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Enfoque clinico y dx del pte reumatico

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Enfoque clinico y dx del pte reumatico

  1. 1. ENFOQUE CLÍNICO Y DX DEL PACIENTE REUMÁTICO
  2. 2. ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO 1. Introducción 2. Características de la Historia Clínica 3. Anamnesis 4. Examen físico  Articular  Sistémico 5. Datos pivotes 6. Diagnóstico 7. Conclusiones
  3. 3. INTRODUCCIÓN En la reumatología, la principal fuente de diagnóstico sigue siendo la anamnesis y el examen físico adecuado. La mayoría de los exámenes de laboratorio sirven mas bien para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o la extensión de una patología pero no para el diagnóstico.
  4. 4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Paciente Reumático Dolor Rigidez Limitación del movimiento Angustia
  5. 5. SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO INFLAMATORIO ARTICULAR INFLAMATORIO Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30 min Síntomas constitucionales Ausente Ausente Presente Presencia de dolor incapacitante Con el uso de la articulación Posterior al uso prolongado Común. Después de un estado de inactividad prolongado Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente Enfermedad multisistémica No No Frecuente
  6. 6. SINOVITIS (Artritis Reumatoide) ENTESITIS (Espondilitis Anquilosante) INFLAMACION POR MICROCIRSTALES (Gota) DEGENERACION DEL CARTILAGO (Artrosis) INFECCION (Artritis Septica) MIOSITIS (Polimiositis) ALTERACION LOCAL (Epicondilitis) ALTERACION DIFUSA (Fibromialgia) ENFERMEDAD MILTISITEMICA (Lupus) CLASIFICACION FISIOPATOGENICA
  7. 7. ANAMNESIS Antecedentes familiares Medicamentos previos Consultas anteriores Sexo Edad http://www.youtube.com/watch?v=fGJ6jRin _sY
  8. 8. Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++ LES 10 – 30 + +++ Artritis crónica Juvenil < 20 +++ +++ Artritis Gonococcica <20 +++ + Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ + Artritis reumatoide 30 - 50 + +++ Enfermedad Mixta del tejido Conectivo 20 - 40 + +++ Esclerodermia 30 - 50 + +++ Espondilitis anquilosante 20 - 40 +++ + Gota 30 - 50 +++ + Osteoartritis >50 + +++ Osteoporosis >50 + +++ EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
  9. 9. ANAMNESIS < 6 semanas > 6 semanas ¿Inflamatoria o no inflamatoria? Dolor Calor Tumefacción Lim. Movimiento Rigidez Malestar general Perdida de peso Fiebre Si es articular, ¿mono oligo o poliarticular? Mono: Gota Oligo ( 2-4): S. Reiter Poli ( >5): Lupus ¿Es aguda o crónica? ¿Es sistémica o localizada? ¿Es articular o no articular? 5 Preguntas claves
  10. 10. EXAMEN FISICO ARTICULAR
  11. 11.  http://www.youtube.com/watch?v=8qXn_Xr-nPU&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2
  12. 12. • 0: ausencia de dolor • 1: el paciente se queja de dolor • 2: Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación • 3: Expresión de dolor y reacción de defensa El dolor en cada articulación se puede cuantificar así:
  13. 13. • 0: ausencia de tumefacción • 1; leve, detectada por palpación • 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación • 3:severa, con compromiso más allá de la articulación La tumefacción se puede clasificar así: http://www.youtube.com/watch?v=r3ccPHw TS1Y
  14. 14. Palpación: -dolor -Poliartritis inflamatorias en especial la AR(tamaño) http://www.youtube.com/watch?v=- qP3IuNZxVA
  15. 15. Dolor, crepitación: movimiento parestesias • Movimientos de extensión y flexión • Artrosis degenerativa (dolor irradiado • subluxación Atlantoaxoidea •discopatías degenerativas
  16. 16. Movimiento: Limitación de la abducción-Manguito rotador Tendinitis del supra espinoso (abducción se interrumpe a los 70°) Dolor: Tendinitis del supra espinoso “arco doloroso” Tendón bicipital (MANIOBRA DE YERGASON http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=mqxWxFKhFf8&NR=1
  17. 17. Inflamación, observación: -Bursitis Dolor, palpación: -Epicondilitis o codo de tenista -Epitrocleitis o codo de golfista http://www.youtube.com/watch?v=qL4Mev7ddjI&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2
  18. 18. Inflamación: carpo signos de: Phalen, thinnel. http://www.youtube.com/watch?v=fqrUTC0ZUJc http://www.youtube.com/watch?v=-Ij-hUwIV_0
  19. 19. Palpación (dolor) movimientos Observación -Sacroiliacos -sacroelitis- -Cuerpos vertebrales- fracturas, sindromes miofaciales- -Cadera-bursitis trocanterica- Hiperextension cadera= dolor?? Hay radiculopatias? meralgia parestesica?? -Marcha -Curvas normales de columna?? -Dolor al movimiento flexión o extensión de columna??
  20. 20. Inflamación,crepitación: -Poliartritits -Artrosis degenerativa Dolor: -Meniscos: meniscopatía -Cara medial: bursitis anserina Valgo o varo: -Artritis vs artrois http://www.youtube.com/watch?v=CxK_iPQiYOg&feature=autoplay&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2&playnext=1
  21. 21. Dolor Inflamación Fuerza muscular y movimiento Tobillo= -posterior tendinitis aquileana -plantaespolones calcaneos. Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso. Tobillo poliartritis Primer dedo gota -Grupos proximales (dermatopolimiositis) -Grupos distales (trastornos neurológicos) http://www.youtube.com/watch?v=1xxAPnX2bds&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2
  22. 22. EXAMEN FISICO SISTÉMICO http://www.youtube.com/watch?v=Nb4qzy9 J6MA
  23. 23. EXAMEN FISICO SISTEMICO “LLEVAR SIEMPRE UN ORDEN”
  24. 24. Conjuntivitis • Síndrome de Reither. Querato conjuntivitis • S. Sjogren • A. Reumatoide Uveítis • S. Reither • Espondilitis anquilosante Afección Ocular
  25. 25. Aftas • Síndrome de Reither. Ulceras Orales • Lupus Eritematoso Xerostomía • Síndrome de Sjogren Afección Bucal
  26. 26. Crecimiento parotideo • Síndrome de Sjogren. Adenopatías • Lupus Eritematoso. • Artritis Reumatoidea • Síndrome de Felty Afección en el Cuello
  27. 27. Miocarditis • Disnea, taquicardia. Pericarditis • Frote pericardico: LES, AR Esclerodermia. Valvulopatias • Soplos por prolapso de válvula mitral: LES, síndrome antifosfolipido. Afección Miocardica
  28. 28. Derrame pericardico • Lupus eritematoso sistémico. Fibrosis Pulmonar • Estertores crepitantes: Esclerodermia, Enf. Mixta de Tejido conectivo. Neumopatias Restrictiva • Reducción de la expansión torácica: Espondilitis anquilosante. Afección Pulmonar
  29. 29. Esplenomegalia/ Hepatomegalia • S. De Felty/Panarteritis nodosa. Colitis Ulcerativa • Espondiloartropatia s seronegativas. Uretritis • Ulceras genitales: Síndrome de Reiter. Afección Abdominal
  30. 30. Afección Cutánea Eritema en Heliotropo: Dermatopoliomiositis. Eritema Malar: LES Alopecia difusa: LES Lesiones en disco: LES Eritema Palmar: LES Nódulos reumatoides: AR, fiebre reumática.
  31. 31. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARTRITIS AGUDA  Artritis septica  Pseudogota y Gota  Artritis seudoseptica de AR o artritis reactivas  Fractura intraarticular http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  32. 32. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA  Rubeolla parvovirus B-19  Gonococcemia  Borrelisois de lyme  Sifilis secundaria  Vasculitis urticariana  Sarcoidosis aguda  Fiebre reumatica del adulto  Hiperinmunoglobulinemia D y sindrome de fiebre períodica. http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  33. 33. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:  Artritis reumatoidea  Gota  Pseudogota (raro)  Sarcoidosis  Fiebre reumatica aguda  Hemocromatosis  Enfermedad de whipple http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  34. 34. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS MONOARTRITIS CRONICA  Daño mecánico  Artritis reumatoidea  Artritis psoriatica  Infección por tuberculosis  Sinovitis vello nodular pigmentada  Condromatosis sinovial http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  35. 35. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO  Artritis reumatoidea severa  AR con vasculitis  Artritis reactiva  AR o espondilitis con amiloidosis  Infeccion por HIV  Enfermedad de whipple  Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  36. 36. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO  Endocarditis bacteriana subaguda  Espondilitis anquilosante  Artritis reactiva  Fiebre reumatica aguda  Artritis reumatoidea  Lupus eritematoso sistemico  Policondritis recidivante http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  37. 37. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR  Artritis reumatoidea  Espondilitis anquilosante  Polimiositis  LES, escleroderma y enf. mixta del tejido conectivo  Sarcoidosis  HIV  Enfermedad de Whipple http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  38. 38. DATOS GUÍAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMÁTICAS DOLORES GENERALIZADOS Y FIBROMIALGIA  Fibromialgia  Osteomalacia  Hipotiroidismo  Viremia  Bacteremia  Retiro de narcóticos. http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe
  39. 39. LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
  40. 40. IMPORTANCIA DE LOS EXÁMENES  Sugerir, descartar, hacer un seguimiento o evaluar una extensión de la enfermedad.  NO para el diagnostico
  41. 41. EXAMENES GENERALES BASICOS
  42. 42. Hemograma: •Anemia •Leucocitosis/Leucopenia •Trombocitosis/ Trombocitopenia Parcial y citoquimico Orina: •Leucocituria/Cilindruria/P roteinuria •pH •Creatinina serica Depuracion de creatinina • Albumina en orina de 24 horas.
  43. 43. EXÁMENES GENERALES REUMATOLÓGICOS  VSG y PCR: Severidad y magnitud del compromiso inflamatorio.  ASTO y ácido úrico, Pruebas más antiguas para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas.
  44. 44. http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl071-2c.pdf
  45. 45. http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl071-2c.pdf
  46. 46. EXÁMENES INMUNOLÓGICOS  ANA y Factor Reumatoide en todo paciente que se sospeche o se quiera descartar una enfermedad reumática inflamatoria.  Los exámenes como ANA y FR siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir el diagnóstico y pronóstico del paciente afectado.
  47. 47. FACTOR REUMATOIDE  Su principal indicación es para el diagnóstico de la AR donde la positividad alcanza el 80% Factor reumatoideo positivo en las Enfermedades Reumaticas Enfermedad % Artritis reumatoidea 50-90 Sindrome de Sjogren 75-95 Lupus Eritematoso 15-35 Enfermedad Mixta del Tej Conectivo 50-60 Esclerodermia 20-30 Dermatopolimiositis 5-10 Crioglobulinemia 40-100
  48. 48. Factor reumatoideo positivo en enfermedades NO reumáticas Enfermedad % Vejez (+ de 70) 10-25 Endocarditis bacteriana 25-50 Enf hepática infecciosa 14-40 TBC 8 Sifilis 13 Enf Parasitarias 20-90 Lepra 5-58 Fibrosis Pulmonar Intersticial 10-50 Cirrosis Biliar Primaria 45-70 Sarcoidosis 3-33 Silicosis 30-50 Asbestosis 30 Malignidad 5-25
  49. 49. OTRAS PRUEBAS INMUNOLÓGICAS  Complemento: Su principal utilización clínica es para establecer el pronóstico de los pacientes con LES.  HLA: HLA-B27 (Espondilitis Anquilosante, Sindrome de reiter), HLA-DR4 (Artritis Reumatoide)  ANCA: Diagnostica y seguimiento de Granulomatosis de Wegener, caracterizada por un patrón de tinción citoplásmico (C-ANCA).
  50. 50. ARTROCENTECIS  Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.  Recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales.
  51. 51. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTESIS PARAMETRO EXAMINADO NORMAL NO INFLA- MATORIO GRUPO I INFLA-MATORIO GRUPO II SEPTICO-GRUPO III Volumen (Rodilla) Menor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Viscosidad Alta Alta Baja Variable Color Sin color a color Paja De color paja a Amarillo Amarillo Variable Glóbulos Blancos. mm3Menor de 200 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000 Neutrófilos(%) Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75 Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo Coagulo de Mucina Firme Firme Friable Friable Glucosa (En ayunas Igual a la sanguínea Igual a la sanguínea 50% menor a la sanguínea 50% mayor a la sanguínea
  52. 52. RECOMENDACIONES PARA SOLICITAR UN PARACLÍNICO 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa porque lo solicita. 2. El ASTO y el Acido Úrico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. 3. Los ANA y el FR so pruebas de tamizaje. En la solicitud de los ANAs es importante solicitar el sustrato deseado Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico <http://www.slideshare.net/anadue/enfoque-clinico-y-diagnostico-del-paciente-reumatologico>
  53. 53. 4. Los exámenes como ANA, fR o PCR se deben cuantificar sin son positivos. 5. Todas las artrititis monoarticulares requieren artrocentesis. 6. Las pruebas generales, los anticuerpos específicos incluidos los antifosfolipidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnostica Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico <http://www.slideshare.net/anadue/enfoque-clinico-y-diagnostico-del-paciente-reumatologico>
  54. 54. DIAGNÓSTICO 1. ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS 2. TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD 3. PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES 4. INVESTIGAR DATO PIVOTE 5. APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
  55. 55. CASO CLÍNICO  Varón de 64 años que acude a la consulta por presentar dolor e inflamación articular en rodilla derecha acompañado de rubor y calor local con movilidad limitada. El paciente refiere haber estado afebril y sin otra sintomatología añadida. El cuadro se repite periódicamente 3 ó 4 veces al año desde que presentara una gastroenteritis infecciosa por Salmonella no typhi contraída en un viaje a Paraguay hace 4 años con presentación monoarticular siempre localizada en rodillas. Entre brotes permanece asintomático. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3711/1/Artritis-reactiva-A-proposito-de-un-caso-clinico.html
  56. 56. CASO CLÍNICO  Antecedentes personales Sin alergias medicamentosas conocidas. No hiperuricemia ni psoriasis diagnosticadas. No fumador. Exploración física El paciente presenta buen estado general con maniobras lumbares y radiculares negativas. Constantes vitales y pulsos pedios en la normalidad.  Se realiza analítica de sangre con hemograma y bioquímica sin hallazgos significativos, a los que se asocia una ligera elevación de reactantes de fase aguda. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3711/1/Artritis-reactiva-A-proposito-de-un-caso-clinico.html
  57. 57. ¿EN QUE ESTAS PENSANDO? ¿QUE TE LLEVO A ESE DIAGNOSTICO?
  58. 58. En Reumatología siempre será importante hacer un buen interrogatorio y un adecuado examen físico; sin embargo no debemos dejar de lado que las pruebas de laboratorio aunque no nos realizan diagnósticos podrían sugerirnos o descartarnos un proceso patológico e incluso nos orientarían acerca del progreso de la enfermedad. Conclusión

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