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藥物中毒之藥事照顧經驗分享-4
加護病房查房日誌
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案例五
• 67歲男性,有心衰竭病史,長期使用ramipril 10
mg po qd,digoxin 0.125 mg po qd,因為呼吸
窘迫入院,digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正
常值0.8-2.0 ng/ml) ,伴隨有...
Digoxin (毛地黃)
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因其強心作用,神經賀爾蒙和電生理的作用
可用於治療
因收縮性不全的心衰竭和
上心室心律快速
Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonath...
治療區間(therapeutic index)狹窄
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TI=LD50/ED50
LD50 為使50%使用者死亡所需劑量
ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量
TI越高,該藥物越安全。
反之,越危險。
Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢?
• 噁心嘔吐,腹瀉,黃綠色視覺非特異性
• 房室阻斷(AV block),心搏過緩
(bradycardia)特異性
• 停藥,症狀治療,若危及生命可
用解毒劑Digibind處理
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Ref: Micha...
解毒劑
• Digoxin-specific antibody
▫ 毛地黃抗體 Fab fragment
• 適應症
▫ 毛地黃中毒導致
 可能致命之心血管毒性症狀:如ventricular arrhythmias 、
progressive...
劑型
• Digibind
▫ 可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific
Fab/vial
• Digitalis antidote BM
▫ 可結合1 mg digoxin//80 mg digoxi...
Digibind(可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建
議劑量
• 中毒劑量未知或緊急狀況下
▫ 急性中毒建議給 Digibind 10 vial,慢性中毒成人建議給 2-
6 vial (兒童1 vial) IV 30 min...
可是本院沒有此藥阿
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Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
洗胃呢?
• 活性碳或cholestyramine洗胃可當做輔助治療
• 若剛大量服用digoxin 1-2小時內是有幫助的
• 要小心病人是否清醒或有插管
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. ...
小心電解質異常
• 常見高血鉀
• 和中毒嚴重度與死亡率有關
• 一旦給與Digoxin-specific antibody解毒劑後
▫ 鉀離子就會降下來
▫ 給與降鉀的藥,反而可能出現低血鉀
• 若出現低血鉀
▫ 要補充鉀離子,因為低血鉀會惡...
洗腎洗的出來嗎?
• 因為digoxin的分怖體積大,分子量大
• 所以洗腎洗不出來
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), Up...
那怎麼辦?
• 若病人症狀穩定且腎功能正常
• 可監測病人心律並且六小時後監測濃度
• 若無繼續上升
• 則可持續觀察至恢復正常
• 臨床經驗: 在本院多數的digoxin中毒,皆停藥後,
症狀治療並觀察心律,大部份病人約1星期
digoxin...
案例六
• 68歲女性,因心律不整服用warfarin預防血栓,5
mg qd po,於門診追蹤時,INR皆控制在1.5(目
標值 2-3) 。
• 本次因肺炎感染,入住加護病房,因持續服用
warfarin 5 mg qd,一星期後監測發現I...
校正warfarin過度抗凝血反應
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危險因子
• 藥物交互作用
• 其它共病症
▫ 肝臟疾病
▫ 營養不良
▫ 維它命K缺乏
• 病人服用多少的劑量
• 病人順服性好嗎?
• 假性上升,檢查數據異常
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治療建議
INR 是否出血 建議
>治療目標
to 5.0
否 降低warfarin劑量
或停一個劑量,等INR回到治療區間後改
用較低的劑量
或INR僅短暫延長,不需降低劑量
5.0 to 9.0 否 停用warfarin一兩個劑量,等INR...
回到病人
• 給與病人vitamin K1靜脈注射(因本院只有針劑)
• 停用warfarin兩天後,INR回到2.3
• 再改用低劑量warfarin重新給藥
• 檢討:
▫ 病人順服性不好?
▫ 藥物交互作用
 類固醇?
 抗生素?
18
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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 4

分享毛地黃(digoxin)中毒和warfarin中毒的解毒

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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 4

  1. 1. 藥物中毒之藥事照顧經驗分享-4 加護病房查房日誌 1
  2. 2. 案例五 • 67歲男性,有心衰竭病史,長期使用ramipril 10 mg po qd,digoxin 0.125 mg po qd,因為呼吸 窘迫入院,digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正 常值0.8-2.0 ng/ml) ,伴隨有心跳過慢的症狀(每 分鐘40-50下) • 醫師詢問藥師 ▫ 本院是否有digoxin的解毒劑呢? 2
  3. 3. Digoxin (毛地黃) 3 因其強心作用,神經賀爾蒙和電生理的作用 可用於治療 因收縮性不全的心衰竭和 上心室心律快速 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  4. 4. 治療區間(therapeutic index)狹窄 4 TI=LD50/ED50 LD50 為使50%使用者死亡所需劑量 ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量 TI越高,該藥物越安全。 反之,越危險。
  5. 5. Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢? • 噁心嘔吐,腹瀉,黃綠色視覺非特異性 • 房室阻斷(AV block),心搏過緩 (bradycardia)特異性 • 停藥,症狀治療,若危及生命可 用解毒劑Digibind處理 5 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  6. 6. 解毒劑 • Digoxin-specific antibody ▫ 毛地黃抗體 Fab fragment • 適應症 ▫ 毛地黃中毒導致  可能致命之心血管毒性症狀:如ventricular arrhythmias 、 progressive bradyarrhythmias 、 second or third degree AV block等;合併生命徵象不穩定者(unrefractory hypotension)。  嚴重高血鉀(K+ >5.5 mmol/L)  潛在導致心跳停止之危險因素存在時,如成人服用超過10 mg之digoxin、兒童服用超過4 mg之digoxin、血液digoxin 濃度在服用後6-8小時大於10 ng/ml。 6 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  7. 7. 劑型 • Digibind ▫ 可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific Fab/vial • Digitalis antidote BM ▫ 可結合1 mg digoxin//80 mg digoxin specific Fab/vial ▫ 用法同Digibind,但所需瓶數減半 7 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  8. 8. Digibind(可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建 議劑量 • 中毒劑量未知或緊急狀況下 ▫ 急性中毒建議給 Digibind 10 vial,慢性中毒成人建議給 2- 6 vial (兒童1 vial) IV 30 min。而後依臨床反應決定是否 繼續治療。 • 依服用藥量,決定劑量 ▫ 服用digoxin總量(mg) X 0.8÷0.5 mg=所需Digibind瓶數 ▫ 每服用25 顆含 0.25 mg之digoxin,所需劑量為Digibind 10 vial • 慢性中毒時,可依穩定態之血液濃度,決定劑量 ▫ Serum digoxin level (ng/ml) X 體重(kg) ÷100=所需Digibind 支數 ▫ 此法可能低估所需劑量;如反應不佳,可增加1/2劑量。 8 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  9. 9. 可是本院沒有此藥阿 9 Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
  10. 10. 洗胃呢? • 活性碳或cholestyramine洗胃可當做輔助治療 • 若剛大量服用digoxin 1-2小時內是有幫助的 • 要小心病人是否清醒或有插管 10 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  11. 11. 小心電解質異常 • 常見高血鉀 • 和中毒嚴重度與死亡率有關 • 一旦給與Digoxin-specific antibody解毒劑後 ▫ 鉀離子就會降下來 ▫ 給與降鉀的藥,反而可能出現低血鉀 • 若出現低血鉀 ▫ 要補充鉀離子,因為低血鉀會惡化digoxin中毒 11 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  12. 12. 洗腎洗的出來嗎? • 因為digoxin的分怖體積大,分子量大 • 所以洗腎洗不出來 12 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  13. 13. 那怎麼辦? • 若病人症狀穩定且腎功能正常 • 可監測病人心律並且六小時後監測濃度 • 若無繼續上升 • 則可持續觀察至恢復正常 • 臨床經驗: 在本院多數的digoxin中毒,皆停藥後, 症狀治療並觀察心律,大部份病人約1星期 digoxin濃度可恢復正常。 13 Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  14. 14. 案例六 • 68歲女性,因心律不整服用warfarin預防血栓,5 mg qd po,於門診追蹤時,INR皆控制在1.5(目 標值 2-3) 。 • 本次因肺炎感染,入住加護病房,因持續服用 warfarin 5 mg qd,一星期後監測發現INR上升至 9.02。 • 藥師立即建議停藥,並且依文獻建議是否給與 vitamin k1 14 INR: international normalized ratio
  15. 15. 校正warfarin過度抗凝血反應 15
  16. 16. 危險因子 • 藥物交互作用 • 其它共病症 ▫ 肝臟疾病 ▫ 營養不良 ▫ 維它命K缺乏 • 病人服用多少的劑量 • 病人順服性好嗎? • 假性上升,檢查數據異常 16
  17. 17. 治療建議 INR 是否出血 建議 >治療目標 to 5.0 否 降低warfarin劑量 或停一個劑量,等INR回到治療區間後改 用較低的劑量 或INR僅短暫延長,不需降低劑量 5.0 to 9.0 否 停用warfarin一兩個劑量,等INR回到治 療區間後改用較低的劑量 或停一個劑量並給與1-2.5 mg口服維它 命K1 > 9.0 否 停用warfarin並給與2.5-5 mg口服維它命 K1,密切監測INR,視情況再給與K1, 等INR回到治療區間後改用較低的劑量 任何 嚴重出血 停用warfarin並給與10 mg靜脈注射維它 命K1,並依臨床情況給與冷凍血漿等 17
  18. 18. 回到病人 • 給與病人vitamin K1靜脈注射(因本院只有針劑) • 停用warfarin兩天後,INR回到2.3 • 再改用低劑量warfarin重新給藥 • 檢討: ▫ 病人順服性不好? ▫ 藥物交互作用  類固醇?  抗生素? 18
  19. 19. 感恩聆聽 有興趣的同仁可到我臉書粉絲頁 「加護病房查房日誌」 每天進步一點 或是email: ymkbaz60@gmail.com 19

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  • ssuserb21836

    Mar. 5, 2015
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    Mar. 5, 2015
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    Mar. 6, 2015
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    Nov. 19, 2015
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    Feb. 15, 2016

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