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anticonceptivo más remoto, ya que se mencionan e...
Mecanismo de acción
Las recientes investigaciones han ampliado los conocimien-
tos acerca del mecanismo de acción de los D...
colocación. No se necesita administrar ningún medicamen-
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DOLORES PÉLVICOS
Son una causa frecuente de extracción. El índice de extrac-
ción del DIU por sangrados o dolores al cabo ...
— 1. Antecedente de salpingitis y de embarazo ulterior,
actualmente sin riesgo de contraer una enfermedad de
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descubrirse secundariamente [26]
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sos factores:
— en primer lugar, los factores uterinos: tamañ...
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Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09
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Diu.

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Diu.

  1. 1. Introducción Sin duda, los dispositivos intrauterinos (DIU) son el método anticonceptivo más remoto, ya que se mencionan en textos de la Antigüedad. Parece probable que los árabes hayan idea- do los primeros DIU, colocando piedrecillas redondas den- tro de la cavidad uterina de las camellas para evitar su pre- ñez. Desde principios de siglo, numerosos progresos han permitido que este método anticonceptivo se vuelva simple, eficaz y reversible. Actualmente el DIU es el método anti- conceptivo reversible más utilizado en el mundo; 108 millo- nes de mujeres son portadoras del DIU en 1999 [48] , lo que representa el 16,1 % de las mujeres en edad fertil, es decir, aproximadamente 2 millones de mujeres lo utilizan en Francia [35, 48] . Debe informarse perfectamente de sus efectos secundarios y complicaciones. Principales dispositivos intrauterinos MODELOS INERTES Fueron los primeros disponibles, en la década de los años sesenta. Se fabricaban con polietileno aunque ya no se comercializan en ningún lugar del mundo. MODELOS CON COBRE Contienen sustancias bioactivas de dos tipos: cobre o cobre- plata. Gracias a la adición de estas sustancias se logró redu- cir el tamaño de los dispositivos, aumentar su eficacia y extender sus indicaciones. Se han comercializado numerosos modelos de DIU con cobre desde 1970, año de su primera aparición. MODELOS CON PROGESTÁGENOS Además de sus indicaciones como anticonceptivo parece que presentan otras indicaciones, especialmente en las menometrorragias funcionales. En ciertos países sólo se comercializa un modelo con levonorgestrel. E – 738-A-09EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino M Boudineau O Multon P Lopes Resumen. – La anticoncepción por dispositivo intrauterino, método simple, eficaz y reversible, es una de las más utilizadas en el mundo. Actualmente sólo se comercializan dos tipos de dis- positivos intrauterinos: con cobre y con levonorgestrel. Su acción contraconceptiva se ejerce tanto a nivel de las trompas y espermatozoides como a nivel de la cavidad uterina. Los fenó- menos inflamatorios alteran el valor funcional de las trompas y espermatozoides impidiendo la fecundación. Los progestágenos atrofian el endometrio, volviéndolo inadecuado para la nida- ción, y hacen al moco cervical hostil para los espermatozoides. A fin de obtener mejores resul- tados, deben conocerse tanto los efectos secundarios de los dispositivos intrauterinos como sus posibles complicaciones y contraindicaciones. Palabras clave: anticoncepción, dispositivo intrauterino. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Marc Boudineau : Chef de clinique-assistant. Olivier Multon : Gynécologue-obstétricien. Patrice Lopes : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Centre hospitalier universitaire de Nantes, hôpital Mère-Enfant, 7, Quai Moncousu, 44093 Nan- tes cedex 01, France.
  2. 2. Mecanismo de acción Las recientes investigaciones han ampliado los conocimien- tos acerca del mecanismo de acción de los DIU, aunque toda- vía no está totalmente claro. GAMETOS Los cambios del medio uterino pueden dificultar el trans- porte y alterar los espermatozoides y el óvulo, imposibili- tando la fecundación. En las trompas de Falopio de las muje- res portadoras de DIU se encontraron menos espermatozoi- des que en las trompas de las mujeres que no utilizan este método [64] . Sin duda, los leucocitos consumen una gran can- tidad de espermatozoides, o los alteran de forma que no puedan pasar a las trompas de Falopio [41] . TROMPAS El DIU parece perturbar la motilidad tubaria y, por consi- guiente, el transporte de los gametos y del blastocisto. Estas modificaciones de contractilidad que alteran el transporte de los gametos, parece que provocan la intervención de prosta- glandinas, en particular las PGF2α, que aumentan debido al efecto de la reacción inflamatoria [10] . Estudios más recientes sugieren que los DIU impiden la fecundación del óvulo por los espermatozoides [1, 17, 18, 41] . Las mediciones de la β-human chorionic gonadotrophin (hCG) sugieren que los DIU evitan la fecundación con valores que indican fecundación en menos del 1 % de los ciclos menstruales [45, 63] . ENDOMETRIO El mecanismo de acción consiste en un traumatismo directo del endometrio. La mucosa que se encuentra en contacto con el dispositivo está aplanada, atrofiada y reducida a su zona basal. En histología normal se observan exulceraciones con evacuación de edema y células inflamatorias. El traumatismo puede ser considerable y explicar así los efectos secundarios que se observan cuando una parte del dispositivo atraviesa la capa de mucosa y penetra en el miometrio por efecto de una reacción inflamatoria inespecífica. Se trata de una reacción de tipo cuerpo extraño: aflujo de células implicadas en el sistema de defensa (neutrófilos, linfocitos, macrófagos, etc.) y modifi- cación de la permeabilidad vascular con liberación local de diversas sustancias (histamina, prostaglandinas y activador de plasminógeno). Todas estas modificaciones retrasan la maduración del endometrio y crean un medio uterino inade- cuado para la nidación [2, 7, 10, 36, 37, 46, 64] . Este efecto se refuerza con la adición del cobre. El DIU con levonorgestrel parece actuar a nivel de la parte glandular del endometrio impidiendo la proliferación y provocando su atrofia más o menos intensa. También actúa a nivel del estroma, ocasionando una reacción con edema y disminución de la vascularización. El endome- trio se vuelve hostil a la nidación [34, 47, 51] . MOCO CERVICAL En los dispositivos con levonorgestrel también parece tener importancia otro mecanismo de acción: el engrosamiento de la capa de moco impide que los espermatozoides puedan atravesarla [33] . El cobre puede actuar dificultando el despla- zamiento de los espermatozoides [11] . La anticoncepción por DIU se basa entonces en dos efectos: impide la fecundación [13, 17, 18, 41, 55] y la nidación [57] . Técnicas RECOMENDACIONES Los anticonceptivos intrauterinos sólo pueden ser colocados por un médico y en su lugar de ejercicio (consultorio, hospi- tal o centro asistencial autorizado). Debe existir una técnica particular de colocación [47] . Los establecimientos y consultorios médicos donde se prac- tica la colocación de DIU requieren, como mínimo, la exis- tencia de las siguientes instalaciones: — 1. un consultorio médico con el equipamiento necesario para el examen de las pacientes, en particular: — una mesa especial que permite colocar la paciente en posición ginecológica y en declive; — bandejas o carros metálicos para disponer los instru- mentos y el material operatorio; — 2. un botiquín de reserva, con los fármacos tóxicos guar- dados bajo llave; — 3. una sala de esterilización, o al menos una instalación con fregadero, escurridor, cubo de basura y estufa seca, auto- clave o estufa de óxido de etileno para la esterilización de los instrumentos y material de cura, y asimismo cajas o tambo- res de esterilización; — 4. una sala de espera cuya superficie debe ser proporcio- nal a la cantidad de pacientes que pueden admitirse en cada consultorio; — 5. un cuarto especial con el equipamiento necesario para que las pacientes descansen en posición acostada antes de volver a su domicilio; — 6. un retrete y armarios situados en el extremo de la sala de examen. El material e instrumentos de reserva deben estar esteriliza- dos y guardados en cajas metálicas estériles, excepto los desechables, que vienen esterilizados de origen. Elementos principales: — material e instrumentos necesarios para la colocación de DIU: — campos operatorios; — guantes; — gasas; — espéculo de Collin o similar; — pinza de Pozzi; — pinza de Museux; — tijeras largas; — histerómetro rígido o flexible; — bujías de Hegar (4 mm y 5 mm); — dispositivos intrauterinos e instrumentos de inserción; — material e instrumentos necesarios para efectuar exten- siones colpocitológicas; — otros: — una reserva plasma seco que actualmente se sustituye por soluciones de llenado: gelatina, cristaloide; — los elementos necesarios para colocar una perfusión y realizar una transfusión de sangre en caso necesario; — una reserva de analépticos cardiovasculares, también se recomiendan los elementos necesarios para suministrar oxígeno. OBLIGACIONES MÉDICAS Debe facilitarse una información clara y verídica sobre las ventajas e inconvenientes del método, en particular respecto a los riesgos de infección y embarazo, y a las interacciones medicamentosas [44] . Previamente se ha realizado un examen clínico general y ginecológico para descartar las eventuales contraindicaciones. No se requiere una prescripción para su 2 E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología
  3. 3. colocación. No se necesita administrar ningún medicamen- to, salvo, en algunos casos, un antiespasmódico o ansiolítico. La evaluación del uso de antibióticos locales o generales demuestra que es innecesario, ya que la incidencia de infec- ción relacionada con la colocación del DIU es de aproxima- damente 1/1 000 [62] . COLOCACIÓN Conviene colocar el dispositivo durante el período pos- menstrual inmediato por dos razones: ausencia de embarazo y orificio externo del cuello abierto, que a menudo facilita la colocación de forma menos dolorosa. Sin embargo, si la mujer no está embarazada, el DIU puede colocarse en cual- quier momento del ciclo menstrual [61] . I Casos particulares Tras interrupción voluntaria de embarazo (IVE) Se coloca excepcionalmente en los países desarrollados. Es posible si no existe infección genital y si se respetan perfec- tamente las condiciones de asepsia y de técnica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el índice de emba- razos, expulsiones, infecciones y extracciones por dolores o metrorragias no es mayor que el índice observado tras la colocación posmenstrual convencional. Tras un parto Se puede colocar un DIU inmediatamente después de un parto, y hasta 48 horas después del mismo. Esta práctica es excepcional en los países con alto nivel sanitario y habitual en los países en vía de desarrollo. Los resultados anticon- ceptivos son peores [38] y el índice de expulsiones es mayor [59] . Según la experiencia de los autores [31] , la colocación del DIU un mes después del parto parece ideal. Se aprovecha la con- sulta para controlar la correcta involución uterina. La per- meabilidad del cuello facilita la inserción. En la serie de los autores, los riesgos de expulsión y fracaso representan, res- pectivamente, el 4,7 y el 2,96 % por año. Tras el coito Se trata del «DIU del día después». El modo de acción se basa en el efecto de antinidación. Las contraindicaciones son las mismas y deben respetarse. Se puede colocar el disposi- tivo durante los 7 días posteriores al coito supuestamente fecundante. En estos casos, el índice de fracaso del dispositi- vo con cobre es del 0,1 % [35] . I Metodología — Volver a practicar un examen ginecológico completo. — Efectuar frotis colpocitológicos de detección precoz (si no han sido efectuados) y descartar formalmente toda infección cervicovaginal baja: el cuello y vagina deben estar «limpios», sin signos de inflamación. Se desinfectan ambos cuidadosa- mente. — Colocar una pinza de Pozzi sobre el labio anterior del cuello. — Realizar una histerometría para evaluar la permeabilidad del conducto cervical, medir la cavidad uterina y determinar su eje. El dispositivo se inserta mediante la técnica no touch, evitando el contacto con las partes genitales. Puesto que cada modelo requiere una técnica de colocación particular, deben consultarse los prospectos del fabricante. Se distin- guen las inserciones realizadas por empuje y aquellas por retirada o depósito. El hilo o hilos se cortan a aproximada- mente 2 cm del orificio externo del cuello. Durante la colocación pueden ocurrir incidentes. Si resulta imposible practicar la histerometría, ocurre excepcionalmen- te [47] , no debe forzarse la maniobra sino posponerla hasta otro momento del ciclo, o intentar una inserción con aneste- sia local. Si sobreviene un malestar de tipo vagal deben inyectarse dos ampollas de 0,25 mg de sulfato de atropina por vía subcutánea o intravenosa. Si aparece un choque es imprescindible trasladar la paciente al hospital. Si existen dudas en cuanto a la instalación o posible perforación, se realiza una ecografía urgentemente. Tras la colocación debe advertirse a la paciente que las pró- ximas reglas podrán ser más largas y abundantes. La pacien- te también debe saber identificar los hilos del dispositivo y reconocer los signos clínicos que evocan complicaciones para poder efectuar una consulta de inmediato. CONTROL Una vez colocado el DIU debe esperarse a que la paciente haya menstruado para realizar el primer control, a fin de evaluar los efectos secundarios o posibles complicaciones. En este examen se verifica la longitud de los hilos. Si no surge ningún problema, se cita a la paciente para un nuevo control al cabo de un año. EXTRACCIÓN El dispositivo puede retirarse en cualquier momento del ciclo, sea porque ha caducado, ha aparecido alguna compli- cación o la paciente desea quedar embarazada. La maniobra consiste en tirar suavemente de los hilos con una pinza larga. Generalmente no causa dolor, salvo cuando se trata de un dispositivo en forma de sombrilla, que puede quedar inclui- do en la mucosa uterina con levantamiento de los brazos de la sombrilla. Si no se encuentran los hilos se ha de practicar una ecografía pélvica para comprobar si el dispositivo está dentro de la cavidad uterina. Si se confirma su presencia, se retira utilizando uno de los instrumentos disponibles (cánu- la de Novack, pinza de Terrhun, etc.). En algunos casos puede resultar necesario efectuar una histeroscopia con anestesia local o general. Efectos secundarios MENORRAGIAS Y METRORRAGIAS La intensificación de las hemorragias menstruales es el pro- blema más frecuente que plantea el uso del DIU, y constitu- ye la razón médica de extracción más habitual (entre el 4 y el 15 % de abandonos del método durante los 12 meses siguientes a la colocación del dispositivo) [61] . Se presentan mediante un aumento del volumen de las reglas, alarga- miento de su duración o sangrados intermenstruales. Los DIU no medicamentosos o con cobre aumentan el volumen de las hemorragias menstruales por ciclo porque perturban los vasos sanguíneos y el mecanismo normal de coagulación en el endometrio [24, 27] . Nunca se han demostrado la existen- cia de riesgo de anemia clínica. En algunos estudios se han encontrado claras disminuciones de la ferritina en el suero, mientras que en otros no se ha detectado ningún cambio. A diferencia de los otros DIU, los que contienen levonorgestrel disminuyen las menstruaciones, e incluso pueden llegar a dete- nerlas por la acción del producto sobre el endometrio [32, 40, 49] . La extracción del DIU con cobre debido a las hemorragias provo- cadas es más frecuente que la extracción del DIU con levonor- gestrel [3] . Este último se utiliza incluso como tratamiento de las menorragias [5] , de modo que puede proteger del riesgo de ane- mia [5, 21, 33] . Ante toda metrorragia siempre debe evocarse una complicación grave del DIU u otra causa ginecológica. 3 Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09
  4. 4. DOLORES PÉLVICOS Son una causa frecuente de extracción. El índice de extrac- ción del DIU por sangrados o dolores al cabo de 12 meses varía de 1,1 a 14,2 / 100 mujeres [61] . La frecuencia de las ex- tracciones es idéntica para todos los tipos de dispositivo [3] . Pueden ser secundarios a la colocación, la intensidad dismi- nuye con la administración de analgésicos comunes. Si per- sisten, pueden deberse a la inadaptación del dispositivo res- pecto a la cavidad uterina [10] . La dismenorra es más frecuen- te e intensa debido al aumento de la síntesis de prostaglan- dinas [10] , salvo en el caso del dispositivo con levonorgestrel. EXPULSIONES Una vez colocado el DIU, las contracciones del útero pueden rechazarlo hacia abajo y provocar una expulsión parcial o completa. La expulsión en sí no es grave, pero si pasa inad- vertida puede exponer a un embarazo no deseado (en el 20 % de los casos) [10] . El índice de expulsión varía de menos del 1 % a más del 7 % de las mujeres durante el primer año de utili- zación [61] . La mayoría de las expulsiones se producen duran- te los 3 meses siguientes a la colocación, especialmente en el momento de las reglas [60] . Son más frecuentes en la nulípara joven [19, 52, 64] y dependen de la experiencia del cirujano. También puede producirse una expulsión por inadaptación entre el DIU y la cavidad uterina o a causa de una anomalía uterina desconocida. La paciente debe saber encontrar los hilos del DIU para cerciorarse de que se halla bien colocado y consultar en el caso contrario. AMENORREA Es frecuente en las portadoras de DIU con levonorgestrel (alrededor del 16 % al año [3, 53] , hasta el 26 % [25] o el 35 % a los 5 años [49] y el 60 % a los 12 años [43] ). En el estudio de Andersson [3] , el DIU con levonorgestrel fue la causa de ex- tracción en 6 casos por 100 años-mujeres, mientras que en el caso del DIU con cobre no se practicó ninguna extracción por 100 años-mujeres. OTROS EFECTOS Algunos efectos indeseables «hormonales» (depresión, acné, cefaleas, aumento de peso y tensión mamaria) se observaron más a menudo en las pacientes portadoras de DIU con levo- norgestrel, y plantearon con mayor frecuencia la necesidad de extraerlo [3] . El pasaje sistémico y a la leche (el 0,1 %) del levonorgestrel es escaso, de modo que no representa una contraindicación para la lactancia [28] . Indicaciones La anticoncepción por DIU está indicada para las mujeres que tienen uno o varios hijos y no desean o no pueden utili- zar la anticoncepción estrógena y progestacional (toma de hormonas contraindicada [16, 58] o estado psiquiátrico que impide la observancia de la anticoncepción oral [16, 39] ). El DIU con levonorgestrel se indica cuando la paciente presenta menorragias o anemia de origen funcional [5] . Contraindicaciones Se enumeran en el cuadro I. Algunos autores consideran que, en caso de nuliparidad, la colocación de un DIU no supone ningún riesgo suplementario [15, 19, 20, 30] . Sin embargo, el riesgo de infección pélvica es superior con un DIU que con una anticoncepción estrógena y progestacional. Según la OMS, el DIU no aumenta el riesgo de embarazo extrauterino. Una paciente que ha sufrido un embarazo ectópico puede utilizar un DIU si es el método que prefiere, aunque debe estar infor- mada acerca del riesgo potencial de recidiva. En 1996, la OMS [64] actualizó las directivas de elegibilidad de los DIU con cobre y su grupo científico clasificó las patologí- as en cuatro categorías. — Categoría 1 Las siguientes situaciones no limitan el uso de los DIU con cobre. — Edad superior a 20 años. — Uno o más hijos. — Obesidad. — Tabaquismo. — Cefaleas (incluidas las cefaleas graves y migrañas). — Antecedentes ginecológicos y obstétricos. 4 E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología Cuadro I. – Contraindicaciones de los dispositivos intrauterinos. Absolutas Embarazo Infecciones genitales agudas en curso o recientes (salpingitis, pelviperitonitis, endometritis, cervicitis, vaginitis) Úteros hipotróficos o con malformación Pólipos endouterinos o miomas submucosos Menorragias o metrorragias no diagnosticadas Cánceres del tracto genital Trastornos de la hemostasia Leucemia Tratamiento inmunosupresor y pacientes inmunodeprimidas Enfermedad de Wilson (DIU con cobre) Alergia al cobre (DIU con cobre) Afecciones hepáticas agudas o tumores hepáticos (DIU con levonorgestrel) Tromboflebitis evolutiva o tromboembolia (DIU con levonorgestrel) Absolutas o relativas (según los autores) Nuliparidad Antecedentes de embarazo extrauterino Relativas Alto riesgo de salpingitis Cardiopatías vasculares con riesgo de enfermedad de Osler (con profilaxis antibiótica) Útero cicatrizal (razones distintas de la cesárea) Posparto o período inmediato después del aborto Diabetes mal equilibrada Estenosis cervical (posible dilatación con anestesia general) Tratamiento anticoagulante Tratamiento antiinflamatorio a largo plazo Displasias cervicales DIU: dispositivo intrauterino. Nota: las contraindicaciones no son idénticas para todos los DIU. Se recomienda consultar la documentación. Un grupo de trabajo científico de la OMS acaba de publicar los criterios de elegibilidad recomendados para los principales métodos de contracepción, incluido el DIU. Estas recomendaciones se elaboraron después de evaluar los resultados de las investigaciones. Hasta este momento, los protocolos de formación sobre el DIU mostraban grandes diferencias en cuanto a los criterios de elegibilidad o de contraindicaciones. El grupo científico de la OMS ha clasificado las patologías en cuatro categorías. Los criterios se refieren a las características de una paciente o a situaciones médicas previas. Se exponen los criterios de eligibilidad que autorizan el inicio del DIU con cobre ordenados según su clasificación.
  5. 5. — 1. Antecedente de salpingitis y de embarazo ulterior, actualmente sin riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual (ETS). — 2. Antecedente de embarazo ectópico. — 3. Reglas irregulares sin sangrado abundante. — 4. Reciente extracción del DIU porque ya ha alcanzado la fecha de caducidad. — 5. La paciente ha expulsado el DIU y desea llevar otro. — 6. Aborto espontáneo reciente sin infección ni riesgo de infección. — 7. Amamantamiento. — 8. Cesárea anterior. — 9. Cáncer de mama o enfermedad mamaria benigna ac- tual o anterior. — 10. Ectropión cervical. — 11. Neoplasia intraepitelial cervical. — 12. Antecedentes de preeclampsia. — 13. Tumores ováricos benignos, incluidos los quistes. — Enfermedades cardiovasculares actuales o anteriores. — 1. Hipertensión arterial elevada. — 2. Trombosis venosa profunda o superficial, embolia pulmonar. — 3. Valvulopatía cardíaca sin complicación. — 4. Insuficiencia coronaria. — 5. Hiperlipemia. — Enfermedades crónicas u otras. — 1. Enfermedad hepática o esplénica actual o anterior. — 2. Esquistosomiasis. — 3. Tuberculosis (no pélvica). — 4. Hepatitis viral. — 5. Epilepsia. — 6. Patología tiroidea. — 7. Diabetes. — 8. Paludismo. Categoría 2 Generalmente las ventajas prevalecen sobre los inconvenien- tes (teóricos o comprobados). No existen restricciones para prescribir el DIU con cobre en estos casos. — Edad inferior a 20 años (la expulsión del DIU es más pro- bable que en las mujeres de mayor edad o que ya han tenido hijos). — Condiciones ginecológicas y obstétricas. — 1. Menos de 48 horas después del parto. — 2. Antecedente de salpingitis, sin embarazo desde en- tonces, y sin riesgo actual de contraer ETS. — 3. Nuliparidad. — 4. Sangrados menstruales abundantes o prolongados sin signos clínicos de anemia. — 5. Fibroma uterino, conducto cervical muy estrecho, laceraciones del cuello u otra anomalía anatómica que no deforme el útero. — 6. Vaginitis sin cervicitis purulenta. — 7. Endometriosis. — 8. Aborto del segundo trimestre o poco después del aborto. — Condiciones cardíacas. — Valvulopatía cardíaca con complicaciones (puede ser necesario prescribir una profilaxis antibiótica). — Condiciones generales. — 1. Drepanocitosis. — 2. Talasemia. — 3. Anemia ferropénica crónica. Categoría 3 Riesgos superiores a las ventajas. — 1. Posparto de más de 48 horas y menos de 4 semanas. — 2. Mola hidatiforme. — 3. Aumento del riesgo de ETS o de síndrome de inmuno- deficiencia adquirida (SIDA) (uso de preservativo). — 4. Seropositividad o SIDA comprobado (uso de preserva- tivo). Categoría 4 Contraindicaciones formales. — 1. Embarazo. — 2. Infección puerperal o aborto séptico. — 3. Infecciones pélvicas actuales o de menos de 3 meses. — 4. Anomalías uterinas o cervicales incompatibles con la colocación del DIU. — 5. Sangrados no diagnosticados. — 6. Coriocarcinoma. — 7. Neoplasia cervical, uterina u ovárica. — 8. Tuberculosis pélvica comprobada. — 9. ETS actual (incluida la cervicitis purulenta) o de menos de 3 meses. Complicaciones INFECCIÓN Es la complicación más grave de la anticoncepción intraute- rina y puede provocar la esterilidad tubaria. El riesgo de infección se duplica o triplica con respecto al riesgo de las pacientes sin anticoncepción [61] . Aproximadamente el 2 % de las mujeres portadoras de un DIU pueden desarrollar una infección pélvica. El dispositivo con levonorgestrel entraña un riesgo menor (el 0,8 %) [3] . Los factores favorecedores son la exposición a las ETS (relaciones sexuales frecuentes y pro- miscuidad sexual), especialmente en las mujeres de menos de 25 años y nulíparas. El riesgo de salpingitis es máximo durante los 3 meses siguientes a la colocación del DIU [29] . El uso del DIU durante más de 5 años parece aumentar el ries- go de salpingitis grave. Los cuadros clínicos tienen las carac- terísticas de la infección genital común, con todas las difi- cultades y variabilidad de signos clínicos propias de esta patología. La prevención consiste en no colocar DIU en las pacientes con alto riesgo (infección genital subaguda, pro- miscuidad sexual, jóvenes nulíparas). Suele diagnosticarse la actinomicosis en pacientes portadoras de DIU. El germen causal, Actinomyces israelii, es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto, saprófito de la cavidad bucal y del tubo digestivo, y eventual comensal de la cavidad vagi- nal. Desde 1973 se conoce su asociación con la anticoncepción por DIU. Puede provocar una infección pélvica con colección tuboovárica o incluso en las formas más graves puede llegar a simular un tumor maligno ginecológico. Existen numerosos casos publicados [8, 12, 14] . El tratamiento consiste en una antibio- ticoterapia de larga duración (betalactámicos, clindamicina, macrólidos, tetraciclinas). Si se aisla Actinomyces en la exten- sión colpocitológica de una paciente asintomática conviene extraer el DIU y prescribir un tratamiento antibiótico, debido al riesgo que supone la infección tuboovárica [22] . La recoloca- ción de un DIU es completamente posible. PERFORACIÓN Es una grave complicación de la anticoncepción intrauteri- na [6] y puede ser parcial o completa. No obstante se trata de una complicación excepcional: en los grandes ensayos clíni- cos su frecuencia no es de más de 1,3 perforaciones por cada 1 000 DIU colocados [61] . Generalmente se produce en el momento de la instalación, pero puede pasar inadvertida y 5 Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09
  6. 6. descubrirse secundariamente [26] . Pueden intervenir numero- sos factores: — en primer lugar, los factores uterinos: tamaño pequeño, franca posición anómala (particularmente la retroversión), fragilidad del miometrio; — los factores relacionados con la inserción, especialmente la maniobra que requiere empujar; — la inexperiencia o torpeza del cirujano. En cuanto se establece el diagnóstico de perforación debe retirarse el DIU. Si se sospecha una perforación más tarde, se realiza un examen ecográfico y radiológico a fin de confir- mar el diagóstico. Para extraer el dispositivo es necesario practicar una laparoscopia o incluso una laparotomía [26] . EMBARAZO INTRAUTERINO Supone el fracaso del método. El aborto espontáneo es la complicación más frecuente cuando se produce un embarazo con DIU. Si no se retira el dispositivo, entre el 50 y el 60 % de las embarazadas abortan espontáneamente [61] . Dado que cualquier embarazo con DIU supone un considerable riesgo de infección, debe retirarse el dispositivo en cuanto se con- firme el embarazo [64] , obviamente si está accesible. Antes se efectúa una ecografía para precisar la situación del DIU res- pecto al saco ovular. Si no se retira el DIU durante el emba- razo, aumenta tanto el riesgo de infección como el riesgo de parto prematuro [9] . El DIU se recupera después del parto, generalmente en la placenta o membranas. No aumentan los riesgos de malformaciones congénitas, anomalías genéticas o embarazos molares. EMBARAZO EXTRAUTERINO (EE) Un estudio multicéntrico de la OMS muestra que la frecuen- cia de embarazos ectópicos en portadoras de DIU es dos veces menor que en las mujeres que no utilizan ninguna anticoncepción [61] . Según un análisis reciente de ensayos alea- torizados [54] , los DIU con cobre de segunda generación y el DIU con levonorgestrel reducen el índice de embarazos ectó- picos al 10 % del que se observa en las mujeres que no utili- zan ningún método anticonceptivo. En las portadoras de DIU con cobre, el riesgo de embarazo ectópico es de 0,25/100 años-mujeres. Es un valor comparable con el riesgo de embarazo ectópico en las mujeres que no utilizan ningún método de anticoncepción en los países desarrollados [23, 54] . En las portadoras de DIU con levonorgestrel el índice de EE es de aproximadamente 0,02/100 años-mujeres [3] . Debe informarse a las pacientes acerca de este riesgo y de los pro- bables signos evocadores. Los DIU son menos protectores que la anticoncepción oral bien observada [61] . Eficacia El DIU es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces [50, 64] . Con la mayoría de los modelos, los índices de embarazo están comprendidos entre el 1 y el 3 % mujeres/año [61] . El índice de Pearl es del 1 % años-mujeres [35] . Respecto al DIU con levonorgestrel se ha señalado un índice acumulativo de embarazos del 0,5 % a los 5 años con un índice de Pearl de 0,09 [3] . La mayoría de los DIU tienen una duración de 5 años, aunque en realidad son eficaces durante más tiempo. Existen muy pocos modelos homologados para 10 años [42] . Interacciones medicamentosas Hasta 1984, las publicaciones internacionales refirieron 14 casos de embarazo en mujeres portadoras de DIU asociados con un tratamiento antiinflamatorio [47] . El estudio de Ro- zembaum [44] destaca que estos medicamentos, y en particu- lar el ácido acetilsalicílico, aumentan el riesgo de embarazo intrauterino. La diferencia no parece significativa para los antiinflamatorios solos. Entre los antibióticos, sólo las tetra- ciclinas parecen aumentar la aparición de embarazos. Se debe informar a las portadoras de DIU acerca de este pro- blema y sugerirles que durante el tratamiento antiinflamato- rio utilicen, por precaución, un método anticonceptivo suplementario [47] . Se aconseja a las pacientes sometidas a un tratamiento con inductores enzimáticos de utilizar el DIU con levonorgestrel. Éste no da lugar a ninguna interacción medicamentosa. Fertilidad Tras la ablación del DIU, la vuelta a la fertilidad es rápida y excelente. Generalmente las modificaciones inducidas por el dispositivo son reversibles. Tietze [59] registró un embarazo en el 30, el 60 y el 90 % de las mujeres portado- ras de dispositivos inertes al cabo de 1 mes, 3 meses y 12 meses, respectivamente. Los porcentajes son idénticos cuando se trata de dispositivos con cobre [10] . El retorno a la fertilidad también parece bueno tras la utilización de un DIU con levonorgestrel [3] : el 19, el 71,4 y el 81 % de emba- razos al cabo de 1 mes, 6 meses y 12 meses, respectivamen- te [47] . Obviamente depende de la edad de la mujer y de su fertilidad anterior. Conclusión La anticoncepción por DIU es un procedimiento eficaz, reversi- ble y fácil de utilizar. Se indica principalmente en las pacientes multíparas que no presentan contraindicaciones a este método. Los efectos secundarios y complicaciones son poco frecuentes, pero la paciente debe ser bien informada a fin de que el método brinde óptimos resultados. 6 E – 738-A-09 Anticoncepción por dispositivo intrauterino Ginecología Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boudineau M, Multon O et Lopes P. Contraception par dispositif intra-utérin. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 738-A-09, 2001, 8 p.
  7. 7. 7 Ginecología Anticoncepción por dispositivo intrauterino E – 738-A-09 Bibliografía

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