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中央财政入户问卷最终版

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用于入户评估失智老人的自理能力和健康状况,并提供

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中央财政入户问卷最终版

  1. 1. 发展社区服务,促进人群健康 第二部分 居家老人自理能力与健康评估本评估问卷用于记忆力减退的长者的评估,目的是通过评估长者的自理能力和健康状况,为当下照护者提供相应的家庭照护技巧支持、康复建议,以及为您和家人提供我们适切的帮助,方便您和您的家人。在问卷询问过程中,如果有不合适的问题,或者我们漏掉了一些您认为必须要了解的情况,请您告知我们。在此,非常感激您和您家人的帮助!个人信息 长者姓名 性别 年龄 民族 家庭电话 手机 联系地址 文化程度 □大专及以上 □高中/技校 □初中 □小学 □文盲婚姻状况 □已婚 □离婚/分居 □丧偶 □其他居住状况 □与子女同住 □只与配偶同住 □与保姆同住 □独居 □其他经济来源 □退休金/养老金 □家庭成员供养 □政府/他人救助 □其他医保类型 □公费医疗 □基本医疗保险 □大病医保 □商业保险 □无 □配偶 □父母 □兄弟姐妹 照料者 与患者 □祖父母 □邻里 □其它 姓名 关系 紧急联 家庭电话/系人姓名 手机 __________街道__________居委 评估员签名:________ 志愿者签名:________ 时间:__________ Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai关爱失智老人,呵护精神健康 1
  2. 2. 一、居家老人生活自理情况评估 发展社区服务,促进人群健康 进食 独立□ 需帮助□ 完全依赖□ 饮食 普通饮食□ 半流质□ 流质□ 鼻饲□ 卧床 梳洗 独立□ 需帮助□ 完全依赖□ □ 洗头洗澡 独立□ 需帮助□ 极大帮助□ 完全依赖□ 年份____ 穿衣 独立□ 需帮助□ 完全依赖□(注:下档格可 坐位 独立□ 需帮助□ 完全依赖□不必填写) 用厕 独立□ 需帮助□ 依赖□ 尿不湿□ 平地行走 独立□ 需拐杖帮助 需助行器□ 需人帮助□ □ 轮椅转移 独立□ 需帮助□ 依赖□ 非卧床 上下楼 独立□ 需拐杖帮助 需人帮助□ 不能□ □ □ 外出散步 独立□ 家人陪同□ 不外出□ 电梯□ 楼层____ 使用电话 独立□ 固定拨打□ 只接不拨□ 不使用□ 家电使用 洗衣机□ 电视机□ 微波炉□ 不操作□ 操持家务 独立□ 偶尔□ 不操作□ 服用药物 自己负责□ 帮助完成□ 依赖□ 拒绝□精神意识情况 健忘□ 冷漠□ 幻觉□ 模糊□ 谵妄□ 嗜睡□语言交流能力 正常□ 交流不畅□ 交流困难□ 无法交流□判断能力 正常□ 迟缓□ 异常□ 错误□定向力 正确□ 需提示□ 不识家人□ 作息混乱□ 方位迷失□ 走失□听力 正常□ 轻度受损□ 中度受损□ 重度受损□视力 正常□ 轻度障碍□ 中度障碍□ 重度障碍□注:视力中度:生活需要照顾;重度:无法适应生活环境而安全照顾自己 Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai 关爱失智老人,呵护精神健康 2
  3. 3. 其它方法 二、临床健康评估 发展社区服务,促进人群健康根据患者每日的生活起居做一张日常生活作息表,锻炼以助动运动与主动运动 发展社区服务,促进人群健康为主。 □脑梗(中风) □冠心病 □高血压 □血管疾病 □关节炎几月几号 天气 具体时间段 事件 目前患 □骨折 □糖尿病 □甲状腺疾病 □痛风 □白内障 病情况上午 □肿瘤/癌症 □其他: □无 用药数量:下午 □无(跳过) □1 种 □2 种 □3 种 □3 种以上晚上 用药情 用药方式:□口服 □外用 □注射 □输液 □其他 况备注: 用药类别:主动被动运动:如老人自身保健。以被动运动为主,各关节肌肉按摩,注意防止溃疡、肺炎、营养不良等卧床并 □降压药/降糖药 □抗生素 □解热镇痛 □抗肿瘤发症,其他方法:如回忆疗法、阅读疗法等。 □中成药 □其他 大小便 失禁:□无 □偶尔 □经常 □有造瘘 □不确定 情况 □无 损伤状 □有,但不严重 □有,较严重 □有,且非常严重 □不确定 况 损伤部位: □无 疼痛情 □偶尔 □经常 □顽固性疼痛 □无法判断 况 部位:□头痛 □腹痛 □胸痛 □关节痛 □其他 □ 接受过正规康复治疗 □接受过一些康复指导 □不必接受康 康复治 复治疗 疗情况 □ 非常需要但没有 □不清楚 Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai关爱失智老人,呵护精神健康 8 关爱失智老人,呵护精神健康 3
  4. 4. 到训练,以达到远期记忆功能训练的目的。 发展社区服务,促进人群健康(4)智力训练:智力训练与记忆训练是紧密结合在一起的。智力训练效果好,会促进记忆功能的改进,而记忆功能的改善又会进一步推动健忘智力的恢复。智力训练是健忘患者康复训练一个非常重要的一部分,对治疗老年痴呆有重要作用。智力训练分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、视觉空间辨识能力与想象力 5 个方面。(5)观察能力:观察是一种根据一定的目的进行的有组织有比较的持久的知觉;是以感知过程为基础,但是它已经带有“思维的色彩”,是感知觉的最高形式,观察是人们认识世界的重要途径。观察能力就是在有目的、有组织、有思维参与的感知过程中形成的一种稳固的认识能力,是智能构成的一个重要因素。适当设计一些游戏提高患者观察能力。如:大家找错误、隐藏的戒指、找区别、找蟑螂、找字、捉迷藏。(6)自然事物分类能力:分类就是按着一定的标准把事物分成组,即分门别类的一种思维方法。分类的实质,是为了认识事物之间的差别和联系。分类是从比较中派生出来的,并且和概括紧密相联。一般地说,只有概括出不同事物之间的共同属性(一般属性或本质属性)之后,才能对事物进行分类。分类的过程也伴随着概括活动和概念的形成。分类能力对知识经验的条理化、结构化、系统化有着重要的影响,训练健忘患者分类能力是智能培养的重要方面之一。适当设计一些游戏提高患者自然事物分类能力。如:水果分类、蔬菜分类、厨具分类、车子分类等。(7)数字与数学计算能力:适当设计一些游戏提高患者数字与数学计算能力。如:数学计算、数西瓜、数草莓、买菜、数工具、数海豹、数昆虫。(8)视觉空间辨识能力:空间能力是人们对客观世界中物体的空间关系的反映能力。空间能力主要包括两个方面:一是空间知觉能力,二是空间想象能力,空间知觉能力包括形状知觉、大小知觉、深度与距离知觉、方位知觉与空间定向等方面。空间想象能力是指人对二维图形和对物体的三维空间特征{方位、远近、深度、形状、大小等}和空间关系的想象能力。适当设计一些游戏提高患者视觉空间辨识能力。如:事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练。(9)想象力:想象是人们头脑中原有的表象经过加工改造和重新组合而产生新的形象的心理过程,是一种高级复杂的认知活动。形象性和新颖性是想象活动的基本特点,它主要处理图形信息,以直观的方式呈现在人们的头脑中,而不是以词语、符号,以及概念等方式呈现。适当设计一些游戏提高患者想象能力。如:猜字、虫子吃苹果、反射镜、怪物猜想、爬格子、七巧板拼图、拼图、同色相溶、推箱子等。(10)右脑训练:据国外资料分析 1500 例老年性痴呆患者表明,发现其中 90%为老化废用性痴呆。这种患者在年轻时期,因左脑接受刺激较多,右脑接受刺激较少,引起右脑相对发育不全;患者对音乐、绘画、游戏不感兴趣,失去生活目标,意欲低下。使用一些右脑功能训练游戏,使患者能够进行脑活性化训练,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如:麻将、五子连珠、象棋、跳棋。(11)教授日常生活中的物品再学习,如如何扫地、烧水等。 Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai关爱失智老人,呵护精神健康 7
  5. 5. 附:相关康复指导建议细则 发展社区服务,促进人群健康 发展社区服务,促进人群健康 第三部分 居家生活康护建议具体操作方法:1.增加互动性:可多参与社会活动,和朋友一起聊聊天。 日常生活照料建议2.培养兴趣爱好:如钓鱼、下棋、打电脑等。3.加强运动;练习太极拳、平衡操等。 增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □4.均衡的饮食和充足的水分:选用低脂肪、高蛋白的食物,如低脂牛奶、黄 第 加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □豆、虾、鱼、蛋、紫菜等。此外还应减少食物中糖及盐的份量。 一5.避免情绪波动过于频繁:保持稳定的情绪,避免发生争吵。 避免情绪波动过于频繁 □6.家人的支持:家人经常和老人沟通,使老人能够说出自己心中的困惑,保持 类 其他:健康的身体心理状态。7.根据病人情况,可适当的进行记忆、认知训练。 回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □回忆疗法 第患有健忘的老人,往往对久远的,甚至儿时的事情记忆深刻。卧室内,最好悬 记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□挂个人或夫妻的照片,以反复提醒老人卧室究竟是属于谁的;在餐厅,可以挂 二 数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□上与亲朋好友的合照,让他们感受到他人的关爱。如果能在吃饭时,与老人聊 类聊过去的事情,相信他们一定会非常高兴。此外,在屋内的每个房门上用不同 日常生活能力训练□图片或照片来做区分;在老人使用的电话上,设置或贴上亲朋好友的图片,这 其它:些都是延缓老年痴呆症发生的有效方式。音乐疗法 第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □(1)选择她/他们那个时代具有代表性的音乐(2)尽量以轻音乐治疗为主 三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□(3)功能恢复,音乐可以刺激储存的记忆,使病人想起自己是谁,曾今有什 类么事情发生。(4)改善睡眠 居家安全建议(5)增加感觉能力(6)可以尝试一些简单的乐器让患者弹奏。 浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□认知训练(1)记忆训练:训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体 居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □操”,可以防止脑的老化,是健脑的良方。流行病学调查发现,文化程度高的 其他:老人其老年痴呆发生率明显低于文化程度低的老人。(2)记忆训练过程注意事项:应根据病人的实际情况选择训练的难度,如果难度太高,一方面病人无法完成,另一方面加重了病人的精神负担,造成不良 康复护理建议情绪反应;病人不但会拒绝配合训练,有的甚至会产生心理阴影。(3)亲人图像记忆训练:用数码相机给患者比较亲近的人员照相,然后可以利用录音设备给图像配音。并将图片文件与声音文件一起保存入计算机。然后就可以进行亲人图片记忆训练了,还可以对患者进行长时记忆训练:将患者以前的照片输入到计算机中,训练时可以将该照片显示出来,由康复医师对患者进行提问,由患者进行回忆回答。该方法可以激发患者对于与照片有关的时间、地点、人物、环境的回忆。在进行回忆的过程中能够使患者的脑部功能得 Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai关爱失智老人,呵护精神健康 6 关爱失智老人,呵护精神健康 4
  6. 6. 第三部分 居家生活康护建议 发展社区服务,促进人群健康日常生活照料建议 增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □第 加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □一 避免情绪波动过于频繁 □类 其他: 回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □第 记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□二 数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□类 日常生活能力训练□ 其它:第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□类居家安全建议浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □其他:康复护理建议 Xintu Center for Community Health Promotion, Shanghai关爱失智老人,呵护精神健康 5

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