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胃がんの原因は H.pylori 感染

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h.pylori関連資料です。

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胃がんの原因は H.pylori 感染

  1. 1. 胃がんの原因は H.pylori 感染 1.1994年 3つの疫学研究→WHO/IARCがH.pyloriを胃がんの 確実な発癌因子に決定 2.1998年 H.pylori感染スナネズミに胃がん発生 →コッホの4原則を満たした 2001年 前向きコホート研究で、H.pylori感染者からのみ 胃がん発生。H.pylori陰性者からは胃がん発生ゼロ 3. 2011年−12年 広島大学、北海道大学、韓国から、 胃がんの95−99%以上はH.pylori感染が原因 4.2014年 WHO/IARC 89%の非噴門部胃癌、全胃癌の78%の原因はピロリ菌 Watanabe T, et al. Gastroenterology. 115:642-8,1998 Honda S, et al.Cancer Res. 1998;58(19):4255-9. Hirayama F, et al. J Gastroenterol. 1999;34(4):450-4 Uemura N. et al.:N. Engl. J. Med.,345(11),784-789,2001. Matsuo T,,et al. Helicobacter 1:415-419,2011 Ono S et al Digestion 2012;86:59-65.
  2. 2. 胃がんの原因≒ピロリ菌感染症 胃がんリスク 1.ピロリ菌感染 2.胃粘膜萎縮の程度、ヒダ肥厚
  3. 3. 原因の除菌治療で胃がんは予防出来る 1.2003年 H.pylori 感染スナネズミに除菌→胃がん予防 2.2008年 早期胃癌EMR後が対象のRCT →除菌で胃がん予防 2005ー9年 消化性潰瘍を対象→除菌で胃がん予防 3. 2014年 健常者対象のRCT,メタ解析→除菌で胃がん予防 Nozaki, k, et al.: Cancer. Sci. 94, 235-239, 2003 Fukase K, Kato M, et al. Lancet. 372(9636):392-7, 2008 Take S, Mizuno M,et al. Am J Gastroenterol 100: 1037-1042, 2005 Mabe K, et al. World J Gastroenterol. 15(34):4290-7, 2009 Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348 WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014 ハザード比0.34 0.16-0.73 ハザード比0.61 0.38-0.96
  4. 4. 肺がん 内視鏡先進国で、胃、大腸癌の死亡数が共に5万人 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 胃 肺 肝臓 膵臓 食道 大腸 国立がん研究センターがん対策情報センター
  5. 5. がんの原因 感染症 喫煙 生活習慣 その他 合わせて25%も存在する。 肝炎ウイルス : 肝がん パピローマウイルス:子宮頚がん ピロリ菌 : 胃がん 感染症由来のがん 米国;10% 欧州:6% と少ない。 感染症が原因のがん対策=感染症対策
  6. 6. ピロリ菌感染者全員を除菌するべき • 胃癌の95-99%はピロリ菌感染が原因 • ピロリ感染胃炎に保険適用、2014年WHOの勧告 ・ 除菌により胃癌罹患率、胃癌死亡率が低下する • 日本のピロリ菌は、胃癌を引き起こしやすい 東アジア株が大半である。 • 感染源を絶つことにより、感染が広がらない。 • 除菌方法は容易であり、費用も安い。 • 胃がん以外のピロリ菌関連疾患も抑制される。 →但し、除菌後も胃癌は発生→経過観察必要
  7. 7. 除菌保険適用の2000年以降は 胃がん死亡数減少傾向 40000 42000 44000 46000 48000 50000 52000 2000 2010 2011 2012 2013 2014 死亡数 死亡数
  8. 8. ピロリ菌を除菌しても、また感染する? Take S, Mizuno M, et. al. J Gastroenterol 47:641-646,2012 成人の再陽性化率は 0.34%/年 再感染率は 0.22% /年 一度の除菌成功で再感染は殆どなし →ワクチンではなく、陽性の人に除菌治療
  9. 9. H.pylori 検査 陰性 陽性 胃癌撲滅プロジェクト 検診不要 胃炎 除菌治療 1-2年毎 経過観察 内視鏡検査 胃癌 早期発見 治療萎縮なし 萎縮あり任意型へ ピロリ菌検査 ABC分類 検診 検診,医療 症状
  10. 10. ピロリ菌が胃に感染すると? 感染持続 胃粘膜萎縮 胃幽門に感染 前庭部胃炎 十二指腸潰瘍 欧米人型 若い人 胃体部にピロリ菌 が異動 全体胃炎 胃潰瘍、 未分化胃がん →若年者、女性も 体部胃炎 萎縮進行 胃潰瘍(高位)、 分化型胃がん 胃粘膜萎縮の進行→胃がんリスク ↑ この段階までに除菌したい
  11. 11. 0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳 40-44歳 45-49歳 1975 18 18 20 53 260 731 1350 2109 3612 5339 1990 2 0 0 23 116 270 770 2132 4117 4969 2010 0 0 0 9 51 117 280 786 1253 2218 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 若年者の胃がん罹患数(推定)の推移 国立がん研究センターがん対策情報センター
  12. 12. 若年者の胃がん死亡数 国立がん研究センターがん対策情報センター 0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳 1970 0 0 0 37 163 395 727 1278 1980 0 0 0 10 71 282 735 1145 1990 0 0 0 9 41 121 280 703 2000 0 0 0 5 24 78 168 303 2010 0 0 0 2 12 39 88 220 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 内視鏡 せず Test & treat H.pylori検査 →陽性者は内視鏡+除菌 保険診療で可能
  13. 13. 40代以下の胃がん死亡数 国立がん研究センターがん対策情報センター 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2011 2012 2013 2014 2010年以降は、年間1100~1200人が 若年者胃癌で死亡し、減少していない
  14. 14. ピロリ菌の感染検査( 尿中抗体・便中抗原) ピロリ菌感染なし ピロリ菌陽性 若年者対策 除菌治療+除菌判定 がん検診年齢まで No follow up
  15. 15. 中高生における尿中抗体測定検査(ELISA)の精度 Mabe K, et Helicobacter. 2016 Jul 11. doi: 10.1111/hel.12329. [Epub ahead of print]
  16. 16. 若年者に用いるべき除菌薬は? 副作用 p値 除菌率 P値 Relative risk (95%C.I) 13-19 歳 101例 LAC 1次レジメ 8/43 18.6% p=0.587 26/43 60.5% p<0.0001 RR 0.62 (0.48-0.79) LAM 2次レジメ 8/58 13.8% 57/58 98.3% 20-39 歳 205例 LAC 16/95 16.8% p=0.716 64/95 67.4% p<0.0001 RR 0.70 (0.61-0.81) LAM 21/111 18.9% 106/110 96.4% 副作用に有意差なく、除菌率は有意にMNZが高い →中学生では感受性試験を行わない場合、成人の二次除菌薬を使 用
  17. 17. 対象:説明・同意書に本人、親が承諾した方 学校(検診)で尿中抗体(ウリネリザ) 陰性者 病院受診 除菌薬7日間 PPI+アモキシシリン+メトロニダゾール 尿素呼気試験 除菌終了6-8週間後 尿素呼気試験 陽性者 結果は両親宛に郵送 終了除菌希望者 薬剤アレルギー のない人 病院受診 陽性者 陰性者 終了 ① ② 学校検診を利用した中学生に対する Test&Treat
  18. 18. 北海道での中学生ピロリ菌対策 学校:尿検査でピロリ菌検査 陰性 終了 陽 性 呼気検査 中学2年生 の希望者 説明 ↓ 文書で 同意 除菌治療 7日間 陽 性 陰性 終了 6−8週 後以降 除菌判定 陰性 終了 原 則 全 て 公 費 協 力 医 療 機 関 薬剤アレル ギー、除菌失敗 ↓ 専門医療機関で 個別相談
  19. 19. なぜ中学生で介入? 1.確実な胃がん(若年者胃がんも含む)予防 中学生でも感染して10年 2.胃がんがない→内視鏡せずに除菌可能 負担、費用とも少ない 3.大人と同じ方法で検査、除菌可能 再感染リスクも大人と同等と考えられる 4.次世代の子供への感染防ぐ 5.保護者の下で確実に実施可能 →高校、大学では難しくなってくる
  20. 20. 出生年別H.pylori感染率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1930年代 1940年代 1950年代 1960年代 1970年代 1980年代 56-65 66-7576- 46-55 36-45 26-35 % 11.7% 20.8% 29.2% 43.4%45.8% 46.3% 厚労省2012年研究報告加藤班 全国から収集した検診受診者で除菌歴無しの14,716例のデータ
  21. 21. 上水道の普及が80%を超えたのは1970年から NHO Hakodate Hospital 厚生労働省 1 9 7 0 年
  22. 22. 年代別の胃がん対策 中高生 50歳以上 定期的な胃内視鏡検査 胃がん検診の継続 胃がん検診:胃がんの有無 +ピロリ感染、胃がんリスクの評価 保険で内視鏡+除菌 Hp陰性者:任意型 OR 5年毎 学校:尿ピロリ検査→陽性者:呼気試験 → 陽性者に除菌治療 18歳〜49歳 ピロリ検査→陽性者:保険で内視鏡+除菌
  23. 23. H. pylori除菌後の期間(年) 除菌後、胃粘膜萎縮の推移 胃 粘 膜 萎 縮 ス コ ア 除菌後長期間の観察により 5点全てで萎縮が改善し、体部小弯は腸 上皮化生も改善 Kodama M et al, J Gastroenterol 2011 胃体部小弯の萎縮 30例の除菌成功例を10年間毎年観察
  24. 24. 除菌群 vs 非除菌群 OR 0.392(0.259-0.593) メタ解析:早期胃がん内視鏡治療後胃に対する H.pylori除菌療法の異時多発癌抑制効果 対象:RCT及び後ろ向きコホート研究 Jung da H, et al. PLoS One. 2015 Apr 27;10(4): 除菌成功 vs 感染持続 OR 0.468(0.326-0.673)
  25. 25. WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014 胃がん罹患率 胃がん死亡率 プラセボ 除菌群 OR プラセボ 除菌群 OR 全体 51/1086 33/1086 0.61 0.38-0.96 23/1086 16/108 6 0.68 0.36-1.29 胃炎まで 5/441 5/446 1.08 0.31-3.81 3/441 4/446 1.47 0.33-6.65 腸上皮化生 〜異型 46/645 28/640 0.56 0.34-0.91 20/645 12/640 0.63 0.29-1.37 45歳未満 13/556 13/558 0.96 0.43-2.11 4/556 8/558 1.94 0.58-6.47 45−54歳 14/285 10/293 0.72 0.31-1.67 4/285 4/293 1.04 0.26-4.16 55−71歳 24/245 10/235 0.36 0.17-0.79 15/245 4/235 0.26 0.09-0.79 健常者対象の除菌・非除菌のRCT→15年で有意差
  26. 26. 健常者に対する除菌も胃癌発症を抑制 Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348 世界の6つの研究を合わせて検討すると、除菌群は非除菌群よりも 34%(95%信頼区間:5-54%)の胃がん発生が抑制された

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