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Quemaduras en pediatria

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Quemaduras en pediatria

  1. 1. QUEMADURAS EN PEDIATRIA TRATAMIENTOPara tratar las quemaduras en niños es necesario primero diagnosticar la lesión:1.- Diagnóstico de profundidad: si es tipo A (I grado), tipo AB (II grado) y tipo B (III grado).2.- Diagnóstico de Extensión: Tabla de Lund y Browder.3.- Diagnóstico de localización:• Zonas neutras• Zonas especiales
  2. 2. QUEMADURAS EN PEDIATRÍA TRATAMIENTO4.- Diagnóstico de gravedad: Índice de gravedad de Mario Garcés. Clasifica la gravedad en: leve, moderada, grave, crítica y sobrevida excepcional.
  3. 3. VALORACIÓN DE LAS QUEMADURASA. HISTORIA:- Tipo de calor.- Circunstancias de las quemaduras.- Posibilidades de malos tratos.- Posibilidades de inhalación.B. EXPLORACIÓN FÍSICA:- Desnudar, pesar y tallar al paciente.- Registrar las constantes vitales (pulso, FC, FR,
  4. 4. VALORACIÓN DE LAS QUEMADURASTA, temperatura, gasto urinario (en forma continua y permanente).- Calcular el área de superficie corporal total.- Calcular la superficie corporal quemada en mts2.- Localización de las quemaduras.- Profundidad.- Estado nutricional.- Lesiones asociadas y enfermedades previas o acompañantes.C.- DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD: Índice de gravedad de Mario Garcés.
  5. 5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN1.- Quemaduras AB o B que ocupen más del 10% de la superficie corporal.2.- Quemaduras tipo B que abarquen más del 5% de la superficie corporal.3.- Quemaduras tipo AB o B que afecten zonas especiales.4.- Quemaduras circunferenciales de extremidades (síndromes de compartimiento).5.- Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.6.- Quemaduras químicas con riesgo grave funcional o estético.7.- Lesión por inhalación (30% de mortalidad).
  6. 6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN8.- Niños con problemas médicos: diabetes, desnutrición, SIDA, leucemia, linfoma, neuropatías, cardiopatías, nefropatías, hipertensos, etc..9.- Niños politraumatizados.10.- Cuidados inadecuados en el hogar.11.- Sospecha de maltrato infantil.NOTA: el paciente será referido a Unidad de Quemados después de estabilizar la situación, asegurando vía aérea y EV.
  7. 7. TRATAMIENTO PRE- HOSPITALARIOOBJETIVO PRINCIPAL: detener el proceso de la quemadura.- Si el cuerpo del niño está en llamas, envolverlo en una manta o cobija y si no se cuenta con lo anterior, se obliga a rodar por el piso hasta que el cuerpo se extinga. NO CORRER.- En lesiones por corriente eléctrica o productos químicos, separar al niño de la fuente de calor a través de un material aislante.
  8. 8. TRATAMIENTO PRE- HOSPITALARIO- Se aplica agua a temperatura ambiente (ni fría ni caliente) sobre la superficie quemada. NO APLICAR HIELO, porque acelera la pérdida de calor a través del tejido quemado, causando mayor daño tisular y e incrementa el riesgo de HIPOTERMIA Y CHOQUE.- Aplicar A, B, C, D, E, F en el sitio del accidente (si es posible).
  9. 9. TRATAMIENTO PRE- HOSPITALARIO- Si el traslado del paciente tarda más de 1 hora y la Superficie Corporal Quemada (SCQ) es > 10-15%, se recomienda cateterizar una vía EV periférica para administrar líquidos (solución salina al 0.9% o Ringer lactato): < 2 años = 150 ml/hora y > 2 años = 200 ml/hora.- Traslado inmediato al centro hospitalario.
  10. 10. TRATAMIENTO HOSPITALARIOOBJETIVOS:- Estabilidad hemodinámica.- Ventilación y oxigenación adecuadas.- Minimizar la pérdida de tejido.TRATAMIENTO INMEDIATO EN LA EMERGENCIA- Remover las prendas de vestir.- Detener el proceso que produce la quemadura.
  11. 11. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- Cubrir con sábanas o mantas limpias.- Aplicar ABCDEF.A.- Vías respiratorias:- Posición adecuada de la cabeza (posición del estornudo u olfateo).- Permeabilizar las vías aéreas.- Inmovilizar el cuello en niños politraumatizados.
  12. 12. TRATAMENTO HOSPITALARIO- Administrar oxígeno.- Se sospecha de quemadura de la vía aérea cuando existe: *Quemaduras en espacios cerrados. *Quemadura facial. *Quemadura en la buco-faringe. *Esputo carbónico, estridor laríngeo. *Insuficiencia respiratoria.En estos casos:- Posición semisentada.
  13. 13. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- Intubación endotraqueal en caso de inhalación de humo o quemadura pulmonar,- Debe evaluarse la vía aérea con oximetría de pulso o gasometríaB.- Mantenimiento de la respiración:Mediante intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria.
  14. 14. TRATAMIENTO HOSPITALARIOC.- Valoración cardiovascular:1. Establecer control de la vía venosa: - Colocar por lo menos 2 catéteres venosos. - Utilizar zonas no quemadas, si es posible. -Vías periféricas o centrales (yugular, subclavia, femoral).2. Evaluación obligatoria de la presión arterial Hipotensión Sinónimo de choque.
  15. 15. TRATAMIENTO HOSPITALARIOD.- Exploración neurológica:Escala de Glasgow.E.- Exposición del paciente:- Desvestir al paciente y tomarle la temperatura (evitar hipertermia/hipotermia).
  16. 16. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- Estimar la profundidad de las quemaduras.- Calcular la SCQ (tabla de Lund y Browder).- Establecer la gravedad de las quemaduras.
  17. 17. TRATAMIENTO HOSPITALARIOOtras medidas generales:a.- Exámenes de laboratorio:- Hematología completa, tiempos de coagulación y plaquetas.- Tipeaje.- Electrolitos – Lactato.- Glicemia – Urea – Creatinina – BUN.- Gasometría arterial – Carboxihemoglobina.
  18. 18. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- Proteograma – Hemocultivo – Cultivo de heridas y de secreciones.- CPK CKmb (en quemaduras eléctricas).- Orina.- Rx de tórax.- ECG (en quemaduras eléctricas).b.- Control de signos vitales: FC, FR, TA, pulso, temperatura, etc..c.- Insertar sonda de Foley: para determinar diuresis ygasto urinario.
  19. 19. TRATAMIENTO HOSPITALARIOd.- Colocar sonda nasogástrica: evitar el íleo paralítico y broncoaspiración.e.- Nutrición: lo más temprano posible. - Requerimientos de: kilocalorías, proteínas, carbohidratos y grasas de acuerdo a la edad, peso y %SCQ.f.- Vitamina C: 1 gr OD vía oral o EV.g.- Vitamina A y Zinc: cicatrización de heridas.
  20. 20. TRATAMIENTO HOSPITALARIOh.- Apoyo psicológico y psiquiátrico.i.- Evaluación por cirugía plástica.
  21. 21. TRATAMIENTO HOSPITALARIOF.- Fármacos:1.- Tratamiento del dolor :Tratamiento de elección:Opiodes, que pueden combinarsecon AINES.Los AINES están contraindicados en:- Casos de alteración de la agregación plaquetaria- Hipovolemia- Alteración de la función renal
  22. 22. TRATAMIENTO HOSPITALARIOTener en conocimiento que:- Los Opiodes no deben administrarse de manera rápida porque pueden provocar vómitos.- Los AINES no son el tratamiento de elección para el dolor.- No deben administrarse medicamentos por vía intramuscular.Quemaduras con dolor leve :• Medidas físicas (agua a temperatura ambiente).• Tratamiento con AINES o acetaminofen.
  23. 23. DOSIFICACIÒN DE AINES EN NIÑOS QUEMADOS DOSIS VÌA FRECUENCIAMEDICAMENTOSKETOROLAK 0.5-0.9 mg x kg EV Cada 6 horas x dosisKETOPROFENO 1-4 mg x kg x EV Cada 8 horas día DICLOFENAC 1-2 mg x kg x EV o Cada 8 horas SÒDICO día rectalIBUPROFENO 10 mg x kg x Oral Cada 6-8 x dosis horasACETAMINOFE 10-20 mg x kg Oral Cada 6 horasN X dosis
  24. 24. TRATAMIENTO HOSPITALARIOQuemaduras con dolor moderado :Tratamiento farmacológico con Opiodes débiles:1.- Tramadol: 0.5-2 mgrs x kg x día EV c/6-8 horas.2.- Nalbufina: 0.1-0.3 mgrs x kg x dosis EV c/6 horas.
  25. 25. TRATAMIENTO HOSPITALARIOQuemaduras con dolor intenso o grave : Opiodes:1. Morfina: 0.1-0.2 mgr x kg x dosis diluidos en 10 ml de solución c/2-4 horas EV o en infusión continua.2. Meperidina: 1 mgr x kg x dosis diluidos en 10 ml de solución EV c/4 horas.3. Fentanilo: 0.5-1 µgr x kg x dosis EV c/1-2 horas o infusión continua.4. Nalbufina: 0.1-0.2 mgr x kg x dosis EV c/6 horas o en infusión continua.
  26. 26. TRATAMIENTO HOSPITALARIOTratamiento alternativo a los Opiodes:Combinar AINES con Benzodiazepinas como Diazepam, Lorazepam, Midazolam a dosis de: 0.2-0.5 mgr x kg x dosis EV o rectal c/6-8 horas.
  27. 27. TRATAMIENTO HOSPITALARIO2.- Prevención y/o tratamiento de lesiones del tubo digestivo:- Ranitidina: 0.8-5 mgr x kg x día EV o VO (a través de SNG) c/12 horas.- Omeprazol: 0.7-1 mgr x kg x día EV o VO (a través SNG) OD.- Sucralfato: 500 mgr/dosis VO ( a través de SNG).- Alimentación enteral temprana.
  28. 28. TRATAMIENTO HOSPITALARIO3.- Otros fármacos :a) Profilaxis antitetánica: de acuerdo a la edad, esquema de inmunización y condiciones de la quemadura.b) Antimicrobianos tópicos: Sulfadiazina argéntica o de plata, Nitrofurazona, Mafenide, etc..c) No utilizar esteroides sistémicos en quemaduras de la vía aérea (inmunosupresión).d) Antibioticoterapia en caso de infecciones: gérmenes implicados = Estreptococo β- hemolítico del grupo A, Estafilococo Aureus/Epidermidis y Pseudomona Aeruginosa.
  29. 29. TRATAMIENTO HOSPITALARIO4.- Restitución de líquidos :Objetivos:- Restituir las pérdidas ocasionadas por las quemaduras.- Aportar y mantener los requerimientos hídricos.- Restaurar el equilibrio ácido-básico.- Disminuir la formación de edema.- Restituir los electrolitos séricos.- Mantener una perfusión orgánica normal.
  30. 30. TRATAMIENTO HOSPITALARIOLa restitución de líquidos está indicada:En quemaduras tipo AB o B que afecten más del 10% de la superficie corporal.a.- Si el paciente está chocado:- 30-50 ml x kg EV en 1-2 horas.- 10-20 ml x kg EV en bolo, a chorro o en 1-2 horas.
  31. 31. TRATAMIENTO HOSPITALARIOb.- Hidratación del quemado:FÓRMULA DE PARKLAND :- 1ras 24 horas (1er día):3-5 ml x kg x %SCQ.En < 1 año agregar las necesidades hídrica basales diarias calculadas por la Regla de Holliday- Segar:< 10 kg: 100 ml x kg x día EV.10-20 kg: 1.000 ml + 50 ml x c/kg > 10 kg EV.20-30 kg: 1.500 ml + 20 ml x c/kg > 20 kg EV.
  32. 32. TRATAMIENTO HOSPITALARIOTipo de solución: Ringer Lactato/Salina al 0.9%, Ringer Lactato + Glucosa al 5%. Se administra: 50% en las 1eras 8 horas y 50% en las restantes 16 horas.- 2das 24 horas (2do día):0.3-0.5 ml x kg x %SCQ EV de coloides.Deben agregarse: los requerimientos hídricos diarios calculados por la Regla de Holliday-Segar.Tipo de solución: Ringer lactato + Glucosa al 5%/Soluciones dextrosales EV c/8 horas.
  33. 33. TRATAMIENTO HOSPITALARIOFÓRMULA DE CARVAJAL (GALVESTON) :- 1ras 24 horas (1er día):5.000 ml x mt2SCQ + 2.000 ml x mt2SCT.Solución: Ringer lactato/Salina al 0.9%/Ringer Lactato + Glucosa al 5%.Se administra: 50% las 1eras 8 horas y 50% las restantes 16 horas.Se agregan: 12.5 grs de albúmina en las 3eras 8 horas.
  34. 34. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- 2das 24 horas (2do día):3.750-4000 ml x mt2SCQ + 1.500 ml x mt2SCT.Solución: Ringer lactato + Glucosa al 5% o soluciones dextrosales c/8 horas.Se agregan: 12.5 gr de albúmina en las 3ras 8 horas.Deben controlarse los siguientes parámetros:- Gasto urinario- TA y FC
  35. 35. TRATAMIENTO HOSPITALARIO- Sensorio- PVC- pH y gases- Electrolitos séricos y urinarios- Urea y Creatinina- Hb – Hto- PesoEl aporte de K en las soluciones de retardarse hasta después de 48 horas.Si hay mioglubinuria Furosemida
  36. 36. TRATAMIENTO HOSPITALARIOc. Hidratación para el 3er día:1.500 ml x mt2SCQ + pérdidas insensibles o necesidades hídricas diarias calculadas por la Regla de Holliday-Segar y se agregan los requerimientos diarios de ClK (1-5 mEq x kg x día).Tipo de solución: Dextrosales o Ringer lactato + glucosa al 5%Las pérdidas insensibles del niño quemado se calculan: 25 ml + (mt2SCT x %SCQ).
  37. 37. TRATAMIENTO HOSPITALARIO5.- Tratamiento local (heridas):- Elevar los miembros edematizados para evitar síndrome de compartimiento.- Posición semisentada para eliminar el edema facial.- Antibióticos tópicos: Sulfadiazina argéntica, Nitrofurazona, Mafenide, etc..- Cubrir las heridas con gasa y rollos de quemados.- Eliminar el tejido desvitalizado.- Practicar escarotomías o fasciotomías en quemaduras circunferenciales.
  38. 38. TRATAMIENTO HOSPITALARIOSignos locales de infección:- Eritema alrededor del borde del área quemada.- Costra difícil de desprender o adherencia de cualquier color.- Mal olor u olor a gérmenes específicos.- Falta de mejoría con el tratamiento usual.- Profundización de la herida.- Cambios de coloración (negro o violáceo).- Progreso de la infección a tejidos sanos.

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