1. Introducción
Sin duda, los dispositivos intrauterinos (DIU) son el método
anticonceptivo más remoto, ya que se mencionan en textos
de la Antigüedad. Parece probable que los árabes hayan idea-
do los primeros DIU, colocando piedrecillas redondas den-
tro de la cavidad uterina de las camellas para evitar su pre-
ñez. Desde principios de siglo, numerosos progresos han
permitido que este método anticonceptivo se vuelva simple,
eficaz y reversible. Actualmente el DIU es el método anti-
conceptivo reversible más utilizado en el mundo; 108 millo-
nes de mujeres son portadoras del DIU en 1999 [48]
, lo que
representa el 16,1 % de las mujeres en edad fertil, es decir,
aproximadamente 2 millones de mujeres lo utilizan en
Francia [35, 48]
. Debe informarse perfectamente de sus efectos
secundarios y complicaciones.
Principales dispositivos
intrauterinos
MODELOS INERTES
Fueron los primeros disponibles, en la década de los años
sesenta. Se fabricaban con polietileno aunque ya no se
comercializan en ningún lugar del mundo.
MODELOS CON COBRE
Contienen sustancias bioactivas de dos tipos: cobre o cobre-
plata. Gracias a la adición de estas sustancias se logró redu-
cir el tamaño de los dispositivos, aumentar su eficacia y
extender sus indicaciones. Se han comercializado numerosos
modelos de DIU con cobre desde 1970, año de su primera
aparición.
MODELOS CON PROGESTÁGENOS
Además de sus indicaciones como anticonceptivo parece
que presentan otras indicaciones, especialmente en las
menometrorragias funcionales. En ciertos países sólo se
comercializa un modelo con levonorgestrel.
E – 738-A-09EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–738-A-09
Anticoncepción por dispositivo intrauterino
M Boudineau
O Multon
P Lopes
Resumen. – La anticoncepción por dispositivo intrauterino, método simple, eficaz y reversible,
es una de las más utilizadas en el mundo. Actualmente sólo se comercializan dos tipos de dis-
positivos intrauterinos: con cobre y con levonorgestrel. Su acción contraconceptiva se ejerce
tanto a nivel de las trompas y espermatozoides como a nivel de la cavidad uterina. Los fenó-
menos inflamatorios alteran el valor funcional de las trompas y espermatozoides impidiendo la
fecundación. Los progestágenos atrofian el endometrio, volviéndolo inadecuado para la nida-
ción, y hacen al moco cervical hostil para los espermatozoides. A fin de obtener mejores resul-
tados, deben conocerse tanto los efectos secundarios de los dispositivos intrauterinos como sus
posibles complicaciones y contraindicaciones.
Palabras clave: anticoncepción, dispositivo intrauterino.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Marc Boudineau : Chef de clinique-assistant.
Olivier Multon : Gynécologue-obstétricien.
Patrice Lopes : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Nantes, hôpital Mère-Enfant, 7, Quai Moncousu, 44093 Nan-
tes cedex 01, France.

2. Mecanismo de acción
Las recientes investigaciones han ampliado los conocimien-
tos acerca del mecanismo de acción de los DIU, aunque toda-
vía no está totalmente claro.
GAMETOS
Los cambios del medio uterino pueden dificultar el trans-
porte y alterar los espermatozoides y el óvulo, imposibili-
tando la fecundación. En las trompas de Falopio de las muje-
res portadoras de DIU se encontraron menos espermatozoi-
des que en las trompas de las mujeres que no utilizan este
método [64]
. Sin duda, los leucocitos consumen una gran can-
tidad de espermatozoides, o los alteran de forma que no
puedan pasar a las trompas de Falopio [41]
.
TROMPAS
El DIU parece perturbar la motilidad tubaria y, por consi-
guiente, el transporte de los gametos y del blastocisto. Estas
modificaciones de contractilidad que alteran el transporte de
los gametos, parece que provocan la intervención de prosta-
glandinas, en particular las PGF2α, que aumentan debido al
efecto de la reacción inflamatoria [10]
. Estudios más recientes
sugieren que los DIU impiden la fecundación del óvulo por
los espermatozoides [1, 17, 18, 41]
. Las mediciones de la β-human
chorionic gonadotrophin (hCG) sugieren que los DIU evitan la
fecundación con valores que indican fecundación en menos
del 1 % de los ciclos menstruales [45, 63]
.
ENDOMETRIO
El mecanismo de acción consiste en un traumatismo directo
del endometrio. La mucosa que se encuentra en contacto con
el dispositivo está aplanada, atrofiada y reducida a su zona
basal. En histología normal se observan exulceraciones con
evacuación de edema y células inflamatorias. El traumatismo
puede ser considerable y explicar así los efectos secundarios
que se observan cuando una parte del dispositivo atraviesa la
capa de mucosa y penetra en el miometrio por efecto de una
reacción inflamatoria inespecífica. Se trata de una reacción de
tipo cuerpo extraño: aflujo de células implicadas en el sistema
de defensa (neutrófilos, linfocitos, macrófagos, etc.) y modifi-
cación de la permeabilidad vascular con liberación local de
diversas sustancias (histamina, prostaglandinas y activador
de plasminógeno). Todas estas modificaciones retrasan la
maduración del endometrio y crean un medio uterino inade-
cuado para la nidación [2, 7, 10, 36, 37, 46, 64]
. Este efecto se refuerza con
la adición del cobre. El DIU con levonorgestrel parece actuar
a nivel de la parte glandular del endometrio impidiendo la
proliferación y provocando su atrofia más o menos intensa.
También actúa a nivel del estroma, ocasionando una reacción
con edema y disminución de la vascularización. El endome-
trio se vuelve hostil a la nidación [34, 47, 51]
.
MOCO CERVICAL
En los dispositivos con levonorgestrel también parece tener
importancia otro mecanismo de acción: el engrosamiento de
la capa de moco impide que los espermatozoides puedan
atravesarla [33]
. El cobre puede actuar dificultando el despla-
zamiento de los espermatozoides [11]
.
La anticoncepción por DIU se basa entonces en dos efectos:
impide la fecundación [13, 17, 18, 41, 55]
y la nidación [57]
.
Técnicas
RECOMENDACIONES
Los anticonceptivos intrauterinos sólo pueden ser colocados
por un médico y en su lugar de ejercicio (consultorio, hospi-
tal o centro asistencial autorizado). Debe existir una técnica
particular de colocación [47]
.
Los establecimientos y consultorios médicos donde se prac-
tica la colocación de DIU requieren, como mínimo, la exis-
tencia de las siguientes instalaciones:
— 1. un consultorio médico con el equipamiento necesario
para el examen de las pacientes, en particular:
— una mesa especial que permite colocar la paciente en
posición ginecológica y en declive;
— bandejas o carros metálicos para disponer los instru-
mentos y el material operatorio;
— 2. un botiquín de reserva, con los fármacos tóxicos guar-
dados bajo llave;
— 3. una sala de esterilización, o al menos una instalación
con fregadero, escurridor, cubo de basura y estufa seca, auto-
clave o estufa de óxido de etileno para la esterilización de los
instrumentos y material de cura, y asimismo cajas o tambo-
res de esterilización;
— 4. una sala de espera cuya superficie debe ser proporcio-
nal a la cantidad de pacientes que pueden admitirse en cada
consultorio;
— 5. un cuarto especial con el equipamiento necesario para
que las pacientes descansen en posición acostada antes de
volver a su domicilio;
— 6. un retrete y armarios situados en el extremo de la sala
de examen.
El material e instrumentos de reserva deben estar esteriliza-
dos y guardados en cajas metálicas estériles, excepto los
desechables, que vienen esterilizados de origen.
Elementos principales:
— material e instrumentos necesarios para la colocación de
DIU:
— campos operatorios;
— guantes;
— gasas;
— espéculo de Collin o similar;
— pinza de Pozzi;
— pinza de Museux;
— tijeras largas;
— histerómetro rígido o flexible;
— bujías de Hegar (4 mm y 5 mm);
— dispositivos intrauterinos e instrumentos de inserción;
— material e instrumentos necesarios para efectuar exten-
siones colpocitológicas;
— otros:
— una reserva plasma seco que actualmente se sustituye
por soluciones de llenado: gelatina, cristaloide;
— los elementos necesarios para colocar una perfusión y
realizar una transfusión de sangre en caso necesario;
— una reserva de analépticos cardiovasculares, también
se recomiendan los elementos necesarios para suministrar
oxígeno.
OBLIGACIONES MÉDICAS
Debe facilitarse una información clara y verídica sobre las
ventajas e inconvenientes del método, en particular respecto
a los riesgos de infección y embarazo, y a las interacciones
medicamentosas [44]
. Previamente se ha realizado un examen
clínico general y ginecológico para descartar las eventuales
contraindicaciones. No se requiere una prescripción para su
2
E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología

3. colocación. No se necesita administrar ningún medicamen-
to, salvo, en algunos casos, un antiespasmódico o ansiolítico.
La evaluación del uso de antibióticos locales o generales
demuestra que es innecesario, ya que la incidencia de infec-
ción relacionada con la colocación del DIU es de aproxima-
damente 1/1 000 [62]
.
COLOCACIÓN
Conviene colocar el dispositivo durante el período pos-
menstrual inmediato por dos razones: ausencia de embarazo
y orificio externo del cuello abierto, que a menudo facilita la
colocación de forma menos dolorosa. Sin embargo, si la
mujer no está embarazada, el DIU puede colocarse en cual-
quier momento del ciclo menstrual [61]
.
I Casos particulares
Tras interrupción voluntaria de embarazo (IVE)
Se coloca excepcionalmente en los países desarrollados. Es
posible si no existe infección genital y si se respetan perfec-
tamente las condiciones de asepsia y de técnica. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el índice de emba-
razos, expulsiones, infecciones y extracciones por dolores o
metrorragias no es mayor que el índice observado tras la
colocación posmenstrual convencional.
Tras un parto
Se puede colocar un DIU inmediatamente después de un
parto, y hasta 48 horas después del mismo. Esta práctica es
excepcional en los países con alto nivel sanitario y habitual
en los países en vía de desarrollo. Los resultados anticon-
ceptivos son peores [38]
y el índice de expulsiones es mayor [59]
.
Según la experiencia de los autores [31]
, la colocación del DIU
un mes después del parto parece ideal. Se aprovecha la con-
sulta para controlar la correcta involución uterina. La per-
meabilidad del cuello facilita la inserción. En la serie de los
autores, los riesgos de expulsión y fracaso representan, res-
pectivamente, el 4,7 y el 2,96 % por año.
Tras el coito
Se trata del «DIU del día después». El modo de acción se
basa en el efecto de antinidación. Las contraindicaciones son
las mismas y deben respetarse. Se puede colocar el disposi-
tivo durante los 7 días posteriores al coito supuestamente
fecundante. En estos casos, el índice de fracaso del dispositi-
vo con cobre es del 0,1 % [35]
.
I Metodología
— Volver a practicar un examen ginecológico completo.
— Efectuar frotis colpocitológicos de detección precoz (si no
han sido efectuados) y descartar formalmente toda infección
cervicovaginal baja: el cuello y vagina deben estar «limpios»,
sin signos de inflamación. Se desinfectan ambos cuidadosa-
mente.
— Colocar una pinza de Pozzi sobre el labio anterior del
cuello.
— Realizar una histerometría para evaluar la permeabilidad
del conducto cervical, medir la cavidad uterina y determinar
su eje. El dispositivo se inserta mediante la técnica no touch,
evitando el contacto con las partes genitales. Puesto que
cada modelo requiere una técnica de colocación particular,
deben consultarse los prospectos del fabricante. Se distin-
guen las inserciones realizadas por empuje y aquellas por
retirada o depósito. El hilo o hilos se cortan a aproximada-
mente 2 cm del orificio externo del cuello.
Durante la colocación pueden ocurrir incidentes. Si resulta
imposible practicar la histerometría, ocurre excepcionalmen-
te [47]
, no debe forzarse la maniobra sino posponerla hasta
otro momento del ciclo, o intentar una inserción con aneste-
sia local. Si sobreviene un malestar de tipo vagal deben
inyectarse dos ampollas de 0,25 mg de sulfato de atropina
por vía subcutánea o intravenosa. Si aparece un choque es
imprescindible trasladar la paciente al hospital. Si existen
dudas en cuanto a la instalación o posible perforación, se
realiza una ecografía urgentemente.
Tras la colocación debe advertirse a la paciente que las pró-
ximas reglas podrán ser más largas y abundantes. La pacien-
te también debe saber identificar los hilos del dispositivo y
reconocer los signos clínicos que evocan complicaciones
para poder efectuar una consulta de inmediato.
CONTROL
Una vez colocado el DIU debe esperarse a que la paciente
haya menstruado para realizar el primer control, a fin de
evaluar los efectos secundarios o posibles complicaciones.
En este examen se verifica la longitud de los hilos. Si no
surge ningún problema, se cita a la paciente para un nuevo
control al cabo de un año.
EXTRACCIÓN
El dispositivo puede retirarse en cualquier momento del
ciclo, sea porque ha caducado, ha aparecido alguna compli-
cación o la paciente desea quedar embarazada. La maniobra
consiste en tirar suavemente de los hilos con una pinza larga.
Generalmente no causa dolor, salvo cuando se trata de un
dispositivo en forma de sombrilla, que puede quedar inclui-
do en la mucosa uterina con levantamiento de los brazos de
la sombrilla. Si no se encuentran los hilos se ha de practicar
una ecografía pélvica para comprobar si el dispositivo está
dentro de la cavidad uterina. Si se confirma su presencia, se
retira utilizando uno de los instrumentos disponibles (cánu-
la de Novack, pinza de Terrhun, etc.). En algunos casos
puede resultar necesario efectuar una histeroscopia con
anestesia local o general.
Efectos secundarios
MENORRAGIAS Y METRORRAGIAS
La intensificación de las hemorragias menstruales es el pro-
blema más frecuente que plantea el uso del DIU, y constitu-
ye la razón médica de extracción más habitual (entre el 4 y el
15 % de abandonos del método durante los 12 meses
siguientes a la colocación del dispositivo) [61]
. Se presentan
mediante un aumento del volumen de las reglas, alarga-
miento de su duración o sangrados intermenstruales. Los
DIU no medicamentosos o con cobre aumentan el volumen
de las hemorragias menstruales por ciclo porque perturban
los vasos sanguíneos y el mecanismo normal de coagulación
en el endometrio [24, 27]
. Nunca se han demostrado la existen-
cia de riesgo de anemia clínica. En algunos estudios se han
encontrado claras disminuciones de la ferritina en el suero,
mientras que en otros no se ha detectado ningún cambio.
A diferencia de los otros DIU, los que contienen levonorgestrel
disminuyen las menstruaciones, e incluso pueden llegar a dete-
nerlas por la acción del producto sobre el endometrio [32, 40, 49]
. La
extracción del DIU con cobre debido a las hemorragias provo-
cadas es más frecuente que la extracción del DIU con levonor-
gestrel [3]
. Este último se utiliza incluso como tratamiento de las
menorragias [5]
, de modo que puede proteger del riesgo de ane-
mia [5, 21, 33]
. Ante toda metrorragia siempre debe evocarse una
complicación grave del DIU u otra causa ginecológica.
3
Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09

4. DOLORES PÉLVICOS
Son una causa frecuente de extracción. El índice de extrac-
ción del DIU por sangrados o dolores al cabo de 12 meses
varía de 1,1 a 14,2 / 100 mujeres [61]
. La frecuencia de las ex-
tracciones es idéntica para todos los tipos de dispositivo [3]
.
Pueden ser secundarios a la colocación, la intensidad dismi-
nuye con la administración de analgésicos comunes. Si per-
sisten, pueden deberse a la inadaptación del dispositivo res-
pecto a la cavidad uterina [10]
. La dismenorra es más frecuen-
te e intensa debido al aumento de la síntesis de prostaglan-
dinas [10]
, salvo en el caso del dispositivo con levonorgestrel.
EXPULSIONES
Una vez colocado el DIU, las contracciones del útero pueden
rechazarlo hacia abajo y provocar una expulsión parcial o
completa. La expulsión en sí no es grave, pero si pasa inad-
vertida puede exponer a un embarazo no deseado (en el 20 %
de los casos) [10]
. El índice de expulsión varía de menos del 1 %
a más del 7 % de las mujeres durante el primer año de utili-
zación [61]
. La mayoría de las expulsiones se producen duran-
te los 3 meses siguientes a la colocación, especialmente en el
momento de las reglas [60]
. Son más frecuentes en la nulípara
joven [19, 52, 64]
y dependen de la experiencia del cirujano.
También puede producirse una expulsión por inadaptación
entre el DIU y la cavidad uterina o a causa de una anomalía
uterina desconocida. La paciente debe saber encontrar los
hilos del DIU para cerciorarse de que se halla bien colocado
y consultar en el caso contrario.
AMENORREA
Es frecuente en las portadoras de DIU con levonorgestrel
(alrededor del 16 % al año [3, 53]
, hasta el 26 % [25]
o el 35 % a los
5 años [49]
y el 60 % a los 12 años [43]
). En el estudio de
Andersson [3]
, el DIU con levonorgestrel fue la causa de ex-
tracción en 6 casos por 100 años-mujeres, mientras que en el
caso del DIU con cobre no se practicó ninguna extracción por
100 años-mujeres.
OTROS EFECTOS
Algunos efectos indeseables «hormonales» (depresión, acné,
cefaleas, aumento de peso y tensión mamaria) se observaron
más a menudo en las pacientes portadoras de DIU con levo-
norgestrel, y plantearon con mayor frecuencia la necesidad
de extraerlo [3]
. El pasaje sistémico y a la leche (el 0,1 %) del
levonorgestrel es escaso, de modo que no representa una
contraindicación para la lactancia [28]
.
Indicaciones
La anticoncepción por DIU está indicada para las mujeres
que tienen uno o varios hijos y no desean o no pueden utili-
zar la anticoncepción estrógena y progestacional (toma de
hormonas contraindicada [16, 58]
o estado psiquiátrico que
impide la observancia de la anticoncepción oral [16, 39]
). El DIU
con levonorgestrel se indica cuando la paciente presenta
menorragias o anemia de origen funcional [5]
.
Contraindicaciones
Se enumeran en el cuadro I. Algunos autores consideran que,
en caso de nuliparidad, la colocación de un DIU no supone
ningún riesgo suplementario [15, 19, 20, 30]
. Sin embargo, el riesgo
de infección pélvica es superior con un DIU que con una
anticoncepción estrógena y progestacional. Según la OMS, el
DIU no aumenta el riesgo de embarazo extrauterino. Una
paciente que ha sufrido un embarazo ectópico puede utilizar
un DIU si es el método que prefiere, aunque debe estar infor-
mada acerca del riesgo potencial de recidiva.
En 1996, la OMS [64]
actualizó las directivas de elegibilidad de
los DIU con cobre y su grupo científico clasificó las patologí-
as en cuatro categorías.
— Categoría 1
Las siguientes situaciones no limitan el uso de los DIU con
cobre.
— Edad superior a 20 años.
— Uno o más hijos.
— Obesidad.
— Tabaquismo.
— Cefaleas (incluidas las cefaleas graves y migrañas).
— Antecedentes ginecológicos y obstétricos.
4
E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología
Cuadro I. – Contraindicaciones de los dispositivos intrauterinos.
Absolutas
Embarazo
Infecciones genitales agudas en curso o recientes (salpingitis, pelviperitonitis,
endometritis, cervicitis, vaginitis)
Úteros hipotróficos o con malformación
Pólipos endouterinos o miomas submucosos
Menorragias o metrorragias no diagnosticadas
Cánceres del tracto genital
Trastornos de la hemostasia
Leucemia
Tratamiento inmunosupresor y pacientes inmunodeprimidas
Enfermedad de Wilson (DIU con cobre)
Alergia al cobre (DIU con cobre)
Afecciones hepáticas agudas o tumores hepáticos (DIU con levonorgestrel)
Tromboflebitis evolutiva o tromboembolia (DIU con levonorgestrel)
Absolutas o relativas (según los autores)
Nuliparidad
Antecedentes de embarazo extrauterino
Relativas
Alto riesgo de salpingitis
Cardiopatías vasculares con riesgo de enfermedad de Osler (con profilaxis
antibiótica)
Útero cicatrizal (razones distintas de la cesárea)
Posparto o período inmediato después del aborto
Diabetes mal equilibrada
Estenosis cervical (posible dilatación con anestesia general)
Tratamiento anticoagulante
Tratamiento antiinflamatorio a largo plazo
Displasias cervicales
DIU: dispositivo intrauterino.
Nota: las contraindicaciones no son idénticas para todos los DIU. Se recomienda consultar
la documentación.
Un grupo de trabajo científico de la OMS acaba
de publicar los criterios de elegibilidad recomendados
para los principales métodos de contracepción, incluido
el DIU. Estas recomendaciones se elaboraron después
de evaluar los resultados de las investigaciones.
Hasta este momento, los protocolos de formación sobre
el DIU mostraban grandes diferencias en cuanto
a los criterios de elegibilidad o de contraindicaciones.
El grupo científico de la OMS ha clasificado las patologías
en cuatro categorías. Los criterios se refieren
a las características de una paciente o a situaciones
médicas previas. Se exponen los criterios de eligibilidad
que autorizan el inicio del DIU con cobre ordenados
según su clasificación.

5. — 1. Antecedente de salpingitis y de embarazo ulterior,
actualmente sin riesgo de contraer una enfermedad de
transmisión sexual (ETS).
— 2. Antecedente de embarazo ectópico.
— 3. Reglas irregulares sin sangrado abundante.
— 4. Reciente extracción del DIU porque ya ha alcanzado
la fecha de caducidad.
— 5. La paciente ha expulsado el DIU y desea llevar otro.
— 6. Aborto espontáneo reciente sin infección ni riesgo de
infección.
— 7. Amamantamiento.
— 8. Cesárea anterior.
— 9. Cáncer de mama o enfermedad mamaria benigna ac-
tual o anterior.
— 10. Ectropión cervical.
— 11. Neoplasia intraepitelial cervical.
— 12. Antecedentes de preeclampsia.
— 13. Tumores ováricos benignos, incluidos los quistes.
— Enfermedades cardiovasculares actuales o anteriores.
— 1. Hipertensión arterial elevada.
— 2. Trombosis venosa profunda o superficial, embolia
pulmonar.
— 3. Valvulopatía cardíaca sin complicación.
— 4. Insuficiencia coronaria.
— 5. Hiperlipemia.
— Enfermedades crónicas u otras.
— 1. Enfermedad hepática o esplénica actual o anterior.
— 2. Esquistosomiasis.
— 3. Tuberculosis (no pélvica).
— 4. Hepatitis viral.
— 5. Epilepsia.
— 6. Patología tiroidea.
— 7. Diabetes.
— 8. Paludismo.
Categoría 2
Generalmente las ventajas prevalecen sobre los inconvenien-
tes (teóricos o comprobados). No existen restricciones para
prescribir el DIU con cobre en estos casos.
— Edad inferior a 20 años (la expulsión del DIU es más pro-
bable que en las mujeres de mayor edad o que ya han tenido
hijos).
— Condiciones ginecológicas y obstétricas.
— 1. Menos de 48 horas después del parto.
— 2. Antecedente de salpingitis, sin embarazo desde en-
tonces, y sin riesgo actual de contraer ETS.
— 3. Nuliparidad.
— 4. Sangrados menstruales abundantes o prolongados
sin signos clínicos de anemia.
— 5. Fibroma uterino, conducto cervical muy estrecho,
laceraciones del cuello u otra anomalía anatómica que no
deforme el útero.
— 6. Vaginitis sin cervicitis purulenta.
— 7. Endometriosis.
— 8. Aborto del segundo trimestre o poco después del
aborto.
— Condiciones cardíacas.
— Valvulopatía cardíaca con complicaciones (puede ser
necesario prescribir una profilaxis antibiótica).
— Condiciones generales.
— 1. Drepanocitosis.
— 2. Talasemia.
— 3. Anemia ferropénica crónica.
Categoría 3
Riesgos superiores a las ventajas.
— 1. Posparto de más de 48 horas y menos de 4 semanas.
— 2. Mola hidatiforme.
— 3. Aumento del riesgo de ETS o de síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA) (uso de preservativo).
— 4. Seropositividad o SIDA comprobado (uso de preserva-
tivo).
Categoría 4
Contraindicaciones formales.
— 1. Embarazo.
— 2. Infección puerperal o aborto séptico.
— 3. Infecciones pélvicas actuales o de menos de 3 meses.
— 4. Anomalías uterinas o cervicales incompatibles con la
colocación del DIU.
— 5. Sangrados no diagnosticados.
— 6. Coriocarcinoma.
— 7. Neoplasia cervical, uterina u ovárica.
— 8. Tuberculosis pélvica comprobada.
— 9. ETS actual (incluida la cervicitis purulenta) o de menos
de 3 meses.
Complicaciones
INFECCIÓN
Es la complicación más grave de la anticoncepción intraute-
rina y puede provocar la esterilidad tubaria. El riesgo de
infección se duplica o triplica con respecto al riesgo de las
pacientes sin anticoncepción [61]
. Aproximadamente el 2 % de
las mujeres portadoras de un DIU pueden desarrollar una
infección pélvica. El dispositivo con levonorgestrel entraña
un riesgo menor (el 0,8 %) [3]
. Los factores favorecedores son
la exposición a las ETS (relaciones sexuales frecuentes y pro-
miscuidad sexual), especialmente en las mujeres de menos
de 25 años y nulíparas. El riesgo de salpingitis es máximo
durante los 3 meses siguientes a la colocación del DIU [29]
. El
uso del DIU durante más de 5 años parece aumentar el ries-
go de salpingitis grave. Los cuadros clínicos tienen las carac-
terísticas de la infección genital común, con todas las difi-
cultades y variabilidad de signos clínicos propias de esta
patología. La prevención consiste en no colocar DIU en las
pacientes con alto riesgo (infección genital subaguda, pro-
miscuidad sexual, jóvenes nulíparas).
Suele diagnosticarse la actinomicosis en pacientes portadoras
de DIU. El germen causal, Actinomyces israelii, es un bacilo
grampositivo, anaerobio estricto, saprófito de la cavidad bucal
y del tubo digestivo, y eventual comensal de la cavidad vagi-
nal. Desde 1973 se conoce su asociación con la anticoncepción
por DIU. Puede provocar una infección pélvica con colección
tuboovárica o incluso en las formas más graves puede llegar a
simular un tumor maligno ginecológico. Existen numerosos
casos publicados [8, 12, 14]
. El tratamiento consiste en una antibio-
ticoterapia de larga duración (betalactámicos, clindamicina,
macrólidos, tetraciclinas). Si se aisla Actinomyces en la exten-
sión colpocitológica de una paciente asintomática conviene
extraer el DIU y prescribir un tratamiento antibiótico, debido
al riesgo que supone la infección tuboovárica [22]
. La recoloca-
ción de un DIU es completamente posible.
PERFORACIÓN
Es una grave complicación de la anticoncepción intrauteri-
na [6]
y puede ser parcial o completa. No obstante se trata de
una complicación excepcional: en los grandes ensayos clíni-
cos su frecuencia no es de más de 1,3 perforaciones por cada
1 000 DIU colocados [61]
. Generalmente se produce en el
momento de la instalación, pero puede pasar inadvertida y
5
Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09

6. descubrirse secundariamente [26]
. Pueden intervenir numero-
sos factores:
— en primer lugar, los factores uterinos: tamaño pequeño,
franca posición anómala (particularmente la retroversión),
fragilidad del miometrio;
— los factores relacionados con la inserción, especialmente
la maniobra que requiere empujar;
— la inexperiencia o torpeza del cirujano.
En cuanto se establece el diagnóstico de perforación debe
retirarse el DIU. Si se sospecha una perforación más tarde, se
realiza un examen ecográfico y radiológico a fin de confir-
mar el diagóstico. Para extraer el dispositivo es necesario
practicar una laparoscopia o incluso una laparotomía [26]
.
EMBARAZO INTRAUTERINO
Supone el fracaso del método. El aborto espontáneo es la
complicación más frecuente cuando se produce un embarazo
con DIU. Si no se retira el dispositivo, entre el 50 y el 60 % de
las embarazadas abortan espontáneamente [61]
. Dado que
cualquier embarazo con DIU supone un considerable riesgo
de infección, debe retirarse el dispositivo en cuanto se con-
firme el embarazo [64]
, obviamente si está accesible. Antes se
efectúa una ecografía para precisar la situación del DIU res-
pecto al saco ovular. Si no se retira el DIU durante el emba-
razo, aumenta tanto el riesgo de infección como el riesgo de
parto prematuro [9]
. El DIU se recupera después del parto,
generalmente en la placenta o membranas. No aumentan los
riesgos de malformaciones congénitas, anomalías genéticas
o embarazos molares.
EMBARAZO EXTRAUTERINO (EE)
Un estudio multicéntrico de la OMS muestra que la frecuen-
cia de embarazos ectópicos en portadoras de DIU es dos
veces menor que en las mujeres que no utilizan ninguna
anticoncepción [61]
. Según un análisis reciente de ensayos alea-
torizados [54]
, los DIU con cobre de segunda generación y el
DIU con levonorgestrel reducen el índice de embarazos ectó-
picos al 10 % del que se observa en las mujeres que no utili-
zan ningún método anticonceptivo. En las portadoras de
DIU con cobre, el riesgo de embarazo ectópico es de
0,25/100 años-mujeres. Es un valor comparable con el riesgo
de embarazo ectópico en las mujeres que no utilizan ningún
método de anticoncepción en los países desarrollados [23, 54]
.
En las portadoras de DIU con levonorgestrel el índice de EE
es de aproximadamente 0,02/100 años-mujeres [3]
. Debe
informarse a las pacientes acerca de este riesgo y de los pro-
bables signos evocadores. Los DIU son menos protectores
que la anticoncepción oral bien observada [61]
.
Eficacia
El DIU es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces [50, 64]
.
Con la mayoría de los modelos, los índices de embarazo
están comprendidos entre el 1 y el 3 % mujeres/año [61]
. El
índice de Pearl es del 1 % años-mujeres [35]
. Respecto al DIU
con levonorgestrel se ha señalado un índice acumulativo de
embarazos del 0,5 % a los 5 años con un índice de Pearl de
0,09 [3]
. La mayoría de los DIU tienen una duración de 5 años,
aunque en realidad son eficaces durante más tiempo. Existen
muy pocos modelos homologados para 10 años [42]
.
Interacciones medicamentosas
Hasta 1984, las publicaciones internacionales refirieron 14
casos de embarazo en mujeres portadoras de DIU asociados
con un tratamiento antiinflamatorio [47]
. El estudio de Ro-
zembaum [44]
destaca que estos medicamentos, y en particu-
lar el ácido acetilsalicílico, aumentan el riesgo de embarazo
intrauterino. La diferencia no parece significativa para los
antiinflamatorios solos. Entre los antibióticos, sólo las tetra-
ciclinas parecen aumentar la aparición de embarazos. Se
debe informar a las portadoras de DIU acerca de este pro-
blema y sugerirles que durante el tratamiento antiinflamato-
rio utilicen, por precaución, un método anticonceptivo
suplementario [47]
. Se aconseja a las pacientes sometidas a un
tratamiento con inductores enzimáticos de utilizar el DIU
con levonorgestrel. Éste no da lugar a ninguna interacción
medicamentosa.
Fertilidad
Tras la ablación del DIU, la vuelta a la fertilidad es rápida
y excelente. Generalmente las modificaciones inducidas
por el dispositivo son reversibles. Tietze [59]
registró un
embarazo en el 30, el 60 y el 90 % de las mujeres portado-
ras de dispositivos inertes al cabo de 1 mes, 3 meses y 12
meses, respectivamente. Los porcentajes son idénticos
cuando se trata de dispositivos con cobre [10]
. El retorno a la
fertilidad también parece bueno tras la utilización de un
DIU con levonorgestrel [3]
: el 19, el 71,4 y el 81 % de emba-
razos al cabo de 1 mes, 6 meses y 12 meses, respectivamen-
te [47]
. Obviamente depende de la edad de la mujer y de su
fertilidad anterior.
Conclusión
La anticoncepción por DIU es un procedimiento eficaz, reversi-
ble y fácil de utilizar. Se indica principalmente en las pacientes
multíparas que no presentan contraindicaciones a este método.
Los efectos secundarios y complicaciones son poco frecuentes,
pero la paciente debe ser bien informada a fin de que el método
brinde óptimos resultados.
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E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boudineau M, Multon O et Lopes P. Contraception par dispositif intra-utérin. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 738-A-09, 2001, 8 p.

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Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09
Bibliografía