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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 5

三環抗憂鬱藥物的中毒簡介

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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 5

  1. 1. 藥物中毒之藥事照顧經驗分享-5 加護病房查房日誌 1
  2. 2. 案例七 • 阿嘉,請問一下為什麼jusomin(sodium bicarbonate)可以用來治療三環抗憂鬱藥呢? • 因為星期天有個病人住進加護病房,主治醫師懷 疑是三環抗憂鬱藥中毒,就給jusomin • 但是病人大夜就走了 2
  3. 3. 3 三環抗憂鬱藥(TCA)中毒 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  4. 4. 4 4 藥物動力學 腸胃道吸收快 2-8小時達最大濃度 吸收 分佈體積大分佈 肝臟代謝 半衰期7-58小時 代謝 吸收延長 到達最大濃度延長 過量時 無法用利尿或洗腎 增加藥物排出 半衰期延長 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  5. 5. 5 5 臨床表徵-抗膽鹼相關 尿液滯留 散瞳 腸阻塞高溫 竇性心動過速 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  6. 6. 6 6 臨床表徵-心臟相關 竇性心動過速 傳導異常 QRS complex延長 PR/QT延長 心收縮力下降 導致低血壓 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  7. 7. 7 7 臨床表徵-中樞相關 混亂 譫妄 幻覺 讓人想睡 癲癇昏迷 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  8. 8. 8 8 藥師應建議之檢驗 • 例行檢查 ▫ 心電圖 ▫ 血醣 ▫ Acetaminophen/salicylate 濃度 ▫ 懷孕檢查 • 尿液和血液中TCA濃度? ▫ 只能確認是否使用 ▫ 毒性和濃度不一定正相關 ▫ 藥物干擾 (carbamazepine/diphenhydramine/quetiapine) Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  9. 9. 9 9 臨床處置 • 暢通呼吸道,維持呼吸與循環 • 補水校正低血壓 • 碳酸氫鈉校正心臟血管毒性 • 水分和碳酸氫鈉無效時 ▫ Alpha接受器的血管加壓劑  norephinephrine Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  10. 10. 10 10 是否可用physostigmine? • 不建議使用 ▫ 因可能惡化心臟功能甚至心臟停止 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  11. 11. 11 11 碳酸氫鈉使用 • 時機 ▫ QRS interval > 100 msec 或 心室心律不整 • 劑量 ▫ 1 to 2 mEq/kg 快速靜脈輸注 ▫ 不論心跳是否緩解,都建議接續使用碳酸氫鈉連續 輸注  125-150 mEq 的碳酸氫鈉加在1公升的D5W中  成人用150-250 ml/hr滴注 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  12. 12. 12 12 何時減量碳酸氫鈉? • 大部分毒物專家減量時間點 ▫ 心電圖改變的問題解決時 ▫ 約幾小時到幾天 • 四小時內,每小時減少25%的輸注量 • 若QRS再度延長 ▫ 再次給予快速靜脈輸注及原本輸注的量 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  13. 13. 13 13 使用碳酸氫鈉要監測什麼? • 動脈血氧 ▫ pH目標 7.45-7.55 • 電解質(鈉/鉀) • 體液是否過多 ▫ 病人是否水腫 ▫ 攝入與排出量 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  14. 14. 14 14 使用碳酸氫鈉的證據 • 主要是依據動物研究 ▫ 碳酸氫鈉可縮短QRS interval、改善收縮壓和控制 心室心律不整 • 並無隨機前瞻性的人體研究 • 大多數有效的證據來自於臨床經驗 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  15. 15. 15 15 碳酸氫鈉的好處 • 增加血液中pH ▫ 使藥物成中性,減少藥物和鈉離子通道結合 • 增加細胞外鈉離子 ▫ 增加心細胞膜的電化學梯度 ▫ 可減少鈉離子通道的阻斷 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  16. 16. 16 16 使用血管加壓劑 • 使用時機 ▫ 對輸液和碳酸氫鈉無效之低血壓 • 建議使用 ▫ 直接alpha促進劑  Norepinephrine  可直接抵銷TCA對於alpha接受器的阻斷作用 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  17. 17. 17 17 腸胃道解毒 • 除非腸阻塞、穿孔或無法保護呼吸道 (昏迷) • 中毒1-2小時內 ▫ 活性碳1g/kg (最多50 g) Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  18. 18. 18 18 抗心律不整治療 • 主流:碳酸氫鈉 • 禁忌藥物 ▫ Class IA (procainamide) and IC  同樣會抑制快速鈉離子通道 ▫ Class III (amiodarone)  研究過少  可能導致QTc 延長 ▫ Class IB (lidocaine/phenytoin)  曾有研究  但不建議常規使用 ▫ 靜脈輸注鈉離子  研究不足 Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  19. 19. 19 19 抗癲癇治療 • 首選:benzodiazepines ▫ 因為中樞GABA接受器抑制減少 • 禁忌藥物 ▫ Flumazenil  若同時TCAs和benzodiazepines中毒  Flumazenil會降低癲癇閾值  可能導致benzodiazepine-withdrawal seizures Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  20. 20. 20 藥事照顧建議 20 觀察相關症狀1 鎮靜/癲癇/心跳快/ 低血壓/傳導異常/ 瞳孔擴張/嘴乾等 檢查評估2 心電圖 ( QRS duration >100 msec) 監測濃度無效 治療建議3 氣管插管/氧氣 循環 低血壓 (晶體溶液/升壓劑) QRS>100 msec (碳酸氫鈉) 活性碳 (2小時內/無腸胃道併發症) 癲癇 (benzodiazepines)
  21. 21. 感恩聆聽 有興趣的同仁可到我臉書粉絲頁 「加護病房查房日誌」 每天進步一點 或是email: ymkbaz60@gmail.com 21

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