อบรมFmea 25สค49

4,400 views

Published on

FMEA methods

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,400
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
16
Actions
Shares
0
Downloads
134
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • อบรมFmea 25สค49

    1. 1. การอบรมวิชาการเรื่อง 1 โดย นพ . ยุทธนา สงวนศักดิ์โกศล ณ ห้องประชุม โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 9 วันที่ 25 สิงหาคม 2549 เวลา 12.30 – 18.00 น . FMEA
    2. 2. เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น <ul><li>เราโทษคนว่าเลวไม่ดี ? </li></ul><ul><li>เราด่าคนทำงานว่าขี้เกียจ ขี้ลืม ไม่ตั้งใจทำงาน ? </li></ul>หรือ <ul><li>เราวิเคราะห์สาเหตุที่ฝังอยู่ในระบบ / กระบวนการ ว่า เป็นสาเหตุ </li></ul>2
    3. 3. ความผิดพลาดในทางการแพทย์ เกิดจาก ? <ul><li>HUMAN FAILURE </li></ul><ul><li>บุคลากรทางการแพทย์ยังเชื่อเสมอว่า ทำงานด้วยความตั้งใจ </li></ul><ul><li>และทำงานหนักเข้าไว้ ก็น่าจะไม่มีอะไรผิดพลาด </li></ul>3 FMEA
    4. 4. <ul><li>ซับซ้อนที่สุด ? </li></ul><ul><li>อบรมและฝึกฝนมากกว่าอาชีพอื่น ? </li></ul><ul><li>คนเก่า ความสามารถสูงก็ยังเกิดความผิดพลาดได้เสมอ ? </li></ul>4 FMEA
    5. 5. <ul><li>การลงโทษและฝึกอบรมรวมถึงการให้คำปรึกษา ไม่ได้ช่วย </li></ul><ul><li>แก้ปัญหาความเสี่ยงในวงการแพทย์ ในระยะยาว </li></ul>รักษาโรคที่เป็น - มิใช่รักษาตามอาการ <ul><li>ความเสี่ยง / ความผิดพลาดที่บุคลากรทางการแพทย์ทำให้ </li></ul><ul><li>เกิดขึ้น เป็นแค่ อาการแสดงออก ของ ระบบที่เป็นโรค </li></ul>5 FMEA
    6. 6. ความยากและผลระยะยาว กลยุทธ์ในการลดความเสี่ยง วิธีปฏิบัติ ระดับความยากง่าย ประสิทธิผลระยะยาว ต่ำ - ฝึกอบรมซ้ำ / ปรึกษา - วิเคราะห์เพื่อวางกระบวนการใหม่ - ใช้เทคโนโลยีช่วย - Culture Change - การลงโทษ ง่าย ยาก สูง 6 FMEA
    7. 7. <ul><li>จะเห็นว่าอะไรที่ทำง่ายมักไร้ประสิทธิผลระยะยาว </li></ul><ul><li>การวิเคราะห์เพื่อวางระบบใหม่ ช่วยลดความเสี่ยงได้ ซึ่งบางครั้ง </li></ul><ul><li>ก็ไม่สามารถป้องกันได้ 100 % แต่อย่างน้อยก็ป้องกัน / ลดผลกระทบได้ </li></ul><ul><li>เมื่อเกิดขึ้น ( FMEA) </li></ul>7 ความยากและผลระยะยาว กลยุทธ์ในการลดความเสี่ยง FMEA
    8. 8. ถ้าเราเลือกวิธีวิเคราะห์ที่ระบบ ระเบียบ นโยบาย และกระบวนการ จะก่อให้เกิดประโยชน์ คือ 1. ลดอุบัติการของความเสี่ยง 2. คนทำงานเริ่มเรียนรู้ และป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ 3. โรงพยาบาลเราจะเริ่มบริหารความเสี่ยง แบบเชิงรุก และค้นหา ความเสี่ยงก่อนเกิดปัญหาใหญ่ที่ทำให้คนไข้เราทุพพลภาพ เสียชีวิต 8
    9. 9. ข้อจำกัดเวลาทีมงานวิเคราะห์ความเสี่ยงเพื่อป้องกัน 1. ไม่มีแม่พิมพ์หรือสูตรสำเร็จในทุกๆ ปัญหา <ul><li>ทุกคนมีวิธี และกระบวนการที่แตกต่างกัน </li></ul>2. มักใช้ประสบการณ์ในอดีต และหลงเชื่อว่าได้ผลทุกครั้ง <ul><li>ไม่จริง </li></ul><ul><li>คนมักไม่มองไปที่ระบบ / กระบวนการแต่มักมองที่คน </li></ul><ul><li>( คนต้องแก้ตั้งแต่ Recruit , Training ถ้าเมื่อไหร่บอกเป็น Human </li></ul><ul><li>Errors แสดงว่าต้องโทษผู้บริหาร คือไม่ส่งเสริมการฝึกอบรม ) </li></ul>9
    10. 10. 3. เวลาคนที่หาสาเหตุ ( RCA) จะไม่พยายามรวบรวมข้อมูลให้มากเพียงพอ ที่จะหา Root Cause ได้อย่างมีประสิทธิผล <ul><li>สัมภาษณ์ไม่ถูกคน หรือ ไม่มากพอที่จะได้ข้อมูล </li></ul><ul><li>ไม่ทบทวนบันทึกเอกสาร </li></ul><ul><li>ไม่มีการวิเคราะห์เครื่องมือ อุปกรณ์ที่เพียงพอ และทำการทดสอบ ได้อย่างครบถ้วน </li></ul>10 <ul><li>ความล้มเหลว หรือข้อผิดพลาดจากการทำงานดูแลคนไข้ มักเกิดจากระบบและกระบวนการ และสามารถเกิดได้กับทุกคน </li></ul><ul><li>ทำให้ชาวจุฬารัตน์เข้าใจการวิเคราะห์ และแก้ไขป้องกันความผิดพลาดใน เชิงระบบ มากกว่า โทษ คน </li></ul>
    11. 11. <ul><li>F ailure M ode and E ffect A nalysis </li></ul>11 <ul><li>Prospective </li></ul><ul><li>Sentinel Events </li></ul>FMEA
    12. 12. What is Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA) 12
    13. 13. คำกำจัดความของ FMEA : <ul><li>เป็นเครื่องมือที่ใช้ลดความเสี่ยง และถ้าลดไม่ได้ก็หาวิธีป้องกัน ผลกระทบ </li></ul><ul><li>เมื่อเกิดขึ้น หรือลดความรุนแรง </li></ul><ul><li>“ เป็นการวิเคราะห์กระบวนการอย่างเป็นระบบ เพื่อค้นหาข้อผิดพลาด ที่มี </li></ul><ul><li>โอกาสเกิดขึ้นได้ในกระบวนการทำงาน ก่อนที่มันจะเกิดโดยมีวัตถุประสงค์ </li></ul><ul><li>ที่จะกำจัดมันออกไป หรือลดความเสี่ยงที่จะเกิดตามมา ” </li></ul>13 FMEA
    14. 14. 14 PROCESS FMEA vs DESIGN FMEA PROCESS FMEA = วิเคราะห์โดยใช้ FMEA ในกระบวนการที่มีอยู่แล้ว DESIGN FMEA = ทำการวิเคราะห์โดยใช้ FMEA ค่อยมีกระบวนการ เช่น <ul><li>ลงมือใช้ ELECTRONIC MEDICAL RECORDS หรือติดตั้งกระบวนการทำงานอัตโนมัติในโรงพยาบาล </li></ul><ul><li>ซื้ออุปกรณ์ใหม่ </li></ul><ul><li>ออกแบบ ER, OR, FLOOR ใหม่ </li></ul>
    15. 15. การบริหารจัดการเรื่องความเสี่ยงในโรงพยาบาล <ul><li>เชิงรับ = การแก้ไข โดยค้นหาความเสี่ยงที่เกิดขึ้น และรายงานเป็น Incident Report </li></ul><ul><li>เชิงรุก = การป้องกัน ซึ่งมีอยู่ธุรกิจที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การบิน และโรงพยาบาล ซึ่งการป้องกันดีกว่าแก้ไข และทำให้คนไข้ทุกคนปลอดภัย โดยเน้นที่กระบวนการ ( PROCESS ) = FMEA </li></ul>15
    16. 16. 16 1. ระดับความเสี่ยงที่คนไข้ยอมรับได้ ? <ul><li>ขึ้นกับยุคสมัยการรับรู้และการเข้าถึงข้อมูลข่าวสาร </li></ul><ul><li>ขึ้นกับยุคเทคโนโลยีในปัจจุบัน </li></ul>ความเสี่ยง
    17. 17. 2. FEASIBLE RISK คือลดความเสี่ยงลงในระดับที่องค์กรทำได้ และคุ้มค่าทางธุรกิจพอ ? 3. COMPARATIVE RISK คือลดความเสี่ยงให้ได้ระดับเท่ากับธุรกิจ หรือการบริการในลักษณะเดียวกันกับองค์กรเรา เช่น ปลอดภัยเท่ากับสูบบุหรี่ 17
    18. 18. <ul><li>ปลอดภัยเท่ากับกระโดดล่ม </li></ul>18 <ul><li>ปลอดภัยเท่ากับขับขี่รถยนต์ </li></ul><ul><li>ปลอดภัยเท่ากับโดยสารเครื่องบิน </li></ul>
    19. 19. 19 4. DE MINIMIS RISK คือลดความเสี่ยงต่ำสุดจนใกล้ศูนย์ เช่น SIX SIGMA หรือดีกว่า ? 5. ZERO RISK คือไม่ขอรับความเสี่ยงเลย เช่นการครอบครอง อาวุธนิวเคลียร์โรงงานผลิตไฟฟ้านิวเคลียร์
    20. 20. FMEA มีส่วนช่วยธุรกิจโรงพยาบาลอย่างไร 1. เปลี่ยนแนวทางการบริหารจัดการเรื่องความเสี่ยงจาก เชิงรับ มาเป็น เชิงรุก 2. ลดการร้องเรียน และฟ้องร้อง 3. เพิ่มช่องทางการตลาดให้ลูกค้ารับรู้ ว่าจุฬารัตน์ตระหนักเรื่อง ผู้ป่วยปลอดภัย ( ตามวิสัยทัศน์ของเรา ) 4. เปลี่ยนหน่วยงานบริหารความเสี่ยงมาเป็น หน่วยงานทำกำไร ให้โรงพยาบาล 20
    21. 21. H EALTHCARE F AILURE M ODES AND E FFECT A NALYSIS 4. คุณเห็นทางแก้ปัญหาบางอย่าง และอยากจะแสดงความคิดเห็นที่ดีกว่านี้ แก่ผู้อื่นหรือไม่ ? 21 <ul><li>คุณมีการทำอะไรบ้างเพื่อไม่ให้ไปทำงานสาย ? </li></ul>2. คุณเคยตัดสินใจไปทางลัดในเส้นทางที่คุณคุ้นเคย เมื่อคุณได้ยินหรือสังเกตุว่าถ้าไปทางเดิมจะมีการจราจรติดขัด ? <ul><li>คุณพยายามแจกแจง หรือคัดกรองปัญหาต่างๆ ว่าเป็นปัญหามาก หรือปัญหาเล็กน้อย ? </li></ul>HFMEA
    22. 22. 1. เลือกกระบวนการที่มีความเสี่ยงสูงของแผนก / หน่วย มาทำการวิเคราะห์ 2. ใช้ Flowchart ในการอธิบายขั้นตอนของกระบวนการที่ทีมงานเลือก 3. ชี้บ่งถึงจุดที่จะเกิดข้อผิดพลาด หรืออาจจะทำผิดได้ในกระบวนการนั้น ทุกๆ จุด ( Failure Modes) 4. ชี้บ่งผลลัพธ์ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ (Effects ) อันเนื่องมาจากทุกข้อผิดพลาดที่เกิดในกระบวนการดูแลผู้ป่วยและผลกระทบนั้นรุนแรงมากน้อยขนาดไหน ( ทุพพลภาพ / เสียชิวิต อย่าเข้าข้างตนเอง ) 22
    23. 23. 5. จัดลำดับความสำคัญของความรุนแรงจากข้อผิดพลาดต่างๆ ที่วิเคราะห์ ( โดยอาศัย Decision Tree) 6. ถามว่า “ ทำไม ” “ ไม่ใช่ ” “ ใคร ” 7. ระดมสมองทีมงานในการออกแบบปรับกระบวนการ หรือ ระบบ / ระเบียบ / นโยบายใหม่ เพื่อลดความรุนแรงที่อาจเกิดกับชีวิตผู้ป่วยของเรา 8. ทดสอบและลงมือทำตามกระบวนการใหม่ 9. ติดตาม ทวนสอบ วัดผล ความมีประสิทธิผลของกระบวนใหม่ 23
    24. 24. STEP1 คัดเลือกกระบวนการ และจัดตั้งทีมงานดูแล โดยเฉพาะ STEP2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น STEP3 ระดมสมอง ว่ามีอะไรบ้างที่อาจจะเป็นข้อผิดพลาด ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ และบอกด้วยว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นที่เลวร้ายสุดมีอะไรบ้าง ( MODES & EFFECT) STEP4 ชี้บ่งสาเหตุของข้อผิดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) 24 FMEA STEP
    25. 25. STEP5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) STEP6 ออกแบบแผนผังกระบวนการใหม่ ( REDESIGN THE PROCESSES) STEP8 ลงมือปฏิบัติ และทบทวน ทวนสอบอย่างใกล้ชิด STEP7 วิเคราะห์ และทดสอบกระบวนการใหม่ 25
    26. 26. ตัวอย่าง HIGH RISKS ที่กลุ่มควรจะคัดเลือกเป็น SENTINEL EVENT <ul><li>MEDICATION USE ( จ่ายยาคนไข้นอก , แพ้ยา , ANTICOAGULANT, INSULIN , ยาเคมีบำบัด ) </li></ul><ul><li>การผ่าตัด และการทำหัตถการบางอย่าง </li></ul><ul><li>การให้เลือด </li></ul><ul><li>การผูกมัด / พลัดตกหกล้ม / ส่งมอบทารกผิด </li></ul><ul><li>ชี้บ่งคนไข้ , ออกเวชระเบียนคนไข้นอก </li></ul><ul><li>การเก็บสิ่งส่งตรวจ </li></ul>STEP1 คัดเลือกกระบวนการ และจัดตั้งทีมงานดูแล โดยเฉพาะ 26
    27. 27. จัดตั้งทีมงาน <ul><li>หัวหน้า = เจ้าภาพ </li></ul>STEP 1 คัดเลือกกระบวนการ และจัดตั้งทีมงานดูแล โดยเฉพาะ 27 <ul><li>FACILITATORS </li></ul><ul><li>คนจดรายงาน </li></ul><ul><li>คนนอกร่วมทีม </li></ul>
    28. 28. <ul><li>ต้องรับข้อมูล / ข่าวสาร / แนวปฏิบัติที่มีความแตกต่างหลากหลายมาก </li></ul><ul><li>ก่อนเริ่มเข้าสู่กระบวนการทำงานนั้นๆ ( Variable Input ) เช่น คนไข้ </li></ul><ul><li>ที่เจ็บป่วยหนัก หรือเป็นหลายระบบ ซึ่งต้องการการดูแลรักษาจากผู้ </li></ul><ul><li>มีความชำนาญหลายๆ ด้าน </li></ul>28 FMEA คุณลักษณะเฉพาะของกระบวนการที่มีความเสี่ยงสูง
    29. 29. 2. ซับซ้อนมาก เช่นมีขั้นตอนการทำงานเป็นสิบๆ ขั้นตอนย่อมมีโอกาสสูง ในการผิดพลาด 3. ไร้ซึ่งมาตรฐานในการปฏิบัติงาน คือทำตามความต้องการ มีการตัดสินใจเอง ฉะนั้นการมี Flow-Chart , CPG , Protocol และ Clinical Pathway ก็เพื่อลดความแตกต่างในกระบวนการการดูแลรักษาคนไข้ 29 FMEA
    30. 30. 4. ต้องมีการปรับเปลี่ยนตามการเปลี่ยนของขั้นตอนที่เกิดก่อน = Tight Coupling = ฉันต้องเปลี่ยนตามคุณ และอาจต้องสำรวจดูว่าขั้นตอนอื่นๆ ต้องเปลี่ยนด้วย หรือไม่ ผู้ปฏิบัติงานจะไม่ทราบว่ามีความผิดพลาดเกิดขึ้นก่อนหน้านี้แล้ว จึงเกิดความผิดพลาดซ้ำ ๆ ตามมาเป็นกระบวน ทำให้ผู้ปฏิบัติเข้าใจ และเปลี่ยนแปลงยาก 30 FMEA
    31. 31. 5. ต้องอาศัยคนที่มีความสามารถเข้าจัดการ เช่น แพทย์สั่งยาเป็นตัวย่อ เภสัช พยาบาลที่คล่อง และคุ้นเคยสามารถบริหารยาได้ถูกต้อง โดยคนไข้ปลอดภัย 6. ต้องทำงานในเวลาที่จำกัด / เร่งรีบ แต่ในทางตรงกันข้ามขั้นตอนที่รอนาน ได้ก็เกิดผิดพลาดได้เนื่องจากลืม ไม่สนใจ หรือถูกดึงความสนใจง่าย 31 FMEA
    32. 32. <ul><li>นอกจากนี้ลักษณะการทำงานที่บุคคลากรที่ไม่ชอบทำงานเป็นทีม แบ่งแยกหน่วยงาน ก่อให้เกิดความเสี่ยงสูง ( C3THER ) </li></ul><ul><li>บางครั้งความผิดพลาดเล็กๆ น้อยๆ แต่หลาย ๆ จุด ก่อความเสี่ยงได้สูง ( Swiss Cheese Effect) </li></ul><ul><li>เกิดน้อยแต่ผลกระทบรุนแรง ? </li></ul><ul><li>เครื่องมือใหม่ บริการใหม่ ? </li></ul><ul><li>ตึกใหม่ เปิดหน่วยใหม่ เปิด Floor ใหม่ ? </li></ul>32 FMEA
    33. 33. STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น <ul><li>เลือกส่วนของกระบวนการที่เราบริหารจัดการได้จริง </li></ul><ul><li>ต้องแน่ใจว่าหัวข้อที่เลือกแคบพอที่ทีมงานจะเน้นได้จริง ( SCOPE ) </li></ul>33
    34. 34. 34 แนวทางการเริ่มวิเคราะห์โดยใช้ PROCESS FMEA <ul><li>เขียน FLOW ของ HIGH – LEVEL PROCESS เช่น </li></ul>MEDICATION PROCESS EXAMPLE แพทย์สั่งยา บันทึกและ Transcribe ยาจากใบสั่งยา Dispense Medication Administer Medication Monitor Patient
    35. 35. <ul><ul><li>แต่ FMEA มิใช่หมายความว่า สามารถจัดการได้สารพัดนึก </li></ul></ul><ul><li>ต้องบริหารจัดการได้โดยเน้นที่กระบวนการหลัก หรือกระบวนการย่อย </li></ul><ul><li>ทีม FMEA ต้องหวังผลสำเร็จโดย </li></ul><ul><ul><li>- ค้นหาข้อผิดพลาดที่วิกฤตให้ได้ทั้งหมด </li></ul></ul><ul><ul><li>- จัดการกับทุกข้อผิดพลาดนั้นๆ </li></ul></ul>35 เลือกหัวข้อในกระบวนให้แคบลง ที่เราจะเน้นปรับปรุงได้ดี
    36. 36. <ul><li>- จุดจบ </li></ul><ul><li>ข้อไหน / จุดไหนที่ทีมควรให้ความสนใจ </li></ul>- จุดเริ่มต้น <ul><li>เน้นที่กระบวนการหลัก / กระบวนการย่อย </li></ul>36 เลือกหัวข้อในกระบวนให้แคบลง ที่เราจะเน้นปรับปรุงได้ดี <ul><li>ขอบเขตของกระบวนการครอบคลุมขนาดไหน </li></ul>
    37. 37. <ul><li>ถกเถียงขอบเขตของกระบวนการให้ชัดเจน และทีมยอมรับ </li></ul><ul><li>เขียนกระบวนการหลักก่อน </li></ul><ul><li>ถกเถียงระดมสมองถึงขั้นตอนต่างๆ </li></ul><ul><li>หาจุดอ่อนที่ทุกคนยอมรับ </li></ul><ul><li>ใช้ความสามารถของทีมงาน </li></ul><ul><li>ถกเถียงการปรับเปลี่ยนกระบวนการ และออกแบบใหม่ </li></ul>37 เลือกหัวข้อในกระบวนให้แคบลง ที่เราจะเน้นปรับปรุงได้ดี
    38. 38. Narrowing the Scope <ul><li>Handling and Observation of patients </li></ul><ul><ul><li>Handling and observation of </li></ul></ul><ul><ul><li>patients with mental health </li></ul></ul><ul><ul><li>risks in the Acute Care </li></ul></ul><ul><ul><li>Clinic setting after normal </li></ul></ul><ul><ul><li>duty hours. </li></ul></ul><ul><li>Use of Epinephrine </li></ul><ul><ul><li>Multi-vial dose Epinephrine </li></ul></ul><ul><ul><li>use for OR irrigation </li></ul></ul><ul><li>Patient identification process </li></ul><ul><ul><li>Pt. ID for procedures in the </li></ul></ul><ul><ul><li>dental clinic </li></ul></ul><ul><li>Patient identification process </li></ul><ul><ul><li>Pt. ID during medication </li></ul></ul><ul><ul><li>transcription and dispensing </li></ul></ul>38
    39. 39. Narrow the Scope <ul><ul><li>Which process steps? </li></ul></ul><ul><ul><li>Transcription/Documenting </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispensing </li></ul></ul>Medication Process Example Which medication process? - Outpatient scripts 39 Physician prescribes medication Patient presents prescription to pharmacy Pharmacy transcribes prescription into CHCS Pharmacy dispenses med Patient takes med Doctor follows up with patient at next appointment
    40. 40. <ul><li>ลงบันทึกในเอกสาร FMEA ว่า จุดเน้นของเราคือขั้นตอนไหน </li></ul><ul><li>ของกระบวนการที่เราจะปรับปรุง และใช้ตลอดการถกเถียง </li></ul><ul><li>เพื่อมิให้ทีมออกนอกเส้นทาง </li></ul>40 เลือกหัวข้อในกระบวนให้แคบลง ที่เราจะเน้นปรับปรุงได้ดี
    41. 41. <ul><li>การเขียนต้องวิเคราะห์ตั้งแต่จุดเริ่มต้นจนจบ ( เป็น FLOW และต้องเรียงตามเวลาการเกิดก่อน - หลัง ) </li></ul><ul><li>ต้องเป็นของจริงที่ทำอยู่ หรือควรจะเป็นถ้าเป็นกระบวนใหม่ ก็ถามว่าอะไรจะเกิดขึ้นบ้าง </li></ul><ul><li>ใช้การระดมสมองขณะเขียน </li></ul><ul><li>ทำหัวข้อให้แคบลง เช่น การจัดการยาเสพติด เป็นการใช้ MORPHINE จากตู้เก็บยาเสพติด </li></ul>STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 41
    42. 42. ข้อควรจำ 1. เมื่อทีมเขียนแผนผังแล้ว จะพบว่าหัวข้อที่ดูอาจใหญ่ไป 2. ทีมต้องตกลงใจคัดเลือกให้แคบลง ในส่วนที่พร้อมจัดการได้ แต่แผนผังใหญ่ก็ยังมีประโยชน์ เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่าง หน่วยงานใน กระบวนการ ( ต้องระดมสมองให้ดี ) 3. เมื่อลงมือเขียน คุณอาจจะสังเกตุได้ว่า แผนผังอาจจะซับซ้อนกว่าตัวอย่างนี้ ( ดูอย่างผังองค์กรเราซิ ) STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 42
    43. 43. การเขียน Flowchart ของ FMEA แตกต่างจาก RCA <ul><li>RCA เป็นการเขียน ขั้นตอนตามเหตุการณ์เวลา ที่เกิดจริง </li></ul><ul><li>เป็นการเขียนขั้นตอน ตามอันดับก่อนหลัง ซึ่ง </li></ul><ul><li>อาจมีมากกว่าหนึ่งกระบวนการ ณ . อันดับชั้นใดชั้นหนึ่งก็ได้ </li></ul><ul><li>อาจมีการตัดสิน ณ . จุดใดจุดหนึ่ง </li></ul><ul><li>ขั้นตอนอาจมีการปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์ </li></ul>43
    44. 44. การเขียน Flowcharting <ul><li>รวบรวมข้อมูลให้ได้มากที่สุดจากทีมงาน </li></ul><ul><li>เขียนบน Flipchart เสมอ </li></ul><ul><li>จดทุกขั้นตอน </li></ul><ul><li>ทุกขั้นตอนต้องมีการกระทำเสมอ </li></ul><ul><li>เริ่มที่จุดเริ่มต้นเสมอ </li></ul><ul><li>เขียนที่เป็นจริงมิใช่ความฝัน </li></ul><ul><li>ทุกคนต้องจำจุดเน้นให้ได้อย่าออกนอกทาง </li></ul>44
    45. 45. ทวนสอบความถูกต้องของ Flowchart <ul><li>นำ Flowchart ให้พนักงานคนอื่นดู ว่ามีความคิดอย่างไร โดยผู้นั้นต้องรู้จักกระบวนการด้วย </li></ul><ul><li>ข้ามขั้นตอน ? </li></ul><ul><li>เฝ้าสังเกตุกระบวนการอย่างใกล้ชิดแล้วทวนดูว่าแตกต่างจากชีวิตจริง อย่างไร เช่น </li></ul><ul><li>ขั้นตอนเปลี่ยน ? </li></ul><ul><li>ผิดขั้นตอน ? </li></ul><ul><li>ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น ? </li></ul><ul><li>การทำ Flowchart ต้องเขียนตามความเป็นจริง ที่ทำอยู่ปัจจุบันเท่านั้น </li></ul>45
    46. 46. ระดมสมองหาข้อผิดพลาดที่เกิดหรืออาจจะเกิด ( Failure Modes) <ul><li>ตั้งคำถาม “ ทำไม ” “ ทำไม ” เสมอในทุกข้อผิดพลาด และทุกขั้นตอน จนจบทุกขั้นตอน </li></ul><ul><li>ทีมงานต้องตัดสินใจว่าผลลัพธ์จะออกมาอย่างไร และอะไรบ้าง จะป้องกันมันได้บ้าง </li></ul>46 <ul><li>ใช้ความรู้และประสบการณ์ ถามผู้รู้ และ ความคิดสร้างสรรค์ ให้การค้นหาที่ผิดพลาดที่เคยเกิด หรืออาจจะเกิด เสมอ </li></ul>
    47. 47. <ul><li>อย่าข้ามขั้นตอน เช่น </li></ul>ระดมสมองหาข้อผิดพลาดที่เกิดหรืออาจจะเกิด ( Failure Modes) <ul><li>ไม่มีการลงมือทำอะไร </li></ul><ul><li>ไม่มีสาเหตุที่น่าจะทำให้เกิดข้อผิดพลาด </li></ul><ul><li>พยายามลดงานที่ไม่จำเป็นเพื่อการประหยัดเวลา </li></ul>47
    48. 48. ( Document Failure Modes ) <ul><li>ลงบันทึกใน Flowchart </li></ul>ลงบันทึกทุกข้อผิดพลาดที่เกิด หรืออาจจะเกิด <ul><li>ถ่ายเทข้อมูลลงใน Worksheet </li></ul>48
    49. 49. Find Failure Modes <ul><li>What is the desired outcome? </li></ul><ul><ul><li>“ 7 Rs ” – Right patient, Right medication, Right dose, Right time, Right route , Right reason , Right documentation. </li></ul></ul>Medication Process Example <ul><ul><li>อะไรบ้างที่อาจจะเกิดความผิดพลาดได้ </li></ul></ul><ul><li>ทีมต้องพิจารณาครั้งละหนึ่งขั้นตอนเสมอ </li></ul><ul><ul><li>ระบบ / กระบวนการทำงานในปัจจุบันอะไรบ้าง ที่อาจจะทำให้ไม่เกิดผลลัพธ์แต่ละ R ของเราบ้าง </li></ul></ul>49
    50. 50. 50 Fishbone Diagram ( 5M1P วิเคราะห์ )
    51. 51. <ul><li>People </li></ul>Brainstorm potential failure modes Failure modes answer the WHAT could go wrong question ของจุฬารัตน์เราใช้ Fishbone Diagram ( 5M1P วิเคราะห์ ) 51 2. Materials 3. Equipment 4. Methods 5. Environment
    52. 52. ข้อควรจำ <ul><li>Failure Modes = อะไรที่อาจจะเป็นข้อผิดพลาดได้บ้าง ในกระบวนการ ( WHAT ? ) </li></ul><ul><li>Failure Modes Causes = ทำไม ซึ่งอาจมีหลายสาเหตุ ต่อหนึ่งข้อผิดพลาด ( WHY ? ) </li></ul>52
    53. 53. การระดมสมองเพื่อหาข้อผิดพลาด <ul><li>หาข้อผิดพลาดที่เคยเกิด อาจจะเกิดได้ ทั้งหมดในกระบวนการ </li></ul><ul><li>หรือเกิดได้ในระยะเวลานั้นๆ </li></ul>53 <ul><li>ต้องหาในแต่ละขั้นตอน และระหว่างขั้นตอนในกระบวนการที่ทำ </li></ul>
    54. 54. กฏพื้นฐานที่สมาชิกควรทำขณะระดมสมอง <ul><li>ไม่มีความคิดที่ไม่ดี โง่ ทุกความคิดมีคุณค่า </li></ul>54 <ul><li>เราต้องการปริมาณ มิใช่ คุณภาพของความคิด </li></ul><ul><li>ห้ามวิพากวิจารณ์ ความคิดของคนอื่นเด็ดขาด รวมทั้งตัวประธาน / ผู้นำ </li></ul>- จงจำไว้บ้างครั้ง ความคิดที่ดีที่สุดได้มาจาก ความคิดที่แปลกๆ <ul><li>พูดที่ละคนเสมอ ( อย่าสอดแทรก ) </li></ul><ul><li>นำกฎนี้ติดบนกระดานเสมอขณะระดมสมอง </li></ul>
    55. 55. ขั้นตอนขณะระดมสมอง 1. กำหนดหัวข้อที่ต้องการระดมสมองให้ชัดเจน ก่อนเริ่มเสมอ 55 - ทุกคนเข้าใจตรงกัน และต้องอยู่ใน ขั้นตอนนั้นเท่านั้น ( มิใช่ทุกขั้นตอนของกระบวนการ ) 2. ใช้เวลาให้เหมาะสมต่อแต่ละปัญหา 3. ต้องมีการกำหนดเวลา เพื่อแต่ละคนจะได้แสดงความคิดเห็นได้ครบ 4. จด หรือบันทึกข้อคิดเห็นบน Flipchart / กระดาน / คอมพิวเตอร์ ตามจริง ของเจ้าของความคิด ( ต้องมีประธาน + กริยา ) 5. ทำความคิดเห็นนั้นให้กระจ่าง และเข้าใจตรงกันในทีม ขั้นตอนนี้ทำตอนทุกคน ได้เสนอความคิดเห็นหมดแล้วเท่านั้น
    56. 56. <ul><li>บางข้อผิดพลาดอาจเคยเกิดขึ้นแล้วแต่ไมมีผลต่อคนไข้ แต่ก็ยังอยู่ ซึ่งถ้า </li></ul><ul><li>เรายังปล่อยให้คาอยู่ อาจจะเกิดร่วมกับข้อผิดพลาดอื่น ซึ่งอาจจะมี </li></ul><ul><li>ผลร้ายต่อคนไข้ได้ในอนาคต ( Swiss Cheese) </li></ul>56 <ul><li>ไม่ใช่ทุกขั้นตอนจะมีข้อผิดพลาดเสมอ แต่บางขั้นตอนอาจมีหลายข้อ </li></ul><ul><li>ผิดพลาดได้ </li></ul><ul><li>ข้อคิดเห็นที่คล้ายกันนำไปจับกลุ่ม ( ใช้ Affinity Diagram) </li></ul>ข้อควรจำขณะระดมสมอง
    57. 57. ข้อผิดพลาดจากการ ได้รับยา ในกระบวนการบริหารยา <ul><li>ได้รับยาผิดชนิด </li></ul><ul><li>ได้รับยาผิดขนาด </li></ul><ul><li>ได้รับยาผิดเวลา </li></ul><ul><li>ได้รับยาผิดทาง </li></ul>1 ขั้นตอน แต่อาจมีหลายข้อผิดพลาด เราควรพยายามหา จุดที่สุ่มเสี่ยงสูง 57
    58. 58. การหาจุดที่สุ่มเสี่ยงสูง <ul><li>มักมาจากการออกแบบกระบวนการผิดตั้งแต่ต้น </li></ul><ul><li>ต้องใช้ความสามารถในการ สื่อสารสูง </li></ul><ul><li>กระบวนการ / ระบบที่ไม่เป็นมาตรฐาน </li></ul><ul><li>ไม่มีหรือเกิดความล้มเหลวของระบบสำรองข้อมูล ( Backup ) </li></ul>58
    59. 59. ตัวอย่างจุดที่สุ่มเสี่ยงสูง <ul><li>กระบวนการให้ยา </li></ul><ul><li>การอ่านลายมือแพทย์โดยเภสัช </li></ul><ul><li>RN ผสมยาที่กำลังจะทำการฉีดคนไข้ </li></ul><ul><li>กระบวนการผ่าตัด </li></ul><ul><li>การทวนสอบถูกข้าง , ถูกคน , ถูกระดับ </li></ul>59
    60. 60. สิ่งที่ควรทราบเวลาหาข้อผิดพลาดขณะระดมสมอง <ul><li>ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น เกิดขณะปฏิบัติงานของผู้ให้บริการ ซึ่งเกิดทันที </li></ul><ul><li>แต่ทีมงานจะต้องระดมสมองด้วยว่า มีอีกไหมที่เป็น Latent = ซ่อนเร้นอยู่ในระบบ คือ เกิดจากเบื้องบน จากนโยบาย คำสั่ง การสนับสนุนทรัพยากร การให้ความรู้ การฝึกอบรม การออกแบบหน่วยงาน </li></ul><ul><li>ควรหาข้อคิดเห็นจากหน่วยงานอื่นที่พอมีความรู้ในเรื่องนั้นๆ ด้วย ( รวมถึงลูกค้า , ข้อมูลข่าวสารทางวิชาการ ในวงการเดียวกัน หรือการบริการที่เหมือนกัน ) </li></ul>60
    61. 61. ข้อควรจำ <ul><li>ข้อผิดพลาดที่เกิดใกล้ตัว หรือใกล้จุดที่จะลงมือปฏิบัติกับคนไข้ จะอันตรายสุด </li></ul><ul><li>ข้อผิดพลาดที่เกิดต้นๆ ของขั้นตอน มักทำให้กระบวนการเกิดความล่าช้า หรือต้องทำงานซ้ำซ้อน / เพิ่มงาน แต่ถ้าเราไม่มีระบบควบคุมดูแล คอยตรวจสอบคุณภาพข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นต้นๆ อาจก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อชีวิตคนไข้ได้เช่นกัน ( Swiss Cheese ) </li></ul>61
    62. 62. Step 1 Step 2 Step 3 Select a high risk process & assemble the team Brainstorm Potential Failure Modes Step 4 Identify Causes of Failure Modes FMEA STEP4 ชี้บ่งสาเหตุของข้อผิดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) Diagram the Process 62
    63. 63. Identify root causes of failure modes <ul><li>ถามทำไม มิใช่ ใคร </li></ul>FMEA STEP4 ชี้บ่งสาเหตุของข้อผิดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) 63 <ul><li>เน้นที่ระบบ และกระบวนการ มิใช่ ตัวบุคคล </li></ul><ul><li>มุ่งมั่นค้นหาต้นเหตุที่อาจจะเกิดทั้งหมด และ ความสัมพันธ์ซึ่งกันและกันของต้นเหตุ </li></ul><ul><li>พยายามหาสาเหตุในแบบเชิงรุก </li></ul>
    64. 64. Potential Causes <ul><li>One failure mode at a time ask: What could cause this failure mode to occur? </li></ul><ul><li>Apply brainstorming methods </li></ul><ul><ul><li>Give team members time to think about causes before meeting </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Take home failure modes before meeting </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distribute failure modes during meeting </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Go around team for each failure mode </li></ul></ul><ul><ul><li>Continue until all causes are given </li></ul></ul><ul><ul><li>Verbally repeat Failure Mode to keep team on track </li></ul></ul>64
    65. 65. Potential Causes <ul><li>Causes are not necessarily apparent </li></ul>65 <ul><li>Think about all the parts of a system </li></ul><ul><li>Use triggers to facilitate the systems view </li></ul><ul><ul><li>“ Human Factors” models </li></ul></ul><ul><ul><li>Cause and Effect diagrams </li></ul></ul>
    66. 66. Human Factors: SHELL Model <ul><li>Liveware (people) </li></ul><ul><li>ภาวะความพร้อมทางร่างกาย </li></ul><ul><li>ความรู้ </li></ul><ul><li>ทัศนะคติ </li></ul><ul><li>วัฒนธรรม </li></ul><ul><li>ความเครียด </li></ul><ul><li>Software </li></ul><ul><li>วิธีทำงาน ( WP/WI) </li></ul><ul><li>นโยบาย / กฎ </li></ul><ul><li>คู่มือ </li></ul><ul><li>Environment </li></ul><ul><li>ทางกายภาพ </li></ul><ul><li>องค์กร </li></ul><ul><li>การเมือง </li></ul><ul><li>เศรษฐกิจ </li></ul><ul><li>Hardware </li></ul><ul><li>เครื่องมือ </li></ul><ul><li>อุปกรณ์ </li></ul><ul><li>สถานที่ทำงาน </li></ul><ul><li>อาคาร </li></ul><ul><li>Liveware (teams) </li></ul><ul><li>การทำงานเป็นทีม </li></ul><ul><li>การสื่อสาร </li></ul><ul><li>ภาวะผู้นำ </li></ul><ul><li>ปัจเจกชน </li></ul>Hendrick, H.W. and Kleiner, B.M. editors (2002) Macroergonomics: Theory, Methods and Applications. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum, Associates, Publishers. 66
    67. 67. การอบรมเรียนรู้ความสามารถในการตัดสินใจ การรีบรับ ความสจใจ ความคิด ความจำ <ul><li>Moray, N. Generic hierarchical systems oriented approach. </li></ul>67 แรงกดดันจากเศรษฐกิจ แรงกดดันจากนโยบายจากภาครัฐ ความต้องการของสมาชิกในสังคมที่อยู่นอกบริษัท / ระบบ กฏหมายและกฏระเบียบที่ควบคุมโดยรัฐ การเข้าเวรยาม และการรายงานความผิดพลาดที่ไม่ดี ความซับซ้อนจากการออกแบบของระบบ และวิธีปฏิบัติงาน พฤติกรรมองค์กร และการบริหารงานในองค์กรเอง ความซับซ้อนในการบังคับบัญชา เกี่ยวกับวัฒนธรรมด้านความปลอดภัย รูปแบบการเข้าเวรยามที่มีการทำงานเป็นกะ รูปแบบการรายงานความผิดพลาด พฤติกรรมของกลุ่ม และทีมงาน การสื่อสาร และร่วมมือ ความสมานฉันท์ ความเข้าใจรับรู้ในอำนาจหน้าที่รับผิดชอบ การสื่อสารที่สับสน หรือ การสนับสนุนสำหรับการสื่อสาร พฤติกรรมของคน ทักษะทางด้านจักรกล Physical Ergonomics - การ์ยศาสตร์ทางกายภาพ รูปแบบและการจัดเรียง ของในที่ทำงาน แสง และ เสียง การออกแบบ และการบริหารจัดการ เครื่องมือทางกายภาพ แรงกดดันจากสังคม และวัฒนธรรม การรับรู้ ความสนใจ ความคิด ความจำ การอบรมเรียนรู้ความสามารถในการตัดสินใจ
    68. 68. Failure Mode <ul><li>วิธี / ระบบ </li></ul><ul><li>กำลังคน </li></ul><ul><li>วัตถุดิบ </li></ul><ul><li>สิ่งแวดล้อม </li></ul><ul><li>เครื่องจักร </li></ul><ul><li>การวัด </li></ul><ul><li>นโยบาย / กฎ </li></ul><ul><li>วิธีทำงาน ( WP/WI) </li></ul><ul><li>บุคลากร </li></ul><ul><li>โรงงาน ( สิ่งอำนวยความสะดวก ) </li></ul><ul><li>บุคลากร </li></ul><ul><li>กระบวนการ </li></ul><ul><li>อุปกรณ์ </li></ul><ul><li>ทรัพยากร </li></ul>68 Using Cause and Effect Diagrams
    69. 69. บันทึกผลที่จะเกิดเมื่อเกิดข้อผิดพลาดทุกข้อ <ul><li>Effect = ผลกระทบที่เกิด = ผลลัพธ์ หรือผลข้างเคียงที่คาดว่าจะได้รับจากข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น หรืออาจจะเกิดขึ้น </li></ul>* McDermott. Basics of FMEA THEN what are the consequences - ทุกข้อผิดพลาดหาผลลัพธ์คืออะไร - ถ้ามีข้อผิดพลาดเกิดขึ้น ผลที่ติดตามมาคืออะไร <ul><li>ถ้าเครื่องสแกนเสีย ก็ใช้อีกเครื่อง </li></ul><ul><li>ถ้าเรียกคนไข้ผิดคน คนนั้นก็ได้รับยาผิด ( ก็เกิดผลข้างเคียงจากยา ที่ไม่ควรได้รับ ) </li></ul><ul><li>ถ้าคนไข้ไม่ได้ถูกถามเกี่ยวกับเลขที่บัตร ก็จะได้รับการผ่าตัดผิดคน </li></ul>69
    70. 70. วิธีการวิเคราะห์ ความรุนแรงของผลกระทบ ผลลัพธ์ที่อาจจะเกิดขึ้น ( Hazard Analysis ) <ul><li>หาระดับความเสี่ยง </li></ul><ul><li>จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาดโดยอาศัย Hazard Analysis Score </li></ul><ul><li>ป้องกัน / แก้ไข ระดับความเสี่ยงที่สูงสุดของคุณก่อน </li></ul><ul><li>เครื่องมือที่ใช้วิเคราะห์ </li></ul><ul><ul><li>VA Hazard Analysis Matrix </li></ul></ul><ul><ul><li>Risk Priority Numbers (RPN) method </li></ul></ul>70
    71. 71. PROACTIVE : HFMEA : ความปลอดภัย 9 ประการ 71
    72. 72. HFMEA TM <ul><li>Hazard Score </li></ul><ul><li>Severity </li></ul><ul><ul><li>How severe is the effect of the failure mode? </li></ul></ul><ul><li>Probability </li></ul><ul><ul><li>How often does this failure mode occur? </li></ul></ul><ul><li>Hazard Score </li></ul><ul><ul><li>Severity Rating * Probability Rating </li></ul></ul><ul><li>Decision Tree </li></ul><ul><li>Criticality </li></ul><ul><ul><li>Will this failure mode result in </li></ul></ul><ul><ul><li>whole system failure or the </li></ul></ul><ul><ul><li>occurrence of an adverse </li></ul></ul><ul><ul><li>event? </li></ul></ul><ul><li>Control Measure </li></ul><ul><ul><li>Is there a barrier that </li></ul></ul><ul><ul><li>eliminates or substantially </li></ul></ul><ul><ul><li>reduces the likelihood of a </li></ul></ul><ul><ul><li>hazardous event occurring? </li></ul></ul><ul><li>Detection </li></ul><ul><ul><li>Is this failure mode obvious, </li></ul></ul><ul><ul><li>would it be found? </li></ul></ul>72
    73. 73. High Risk Prioritization <ul><li>Note all high hazard failure modes on spreadsheet </li></ul><ul><li>Mark all high hazard failure modes (Proceed = Yes) on flowchart </li></ul>73
    74. 74. EXAMPLE Step 3C. If process is complex, choose area to focus on. ตื่นนอน แต่งตัว ออกรถ ขับรถ จอดรถ เดินเข้าที่ทำงาน Scope - จุดเน้น - ให้ตัวเลขกับทุกขั้นตอนของกระบวนการ - คัดเลือกกระบวนการย่อยที่ต้องการเน้น ( SCOPE ) - ลงรายละเอียดในกระบวนการย่อย และให้หมายเลขกำกับ 1 2 3 4 5 6 74
    75. 75. EXAMPLE Step 3D. If necessary, list sub – process steps and consecutively number. ตื่นนอน แต่งตัว ออกรถ ขับรถ จอดรถ เดินเข้าที่ทำงาน 1 A กดปิดนาฬิกาปลุก 1 B กดปิดนาฬิกาปลุกอีกครั้ง 1 C ลุกจากเตียง 1 D หารองเท้าแตะเพื่อใส่เดิน 2 A ชงกาแฟ 2 B อาบน้ำ 2 C ใส่เสื้อผ้า 2 D ใส่รองเท้าทำงาน 3 A หากุญแจรถ 3 B หากระเป๋าเงิน 3 C หยิบถ้วยกาแฟ 3 D ออกรถ จุดเน้น 4 A วางแก้วกาแฟ 4 C เปิดวิทยุฟัง 4 B วางกระเป๋าเอกสารบนเบาะนั่ง 4 D เลือกเส้น ทางรถ 5 A หาที่จอดรถ 6A 5 B 5 C 5 D 6B 6C 6D 1 2 3 4 5 6 75
    76. 76. ลงรายละเอียด ข้อผิดพลาดที่อาจจะเกิดได้ Step 4A. List all failure modes. 1 A. กดปิดนาฬิกา ปลุก 1 B. กดปิดนาฬิกาปลุกอีกครั้ง 1 C. ลุกจากเตียง 1 D. หารองเท้าแตะเพื่อใส่เดิน 76 1 A (1) ไม่ได้ตั้งนาฬิกาปลุก 1 A (3) นาฬิกาปลุกเสีย 1 A (2) ไม่ได้เสียบปลั๊กนาฬิกาปลุก
    77. 77. SINGLE POINT WEAKNESS <ul><li>เป็นขั้นตอนที่สุ่มเสี่ยงที่สุดซึ่งหากผิดพลาดแล้ว ทำให้ทั้งระบบผิดพลาด </li></ul><ul><li>หรือก่อให้เกิด ADVERSE EVENT ต่อคนไข้ ( SWISS CHEESE EFFECT ) </li></ul><ul><li>โดยเฉพาะที่เป็น SENTINEL EVENTS ของเรา </li></ul>จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด <ul><li>SINGLE POINT WEAKNESS และการคงอยู่ของกระบวนการตรวจวัดที่คอย </li></ul><ul><li>ควบคุมดูแล และคอยดักจับสามารถเปลี่ยนระดับความรุนแรงหรือแต้มได้ </li></ul><ul><li>( SCORING ) </li></ul>77
    78. 78. ผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นจากข้อผิดพลาด <ul><li>ทีมทบทวนทุกข้อผิดพลาด และค้นหาคำตอบ ว่าผลกระทบ ที่อาจเกิดขึ้นได้ซึ่งอาจมีมากกว่า 1 </li></ul><ul><li>ต้องช่วยกันค้นหา เพราะว่ามีความสำคัญในการให้แต้มความเสี่ยง ( Risk Rating ) </li></ul>78
    79. 79. Step 1 Step 3 Step 4 Step 2 Select a high risk process & assemble the team Diagram the process Brainstorm Potential Failure Modes Identify Causes of Failure Modes Step 5 Brainstorm Effects & Prioritize Failure Modes Calculate Hazard Scores จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) FMEA PROCESS STEP - 5 79
    80. 80. จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) STEP 5 <ul><li>ให้คะแนน กับ ความถี่ ของข้อผิดพลาด </li></ul><ul><li>ให้คะแนน กับ การดักจับได้ ( DETECTABILITY ) ก่อนก่อเกิด </li></ul><ul><li>ผลเสีย ( กระทบ ) ที่รับรู้ได้ </li></ul><ul><li>ให้คะแนน กับระดับความรุนแรง ของผลกระทบที่เกิดความผิดพลาดแล้ว </li></ul>80 STEP 5
    81. 81. ความรุนแรง ( SEVERITY RATING ) 81 Patient Outcome : Permanent lessening of bodily functioning (sensory, motor, physiologic, or intellectual), disfigurement, surgical intervention required, increased length of stay for 3 or more patients, increased level of care for 3 or more patients Visitor Outcome : Hospitalization of 1 or 2 visitors Staff Outcome : Hospitalization of 1 or 2 staff or 3 or more staff experiencing lost time or restricted duty injuries or illnesses Equipment or facility : ** Damage equal to or more than $100,00 Fire : Not Applicable-See Moderate and Catastrophic Patient Outcome : Death or major permanent loss of function ( sensory,motor, physiologic, or intellectual), suicide, rape, hemolytic transfusion reaction, Surgery/procedure on the wrong patient or wrong body part, infant abduction or infant discharge to the wrong family Visitor Outcome : Death; or hospitalization of 3 or more. Staff Outcome : * A death or hospitalization of 3 or more staff Equipment or facility : ** Damage equal to or more than $250,00 Fire : Any fire that grows larger than an incipient Major Event( Rating = 3 ) ( Traditional FMEA Rating of 7 – Failure Causes a high degree of customer dissatisfaction.) Catastropphic Event ( Rating = 4 ) ( Traditional FMEA Rating of 10-Failure could cause death or injury)
    82. 82. 82 Patient Outcome – ไม่บาดเจ็บ Visitor Outcome – ไม่ต้องได้รับการดูแลรักษาหรือปฏิเสธการรักษา Staff Outcome – บาดเจ็บเล็กน้อย ไม่ต้องหยุดงาน อุปกรณ์ / สิ่งอำนวยความสะดวก – เกิดความเสียหายต่ำกว่า 10,000 บาท Patient Outcome – Increase los หรือต้องเพิ่ม leve of cares กับคนไข้ 1 ถึง 2 คน Visitor Outcome – ต้องประเมินและให้การรักษากับคนไข้ 1-2 คน Staff Outcome – ต้องเสียค่ารักษาพยาบาล หยุดงานกับบุคคลากร 1-2 คน อุปกรณ์ / สิ่งอำนวยความสะดวก – เกิดความเสียหายมูลค่ามากกว่า 10 , 000 บาท ถึง 10 0,000 บาท ไฟไหม้ – เกิดไฟไหม้ แต่ดับโดยเจ้าหน้าที่ได้ Minor ( Rating = 1 ) FMEA Rating = 1 Moderate ( Rating = 2 ) FMEA Rating = 4
    83. 83. ความถี่ ( FREQUENCY/ PROBABILITY RATING ) Frequent – Likely to occur immediately or within a short period (may happen several times in one year) เกิดหลายครั้งในระยะเวลา 1 ปี 83 Occasional – Probably will occur (may happen several times in 1 to 2 years) เกิด 2-3 ครั้งในระยะเวลา 2 ปี Uncommon – Possible to occur ( may happen sometime in 2 to 5 years) เกิดบางครั้งในระยะเวลา 5 ปี Remote – Unlikely to occur ( may happen sometime in 5 to 30 years) โอกาสเกิดน้อยมากในระยะเวลา 30 ปี
    84. 84. HAZARD SCORING MATRIX Both the Severity Categories and the Probability Ratings are assigned values 1 through 4. Each Hazard Score is determined by multiplication of the Severity and Probability values. Severity Categories : Catastrophic = 4 Major = 3 Moderate = 2 Minor = 1 Probability Ratings : Frequent = 4 Occasional = 3 Uncommon = 2 Remote = 1 84
    85. 85. HFMEA Hazard Scoring Matrix 85
    86. 86. HOW TO USE THIS MATRIX <ul><li>กำหนดระดับความรุนแรง ( SEVERITY) และโอกาสเกิด </li></ul><ul><li>( PROBABILITY ) ของความเสี่ยงโดยดูจากตารางข้างต้น </li></ul><ul><li>คำนวณหรือดูค่า HAZARD SCORE จากตาราง HAZARD </li></ul><ul><li>SCORING MATRIX </li></ul>86
    87. 87. การดักจับได้ ( DETECTABILITY ) เสมอ 1 87 น่าจะ 2 ไม่แน่ใจ 3 ไม่เคย 4 การดักจับได้ คะแนน
    88. 88. ข้อควรจำ 1. ต้องช่วยกันระดมสมอง 88 2. การคำนวณ RATING มีความสำคัญต่อการตัดสินใจความรุนแรงเร่งด่วน 3. ถ้าไม่มีมติเอกฉันท์ควรใช้คะแนนที่สูงกว่า 4. เวลาวิเคราะห์ ควรใช้เหตุการณ์ที่รุนแรงสุดที่อาจจะเกิดเสมอ
    89. 89. EXAMPLES OF DETECTABILITY <ul><li>ตู้ไม่ได้ LOCK </li></ul>89 <ul><li>AMPOULES </li></ul><ul><li>LOW BATTERY ALARM </li></ul>
    90. 90. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 90
    91. 91. การตัดสินใจและลงมือปฏิบัติ <ul><li>ทีมจะต้องเลือกการปฏิบัติว่าจะ ELIMINATE , CONTROL หรือ ACCEPT </li></ul><ul><li>สาเหตุที่ทำให้เกิดที่ผิดพลาด โดยลงบันทึกในใบรายงานสรุป </li></ul><ul><li>ชี้บ่ง และลงบันทึกวิธีการลงมือปฏิบัติ (Action) ในทุกๆ ข้อผิดพลาดที่ทีมต้องการ </li></ul><ul><li>ELIMINATE หรือ CONTROL </li></ul><ul><li>ชี้บ่ง และลงบันทึกวิธีการวัดแผนปฏิบัติการ ที่เราออกแบบใหม่ </li></ul><ul><li>( PROCESS INDICATOR , OUTCOME INDICATOR) </li></ul><ul><li>ลงชื่อผู้รับผิดชอบหลัก ( เจ้าภาพ ) </li></ul><ul><li>บันทึกด้วยว่าผู้บริหารระดับสูงเห็นชอบด้วย ? </li></ul>91
    92. 92. ลงรายละเอียดในตารางแสดงรายการ 92 กดปิดนาฬิกาปลุก – 1 A
    93. 93. ประเมินและหาสาเหตุ ที่อาจก่อให้เกิดข้อผิดพลาด 93 กดปิดนาฬิกาปลุก – 1 A
    94. 94. HFMEA Hazard Scoring Matrix 94
    95. 95. HFMEA Worksheet, Steps 4B & 4C 95
    96. 96. HFMEA Worksheet, Step5 96
    97. 97. WORK SHOP I 1. เขียน Diagram ตาม Step 1 ถึง Step 5 2. ใช้เวลา 30 นาที พร้อม Present กลุ่มละ 10 นาที 97 แพทย์สั่งเจาะเลือดคนไข้หาค่า PSA
    98. 98. 98 HFMEA PSA Example
    99. 99. 99 HFMEA PSA Example
    100. 100. 100 HFMEA PSA Example
    101. 101. 101 HFMEA PSA Example
    102. 102. 102 HFMEA PSA Example
    103. 103. HFMEA PSA Example Step4B,C,D, Determine hazard score and list all the potential causes for each potential failure mode. 103
    104. 104. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 104
    105. 105. HFMEA PSA Example Step4B,C,D, Determine hazard score and list all the potential causes for each potential failure mode. 105
    106. 106. 106 HFMEA PSA Example
    107. 107. HFMEA PSA Example Report Result – 3F 107
    108. 108. ตัวอย่างกระบวนการ การจ่ายยาเสพติด 108
    109. 109. 1. Narcotic Drug Use Process Diagram Basic Steps Receive drugs from Pharmacy vendor Check drugs into pharmacy Dispense to patient care area Remove from stock one dose at a time as patients request medication Administer drug to patient Document drug administration and record waste 109
    110. 110. 2. Narcotic Drug Use Process Number Basic Steps Receive drugs from Pharmacy vendor Check drugs into pharmacy Dispense to patient care area (Ward) Remove from stock one dose at a time as patients request medication Administer drug to patient Document drug administration and record waste 1 3 2 4 5 6 110
    111. 111. 4. Narcotic Drug Use Process Diagram the Sub-Process Steps Receive request from Patient Care Area (Ward) Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Narcotic and request set out to be checked Pharmacist checks drug against request Technician assembles drug (s) Technician hand carries to the Patient Care Area 111
    112. 112. 5. Narcotic Drug Use Process Number the Sub- Process Steps Receive request from Patient care Area (Ward) Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Narcotic and request set out to be checked Pharmacist checks drug against request Technician assembles drug (s) Technician hand carries to the Patient Care Area 3A 3C 3B 3D 3E 3F 112
    113. 113. Technician hand carries to the Patient Care Ares 3A 3D 3E 3F 3C 3B Process Steps ห้องยาปิด ใบ Order ว่างเปล่า เจ้าหน้าที่หยิบผิดจำนวน เจ้าหน้าที่ลืมจัดวาง คู่กันบนเคาน์เตอร์ ยาและใบสั่งจัดวาง รอตรวจสอบ ยาถูกหยิบไปที่อื่น ขณะรอรับ ยาตกแตก ไม่ได้รับใบสั่งยา เจ้าหน้าที่หยิบยาผิด เจ้าหน้าที่ไม่ได้หยิบยา เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่ขโมยยา เจ้าหน้าที่ทำยา หรือใบสั่งหล่นหาย เภสัชไม่ได้ตรวจสอบ เภสัชตรวจ เฉพาะใบสั่ง เภสัชตรวจสอบ ไม่ถูกต้อง เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่หยิบใบสั่งยา ที่จัดเสร็จแล้ว เจ้าหน้าที่หยิบยา ไม่แยก Potential Failure Modes Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Pharmacist checks drug against request Receive request from Patient care Area Technician assembles drug (s) Narcotic Drug Use Process Brainstorm Failure Modes STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 113
    114. 114. Technician hand carries to the Patient Care Ares 3A 3D 3E 3F 3C 3B Process Steps ห้องยาปิด ใบ Order ว่างเปล่า เจ้าหน้าที่หยิบผิดจำนวน เจ้าหน้าที่ลืมจัดวาง คู่กันบนเคาน์เตอร์ ยาและใบสั่งจัดวาง รอตรวจสอบ ยาถูกหยิบไปที่อื่น ขณะรอรับ ยาตกแตก ไม่ได้รับใบสั่งยา เจ้าหน้าที่หยิบยาผิด เจ้าหน้าที่ไม่ได้หยิบยา เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่ขโมยยา เจ้าหน้าที่ทำยา หรือใบสั่งหล่นหาย เภสัชไม่ได้ตรวจสอบ เภสัชตรวจ เฉพาะใบสั่ง เภสัชตรวจสอบ ไม่ถูกต้อง เจ้าหน้าที่ทำให้ยา และใบสั่งปะปนกันหมด เจ้าหน้าที่หยิบใบสั่งยา ที่จัดเสร็จแล้ว เจ้าหน้าที่หยิบยา ไม่แยก Potential Failure Modes Technician pulls drug from Narcotic vault/ cabinet Pharmacist checks drug against request Receive request from Patient care Area Technician assembles drug (s) Narcotic Drug Use Process Number Failure Modes 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 STEP 2 เขียนแผนผัง หรือ FLOW ของกระบวนการนั้น 114
    115. 115. Step 1 Step 2 Step 3 Select a high risk process & assemble the team Diagram the Process Brainstorm Potential Failure Modes STEP 3 ระดมสมองว่ามีอะไรบ้างที่อาจจะเป็นข้อผิดพลาดที่อาจจะ เกิดขึ้นได้ และบอกด้วยว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นที่เลวร้าย สุดมีอะไรบ้าง ( MODES & EFFECT) 115
    116. 116. ถ่ายข้อมูลสู่ตารางแสดงรายการ <ul><li>ขั้นต่อไปขอให้ถ่ายเทข้อมูลจากแผนผังของกระบวนการไป Step4 ลงสู่ตารางแสดง </li></ul><ul><li>รายการพร้อม ตัวเลข กำกับที่ได้ลงไว้แล้วดังนี้ </li></ul>Hint : be careful to keep the numbering Transfer the Failure Modes from the diagram to the spreadsheet 116 3 2 1 Failure Mode Number จนท . จัดยาผิดจำนวน จนท . ไม่ได้หยิบยา จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา
    117. 117. Transfer Failure Modes on to Spreadsheet 117 3 2 1 Failure Mode Number จนท . จัดยาผิดจำนวน จนท . ไม่ได้หยิบยา จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา
    118. 118. Evaluate if the failure modes are single point weaknesses Single Point Weakness : A step so critical that it’s failure will result in a system failure or adverse event ประเมินว่าข้อผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นแต่ละรายการ เป็น SINGLE POINT WEAKNEES ? 118 3 2 1 Failure Mode Number N จนท . จัดยาผิดจำนวน N จนท . ไม่ได้หยิบยา N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา
    119. 119. Evaluate the CAUSE (S) of the failure 119 Technician is distracted Storage location too proximal 3 2 1 Failure Mode Number Packages are in random order N จนท . จัดยาผิดจำนวน Form is hand written and not very legible N จนท . ไม่ได้หยิบยา Look Alike packaging N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา
    120. 120. Evaluate the EFFECT (S) of the failure 120 Technician is distracted 3 2 1 Failure Mode Number packages are in random order Nursing unit is over or under stocked Form is hand written and not very legible N จนท . จัดยาผิดจำนวน Nursing unit runs out of drug Storage location too proximal N จนท . ไม่ได้หยิบยา Patient receives wrong drug Look alike packaging N จนท . หยิบยาผิด ผลกระทบร้ายแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาเหตุที่อาจก่อความผิดพลาด จุดอ่อนที่สำคัญที่สุด ? ข้อผิดพลาด ที่อาจเกิดขึ้นได้ Process Step Number 3B : เจ้าหน้าที่ดึงยาเสพติดจากตู้เก็บยา
    121. 121. Step 1 Step 3 Step 4 Step 2 Select a high risk process & assemble the team Diagram the process Brainstorm Potential Failure Modes Identify Causes of Failure Modes Step 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) FMEA PROCESS STEP - 5 121 Brainstorm Effects & Prioritize Failure Modes Calculate Hazard Scores
    122. 122. STEP 5 จัดอันดับความสำคัญของข้อผิดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES ) วิเคราะห์ และเลือกการตัดสินใจโดยดูจาก FLOW 1. ความเสี่ยง / ข้อผิดพลาดนั้นมีโอกาสเกิดและรุนแรงมากพอ โดยเราสามารถควบคุมได้ ? ( e.g. Hazard Score of 8 or higher ) 2. ข้อผิดพลาดนี้มี SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำให้ระบบล้ม หรือเกิด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY ) 3. ระบบการควบคุมตรวจสอบที่มีอยู่สามารถชี้บ่งได้ก่อน 4. ข้อผิดพลาดนี้ระบบตรวจสอบ สามารถรับประกันว่าจะดักจับได้แน่ ? ( DETECTABILITY ) สู่การตัดสินใจลงมือ และวัดผล หยุด NO Yes Yes Yes Yes NO NO NO 122
    123. 123. HFMEA Example Healthcare FMEA Worksheet Log onto Laptop – 4A 123
    124. 124. HFMEA Example Healthcare FMEA Worksheet Log onto Laptop – 4A 124
    125. 125. WORKSHOP II 125 กลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 3 ให้ทำ Workshop เรื่อง เมื่อแพทย์สั่งเจาะเลือดคนไข้หาค่า ELECTROLYTES กลุ่มที่ 2 ให้ทำ Workshop เมื่อแพทย์สั่งฉีดยา Pethidine กลุ่มที่ 4 ให้ทำ Workshop วิเคราะห์เมื่อแพทย์สั่งจ่ายยา Ranitidine แต่เภสัชกรจ่าย Rulid (Look Alike Sound Alike)
    126. 126. WORKSHOP II 126 กลุ่มที่ 5 และกลุ่มที่ 6 วิเคราะห์กระบวนการจ่ายยาผิดพลาดในกรณี Pt นอก ได้รับยา ของผู้ป่วยคนอื่นไป

    ×