HÍGADO
HIGADO
ANATOMÍA
Organo intraabdominal de mayor tamaño, y peso ( 2 % de peso corporal)
Segmentación
Dos lóbulos
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Irrigación vascular: Arteria Hepática y vena porta
*Arteria hepática
Rama del tronco celíaco
Lleva sangre oxigenada y co...
*Vena Porta
Lleva sangre parcialmente oxigenada y drena el sistema esplácnico (tron-co
celíaco, art. mesentérica sup. e i...
Línea
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PEDICULO
HEPATICO
*Arbol biliar
Tiene la misma división de la arteria hepática y vena porta
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PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
*La función de síntesis del hepatocito se evalúa por:
Proteínas séricas: albúmina, fibrinógen...
Bilirrubina Total 0.1 – 1.0 mg/dl
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Colangioresonancia magnética
TUMORES BENIGNOS
En mujeres el uso de anticonceptivos incrementa la incidencia de
tumores benignos
1. HEMANGIOMA
Tumor he...
Arteriografía
Test de función hepática son normales
Biopsia de punción
Tratamiento: el retiro de anticonceptivos orale...
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
TUMORES MALIGNOS
0.7% de todos los cánceres
En hombres 90% de los tumores hepáticos son malignos, en mujeres
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Tratamiento quirúrgico:
Si la lesión es resecable, promedio de sobrevida es tres años,
sobrevida a los 5 años: 20%
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2. HEPATOBLASTOMA
Tumor maligno primario hepático más frecuente en niños
80% masa solitaria
Tratamiento quirúrgico: resecc...
HEPATOBLASTOMA
3. COLANGIOCARCINOMA
Tumor quese origina en el epitelio de los conductos biliares
5-30% de lo tumores malignos de hígado...
5. METASTASIS HEPATICAS
Los cánceres de aparato digestivo dan metástasis:
1. Nódulos linfáticos, 2. Hígado. En cáncer col...
QUISTE HIDATIDICO
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40% eosinofilia
Tratamiento médico: albendazol
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QUISTE HIDATIDICO
Tratamiento quirúrgico: evitar que se rompa el quiste, inyectar
soluciones que destruyan el escolex: sol...
TRAUMA
El hígado es frecuentemente lesionado tanto en trauma
cerrado como penetrante.
Mortalidad 10-20%; cuando hay lesi...
Maniobra de Pringle
Fases
I. Cirugía abreviada
II. Resucitación en UCI
III. Reoperación planeada
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
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Cirugía abreviada
 Control de hemorragia
 Control de contaminación
 Empaquetamiento
 Cierre temporal de la pared
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Reoperación planeada
 Remoción de empaquetamiento (24-72 hrs.)
 Evaluación completa cavidad.
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ABSCESO HEPATICO
•AMEBIANO Entamoeba Histolitica
•PIOGENO Secundario a foco primario
Vías de infeccición:
Biliar: Colangi...
Cuadro Clinico :
Dolor, fiebre, ictericia,prurito
HIPERTENSION PORTAL
Elevación anormal de la presión en la vena porta. (Normal: 5-6 mmHg)
Se desarrolla venas colaterales...
Hemorragia digestiva alta en paciente cirrótico:
Várices 20-50%
LAMG 20-60%
Ulcera péptica 6-9 %
Sind. Mallory Weiss 5 –1...
Manejo quirúrgico:
Indicación:
sangrado que ha necesitado la transfusión de 5 o más unidades de sangre
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Clasificación de Child
A B C
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Albúmina > 3.5 3.0 – 3.5< 3
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Ascitis Ausente Controlada No controlada
Bilirrubina < 2 2 -3 > 3
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MANEJO ELECTIVO DE LAS VARICES ESOFAGICAS
El paciente no esta sangrando, el objetivo del tratamiento es prevenir el
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Shunt No selectivo:
Shunt Portocava terminolateral: resangrado < 5%.
Encefalopatía. Insuficiencia hepática
Shunt mesocava...
Shunt Porto Cava Terminolateral
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Shunt Esplenorenal distal (Operación de Warren)
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  1. 1. HÍGADO
  2. 2. HIGADO ANATOMÍA Organo intraabdominal de mayor tamaño, y peso ( 2 % de peso corporal) Segmentación Dos lóbulos Escuela americana: 4 segmentos Escuela francesa: ocho segmentos, 4 sectores Segmento Americano = Sector Francés Línea divisoria de los lóbulos: línea que va del fondo vesicular y vena cava inferior El ligamento falciforme marca la división de los segmentos del lóbulo izquierdo El lóbulo derecho no tiene marcas o reparos de la segmentación. Los segmentos anatómicos son determinados por el sistema vascular y el sistema biliar.
  3. 3. 2 3 4 5 6 7 8
  4. 4. Irrigación vascular: Arteria Hepática y vena porta *Arteria hepática Rama del tronco celíaco Lleva sangre oxigenada y comprende el 25 % del flujo vascular que recibe el hígado. La arteria hepática origina la arteria gastroduodenal, la arteria hepática corre medialmente al colédoco y se divide en arteria hepática derecha e izquierda. La arteria cística se origina frecuentemente de la arteria hepática derecha En 25 % la arteria hepática izq. nace en la art. gástrica izquierda En 20 % la arteria hepática der. Nace en la art. mesentérica superior Sistema venoso
  5. 5. *Vena Porta Lleva sangre parcialmente oxigenada y drena el sistema esplácnico (tron-co celíaco, art. mesentérica sup. e inf.) y representa el 75 % del flujo vascular que recibe el hígado. Se forma por la confluencia de la vena esplénica y vena mesentérica inferior, con la vena mesentérica superior y la vena coronaria. Corre en la cara posterior del pedículo hepático, luego se divide en dos ramas: der. e izq. *Drenaje venoso La sangre sale del hígado por las venas hepáticas Las venas hepáticas cursan entre los segmentos (sectores) Las venas hepáticas drenan directamente a la vena cava inferior, justo antes de que esta llegue al diafragma.
  6. 6. Línea Media VP AHC PEDICULO HEPATICO
  7. 7. *Arbol biliar Tiene la misma división de la arteria hepática y vena porta El colédoco se en cuenta anterolateralmente en el pedículo hepático. *Resecciones Hepáticas Lobectomía derecha Lobectomía izquierda Trisegmentectomía (der. – izq.) Segmentectomía lateral izquierda Resección en cuña
  8. 8. PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA *La función de síntesis del hepatocito se evalúa por: Proteínas séricas: albúmina, fibrinógeno Factores de coagulación (perfil de coagulación) Colesterol Glicemia *La función de “clearance” Amoníaco Bilirrubina indirecta *Función Excretora del hepatocito y la permeabilidad del conducto biliar Bilirrubina directa Enzimas: Fosfatasa alcalina, Gamma glutamil transpeptidasa *Lesión del hepatocito (Necrosis) Aspartato aminotransferasa (Transaminasa glutámico oxalacética) Alanina aminotranferasa (Transaminasa glutámico pirúvica)
  9. 9. Bilirrubina Total 0.1 – 1.0 mg/dl Directa 0.0 – 0.4 Indirecta 0.0 – 0.1 Albúmina 3.5 -- 4.7 g / dl SGOT/AST 5 -- 40 UI/L SGTP/ALT 7 -- 56 UI/L Glutamil transpeptidasa 7 – 46 IU/L Fosfatasa alcalina 38- 126 IU/L ESTUDIOS DE IMÁGENES Ecografía (ultrasonido) textura del parénquima, y pequeñas lesiones Tomografía computarizada Resonancia magnética Arteriografía Angioportografía: T.C + constrate vascular (Art. Mesentérica sup.) Eficacia de 85-90% para detectar lesiones
  10. 10. Colangioresonancia magnética
  11. 11. TUMORES BENIGNOS En mujeres el uso de anticonceptivos incrementa la incidencia de tumores benignos 1. HEMANGIOMA Tumor hepático benigno más frecuente Usualmente asintomático Hallazgo incidental: radiografía (calcificación), ecografía (masa) Puede originar síntomas por compresión de órganos adyacentes o por distensión de la cápsula. Solo los hemangiomas sintomáticos deben ser resecados 2. ADENOMA HEPATOCELULAR Baja frecuencia Asociado a anticonceptivos orales Asociado a esteroides anabólicos (androgenos) en hombres y mujeres 25% masa palpable o dolor abdominal 30% ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal (Mortalidad 9%) Tumores bien circunscritos, no tienen cápsula, no se malignizan
  12. 12. Arteriografía Test de función hepática son normales Biopsia de punción Tratamiento: el retiro de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos y embarazo, generalmente origina que el tumor regresione. Si es exofítico y pediculado: puede ser resecado Si el tumor es grande y superficial o si la mujer desea procrear en un futuro cercano. Debe ser resecado. En caso de ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal: ligadura de arteria hepática, empaquetamiento, embolización y resecciones. 3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Tercer tumor benigno más frecuente Más frecuente en mujeres y escasa relación con anticonceptivos orales Usualmente asintomático. Hallazgo incidental La ruptura espontánea es rara 4. HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL Tumor hepático benigno en niños, de alto potencial maligno Hepatomegalia. Insuficiencia cardíaca.
  13. 13. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
  14. 14. TUMORES MALIGNOS 0.7% de todos los cánceres En hombres 90% de los tumores hepáticos son malignos, en mujeres 40% 1.CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA) Tumor hepático maligno más frecuente Hombre/mujer 2/1 Edad, promedio 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad Asociado a Hepatitis Viral B (80%), Hepatitis C crónica Asociado a cirrosis (60-90%) – macronodular – Asociado a Hemocromatosis, schistosomiasis, agentes quícos Hepatomegalia, pérdida de peso, masa dolorosa, signos de cirrosis Alfa feto proteína esta elevada (70-90%) Ecografía, TC, RM Puede ser masa única o múltiple
  15. 15. Tratamiento quirúrgico: Si la lesión es resecable, promedio de sobrevida es tres años, sobrevida a los 5 años: 20% Mortalidad operatoria: 20 – 60% Si la lesión es irresecable, promedio de sobrevida: 4 meses Quimioterapia: pobre resultados
  16. 16. 2. HEPATOBLASTOMA Tumor maligno primario hepático más frecuente en niños 80% masa solitaria Tratamiento quirúrgico: resección Irresecable: quimioterapia + irradiación(*)
  17. 17. HEPATOBLASTOMA
  18. 18. 3. COLANGIOCARCINOMA Tumor quese origina en el epitelio de los conductos biliares 5-30% de lo tumores malignos de hígado 60-70 años Dolor CSD, ictericia hepatomegalia. Asociado a enf. Parasitaria (clonorchis), colangitis esclerosante primaria Trat. Resección 4. ANGIOSARCOMA (HEMANGIOEPITELIOMA MALIGNO) 85% en hombres Alta malignidad Compromete bazo (80%), pulmón (60%)
  19. 19. 5. METASTASIS HEPATICAS Los cánceres de aparato digestivo dan metástasis: 1. Nódulos linfáticos, 2. Hígado. En cáncer colorectal: 2/3 Diagnóstico: ecografía, tomografía computarizada CEA de valor predictico en cáncer rectal Quimioterapia: 5FU – Infusión en arteria hepática de floxuridine (FUDR) Radioterapia: para tratamiento del dolor Ligadura de arteria hepática. Buena respuesta inicial, es transitoria Resección hepática: en lesiones que comprometen un solo lóbulo
  20. 20. QUISTE HIDATIDICO Echinococcus granulosus - 2/3 ocurren en el hígado 40% eosinofilia Tratamiento médico: albendazol Contraindicaciones • Quistes múltiples • Quistes de difícil abordaje o localización no accesible • Quistes no viables • Quistes parcialmente o totalmente calcificados • Quistes de muy pequeño tamaño
  21. 21. QUISTE HIDATIDICO Tratamiento quirúrgico: evitar que se rompa el quiste, inyectar soluciones que destruyan el escolex: soluciones hipertónicas: ClNa 20%, Glucosa 50%; alcohol, agua oxigenada, nitrato de plata. (en desuso: formol)
  22. 22. TRAUMA El hígado es frecuentemente lesionado tanto en trauma cerrado como penetrante. Mortalidad 10-20%; cuando hay lesión de vena hepática o cava inferior retrohepática: 50% Maniobra de Pringle: control y compresión del pedículo hepático Resección hepática de emergencia: mortalidad de 50% Ligadura de arteria hepática Taponamiento cerrado (empaquetamiento). Control de daño
  23. 23. Maniobra de Pringle
  24. 24. Fases I. Cirugía abreviada II. Resucitación en UCI III. Reoperación planeada CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS TRIADA Acidosis Hipotermia Coagulopatía
  25. 25. Cirugía abreviada  Control de hemorragia  Control de contaminación  Empaquetamiento  Cierre temporal de la pared RESUCITACION UCI  Recalentamiento  Corregir coagulopatía  Maximizar parametros hemodinámicos  Soporte ventilatorio  Identificar lesiones ocultas  Mantener monitoreo hemodinámico EMBOLIZACION
  26. 26. Reoperación planeada  Remoción de empaquetamiento (24-72 hrs.)  Evaluación completa cavidad. Órganos lesionados, lesiones desapercibidas, reparaciones, resecciones, ostomías.  Cierre de la pared
  27. 27. ABSCESO HEPATICO •AMEBIANO Entamoeba Histolitica •PIOGENO Secundario a foco primario Vías de infeccición: Biliar: Colangitis ascendente +FREC Piliflebitis Portal: Apendicitis, Diverticulitis Arteria Hepática: Bacteriema Extensión directa Trauma Critogénica . Foco no identificado 20-25%
  28. 28. Cuadro Clinico : Dolor, fiebre, ictericia,prurito
  29. 29. HIPERTENSION PORTAL Elevación anormal de la presión en la vena porta. (Normal: 5-6 mmHg) Se desarrolla venas colaterales con el objetivo de drenar el sistema portal en el sistema venoso sistémico: vena cava inferior y superior (v. azigos) Las venas colaterales son fragiles. Presión portal > 20 mmHg: várices o venas dilatadas Causas Intrahepáticas: Cirrosis (85%), Schistosomiasis, Enf. De Wilson, fibrosis hepática. Causas prehepáticas: rara, niños, trombosis de vena porta. Causas posthepáticas: sindrome de Budd-Chiari: trombosis de la vena hepática. Presenrtación: encefalopatía, hemorragia gastrointestinal, malnutrición, ascitis.
  30. 30. Hemorragia digestiva alta en paciente cirrótico: Várices 20-50% LAMG 20-60% Ulcera péptica 6-9 % Sind. Mallory Weiss 5 –18 % Manejo de Várices esofágicas sangrantes: Escleroterapia. 80-90% Farmacoterapia: Vasopresina – Nitroglicerina - Somatostatina - Propanolol Sonda de Sengstaken-Blakemore. Efectivo 80%, al retirar 20-50% resangran. Complicaciones:neumonía, necrosis esofágica. Máximo 48 hrs TIPS Shunt transyugular intrahepatico portosistémico
  31. 31. Manejo quirúrgico: Indicación: sangrado que ha necesitado la transfusión de 5 o más unidades de sangre en 24 horas No indicada en presencia de neumonía, encefalopatía moderada-severa, coagulopatía, insuficiencia hepática severa. Tipo de cirugía: shunt portocava – shunt mesocava – Desconexión azigo portal – Desvacularización – Op. Romero-Torres
  32. 32. Clasificación de Child A B C Bilirrubina < 2 2 – 3 > 3 Albúmina > 3.5 3.0 – 3.5< 3 Ascitis Ausente Controlable Refractaria Encefalopatía Ausente Mínima Severa Desnutrición Ausente Moderada Severa Mortalidad Operatoria 2 % (0-5) 10 % 50 %
  33. 33. 1 punto 2 puntos 3 puntos Ascitis Ausente Controlada No controlada Bilirrubina < 2 2 -3 > 3 Encefalopatia Ausente Mínima Refractaria T. Protrombina < 4 4-6 > 6 Albumina > 3.5 3.0 – 2.5 < 3 CHILD Puntos Mortalidad A 5 - 7 2 % B 8 – 10 10 % C > 10 > 50 % Clasificación Child-Turcotte-Pugh
  34. 34. MANEJO ELECTIVO DE LAS VARICES ESOFAGICAS El paciente no esta sangrando, el objetivo del tratamiento es prevenir el resangrado Clasificación de Child Determinar y verificar la permeabilidad del sistema venosos portal Arteriografía + fase venosa , de la arteria mesenté-rica superior y esplénica Esplenoportografía, especifico para vena esplénica Manejo quirúrgico Shunt no selectivo Portocava - Mesocava Shunt selectivo Esplenorenal distal No shunt Desconexión – Desvascularización – Trasplante
  35. 35. Shunt No selectivo: Shunt Portocava terminolateral: resangrado < 5%. Encefalopatía. Insuficiencia hepática Shunt mesocava: se usa una protesis de 16-18 mmm de diámetro. Alto índice de insuficiencia hepática Shunt portocava laterolateral: técnicamente más difícil Shunt selectivo: disminuyen el riesgo de sangrado al disminuir la presión solo en las venas gastroesofágicas que drenan a la circulación sistémica. Ventaja: disminuye marcadamente la incidencia de encefalopatía Shunt esplenoreanal distal (Warren) No shunt: Desvascularización gastroesofágica Procedimiento de Sugiura ( idem + transección esofágica) Operación de Romero Torres Trasplante hepático
  36. 36. Shunt Porto Cava Terminolateral
  37. 37. Shunt Porto Cava Laterolateral
  38. 38. Shunt Esplenorenal distal (Operación de Warren)

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