comparamos 2, comparamos 2 pautas de SN POP. Un grupo recibió NE total enriquecidapautas de SN POP. Un grupo recibió NE total enriquecida con glutamina durante un período entre 7 y 14 días en elcon glutamina durante un período entre 7 y 14 días en el POP inmediato; el grupo control recibió por vía EV unaPOP inmediato; el grupo control recibió por vía EV una nutrición parenteral estándar,isocalórica e isonitrogenada.nutrición parenteral estándar,isocalórica e isonitrogenada. El grupo que recibió suplemento deEl grupo que recibió suplemento de glutaminaglutamina por la víapor la vía enteral mejoró estadísticamente en todos sus parámetrosenteral mejoró estadísticamente en todos sus parámetros nutritivos y se observó una tendencia hacia la mejoría en elnutritivos y se observó una tendencia hacia la mejoría en el estado funcional.estado funcional. La utilizaciónLa utilización precozprecoz de NE puede también tener un efectode NE puede también tener un efecto beneficioso al amortiguar un poco el hipermetabolismobeneficioso al amortiguar un poco el hipermetabolismo postraumático.postraumático.
  50. 50. Pronóstico quirúrgicoPronóstico quirúrgico • Las complicaciones que ensombrecen laLas complicaciones que ensombrecen la actividad quirúrgica se pueden clasificar enactividad quirúrgica se pueden clasificar en dos apartados:dos apartados: 1)1) Derivadas de laDerivadas de la técnica quirúrgicatécnica quirúrgica, y, y 2) Las relacionadas con una2) Las relacionadas con una incapacidad delincapacidad del organismo para reparar los tejidosorganismo para reparar los tejidos dañadosdañados o reconstruidos quirúrgicamente.o reconstruidos quirúrgicamente.
  51. 51. prevalenciaprevalencia T – nutri ?????????????’T – nutri ?????????????’

×