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Autor: Dr.Kurnat, Yuriy, MR2
Tutor: Dr.Campo, Carlos, SºGinecología
11 de Noviembre de 2013

1
CONTENIDO de SESIÓN
Definición
–3
Clasificación
– 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 y 14
Esquemas de orientación – 15 y 16
Sindrome ...
DEFINICIÓN
El diagnóstico de hipertensión en el
embarazo se realiza cuando
en dos o más tomas
separadas por 6 horas
presen...
CLASIFICACIÓN
1) HT CRÓNICA
2) PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
3) PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA a HTCrónica
4) HT GESTACIONAL
4
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
PRESENTE ANTES de INICIO EMBARAZO
O
SE DIAGNOSTICA ANTES DE SEMANA 20

O
SE DIAGNOSTICA DESPUÉS DE SE...
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
HT DESPUES DE 20 semanas

+
≥ de 300 mg en orina 24 h
≥ de 30 mg / dL muestra
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PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
1. PREECLAMPSIA / LEVE /
2. PREECLAMPSIA SEVERA / GRAVE /
3. ECLAMPSIA

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PREECLAMPSIA SEVERA
ALTERADOs = TA + PROTEINURIA …
TA
TAS ≥160 mmHg y/o! TAD ≥110 mmHg
o
PROTEINURIA
≥2 g orina 24 h
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PREECLAMPSIA SEVERA
CUALQUIER HIPERTENSIÓN
OLIGURIA ≤500 ml en 24 h;
Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl;
Alteraciones cerebrale...
ECLAMPSIA
Es PREECLAMPSIA
CONVULSIONES
GRAN MAL NO ATRIBUIBLES A OTRAS CAUSAS:
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
ENFERMEDADES H...
PREECLAMPSIA
A HIPERTENSIÓN CRÓNICA
HIPERTENSIÓN CRÓNICA

PREECLAMPSIA

DIAGNÓSTICO DIFICIL
DEBERÁ SOSPECHAR SIEMPRE ANTE ...
PREECLAMPSIA
A HIPERTENSIÓN CRÓNICA - CRITERIOS
Aparición de proteinuria

o
Agravamiento de la presente,
Aumento de las ci...
HIPERTENSIÓN
EMBARAZO

de
semanas
PROTEINURIA

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HIPERTENSIÓN
Así, PUEDE CORRESPONDER A:
Una preeclampsia en fase precoz en la
que aún no haya aparecido la proteinuria
Una...
ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 1

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ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 2

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SÍNDROME HELLP
El síndrome HELLP se debe considerar una variante de la
preeclampsia grave.
Aunque existen dos clasificacio...
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
En los últimos años se han probado un
gran número de estrategias para prevenir
o disminuir la in...
DE
PREECLAMPSIA
• Nuliparidad
• Obesidad
• Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
• Preeclampsia en una gestaci...
DE la PREECLAMPSIA
Preeclampsia precoz (antes de las 32-34
semanas): criterios de gravedad maternos, retraso
de crecimient...
MANEJO GENERAL
Ingreso al Hospital
Estudio ANALÍTICO
Monitorización FETAL
TRATAMIENTO
REPOSO
DIETA
Tto. FARMACOLÓGICO
FINA...
MANEJO de

- HTA CRÓNICA

TTO. inicial
Ingreso: para estudio excepto si
- pruebas de bienestar fetal correctas
- paciente ...
MANEJO de

- HTA CRÓNICA

MOMENTOS y ASPECTOS

Riesgos maternos: los más frecuentes son la PE sobreañadida y el
desprendim...
TRATAMIENTO INICIAL
DE HTA CRÓNICA
REPOSO - no tiene beneficio
DIETA LIBRE (N-calórica, hiposódica)
SI SE NORMALIZA LA T.A...
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
DE HTA CRÓNICA
Sustituir los fármacos hipotensores
contraindicados en la gestación
Función renal,...
TRATAMIENTO de HTCrónica
PERSISTENCIA
de TA SISTÓLICA ≥160 mmHg
Ó/Y
de TA DIASTÓLICA ≥100 mmHg
TENER EN CUENTA GRAN
VARIAB...
TRATAMIENTO de HTCrónica
Tratamiento hipotensor: dos criterios
1.) suspender toda la medicación si no es HTA grave y
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TRATAMIENTO de HTCrónica
1 - Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas,
aumentando hasta 500 mg/6 horas si fuera preciso.
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α - METILDOPA
Alfametildopa ☰ Metildopa ☰ Levógira ☰ Aldomet ☰ Aldomet Forte
En España – solo dos últimos, de “Iroko Produ...
LABETALOL

Fotos del Dr. Yuriy Kurnat, SUH

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HIDRALACINA

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NIFEDIPINO (A)

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INDICACIONES DE INGRESO
EN PE LEVE
Para confirmar el diagnóstico.
A pesar de realizar un tratamiento adecuado, no
se consi...
FINALIZACIÓN (INMEDIATA)
- Trombocitopenia progresiva (<50 – INMEDIATA)
- Persistencia de HTA severa a pesar del tratamien...
TTO:

PREECLAMPSIA GRAVE

Control de la TA
Prevenir las convulsiones
Finalizar la gestación

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TTO:

PREECLAMPSIA GRAVE

Objetivo: mantener la TA <160/110 mmHg
Inyección lenta, durante 1-2
y ≥140/90 mmHg
minutos, de
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TTO + CONTROLES:PREECLAMPSIA GRAVE
Fluidoterapia
Diuresis horaria con paciente sondada. Mantener
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ECLAMPSIA

- CONDUCTA GENERAL

• Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada).
• Canalización de vena.
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TTO. DE ECLAMPSIA
Mismo tto de la HTA que en la PE grave
Finalizar la gestación en las primeras 48 h
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PREVENCION DE CONVULSIONES
Sulfato de magnesio iv

Sulfato de magnesio iv, 4 g en bolo.
Mantenimiento: 2 g/hora en perfusi...
TTO. DE CONVULSIONES
Recurrencia: nuevo bolo de 2 g o aumentar el ritmo de
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ECLAMPSIA – ALGUNOS MOMENTOS
Una o más convulsiones generalizadas
y/o coma
Autolimitadas, duración 60 a 75 segundos

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MANEJO

HTA GESTACIONAL y PE LEVE

Unico tto eficaz: finalizar la gestación a partir de la
semana 37 y antes de la 40
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MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE
Control de la TA, peso y proteinuria cualitativa (tira
reactiva) 1 vez/1-3 días

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TTO. de HTA GESTACIONAL y PE LEVE
Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto
beneficioso en los casos de HTA ge...
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BIBLIOGRAFIA
Página de internet “ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “ - http://www.sego.es
GINECOLOGIA (8ª ED...
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Trastornos Hipertensivos del Embarazo

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En un poco más de que 40 diapositivas conocemos clasificación y tratamiento de HIPERTENSIÓN en el EMBARAZO

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Trastornos Hipertensivos del Embarazo

  1. 1. Autor: Dr.Kurnat, Yuriy, MR2 Tutor: Dr.Campo, Carlos, SºGinecología 11 de Noviembre de 2013 1
  2. 2. CONTENIDO de SESIÓN Definición –3 Clasificación – 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 y 14 Esquemas de orientación – 15 y 16 Sindrome HELLP – 17 Prevención- ¿existe? – 18 Factores de riesgo de PE – 19 Pronóstico de PE – 20 Tratamiento, manejo, aspectos de distintas formas de HTA del embarazo – de 21 a 45 Bibliografia – 46-47 2
  3. 3. DEFINICIÓN El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 horas presenta una TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg. 3
  4. 4. CLASIFICACIÓN 1) HT CRÓNICA 2) PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA 3) PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA a HTCrónica 4) HT GESTACIONAL 4
  5. 5. HIPERTENSIÓN CRÓNICA PRESENTE ANTES de INICIO EMBARAZO O SE DIAGNOSTICA ANTES DE SEMANA 20 O SE DIAGNOSTICA DESPUÉS DE SEMANA 20 PERO QUE PERSISTE A LAS 12 SEMANAS TRAS EL PARTO 5
  6. 6. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA HT DESPUES DE 20 semanas + ≥ de 300 mg en orina 24 h ≥ de 30 mg / dL muestra 6
  7. 7. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA 1. PREECLAMPSIA / LEVE / 2. PREECLAMPSIA SEVERA / GRAVE / 3. ECLAMPSIA 7
  8. 8. PREECLAMPSIA SEVERA ALTERADOs = TA + PROTEINURIA … TA TAS ≥160 mmHg y/o! TAD ≥110 mmHg o PROTEINURIA ≥2 g orina 24 h 8
  9. 9. PREECLAMPSIA SEVERA CUALQUIER HIPERTENSIÓN OLIGURIA ≤500 ml en 24 h; Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl; Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, vivión borrosa, amaurosis); Edema de pulmon o cianosis; Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho; Alteración de las pruebas funcionales hepáticas; Trombocitopenia ≤ 100.000 m³, CID, hemólisis 9
  10. 10. ECLAMPSIA Es PREECLAMPSIA CONVULSIONES GRAN MAL NO ATRIBUIBLES A OTRAS CAUSAS: ACCIDENTES CEREBROVASCULARES ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS ?? LESIONES DEL S.N.C. OCUPANTES ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDADES METABÓLICAS 10
  11. 11. PREECLAMPSIA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN CRÓNICA PREECLAMPSIA DIAGNÓSTICO DIFICIL DEBERÁ SOSPECHAR SIEMPRE ANTE LA APARICIÓN DE SIGNOS O SINTOMAS DE AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA EN GESTANTES CON I.R.C. EL DIAGNÓSTICO SE REALIZARÁ BRUSCO DE T.A. y BRUSCO DE PROTEINURIA 11
  12. 12. PREECLAMPSIA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA - CRITERIOS Aparición de proteinuria o Agravamiento de la presente, Aumento de las cifras tensionales ≥ 160/110 y/o Signos o síntomas de afectación multiorgánica 12
  13. 13. HIPERTENSIÓN EMBARAZO de semanas PROTEINURIA 13
  14. 14. HIPERTENSIÓN Así, PUEDE CORRESPONDER A: Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la proteinuria Una HTA transitoria en los casos en que sólo exista HTA que desaparezca dentro de las 12 semanas postparto Una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas postparto 14
  15. 15. ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 1 15
  16. 16. ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 2 16
  17. 17. SÍNDROME HELLP El síndrome HELLP se debe considerar una variante de la preeclampsia grave. Aunque existen dos clasificaciones, se propone seguir la VARIANTE DE PREECLAMPSIA SEVERA de Sibai (1986): Síndrome HELLP completo: Hemolisis - Aumento de la LDH (lactato) >600 IU/l Elevated Liver enzymes - AST [o GOT] >72 UI/l Low Platelet count - Plaquetas <100.000/μl Síndrome HELLP incompleto: sólo uno ó dos de los tres criterios. 17
  18. 18. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN En los últimos años se han probado un gran número de estrategias para prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus complicaciones (aspirina a bajas dosis, suplementos de calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general. 18
  19. 19. DE PREECLAMPSIA • Nuliparidad • Obesidad • Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia • Preeclampsia en una gestación previa • Hipertensión crónica • Enfermedad renal crónica • Diabetes mellitus pregestacional • Gestación múltiple • Presencia de trombofilias 19
  20. 20. DE la PREECLAMPSIA Preeclampsia precoz (antes de las 32-34 semanas): criterios de gravedad maternos, retraso de crecimiento, Doppler placentofetal patológico. Preeclampsia tardía: criterios de gravedad maternos y/o retraso de crecimiento en un 15-30% de los casos. 20
  21. 21. MANEJO GENERAL Ingreso al Hospital Estudio ANALÍTICO Monitorización FETAL TRATAMIENTO REPOSO DIETA Tto. FARMACOLÓGICO FINALIZACIÓN de gestación 21
  22. 22. MANEJO de - HTA CRÓNICA TTO. inicial Ingreso: para estudio excepto si - pruebas de bienestar fetal correctas - paciente que sigue los controles Sospechar PE sobreañadida si necesitamos aumentar las dosis de los hipotensores Control semanal de la TA Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20 Finalizar el embarazo a término 22
  23. 23. MANEJO de - HTA CRÓNICA MOMENTOS y ASPECTOS Riesgos maternos: los más frecuentes son la PE sobreañadida y el desprendimiento de placenta Factores de riesgo: edad >40, HTA de más de 15 años, HTA grave desde el inicio del embarazo, diabetes pregestacional, enfermedad renal, cardiomiopatía hipertensiva, enfermedad reumática, coartación de aorta Si hay factores de riesgo habrá PE sobreañadida en 25-50 % de los casos y desprendimiento de placenta en 3-10 % Riesgos fetales: CIR, prematuridad Morbi-mortalidad materna y perinatal no aumenta excepto si HTA grave o con PE sobreañadida 23
  24. 24. TRATAMIENTO INICIAL DE HTA CRÓNICA REPOSO - no tiene beneficio DIETA LIBRE (N-calórica, hiposódica) SI SE NORMALIZA LA T.A. – NO ES PRECISO PAUTAR MEDICACIÓN y SE EFECTUARÁN CONTROLES SEMALES Desde la semana 12 en las pacientes con factores de desarrollo ASPIRINA 100 G riesgo. Previene el pretérminodelaPE sobreañadida, disminuye el parto y muerte fetal 24
  25. 25. CONSULTA PRECONCEPCIONAL DE HTA CRÓNICA Sustituir los fármacos hipotensores contraindicados en la gestación Función renal, proteinuria de 24 horas, ecografía renal, fondo de ojo ECG y ecocardiografía en HTA severa Colaboración del Nefrólogo o del Internista 25
  26. 26. TRATAMIENTO de HTCrónica PERSISTENCIA de TA SISTÓLICA ≥160 mmHg Ó/Y de TA DIASTÓLICA ≥100 mmHg TENER EN CUENTA GRAN VARIABILIDAD CIRCADIANA DE TA 26
  27. 27. TRATAMIENTO de HTCrónica Tratamiento hipotensor: dos criterios 1.) suspender toda la medicación si no es HTA grave y no hay factores de riesgo 2.) suspender el tto si TA ≤ 120/80 mm La mitad requerirán la reinstauración a lo largo del embarazo Iniciarlo si TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 95mm Hg Objetivo: TAS 140-150 mm y TAD 90-100mm 27
  28. 28. TRATAMIENTO de HTCrónica 1 - Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas, aumentando hasta 500 mg/6 horas si fuera preciso. Esperar la respuesta a partir del segundo día. 2 - Labetalol: 50-600 mg/6 horas vía oral + IV 1 amp 100 mg/20 ml 3 - Hidralacina: 10-50 mg/6 horas por vía oral + I.V., Puede asociarse a cualquiera de las medicaciones anteriores. 4 - Nifedipino: 10-20 mg/6-8 horas vía oral. No se recomienda el uso de atenolol, IECAs o bloqueantes de los receptores de la angiotensina, diureticos 28
  29. 29. α - METILDOPA Alfametildopa ☰ Metildopa ☰ Levógira ☰ Aldomet ☰ Aldomet Forte En España – solo dos últimos, de “Iroko Products Limited” (EEUU) Codigo nacional: 654245 Grupo terapeutico: C02AB Casí NO se utiliza en AP 29
  30. 30. LABETALOL Fotos del Dr. Yuriy Kurnat, SUH 30
  31. 31. HIDRALACINA 31
  32. 32. NIFEDIPINO (A) 32
  33. 33. INDICACIONES DE INGRESO EN PE LEVE Para confirmar el diagnóstico. A pesar de realizar un tratamiento adecuado, no se consigue una estabilización de la TA. Cuando no se pueda asegurar un correcto cumplimiento del control y tratamiento por parte de la paciente. Para la finalización de la gestación. 33
  34. 34. FINALIZACIÓN (INMEDIATA) - Trombocitopenia progresiva (<50 – INMEDIATA) - Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. - Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. - Eclampsia. - Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente. - Deterioro progresivo de la función hepática. - Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI 34
  35. 35. TTO: PREECLAMPSIA GRAVE Control de la TA Prevenir las convulsiones Finalizar la gestación 35
  36. 36. TTO: PREECLAMPSIA GRAVE Objetivo: mantener la TA <160/110 mmHg Inyección lenta, durante 1-2 y ≥140/90 mmHg minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si Fármacos: no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 Labetalol iv, de elección mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 Hidralacina iv horas. Si no se controla la TA, se asociará otro fármaco. Nifedipina oral Nitroprusiato sódico iv Nitroglicerina iv 36
  37. 37. TTO + CONTROLES:PREECLAMPSIA GRAVE Fluidoterapia Diuresis horaria con paciente sondada. Mantener diuresis =ó> 30-40 ml/h Control analítico. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, sedimento de orina, proteinuria en orina de 24 horas Control de bienestar fetal: ecografía (biometría fetal, ILA y doppler umbilical, fetal y uterino) Maduración pulmonar fetal entre las 24 y 34,6 semanas 37
  38. 38. ECLAMPSIA - CONDUCTA GENERAL • Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada). • Canalización de vena. • Mantenimiento de la vía aérea permeable. • Aspiración de secreciones faríngeas. • Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minuto (mascarilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua). • Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodinámica se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio ácido-base y gases. • También es recomendable practicar un estudio radiológico de tórax para descartar la existencia de una aspiración. 38
  39. 39. TTO. DE ECLAMPSIA Mismo tto de la HTA que en la PE grave Finalizar la gestación en las primeras 48 h tras la convulsión Complicaciones: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID, síndrome HELLP 39
  40. 40. PREVENCION DE CONVULSIONES Sulfato de magnesio iv Sulfato de magnesio iv, 4 g en bolo. Mantenimiento: 2 g/hora en perfusión continua. A dosis de 1-1,5 g/hora por vía IV en perfusión continua. RECOMENDACIONES Controles: Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En caso de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluconato cálcico). Reflejo rotuliano presente Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones x’ Diuresis: >25-30 ml / hora Control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría 40
  41. 41. TTO. DE CONVULSIONES Recurrencia: nuevo bolo de 2 g o aumentar el ritmo de la infusión continua a 4 g/h     Si no responde o no se dispone de sulfato de magnesio: Benzodiacepinas (Diazepan), bolo iv de 40 mg y mantenimiento con 10 mg/h iv Fenitoína iv Tiopental Intubación y curarización 41
  42. 42. ECLAMPSIA – ALGUNOS MOMENTOS Una o más convulsiones generalizadas y/o coma Autolimitadas, duración 60 a 75 segundos Síntomas prodrómicos en las horas previas 38% de las pacientes no tiene HTA ni proteinuria 42
  43. 43. MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE Unico tto eficaz: finalizar la gestación a partir de la semana 37 y antes de la 40 Ingreso para estudio excepto si PBF correctas o paciente que sigue correctamente los controles Control estricto: la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente Restricción de la actividad (reposo relativo) Dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica) 43
  44. 44. MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE Control de la TA, peso y proteinuria cualitativa (tira reactiva) 1 vez/1-3 días Control analítico 1 vez/1-2 semanas. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, proteinuria en orina de 24 horas Control de bienestar fetal: valoración de crecimiento fetal e ILA/ 15 días, Doppler umbilicofetal y TNS / 1-2 semanas 44
  45. 45. TTO. de HTA GESTACIONAL y PE LEVE Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de HTA gestacional y PE leve Indicado si TAD >100 mmHg Tratamiento hipotensor oral Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas. Máximo 2400 mg/día. Es de elección Hidralacina: 10-50 mg/6 horas. Máximo 200 mg Alfa-metildopa: 250 mg/8-12 horas, hasta 500 mg/6 horas. Máximo 2-3 g/día Puede asociarse hidralacina a alfa-metildopa o hidralacina a labetalol Nifedipina: 10-20 mg/6-8 horas. Máximo 60-80mg 45
  46. 46. 46
  47. 47. BIBLIOGRAFIA Página de internet “ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “ - http://www.sego.es GINECOLOGIA (8ª ED.) J. Gonzalez-Merlo; J. Gonzalez Bosquet; Editorial Masson - 752 páginas. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTRUACIÓN. 4ª EDICION. EDITORIAL ELSEVIER; páginas - 1103. OBSTETRICIA DE WLLIAMS 22ªED.) - F. GARY CUNNINGHAM/ INTERAMERICANA DE MEXICO 2006. "Progresos de obstetricia y ginecología" - Revista oficial de la sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Editorial DOYMA. 2013 volumen 56. Progresos de Obstetricia y Ginecología - Elsevier zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151 , Elsevier 47

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