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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗(完整版)

老師於仁愛醫院持續教育的完整版,分享各種藥物中毒的處理。

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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗(完整版)

  1. 1. 藥物中毒之藥事照顧經驗分享 加護病房查房日誌 1
  2. 2. 疑似藥物中毒病人一般處理流程 2
  3. 3. Secure the ABCs! Airway-Intubate if necessary Breathing-Oxygenate/ventilate/monitor SpO2 Circulation-place IV/fluids for ↓BP/telemetry/EKG Is the patient confused, somnolent, or comatose? Yes No 1. Check blood glucose or Give 1amp D50W IV 2. Thiamine 100 mg IV 3. Naloxone 0.4-2.0 mg IV 1. Brief history and physical examination 2. Collect critical labs: • Serum electrolytes and glucose • Liver & renal profiles • CBC • Serum levels: EtOH, acetaminophen, salicylates Specific toxin(s) identified or highly suspected? Give antidote/therapy And Contact Poison Control Yes Patient improving? Yes 1. Continue supportive care 2. Psychiatry consult for Intentional ingestions No No 1. Review available data 2. Detailed history and PE 3. Consider coingestion(s) 4. Toxicology consult Consider nonpoisoning etiology of symptoms Ref: The Washington Manual of Critical Care
  4. 4. 判斷毒物時應注意 可能為多重藥物或毒物中毒,最常見 是ethanol和opiates 排除acetaminophen/tricyclic antidepressants/salicylates 藥師別忘了過去用藥史 毒物或藥物篩檢 過去病史,理學檢查和檢驗數據(ECG) 4 Ref: The Washington Manual of Critical Care
  5. 5. 來,先看一下這張圖…….. 5 從病人鼻胃管反抽 的液體
  6. 6. 案例一 • 一早到加護病房查房…. • 美麗的護理師就說: 阿嘉藥師,你看病人從鼻胃管 反抽的液體顏色是這樣ㄟ。 • 阿嘉藥師: 病人是服用了甚麼? • 護理師: 就是吃安眠藥自殺。 6
  7. 7. 回顧病人用藥中 • 開立了大量的Flunitrazepam (Rohypnol) • 因為病人想憂鬱症想自殺,將所有的 Flunitrazepam一次服下 • 病人從昨天大夜到現在,已經快10個小時,都是 昏迷的情況。 7
  8. 8. 請問各位同學,吃大量安眠藥 (benzodiazepine, BZD)後病人會怎樣? 8
  9. 9. 先來復習一下 Benzodiazepines(BZD) • 鎮靜安眠藥物 • 可用於治療焦慮、癲癇、失眠等 • 也因為其藥物很常使用於臨床上,所以其中毒的 發生率也相對較高。 9
  10. 10. 常見BZD之藥物動力學特性 藥名 常用單一劑量 最高濃度時間 (小時) 半衰期(小時) Alprazolam 0.25-0.5 mg 1-2 6-27 Clonazepam 0.25-0.5 mg 1-2 18-50 Diazepam 2-10 mg 0.5-1 20-50 Estazolam 0.5-2 mg 0.5-6 10-24 Flunitrazepa m 0.5-2 mg 1-2 16-35 Lorazepam 0.5-3 mg 2-4 10-20 10
  11. 11. BZD中毒臨床症狀 11 中樞抑制,輕度時: 睡覺但叫的醒。重度可能 昏迷,呼吸抑制不常見,除非使用多種鎮靜安 眠藥。
  12. 12. 診斷 • 主要以病史和臨床情況判斷 • 尿液篩檢: 1,4-benzodiazepines的代謝物 ▫ 可測得時間: 服用後3小時至兩個星期 • 驗血糖,酒精等排除其他可能 12
  13. 13. 處置 • 氣管,呼吸,循環維持生命徵象 • 活性碳洗胃通常無益處,除非有生命危急洗胃? • Flumazenil使用仍有爭議 • 好處 vs. 壞處 (癲癇/躁動) 解毒劑 13
  14. 14. 病人後續 • 因胃液反抽後,仍有藥品的顏色 • 推估藥品仍在胃中 • 而且病人有插管,所以與醫師討論後,決定洗胃 • 洗完後,下午病人就醒過來了,隔天拔管轉出加 護病房 • 學習: 臨床許多BZD自殺的案例,Flumazenil主 要為鑑別診斷,以支持療法等待藥物排除 14
  15. 15. 案例二 劉小姐 • 在路邊倒下,意識不清,由路人呼叫119送至急診, 呈現意識不清及呼吸窘迫的情況。在急診緊急插管後, 送至加護病房照護。 • 緊急插管時的用藥為lidocaine、midazolam、 succinylcholine cholride 。 • 病人轉入ICU後情況:嘴唇跟四肢發疳、FiO2:100% 、 ABG:O2 sat 100% 、SpO2: 80% 。 15 Saturation gap?
  16. 16. 醫師懷疑為變性血紅素血症 檢驗MetHb: 33.8 % (正常是0-0.8) 16
  17. 17. 什麼是變性血紅素血症? 17 和氧氣結合 X Ref: Methemoglobinemia, http://illustratedmedicine.blogspot.com/2010_09_01_archive.html, 2011 updated
  18. 18. 甲基血紅素的代謝路徑 18 正常人<1% 1 2
  19. 19. 變性血紅素血症的機轉 19 無法和氧結合
  20. 20. 變性血紅素血症的原因 • 先天性 ▫ Cytochrome b5 reductase 缺陷、Hemoglobin M disease • 大部份為後天性 ▫ 發生率約0.7% 20 Ref: 1. Dyshemoglobinemias. In: Disorders of Hemoglobin: Genetics, Pathophysiology, and Clinical Management, Steinberg, M (ed.) 2nd Edition, 2009; p. 607. 2. Drug Saf 1996 Jun;14(6):394-405. 我們較懷疑為lidocaine
  21. 21. 那病人會怎樣? 21 Ref: Crit Care Nurse. 2002;22: 50-55
  22. 22. 那要怎麼治療呢? • 若為後天性 ▫ 第一步:停用可疑藥物  無症狀或metHb < 20 %  不用治療 ▫ 有症狀或metHb > 20%  Methylene blue ▫ 其它治療:  blood transfusion or exchange transfusion  Hyperbaric oxygen 22
  23. 23. 甲基藍(又稱甲烯藍)要怎麼用呢? • 1 to 2 mg/kg IV over 5 mins • 很快就有效 ▫ 1小時後再驗metHb,若高可以再給 ▫ 通常打一劑就會有效,但有時因毒物吸收時間較久,可 能有rebound methemoglobinemia • 小心過量 (> 7mg/kg) ▫ 呼吸困難及胸痛的情況 ▫ 高劑量時,加重methemoglobinemia 23
  24. 24. 病人後來的情況 24 80 80 92 80 79 92 33.8 16.8 12.5 32.3 39.2 2.80 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SpO2(%) MetHb(%) 施打甲基藍 施打甲基藍
  25. 25. 案例學習 • Lidocaine可能會導致變性血紅素血症 ▫ 過去文獻較多為局部使用 ▫ 但本案例是靜脈注射 • 臨床上若遇到病人有發紺的情況,且動脈血的 PO2是正常的時候或是呈現巧克力咖啡色的血時 ▫ 就要懷疑有變性紅血球血症 25
  26. 26. 補充說明 • 那裡有甲基藍呢? 26 全國解毒劑儲備網
  27. 27. 但是,故事還沒有結束…… • 星期一在別院的醫師打電話來,有開立鋰鹽給病 人,要趕快驗鋰鹽 • 小夜班接到醫師的電話 • 病人鋰鹽的濃度是 7 mEq/L ▫ 正常值: 0.8-1.2 mEq/L 27
  28. 28. Lithium (鋰鹽) • 用於治療雙極性情感疾患或抗憂鬱藥治療 • 治療區間狹窄 • 許多長期使用的病人,在治療期間都至少發生過 一次中毒 28 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  29. 29. 鋰鹽中毒類型 • 平常沒吃,自殺一下子吃一整瓶急性 • 平常有吃,自殺一下子吃一整瓶急慢性 • 平常有吃,可能因為腎功能低下慢性 29 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  30. 30. 急性與急慢性中毒 30
  31. 31. 病史詢問 • 鋰鹽是長效還是短效? 吃多少? 甚麼時候吃? 故意 的嗎? • 另外要注意病人是否脫水? ▫ 嘔吐,拉肚子,發燒或感染 • 是否並用會導致脫水或腎功能不全的藥品? ▫ 利尿劑,ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors),NSAIDs (nonsteroidal anti- inflammatory drugs) 31 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  32. 32. 臨床症狀 • 噁心,嘔吐,腹瀉 腸胃道 • 心律不整,QTc延長或心跳過慢 心臟 • 較慢發生,因要通過中樞神經 • 昏迷,癲癇,腦病變神經 32 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  33. 33. 長期神經併發症 • 有些病人,就算洗腎後,仍有神經併發症 • 包括: ▫ 小腦失能 ▫ 外錐體路徑症候群 ▫ 腦幹失能 ▫ 失智症 33 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  34. 34. 慢性中毒 34
  35. 35. 臨床表徵 • 與急性中毒不同 • 長期使用可能導致腎臟損傷,多尿,口渴 • 危險因子 ▫ 脫水,尤其是天氣暖和的地方或並用藥品  NSAIDs 或ACE inhibitors 35
  36. 36. 其他表徵 • 慢慢發生,神經肌肉興奮,顫抖,癲癇 • 危險因子: > 50歲,慢性使用,腎功能不全神經 • 心律不整,QT延長,心律過慢 心臟 • 腎因性尿崩症,過多的尿排除,體液缺乏, 小心高血鈉腎臟 36
  37. 37. 檢查數據 鋰鹽濃度 (0.8-1.2) 全血球 電解質 腎功能 心電圖 其他監測 37 濃度和嚴重度不一定相關
  38. 38. 治療處理 維持生命 補充水分 洗胃 洗腎 38 幫助排除 活性碳無法預防吸收
  39. 39. 洗腎 • 首選,因為鋰鹽低分子量,無白蛋白結合,分布 體積小 • 濃度> 4 mEq/L,不論臨床上是否有症狀 • 濃度> 2.5 mEq/L且 ▫ 病人有明顯毒性症狀,包括: 癲癇,憂鬱等 ▫ 病人腎功能不全,不易排出鋰鹽 ▫ 病人有心衰竭,不能給大量水分 • 洗腎後六小時要再驗濃度 ▫ 監測是否反彈鋰鹽濃度上升 39
  40. 40. 回到病人 • 小夜班立即洗腎並且六小時後再監測濃度 • 但病人隔天卻兵敗如山倒,敗血性休克,急救無 效 • 檢討: ▫ 其實病人入住加護病房已經2天,但得知鋰鹽中毒 時間較慢,而且病人亦無中毒的症狀。 ▫ 之後只要遇到服藥自殺的病人,都會問之前的醫院 或用雲端藥歷查詢用藥。 40
  41. 41. 案例三 • 王先生傳簡訊給朋友表示要自殺,朋友由衛星定 位找出在本院,一樓一樓找,發現在停車場,發 現時,病人意識不清且懷疑服用大量嗎啡 • 尿中opiates 陽性且高達118,297 ng/ml 41
  42. 42. 鴉片類中毒臨床特徵 42 特徵 此病人 意識改變 (輕度欣快感到嚴重昏迷) 昏迷 縮瞳 瞳孔大小 2.5 腸音減少 有腸音 心跳血壓降低或正常 心跳 55下/每分, 血壓 100/70 mmHg 低換氣 呼吸速率 12下/每分 無自呼,皆由呼吸器帶 Ref: Andrew S, MD Opioid Intoxication in Adults. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
  43. 43. 鴉片類中毒診斷評估 43 評估 此病人 監測血糖值 血醣 159 mg/dl 測 creatine kinase 855 IU/L 看胸部x-ray 無急性肺損傷或 吸入性肺炎的情況 監測acetaminophen濃度 3.5 ug/ml 監測ECG 無異樣 Ref: Andrew S, MD Opioid Intoxication in Adults. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
  44. 44. 鴉片類中毒治療 44 治療 此病人 確定病人呼吸情況 若無自呼,可用 naloxone 0.05 mg IV 插管,由呼吸器協助 急診打過st •團隊作法: •支持療法,等待morphine自己排出 •藥師持續觀察 •發現病人隔天就有自呼了 Ref: Andrew S, MD Opioid Intoxication in Adults. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
  45. 45. 結論 • Morphine 中毒的症狀 ▫ 呼吸抑制、意識改變、針狀瞳孔、無腸音、低血壓 • 別忘了監測其他毒物 ▫ acetaminophen、病人使用的其他藥物 • Naloxone ▫ 用於治療呼吸抑制 45
  46. 46. 案例四 • 李先生,家住陽明山,爬山時拿野菜回家炒肉吃 • 結果幾分鐘後出現口唇、舌頭發麻,喉嚨麻感、 刺痛、口水直流、咽喉灼熱感等情況 • 就醫後插管入加護病房 46
  47. 47. 有人看得出來這是什麼嗎? 47
  48. 48. 姑婆芋中毒 • 從1987年到2006年,台灣統計姑婆芋中毒的案例 共33件,而且是排行台灣植物中毒的第三名。 • 中毒的症狀主要口腔黏膜發炎,刺激與疼痛。 • 一般認為是來自於姑婆芋中草酸鈣之強烈辛辣刺 激所引起。 ▫ 草酸鈣不溶解 ▫ 除非大量食用,否則不易全身性吸收 48
  49. 49. 治療 • 主要可喝冰水120~240C.C,必要時可用局部 xylocaine漱口水或止痛針劑減輕痛苦 • 因為口腔、喉嚨及食道黏膜之傷害,一般不建議 催吐及洗胃,除非食入大量,才需追查BUN、 Cr、Ca2+,否則不會造成低血鈣、抽筋及腎衰 竭。 49
  50. 50. 案例五 • 67歲男性,有心衰竭病史,長期使用ramipril 10 mg po qd,digoxin 0.125 mg po qd,因為呼吸 窘迫入院,digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正 常值0.8-2.0 ng/ml) ,伴隨有心跳過慢的症狀(每 分鐘40-50下) • 醫師詢問藥師 ▫ 本院是否有digoxin的解毒劑呢? 50
  51. 51. Digoxin (毛地黃) 51 因其強心作用,神經賀爾蒙和電生理的作用 可用於治療 因收縮性不全的心衰竭和 上心室心律快速 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  52. 52. 治療區間(therapeutic index)狹窄 52 TI=LD50/ED50 LD50 為使50%使用者死亡所需劑量 ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量 TI越高,該藥物越安全。 反之,越危險。
  53. 53. Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢? • 噁心嘔吐,腹瀉,黃綠色視覺非特異性 • 房室阻斷(AV block),心搏過緩 (bradycardia)特異性 • 停藥,症狀治療,若危及生命可 用解毒劑Digibind處理 53 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  54. 54. 解毒劑 • Digoxin-specific antibody ▫ 毛地黃抗體 Fab fragment • 適應症 ▫ 毛地黃中毒導致  可能致命之心血管毒性症狀:如ventricular arrhythmias 、 progressive bradyarrhythmias 、 second or third degree AV block等;合併生命徵象不穩定者(unrefractory hypotension)。  嚴重高血鉀(K+ >5.5 mmol/L)  潛在導致心跳停止之危險因素存在時,如成人服用超過10 mg之digoxin、兒童服用超過4 mg之digoxin、血液digoxin 濃度在服用後6-8小時大於10 ng/ml。 54 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  55. 55. 劑型 • Digibind ▫ 可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific Fab/vial • Digitalis antidote BM ▫ 可結合1 mg digoxin//80 mg digoxin specific Fab/vial ▫ 用法同Digibind,但所需瓶數減半 55 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  56. 56. Digibind(可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建 議劑量 • 中毒劑量未知或緊急狀況下 ▫ 急性中毒建議給 Digibind 10 vial,慢性中毒成人建議給 2- 6 vial (兒童1 vial) IV 30 min。而後依臨床反應決定是否 繼續治療。 • 依服用藥量,決定劑量 ▫ 服用digoxin總量(mg) X 0.8÷0.5 mg=所需Digibind瓶數 ▫ 每服用25 顆含 0.25 mg之digoxin,所需劑量為Digibind 10 vial • 慢性中毒時,可依穩定態之血液濃度,決定劑量 ▫ Serum digoxin level (ng/ml) X 體重(kg) ÷100=所需Digibind 支數 ▫ 此法可能低估所需劑量;如反應不佳,可增加1/2劑量。 56 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  57. 57. 可是本院沒有此藥阿 57 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  58. 58. 洗胃呢? • 活性碳或cholestyramine洗胃可當做輔助治療 • 若剛大量服用digoxin 1-2小時內是有幫助的 • 要小心病人是否清醒或有插管 58 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  59. 59. 小心電解質異常 • 常見高血鉀 • 和中毒嚴重度與死亡率有關 • 一旦給與Digoxin-specific antibody解毒劑後 ▫ 鉀離子就會降下來 ▫ 給與降鉀的藥,反而可能出現低血鉀 • 若出現低血鉀 ▫ 要補充鉀離子,因為低血鉀會惡化digoxin中毒 59 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  60. 60. 洗腎洗的出來嗎? • 因為digoxin的分怖體積大,分子量大 • 所以洗腎洗不出來 60 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  61. 61. 那怎麼辦? • 若病人症狀穩定且腎功能正常 • 可監測病人心律並且六小時後監測濃度 • 若無繼續上升 • 則可持續觀察至恢復正常 • 臨床經驗: 在本院多數的digoxin中毒,皆停藥後, 症狀治療並觀察心律,大部份病人約1星期 digoxin濃度可恢復正常。 61 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  62. 62. 案例六 • 68歲女性,因心律不整服用warfarin預防血栓,5 mg qd po,於門診追蹤時,INR皆控制在1.5(目 標值 2-3) 。 • 本次因肺炎感染,入住加護病房,因持續服用 warfarin 5 mg qd,一星期後監測發現INR上升至 9.02。 • 藥師立即建議停藥,並且依文獻建議是否給與 vitamin k1 62 INR: international normalized ratio
  63. 63. 校正warfarin過度抗凝血反應 63
  64. 64. 危險因子 • 藥物交互作用 • 其它共病症 ▫ 肝臟疾病 ▫ 營養不良 ▫ 維它命K缺乏 • 病人服用多少的劑量 • 病人順服性好嗎? • 假性上升,檢查數據異常 64
  65. 65. 治療建議 INR 是否出血 建議 >治療目標 to 5.0 否 降低warfarin劑量 或停一個劑量,等INR回到治療區間後改 用較低的劑量 或INR僅短暫延長,不需降低劑量 5.0 to 9.0 否 停用warfarin一兩個劑量,等INR回到治 療區間後改用較低的劑量 或停一個劑量並給與1-2.5 mg口服維它 命K1 > 9.0 否 停用warfarin並給與2.5-5 mg口服維它命 K1,密切監測INR,視情況再給與K1, 等INR回到治療區間後改用較低的劑量 任何 嚴重出血 停用warfarin並給與10 mg靜脈注射維它 命K1,並依臨床情況給與冷凍血漿等 65
  66. 66. 回到病人 • 給與病人vitamin K1靜脈注射(因本院只有針劑) • 停用warfarin兩天後,INR回到2.3 • 再改用低劑量warfarin重新給藥 • 檢討: ▫ 病人順服性不好? ▫ 藥物交互作用  類固醇?  抗生素? 66
  67. 67. 案例七 • 阿嘉,請問一下為什麼jusomin(sodium bicarbonate)可以用來治療三環抗憂鬱藥呢? • 因為星期天有個病人住進加護病房,主治醫師懷 疑是三環抗憂鬱藥中毒,就給jusomin • 但是病人大夜就走了 67
  68. 68. 68 三環抗憂鬱藥(TCA)中毒 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  69. 69. 69 69 藥物動力學 腸胃道吸收快 2-8小時達最大濃度 吸收 分佈體積大分佈 肝臟代謝 半衰期7-58小時 代謝 吸收延長 到達最大濃度延長 過量時 無法用利尿或洗腎 增加藥物排出 半衰期延長 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  70. 70. 70 70 臨床表徵-抗膽鹼相關 尿液滯留 散瞳 腸阻塞高溫 竇性心動過速 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  71. 71. 71 71 臨床表徵-心臟相關 竇性心動過速 傳導異常 QRS complex延長 PR/QT延長 心收縮力下降 導致低血壓 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  72. 72. 72 72 臨床表徵-中樞相關 混亂 譫妄 幻覺 讓人想睡 癲癇昏迷 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  73. 73. 73 73 藥師應建議之檢驗 • 例行檢查 ▫ 心電圖 ▫ 血醣 ▫ Acetaminophen/salicylate 濃度 ▫ 懷孕檢查 • 尿液和血液中TCA濃度? ▫ 只能確認是否使用 ▫ 毒性和濃度不一定正相關 ▫ 藥物干擾 (carbamazepine/diphenhydramine/quetiapine) Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  74. 74. 74 74 臨床處置 • 暢通呼吸道,維持呼吸與循環 • 補水校正低血壓 • 碳酸氫鈉校正心臟血管毒性 • 水分和碳酸氫鈉無效時 ▫ Alpha接受器的血管加壓劑  norephinephrine Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  75. 75. 75 75 是否可用physostigmine? • 不建議使用 ▫ 因可能惡化心臟功能甚至心臟停止 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  76. 76. 76 76 碳酸氫鈉使用 • 時機 ▫ QRS interval > 100 msec 或 心室心律不整 • 劑量 ▫ 1 to 2 mEq/kg 快速靜脈輸注 ▫ 不論心跳是否緩解,都建議接續使用碳酸氫鈉連續 輸注  125-150 mEq 的碳酸氫鈉加在1公升的D5W中  成人用150-250 ml/hr滴注 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  77. 77. 77 77 何時減量碳酸氫鈉? • 大部分毒物專家減量時間點 ▫ 心電圖改變的問題解決時 ▫ 約幾小時到幾天 • 四小時內,每小時減少25%的輸注量 • 若QRS再度延長 ▫ 再次給予快速靜脈輸注及原本輸注的量 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  78. 78. 78 78 使用碳酸氫鈉要監測什麼? • 動脈血氧 ▫ pH目標 7.45-7.55 • 電解質(鈉/鉀) • 體液是否過多 ▫ 病人是否水腫 ▫ 攝入與排出量 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  79. 79. 79 79 使用碳酸氫鈉的證據 • 主要是依據動物研究 ▫ 碳酸氫鈉可縮短QRS interval、改善收縮壓和控制 心室心律不整 • 並無隨機前瞻性的人體研究 • 大多數有效的證據來自於臨床經驗 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  80. 80. 80 80 碳酸氫鈉的好處 • 增加血液中pH ▫ 使藥物成中性,減少藥物和鈉離子通道結合 • 增加細胞外鈉離子 ▫ 增加心細胞膜的電化學梯度 ▫ 可減少鈉離子通道的阻斷 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  81. 81. 81 81 使用血管加壓劑 • 使用時機 ▫ 對輸液和碳酸氫鈉無效之低血壓 • 建議使用 ▫ 直接alpha促進劑  Norepinephrine  可直接抵銷TCA對於alpha接受器的阻斷作用 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  82. 82. 82 82 腸胃道解毒 • 除非腸阻塞、穿孔或無法保護呼吸道 (昏迷) • 中毒1-2小時內 ▫ 活性碳1g/kg (最多50 g) Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  83. 83. 83 83 抗心律不整治療 • 主流:碳酸氫鈉 • 禁忌藥物 ▫ Class IA (procainamide) and IC  同樣會抑制快速鈉離子通道 ▫ Class III (amiodarone)  研究過少  可能導致QTc 延長 ▫ Class IB (lidocaine/phenytoin)  曾有研究  但不建議常規使用 ▫ 靜脈輸注鈉離子  研究不足 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  84. 84. 84 84 抗癲癇治療 • 首選:benzodiazepines ▫ 因為中樞GABA接受器抑制減少 • 禁忌藥物 ▫ Flumazenil  若同時TCAs和benzodiazepines中毒  Flumazenil會降低癲癇閾值  可能導致benzodiazepine-withdrawal seizures Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  85. 85. 85 藥事照顧建議 85 觀察相關症狀1 鎮靜/癲癇/心跳快/ 低血壓/傳導異常/ 瞳孔擴張/嘴乾等 檢查評估2 心電圖 ( QRS duration >100 msec) 監測濃度無效 治療建議3 氣管插管/氧氣 循環 低血壓 (晶體溶液/升壓劑) QRS>100 msec (碳酸氫鈉) 活性碳 (2小時內/無腸胃道併發症) 癲癇 (benzodiazepines)
  86. 86. 案例8 • 阿嘉,請問我們醫院有protamine嗎? • 有阿、怎麼了,heparin打太多了嗎?要解毒嗎? 86
  87. 87. Protamine sulfate • 硫酸魚精蛋白注射液 • Protamine是簡單的低分子量蛋白質,富含精氨酸 和具強鹼性。 • Protamine單獨給藥具有抗凝血的作用。與 heparin並用,因heparin具強酸性,可與之形成 穩定的鹽而失去抗凝血的作用。 • 適應症: 中和過量的heparin 87 Ref: Karen AV, MD, PhD Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparin . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  88. 88. Heparin過量與出血 • aPTT 超出治療範圍(aPTT ratio > 2.5) • 危險因子 ▫ 手術或外傷 ▫ 十二指腸潰瘍 ▫ 肝臟疾病 ▫ 老年人 ▫ 女性 88 Ref: Karen AV, MD, PhD Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparin . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  89. 89. Protamine反轉heparin效果 • 慢速靜脈給與 ▫ < 20 mg/min且<50 mg in 10 mins • 劑量是依照heparin的量 ▫ 1 mg protamine可中和100 units heparin ▫ 但因heparin半衰期約30-60 mins,代謝很快,所以 要計算病人身體中還剩下多少heparin • 注意過敏或血小板低下之副作用 ▫ 之前有打過有protamine的insulin或對魚過敏  1% protamine過敏的機率 89 Ref: Karen AV, MD, PhD Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparin . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  90. 90. 案例9 • 某天查房 (怎麼又是查房?) • 主治醫師再討論不知道某個新病人的肝功能為什 麼突然上升? • 藥師查了一下過去用藥史 ▫ 病人有acetaminophen的用藥史 ▫ 會不會是acetaminophen中毒呢? ▫ 先驗一下血中濃度 ▫ 要給N-acetylcysteine嗎? 90
  91. 91. Acetaminophen (APAP)取得容易 91
  92. 92. APAP藥物動力學 • 一般成人一天最大量: 4 g • 每個人的中毒劑量不同 ▫ 通常一次劑量: >250 mg/kg或一天內> 12g • 超過350 mg/kg可能導致嚴重肝毒性 ▫ 最高的AST或ALT > 1000 IU/L • 口服後腸胃道吸收快速且完全 92 AST: aspartate aminotransferase ALT: alanine aminotransferase Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  93. 93. APAP的代謝 93 90%在肝臟代謝 2%尿液 NAPQI 肝毒性 經glutathione代謝 為無毒性NAPQI conjugate 若缺乏glutathione Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  94. 94. 4種情況可能會導致肝毒性 服用過多APAP Cytochrome P450活性 過高 減少glucuronidation或 sulfation的空間 Glutathione儲存減少 肝毒性 94 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  95. 95. 中毒後臨床表徵 • 噁心、嘔吐,甚至無症狀 0.5-24小時 • 肝毒性(8-12小時肝功能上升) 24-72小時 • 肝功能上升至最高,許多肝功能異常指標 72-96小時 • 4-7天轉至恢復期、但許多數值需幾星期才能恢復 4天到兩星期 95 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  96. 96. 72-96小時 • 第一階段的症狀會再現並伴隨 ▫ 黃膽、肝腦病變、肝指數上升 ▫ ALT/AST可能上升> 10,000 IU/L、凝血時間延長、 低血糖、乳酸中毒 • 急性腎衰竭: 10-25 % • 多重器官衰竭 • 死亡 96 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  97. 97. 診斷 APAP血中 濃度 病史/用藥 史 肝腎功能 97 服用後4小時與24小時 要看最高點 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  98. 98. 大家知道Acetaminophen解毒劑 嗎? N-acetylcysteine (NAC) 98 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  99. 99. 什麼時候要用NAC? 99 • APAP的濃度在橘色的治療 線以上 • 懷疑一次服用>150 mg/kg (總劑量>7.5 g)且超過8小時 以上無法監測濃度 • 無法得知服用時間且濃度 >66 umol/l • 病人APAP用藥史且出現肝 毒性 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  100. 100. NAC要怎麼使用呢? • 20小時靜脈注射療程 ▫ 150 mg/kg over 60 mins ▫ 12.5 mg/kg/hr for 4 hrs ▫ 6.25 mg/kg/hr for 16 hrs • 72小時口服療程 ▫ 140 mg/kg po ▫ 70 mg/kg po q4h for 17 doses • 嘔吐、無法口服、肝衰竭等可考慮用靜脈注射 100 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  101. 101. 理想的NAC使用期間? • 以病人臨床狀況而定 ▫ 有肝傷害的症據  治療直到測不到APAP、ALT明顯下降、INR<2,才停 止治療 ▫ 一下子服用過量8小時內或ALT尚未上升  IV或PO至少20小時  可再18小時驗APAP、ALT、INR ,直到改善 ▫ 重複服用時的中毒但ALT尚未上升  IV或PO至少12小時  可再11小時驗APAP、ALT、INR ,直到改善 101 嚴重 較不 嚴重 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  102. 102. 其它輔助治療 • Cimetidine ▫ 可抑制acetaminophen的代謝 (動物研究) • 洗腎 ▫ 學理上可洗出acetaminophen ▫ 但還是以NAC為治療首選,除非無此品項,可考慮 洗腎,但目前無系統性的研究指出其效果。 ▫ 另外若同時使用NAC及洗腎,因會洗出NAC,所以 建議雙倍劑量 102 Ref: Michael JB, MD Acetaminophen poisoning in adults: Pathophysiology, presentation and diagnosis . In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  103. 103. 案例10 • 藥師與醫師查房時發 • 藥師Valproic acid 濃度: 146 mg/L (正常: 50-100 mg/L) ▫ 藥師請醫師監測肝功能、血氨濃度 103
  104. 104. Valproic acid (VPA) • 抗癲癇藥品,1978年於美國上市 • 可用於治療癲癇與躁症,預防躁鬱症及偏頭痛 104 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  105. 105. VPA中毒臨床表徵 中樞神經抑 制、水腫 低血壓 代謝性酸中 毒 電解質異常 (鈉高,低鈣) 肝功能上升 高血氨症 105 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015 電腦斷層 和carnitine缺乏有關
  106. 106. 高血氨機轉 106 propionic acid (VPA的代謝物) 抑制 血氨會蓄積, 甚至腦病變 和VPA的劑量 濃度有關 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  107. 107. VPA高血氨腦病變症狀 • 混亂、昏迷、噁心、增加癲癇機率和死亡等 • 若懷疑應監測血氨濃度 • 若高血氨,VPA應立即停藥 • 合併用藥可能增加其風險 ▫ Phenobarbital ▫ Phenytoin ▫ Acetazolamide ▫ carbamazepine 107 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  108. 108. VPA肝毒性 • 劑量相關,可逆 ▫ 在慢性使用VPA病人有44 %有輕度肝功能上升 ▫ 停藥後可緩解 • 較嚴重的肝毒性約於初次使用後的六個月內 108 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  109. 109. 藥師要確認用藥史/相關檢驗 服用的量,劑型 中樞神經抑制和肝毒性症狀 每2-4小時確認血中濃度 確認酸鹼值,肝功能和血氨 109 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  110. 110. 治療 支持療 法 預防吸 收 解毒劑 加速代 謝 110 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015 活性碳 洗腎 用於低血壓
  111. 111. 支持療法 • Naloxone和carnitine藥物 • 意識不清插管 • 癲癇發作Benzodiazepine 111 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  112. 112. Naloxone • 急性VPA中毒且病人有中樞神經抑制的症狀 ▫ 可反轉中樞神經抑制的情況 ▫ 除非病人已知或懷疑使用鴉片類藥物,給予 naloxone可能會導致急性鴉片戒斷症狀 • 劑量 ▫ 0.04 mg IV開始,慢慢增加至病人意識恢復或最大 單次劑量2 mg ▫ 總劑量到10 mg時,亦不再給予 112 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  113. 113. 補充carnitine • 補充carnitine可預防或減緩高血氨與肝毒性症狀 • 劑量: ▫ L-carnitine 100 mg/kg to 6 g IV over 30 mins ,之 後15 mg/kg q4h ▫ 直到症狀好轉 • 若VPA中毒但無明顯症狀 ▫ 每日口服100 mg/kg/day(最高到3g)分成6小時給一 次 113 Ref: Colleen MR, MD Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  114. 114. 回到此病人 • 後續病人並無出現肝功能異常之情況 • 但血氨略高: 43 mg/L • 後續不再使用VPA,一兩天後濃度回復正常 114
  115. 115. 案例11 • Phenytoin正常治療血中濃度 ▫ 10-20 mg/dL • 不知道大家看過最高的phenytoin濃度高到多少? ▫ 曾經遇過phenytoin血中濃度為56 umol/L • 後來發現不同醫院的醫師同時開立phenytoin 100 mg q8h,病人未察,則服藥過量。 115
  116. 116. 什麼是Phenytoin? 用於抗癲癇,重積性癲癇 起始劑量: 15-20 mg/kg 維持劑量: 300 mg一天分三次 116
  117. 117. 不易個人化劑量 高蛋白結合 • 腎衰竭或低白蛋白(albumin)影響 Capacity-limited metabolism • 改變劑量對於濃度的影響非線性 多重藥物交互作用,長期副作用 117
  118. 118. Phenytoin長期使用副作用 • 與濃度較無關 ▫ 牙齦增生 ▫ 葉酸缺乏 ▫ 周邊神經炎 118
  119. 119. Phenytoin與濃度相關副作用 濃度 副作用 > 15 mg/L 嗜睡,疲倦 > 20 mg/L 眼球震顫 > 30 mg/L 運動失調,說話不清楚,失去定 向感 > 40 mg/L 精神狀態改變,注意力不集中, 昏睡 > 40-50 mg/L 痙攣 119 我們的病人昏迷、打開眼皮呈現眼球震顫
  120. 120. 需依血中白蛋白校正濃度 120 或直接監測自由態的phenytoin濃度
  121. 121. Phenytoin中毒處理_無解毒劑 支持療 法 心律過 慢 活性碳 癲癇 121 插管 Atropine Epinephrine dopamin 單次 Benzodiazepine
  122. 122. 回到病人 • Phenytoin中毒無特殊解毒劑,主要以支持療法為 主,並等待藥物自行排除體外 • 此案例凸顯出重複開立藥品的危險,藥師應主動 審視病人的所有用藥,尤其是跨院的用藥,以避 免重複用藥的發生 • 健保雲端藥歷之輔助 122
  123. 123. 別忘了台北榮總臨床毒物科 諮詢電話:02-2875-7525-821 123 各種中毒 之處理
  124. 124. 感恩聆聽 有興趣的同仁可到我臉書粉絲頁 「加護病房查房日誌」 每天進步一點 或是email: ymkbaz60@gmail.com 124

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  • yahuchen

    Apr. 8, 2015
  • navileal

    Apr. 8, 2015
  • ChialingTsai1

    Apr. 11, 2015
  • PohsunWang

    Oct. 15, 2015
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    Oct. 18, 2015
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    Oct. 18, 2015
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    Nov. 23, 2015
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  • SunnyYung3

    Nov. 24, 2015
  • OscarLai5

    Nov. 24, 2015
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    Dec. 31, 2015
  • yifanglu

    Aug. 11, 2016
  • BoboTsai

    Aug. 16, 2016
  • ssuser1c0f4c

    Dec. 9, 2016
  • KellyChars

    Mar. 11, 2017
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    May. 23, 2017
  • LeeSky2

    May. 24, 2017
  • ssuser3579fe

    May. 25, 2017
  • ssuser9b7291

    May. 25, 2017
  • ssuser6d62c2

    Mar. 17, 2020

老師於仁愛醫院持續教育的完整版,分享各種藥物中毒的處理。

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