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健保制度的政策與立法 報告人:陳  耀
內容概要 <ul><li>全民健康保險的基本原則 </li></ul><ul><li>健康保險的理論基礎 </li></ul><ul><li>醫療保險的問題:逆選擇與道德危害 </li></ul><ul><li>保險體制 </li></ul><...
全民健康保險的基本原則 <ul><li>公平與平等 </li></ul><ul><li>強制性 </li></ul><ul><li>保障最低收入 </li></ul><ul><li>風險分散:所得重分配 </li></ul>
所得重分配:所得移轉 <ul><li>垂直式重分配效果 </li></ul><ul><li>EX :累進稅率 --- 高所得->低所得 </li></ul><ul><li>水平式重分配效果: </li></ul><ul><li>EX :醫療給付...
健康保險的理論基礎 <ul><li>福利經濟學 </li></ul><ul><li>第一定理:在特定條件下,完全競爭市場 </li></ul><ul><li>可達柏萊圖的效率 </li></ul><ul><li>第二定理:任何我們想要的經濟效率...
健康保險的理論基礎 <ul><li>醫療保健市場的假設 </li></ul><ul><li>市場進入障礙 EX :醫師執照 </li></ul><ul><li>資訊不對稱 </li></ul><ul><li>廠商壟斷  EX :大型醫院 </l...
資訊不對稱 ---- 逆選擇與道德危害 <ul><li>交易前:逆選擇 ( 檸檬市場 ) </li></ul><ul><li>EX :二手車市場、貸借市場、就業市場 </li></ul><ul><li>哈佛商學院、企業分紅 </li></ul>...
全民健康保險的基本目標 <ul><li>平等就醫機會 </li></ul><ul><li>醫療費用控制在合理範圍內 </li></ul><ul><li>醫療品質與醫療資源使用效率 </li></ul>
全民健康保險基本架構 保險對象 全民健保特約醫事服務機構 中央健康保險局 繳保險費 部分負擔 醫療服務 核付醫療給付   申請醫療費用 發健保卡
保險費負擔比率 保險對象類別 政府 投保單位   被保險人 第一類   公民營事業機構   10   60   30 公務或公職人員     60   40 私立學校教職員   30   30   40 自營作業者 / 雇主     100 第...
 
 
 
 
 
 
 
 
保險體制 <ul><li>公辦公營 VS 公辦民營 </li></ul><ul><li>一元保險人 VS 多元保險人 </li></ul>
支付制度 <ul><li>1.  論服務量計酬 (fee for service)  </li></ul><ul><li>2.  論日計酬 (per diem) </li></ul><ul><li>3.  論病例計酬 (per case or ...
論服務量計酬 (fee for service)  <ul><li>依實際提供醫療服務之種類及數量支付費用,可適用在門診及住院診療。 其優點如下: </li></ul><ul><li>1. 醫療提供者之報酬直接依據服務的產出計算。 </li><...
論日計酬 (per diem)  <ul><li>醫院全年之住院人日數 × 標準之每日平均住院費用 =估計該院全年應支付之費用總額 </li></ul><ul><li>優點:行政作業簡單易懂   </li></ul>
論病例計酬 (per case or case payment)  <ul><li>理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異,所消耗的資源自然不同,論病例計酬主要是依病例組合分類而非服務項目訂定付費標準。   </li></ul><ul><li>病...
論人計酬 (capitation)  <ul><li>依據被保險人之人數以及其醫療需要 ( 如被保險人的年齡健康狀況性別或標準化死亡比 ) ,事先決定該年度支付給醫療提供者的費用,而不考慮被保險人實際醫療服務之利用,故又稱為預付制度 (prep...
總額預算制度或總額支付制度 (Global Budgeting)  <ul><li>總額預算係指保險機構或政府預先對某類醫療服務提供部門 ( 如醫院服務或門診服務 ) 或整體醫療服務以協商的方式訂定一段時間 ( 通常為一年 ) 內支付之總金額,...
 
薪水制 (salary)   <ul><li>主要用在支付獨立工作的醫師,或支付醫院受雇醫師之報酬,按固定時間 ( 週、月、年 ) 支付一定報酬,有時可與分紅或工作獎金並存。   </li></ul>
- + ++ +++ - + ++ +++ + ++ +++ +++ - + ++ +++ +++ ++ + + 醫師 醫院 系統 體系 論量計酬 論病例計酬 論人計酬 總額預算 費用控制效果 對醫療系統整合之促進 醫療提供者管理需求 醫療提供...
藥品支付制度之問題:藥價黑洞   <ul><li>醫療院所之合法利潤   </li></ul><ul><li>簡表之藥品利潤   </li></ul><ul><li>醫療院所藉申報作假   </li></ul><ul><li>*********...
部分負擔制度 <ul><li>消費者主權論   </li></ul><ul><li>利己 </li></ul><ul><li>消費者具備充分的資訊   </li></ul><ul><li>意願付費值   </li></ul><ul><li>個人...
轉診制度(一) <ul><li>醫療照護體系 </li></ul><ul><li>基本照護:診所、預防保健、守門人 </li></ul><ul><li>二級照護:地區醫院、區域醫院 </li></ul><ul><li>三級照護:醫學中心—服務、...
轉診制度(二) <ul><li>失敗原因: </li></ul><ul><li>1. 迷信大醫院 </li></ul><ul><li>2. 同業競爭 --- 軍備競賽 Arm Race </li></ul><ul><li>3. 對小診所沒有信心...
 
 
健保改革方向 --- 醫療費用角度 <ul><li>需求面   </li></ul><ul><li>部份負擔   </li></ul><ul><li>預防保健   </li></ul><ul><li>醫療儲蓄帳戶 (Medical Servic...
健保改革方向 --- 醫療費用角度 <ul><li>供給面 </li></ul><ul><li>支付制度的改革   </li></ul><ul><li>建立杜絕重覆用藥與檢查之機制   </li></ul><ul><li>醫療價格管制   </...
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health insurace policy

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health insurace policy

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health insurace policy

  1. 1. 健保制度的政策與立法 報告人:陳 耀
  2. 2. 內容概要 <ul><li>全民健康保險的基本原則 </li></ul><ul><li>健康保險的理論基礎 </li></ul><ul><li>醫療保險的問題:逆選擇與道德危害 </li></ul><ul><li>保險體制 </li></ul><ul><li>支付制度 </li></ul><ul><li>部分負擔制度 </li></ul><ul><li>轉診制度 </li></ul><ul><li>健保的問題與改革方向 </li></ul>
  3. 3. 全民健康保險的基本原則 <ul><li>公平與平等 </li></ul><ul><li>強制性 </li></ul><ul><li>保障最低收入 </li></ul><ul><li>風險分散:所得重分配 </li></ul>
  4. 4. 所得重分配:所得移轉 <ul><li>垂直式重分配效果 </li></ul><ul><li>EX :累進稅率 --- 高所得->低所得 </li></ul><ul><li>水平式重分配效果: </li></ul><ul><li>EX :醫療給付 --- 健康者->傷病者 </li></ul><ul><li>EX :年金保險 --- 年輕人->老年人 </li></ul><ul><li>EX :失業給付 --- 就業者->失業者 </li></ul><ul><li>利潤與工資的重分配效果 </li></ul><ul><li>世代的重分配效果 </li></ul><ul><li>EX :國民年金 </li></ul>
  5. 5. 健康保險的理論基礎 <ul><li>福利經濟學 </li></ul><ul><li>第一定理:在特定條件下,完全競爭市場 </li></ul><ul><li>可達柏萊圖的效率 </li></ul><ul><li>第二定理:任何我們想要的經濟效率結果,在一適當的既定財富下,原則上可透過競爭市場達成 </li></ul>
  6. 6. 健康保險的理論基礎 <ul><li>醫療保健市場的假設 </li></ul><ul><li>市場進入障礙 EX :醫師執照 </li></ul><ul><li>資訊不對稱 </li></ul><ul><li>廠商壟斷 EX :大型醫院 </li></ul><ul><li>服務品質不具同質性 </li></ul><ul><li>外部性 </li></ul><ul><li>不完全追求最大利潤 </li></ul><ul><li>不確定性 </li></ul>
  7. 7. 資訊不對稱 ---- 逆選擇與道德危害 <ul><li>交易前:逆選擇 ( 檸檬市場 ) </li></ul><ul><li>EX :二手車市場、貸借市場、就業市場 </li></ul><ul><li>哈佛商學院、企業分紅 </li></ul><ul><li>交易後:道德風險 </li></ul><ul><li>EX :醫療險 </li></ul><ul><li>*** 醫師誘發需求 </li></ul><ul><li>*** 社會福利損失 </li></ul>
  8. 8. 全民健康保險的基本目標 <ul><li>平等就醫機會 </li></ul><ul><li>醫療費用控制在合理範圍內 </li></ul><ul><li>醫療品質與醫療資源使用效率 </li></ul>
  9. 9. 全民健康保險基本架構 保險對象 全民健保特約醫事服務機構 中央健康保險局 繳保險費 部分負擔 醫療服務 核付醫療給付 申請醫療費用 發健保卡
  10. 10. 保險費負擔比率 保險對象類別 政府 投保單位 被保險人 第一類 公民營事業機構 10 60 30 公務或公職人員 60 40 私立學校教職員 30 30 40 自營作業者 / 雇主 100 第二類 職業工人及外雇船員 40 60 第三類 農民 / 漁民 70 30 第四類 軍人眷屬 60 40 第五類 低收入戶 ( 註 ) 100 第六類 榮民 100 榮眷 70 30 地區人口 40 60 註: 87 年 7 月 1 日起,低收入戶成員不論有無工作或其職業類別為何,皆得以第五類保險對象身分參加健保。
  11. 19. 保險體制 <ul><li>公辦公營 VS 公辦民營 </li></ul><ul><li>一元保險人 VS 多元保險人 </li></ul>
  12. 20. 支付制度 <ul><li>1. 論服務量計酬 (fee for service) </li></ul><ul><li>2. 論日計酬 (per diem) </li></ul><ul><li>3. 論病例計酬 (per case or case payment) </li></ul><ul><li>4. 論人計酬 (capitation) </li></ul><ul><li>5. 總額預算制度或總額支付制度 (Global Budgeting) </li></ul><ul><li>6. 薪水制 (salary) </li></ul>
  13. 21. 論服務量計酬 (fee for service) <ul><li>依實際提供醫療服務之種類及數量支付費用,可適用在門診及住院診療。 其優點如下: </li></ul><ul><li>1. 醫療提供者之報酬直接依據服務的產出計算。 </li></ul><ul><li>自動反應個案之複雜度不受限於價格。 </li></ul><ul><li>2. 醫師報酬與服務量有關,較不會減少必要的服務。 </li></ul><ul><li>3. 供給者需申報資料,故醫師執業型態之檔案資料透明化。 </li></ul><ul><li>在各國廣為使用,易被醫師接受。 </li></ul>
  14. 22. 論日計酬 (per diem) <ul><li>醫院全年之住院人日數 × 標準之每日平均住院費用 =估計該院全年應支付之費用總額 </li></ul><ul><li>優點:行政作業簡單易懂 </li></ul>
  15. 23. 論病例計酬 (per case or case payment) <ul><li>理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異,所消耗的資源自然不同,論病例計酬主要是依病例組合分類而非服務項目訂定付費標準。 </li></ul><ul><li>病例的分類方法有很多以疾病診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups , DRGs) </li></ul>
  16. 24. 論人計酬 (capitation) <ul><li>依據被保險人之人數以及其醫療需要 ( 如被保險人的年齡健康狀況性別或標準化死亡比 ) ,事先決定該年度支付給醫療提供者的費用,而不考慮被保險人實際醫療服務之利用,故又稱為預付制度 (prepayment) 。 </li></ul><ul><li>醫療品質及就醫可近性的問題 </li></ul>
  17. 25. 總額預算制度或總額支付制度 (Global Budgeting) <ul><li>總額預算係指保險機構或政府預先對某類醫療服務提供部門 ( 如醫院服務或門診服務 ) 或整體醫療服務以協商的方式訂定一段時間 ( 通常為一年 ) 內支付之總金額,以涵蓋該 </li></ul><ul><li>部門一定內所提供醫療服務之費用,再以由上而下的方式分配費用,使財務平衡之一 </li></ul><ul><li>** 牙醫、中醫 </li></ul>
  18. 27. 薪水制 (salary) <ul><li>主要用在支付獨立工作的醫師,或支付醫院受雇醫師之報酬,按固定時間 ( 週、月、年 ) 支付一定報酬,有時可與分紅或工作獎金並存。 </li></ul>
  19. 28. - + ++ +++ - + ++ +++ + ++ +++ +++ - + ++ +++ +++ ++ + + 醫師 醫院 系統 體系 論量計酬 論病例計酬 論人計酬 總額預算 費用控制效果 對醫療系統整合之促進 醫療提供者管理需求 醫療提供者專業自主性 保險人醫療審查介入程度 控制費用確保品質責任 支付制度
  20. 29. 藥品支付制度之問題:藥價黑洞 <ul><li>醫療院所之合法利潤 </li></ul><ul><li>簡表之藥品利潤 </li></ul><ul><li>醫療院所藉申報作假 </li></ul><ul><li>********** 醫藥分業難以推動的原因 ************ </li></ul>
  21. 30. 部分負擔制度 <ul><li>消費者主權論 </li></ul><ul><li>利己 </li></ul><ul><li>消費者具備充分的資訊 </li></ul><ul><li>意願付費值 </li></ul><ul><li>個人的意願付費值 < 市場均價格 </li></ul><ul><li>-> 社會福利損失 </li></ul>
  22. 31. 轉診制度(一) <ul><li>醫療照護體系 </li></ul><ul><li>基本照護:診所、預防保健、守門人 </li></ul><ul><li>二級照護:地區醫院、區域醫院 </li></ul><ul><li>三級照護:醫學中心—服務、教學、研究 </li></ul><ul><li>以部分負擔為手段落實轉診制度 </li></ul>
  23. 32. 轉診制度(二) <ul><li>失敗原因: </li></ul><ul><li>1. 迷信大醫院 </li></ul><ul><li>2. 同業競爭 --- 軍備競賽 Arm Race </li></ul><ul><li>3. 對小診所沒有信心 </li></ul>
  24. 35. 健保改革方向 --- 醫療費用角度 <ul><li>需求面 </li></ul><ul><li>部份負擔 </li></ul><ul><li>預防保健 </li></ul><ul><li>醫療儲蓄帳戶 (Medical Service Account , MSA ) </li></ul><ul><li>減少給付內容 </li></ul><ul><li>限制就醫方便性 </li></ul>
  25. 36. 健保改革方向 --- 醫療費用角度 <ul><li>供給面 </li></ul><ul><li>支付制度的改革 </li></ul><ul><li>建立杜絕重覆用藥與檢查之機制 </li></ul><ul><li>醫療價格管制 </li></ul><ul><li>藥價基準之訂定 </li></ul><ul><li>衛生計劃 </li></ul>
  26. 37. 簡報完畢!

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