HISTORIA_CLINICA_GINECOLOGICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Cirila Barradas Huesca
EDAD: 53 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: viuda
LUGAR DE ORIGEN: Actopan Veracruz
LUGAR DE RESIDENCIA: Actopan Veracruz
OCUPACIÓN: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: 5to año de primaria
INTERROGATORIO directo
FECHA DE INGRESO: 10 de Mayo 2016
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre hipertensa y padre padece diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Originaria y residente de Actopan, Veracruz, habita en casa propia cuenta con todos los servicios
de urbanización agua, luz, drenaje, cuenta con dos cuarto en donde habitan 4 personas, construida
de piso de cemento, paredes de ladrillo, zoonosis (-) toxicomanías negadas, exposición a biomasa
por 20 años esquema de vacunación completo COMBE (-)
HISTORIA CLÍNICA
Ginecología
Dr. Hernández Ojeda Humberto
Gabriela Bravo González

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
OTB hace 29 años, traumatismos negados, alergias negadas, transfusiones negadas, crónico
degenerativos: HAS hace 3 años con tratamiento a base de losartan 50 mg cada 24 hrs. LUI biopsia
en Febrero 2016
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca a los 12 años, ciclos 30 x 3-4 inicio de vida sexual a los 14 años, número de parejas
sexuales 2 aparentemente sanos, una pareja actualmente. GESTA 3 PARA 3 ABORTO 0 CESAREA 0
FUM 2-02-16 GESTA 1 hace 35 años parto eutócico sexo femenino vivo y sano desconoce peso
GESTA 2 hace 32 años parto eutócico sexo femenino vivo y sano peso 3,300 grs GESTA 3 hace 29
años parto eutócico sexo masculino vivo y sano peso 2,600 grs Prueba de VIH negativa hace un
mes. Diagnóstico oportuno de Cáncer de cuello uterino hace un año con resultado negativo
Diagnostico oportuno de cáncer de mama hace un año con mastopatía fibroquística. Método de
planificación familiar anticonceptivos orales durante 2 años DIU durante 3 años OTB hace 29 años.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente acude al servicio de urgencias por tener sangrado transvaginal que dice ser poco,
suficiente para llenar una toalla sanitaria al día, sangrado de color marrón y no huele mal. Inició
con el sangrado hace 3 días y no ha aumentado en cantidad.
No tiene ninguna otra molestia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo Evacuaciones 2 veces al día, de color café
claro, consistencia pastosa, cantidad no
cuantificada
Aparato cardio-respiratorio Sin síntomas
Aparato urinario Uresis frecuente
Genital femenino Menopausia,dispareunia metrorragia
Sistema hemático y linfático Metrorragia
Sistema endócrino Pérdida de peso, hipotrofia genital
Aparato locomotor Calambres musculares en miembros
inferiores
Sistema nervioso No se muestran datos de enfermedad
aparente
Piel y anexos Buena coloración de tegumentos

3. EXPLORACIÓN FÍSICA
PA: 130/80 mmHg FC: 86 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 36, 8⁰C IMC: 28kg/m2
Aspecto general: consciente, alerta, orientada, edad aparente con la cronológica, sobrepeso,
cooperadora.
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; visión adecuada de lejos y para la visión de
cerca usa lentes ópticos. Fosas nasales permeables, mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin
alteraciones evidentes de la audición.
Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se
palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
Corazón: Ritmo regular
Abdomen A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos
peristálticos presentes, a la percusión no presenta dolor. Sin datos de irritación peritoneal, puntos
dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado negativas.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas. No se
observan heridas.
Exploración ginecológica
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores simétricos
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida y en poca cantidad. Sin dolor a la
palpación.
Abdomen A la inspección abdomen globoso a
expensas de tejido adiposo, útero no
palpable, se observa una cicatriz queloide
en línea media de aproximadamente 10 cm
de largo por 4 cm de ancho, a causa de las
cesáreas.
Genitales externos Inspección (estática y
dinámica [maniobra de valsalva])
Sin datos de irritación, responden de
manera adecuada a maniobra de Valsalva
Vulva
Monte de venus
Implantación del vello ginecoide
Clítoris 2.5 cm de largo aproximadamente, la mayor
parte de éste es subcutáneo
Labios Hiperplásicos y deterioro de acuerdo a la
edad
Vestíbulo De acuerdo a la edad
Introito Hendidura vertical. Húmedo
Uretra Regular y sin exudado
Periné Liso, íntegro y contráctil

4. Genitales internos
Vagina Mucosa sanguinolenta
Cérvix Largo posterior
Fondo del saco libre
Útero Localizado en la línea media, en
anteroversoflexión, forma de pera, movible
Anexos No se palpan
Rectal No examinado
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE
RASTREO ULTRASONOGRAFICO BASICO 7 de Mayo 2016
Útero en anteroversoflexión de 9x5 cm
Miometrio muestra ecotextura heterogénea, de bordes bien delimitados, en el cual se aprecia la
presencia de una imagen redondeada, hipoecogénica, bien delimitada, que a la aplicación doppler
no presente vascularidad, en relación a mioma de localización intramural pared anterior, el cual
mide 5x3 cm. El endometrio muestra una ecotextura media, continua y lineal con un espesor de 4
mm. Cérvix se encuentra cerrado sin colecciones o líquido en su trayecto. Ovario derecho de 1.6 x
1.8 cm ovario izquierdo de 2 x 1.7 cm. Fondo de saco se encuentra sin colecciones.
DIAGNÓSTICOS:
Sangrado transvaginal posmenopáusico
Miomatosis uterina de medianos elementos
Hipertensión arterial
PLAN:
Toma de pruebas de laboratorio, cruce de hemoderivados, valoración pre anestésica para
HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL
ELABORÓ: Gabriela Bravo González