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Reanimación del paciente quemado

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Update 2016

Published in: Health & Medicine
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Reanimación del paciente quemado

  1. 1. Reanimación y manejo del paciente quemado Dr Gerardo Garza Garza Urgenciólogo
  2. 2. Historia • Dentro de la historia de la reanimación moderna del paciente quemado tenemos que recordar eventos como el incendio de Boston en 1942.
  3. 3. Quemaduras • Se definen como un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resultan de la acción de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes químicos en la superficie corporal.
  4. 4. Etiología • El agente causal de quemaduras más frecuente es el fuego. • Generalmente, las quemaduras son irregulares, tanto por su localización como por las diferentes profundidades en que aparecen.
  5. 5. Etiología • Las quemaduras por contacto son aquellas en las que un material candente entra en contacto con la piel del paciente. • Suelen ser quemaduras bien circunscritas, de poca extensión, pero profundas.
  6. 6. Etiología • Las quemaduras producidas por exposición a agentes químicos corrosivos suele ser serpiginosas, con rápida aparición de edema e inflamación de los tejidos subyacentes.
  7. 7. Etiología • Las quemaduras eléctricas son, en general, de poca extensión, pero de gran profundidad. • Dependerán tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.
  8. 8. Etiología • Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite. • Su localización suele ser múltiple, de bordes irregulares y de profundidad variable y dependen, en general, del tiempo de exposición.
  9. 9. Quemadura de la vía aérea
  10. 10. Lesiones térmicas • “Una evaluación de Grados”. • Profundidad y extensión. • Los más vulnerable niños menores de 5 años y adultos mayores de 65 años.
  11. 11. Profundidad de la quemadura GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
  12. 12. Quemadura de primer grado • Exposición solar. • Eritema, dolor y ausencia de ampollas. • Descamación de 7 a 10 días. • No pone en peligro la vida.
  13. 13. Quemadura de primer grado • Compromete la epidermis únicamente. • No requiere reemplazo de liquido intravenoso. • No queda cicatriz ni datos de pigmentación.
  14. 14. Quemadura de segundo grado • De espesor parcial. • Alcanza porciones variables de la dermis. • Aparición roja o moteada con edema asociado y formación de ampollas. • Superficie apariencia húmeda y exudativa. • Hipersensibilidad dolorosa.
  15. 15. Quemaduras de segundo grado • Cuando son superficiales cicatrizan en un plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes. • Cuando se destruye parte importante de la dermis la cicatrización se produce después de 18 días , se produce una cicatriz de mala calidad.
  16. 16. Quemaduras de tercer grado • De espesor completo. • Destruye toda la dermis. • No deja resto dérmicos o epidérmicos que produzcan la epitelización. • La cicatrización se produce de segunda intensión.
  17. 17. Quemaduras de tercer grado • Tiene un color oscuro y apariencia de cuero. • La piel puede presentar traslucida, moteada o blanca como cera. • La superficie puede estar roja y no blanquearse a la presión. • La superficie es indolora y generalmente seca.
  18. 18. Quemadura de cuarto grado • Implica destrucción de músculo o estructuras óseas. • Generalmente el resultado de energía por electricidad.
  19. 19. Fisiopatología de las quemaduras Después de una quemadura el fluido se acumula rápidamente en la herida y en menos grado, en tejido que no presentan quemaduras.
  20. 20. Fisiopatología • Si la quemadura involucra al menos del 15% al 20% del cuerpo, se desarrollará un choque hipovolémico a menos que sea rápidamente intervenido. • Si la quemadura involucra del 25 al 30% se produce daño a las membranas celulares con acumulo de agua y sodio intracelular, ocasionando edema celular. • La formación de edema es más rápido en las primeras 6 a 8 horas después de la lesión, pero continua de 18 a 24 hrs después.
  21. 21. Respuesta del cuerpo a quemaduras de mayor y menor grado Quemadura menor Quemadura mayorinflamación Mediadores locales: •Sustancia P •Serotonina •Histamina •Proteasas •Factor activador de Plaquetas •Oxido nítrico •Bradicinina •Leucotrenos Mediadores circulantes: •Factor de necrosis tumoral α •Interleucinas 1,2,6,8 •Interferón γ Respuesta sistémica •Supresión inmunológica •Hipermetabolismo •Proteólisis Sepsis, Falla Orgánica
  22. 22. Fisiopatología • Consecuencias hemodinámicas
  23. 23. Fisiopatología • Consecuencias celulares
  24. 24. Fisiopatología • Respuesta del Organismo
  25. 25. Fisiopatología • Sistema cardiocirculatorio
  26. 26. Fisiopatología • Sistema respiratorio
  27. 27. Fisiopatología • Renal • El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida
  28. 28. Fisiopatología • La función renal limitada, la hipoxia tisular, la labilidad en el mantenimiento de la temperatura corporal y el catabolismo aumentado unido a una hipovolemia, pueden provocar un descenso grave en el pH que deberá ser controlado y corregido.
  29. 29. Valoración de las quemaduras • En la valoración de las quemaduras se debe incluir los siguientes puntos: – Profundidad de la quemadura. – Extensión de la quemadura. – Localización de la quemadura. – Agente causal.
  30. 30. Zonas de lesión • Zona de coagulación; área no viable de tejido.Es el epicentro de la lesión. • Zona de isquemia; tejido que rodea la zona de coagulación, con daño microvascular que puede progresar a necrosis. • Zona de hiperemia; tejido periférico con cambios por vasodilatación debidos a los mediadores inflamatorios.
  31. 31. Zonas de lesión
  32. 32. Superficie Corporal • La “regla de los 9” es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura. • La configuración del cuerpo del adulto que divide en regiones anatómicas que representan 9% o un múltiplo de 9 respecto a la superficie corporal.
  33. 33. Superficie corporal • La superficie corporal de los niños es muy diferente. • La cabeza del lactante (doble que de un adulto normal) o niño pequeño representa una proporción mayor a la superficie corporal. • La extremidades representan una proporción menor que en el adulto.
  34. 34. Regla de los 9 en lactantes o niños
  35. 35. Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados Vía aérea Detener proceso de quemadura Líneas intravenosas
  36. 36. ¿Qué consideras prioridad en el manejo del quemado? A. Manejo de la vía aérea e hidratación. B. Uso de antibióticos. C. Colocación de catéter central.
  37. 37. ¿Qué consideras prioridad en el manejo del quemado? A. Manejo de la vía aérea e hidratación. B. Uso de antibióticos. C. Colocación de catéter central.
  38. 38. Reanimación del quemado
  39. 39.  A Vía aérea (con control cervical)  B Ventilación…  C Circulación…  D Deficit neurológico…  E Exposición… Valoración del Paciente en Trauma
  40. 40. Vía aérea • La vía aérea supraglótica es en extremo susceptible a obstruirse. • Las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: 1. Quemaduras faciales de cuello. 2. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. 3. Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe.
  41. 41. Vía aérea 6. Historia de confusión mental y/o encierro en lugar en llamas. 7. Exposición con quemaduras en cabeza y torso. 8. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10% en pacientes involucrados en un incendio. • Traslado al paciente al centro de quemados. • Intubación endotraqueal
  42. 42. » Intubación precoz. » Uso de narcóticos. » Exploración con nasofaringoscopia. » Manejo de secreciones y tapones de fibrina. Vía aérea
  43. 43. Detener proceso de quemadura • Debe quitársele toda la ropa al paciente. – Las telas sintéticas se encienden y se derriten hasta quedar como residuo plástico. – Los polvos deben cepillarse de la herida. • El paciente deberá ser cubierto con cobertores limpios y secos para prevenir hipotermia.
  44. 44. Líneas intravenosas • Cualquier paciente con más del 20% de superficie corporal necesita apoyo circulatorio de volumen. • Primero establecer vía aérea permeable y tratar de inmediato las lesiones letales.
  45. 45. Líneas intravenosas • Línea intravenosa de grueso calibre (#14, 16) – En vena periférica grande. – La piel quemada no impide la colocación del catéter. • Infusión Riger lactato/hartman. • Regla de Parkland (%xKgx4ml) la mitad en las primera 8 hr y el resto en 24 hr.
  46. 46. • Vías gruesas y cortas. • Sitio de punción. • No todos los pacientes necesitan terapia IV. • Catéter central femoral. • Edema del sitio de punción. Accesos venosos
  47. 47. Revisión secundaria y acciones asociadas Examen físico Hoja de control de balance de líquidos Determinaciones básales para el paciente con quemaduras graves Quemaduras circunferencias de las extremidades: mantenimiento de la circulación periférica Cuidado de las heridas Requerimientos en caso de quemaduras especiales
  48. 48. Examen Físico • Se deben tomar las siguientes medidas: – Estimar la extensión y la profundidad de la quemadura. – Evaluar las posibles lesiones asociadas. – Pesar al paciente.
  49. 49. Hoja de control y balance de líquidos • Indicar el manejo del paciente desde el momento en que se ingresa al departamento de urgencias. • Esta hoja se debe acompañar al paciente cuando sea trasladado a una unidad de quemados.
  50. 50. Determinaciones basales para el paciente con quemaduras graves a) Circulación • BH • Hemoclasificación • Pruebas cruzadas • Carboxihemoglobina • Química sanguínea • Electrolitos • Prueba de embarazo(mujeres de edad fértil) • Gasometría
  51. 51. Determinaciones basales para el paciente con quemaduras graves b. Radiografías • Tórax – Antes y después de la intubación y del catéter central. • Exámenes radiológicos adicionales.
  52. 52. Quemaduras circunferencia de las extremidades: mantenimiento de la circulación periférica 1. Quitar anillos y pulseras. 2. Evaluar el estado de circulación distal: 1. Cianosis. 2. Deterioro del llenado capilar. 3. Signos de neurológico progresivo. 3. Escarotomía, con previa consulta al cirujano: 1. No son necesarias antes de las 6 hrs después de la quemadura. 4. Es muy rara la necesidad de
  53. 53. Inserción de sonda nasogástrica • Se debe colocar y conectarla a succión si el paciente tiene nauseas, vomito o distención abdominal, o si quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal.
  54. 54. Narcóticos, analgésicos y sedantes • Habrá una mejor respuesta si se administra oxigeno y líquidos adicionales si se dan narcóticos, analgésicos y sedantes. • Narcóticos en dosis bajas y frecuentes por vía intravenosa.
  55. 55. Antibióticos • Los profilácticos no están indicados en el periodo inicial después de una quemadura. • Deben ser reservados para el tratamiento de infección establecida.
  56. 56. Tétanos • Es muy importante la determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente.
  57. 57. Manejo de la herida por quemaduras Manejo tópico Manejo de las heridas poco profundas Tratamiento quirúrgico de heridas profundas Tratamiento de heridas extensas y profundas
  58. 58. Algoritmos de tratamiento para las tres quemaduras, por profundidad, clínicamente importantes Profundidad de la herida Nivel de la herida Características clínicas Tratamiento Resultados usuales Superficiales espesor parcial Dermis papilar •Ampolla •Eritema •Relleno capilar •Sensación de dolor intacta •Profilaxis antitetánica •Limpieza de la herida •Agente tópico (ej. Sulfaniazida de plata 1%) •Vendaje con gasas estériles •Terapia física •Epitelización de 7 a 21 días •Raramente se forma cicatriz hipertrófica •Regreso a la función normal Parcialmente profundas o de espesor parcial Dermis reticular •Ampollas •Color blanco o amarillo •Sensación de dolor ausente •Como en las superficiales •Escisión quirúrgica temprana •Injerto de piel •Epitelización de 7-21 días en ausencia de cirugía •Comúnmente cicatriz hipertrófica •Regreso a funciones
  59. 59. Profundidad de la herida Nivel de la herida Características clínicas Tratamiento Resultados usuales Espesor total Grasa subcutánea, fascia, musculo o hueso •Las ampollas puede no presentarse •Piel sin elasticidad, arrugada que aparecen sobre prominencias óseas •No hay rellenado capilar •Pueden ser visibles venas subcutáneas trombosadas •Ausencias de dolor •Como en las superficiales •Escisión de la herida e injertos lo más pronto posible •Frecuentemente limitación funcional •Cicatriz hipertrófica mayormente al margen de los injertos
  60. 60. Requerimiento en caso de quemadura especiales • Las sustancias químicas que producen quemaduras son generalmente ácidos, álcalis o derivados de petróleo.
  61. 61. Requerimiento en caso de quemadura especiales • Es indispensable remover la sustancia y dar atención inmediata a la herida. – Grandes cantidades de agua, mínimo de 20 a 30 minutos. – Quemaduras alcalinas en ojo irrigación continua primeras 8 horas después de la quemadura. • Cánula de pequeño calibre en saco conjuntivo palpebral. – Si es polvo seco debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar con agua.
  62. 62. Quemaduras químicas
  63. 63. Requerimiento en caso de quemadura especiales • Quemaduras eléctricas: – Por lo general son más graves de lo que aparentan en la superficie. 1.Atención del vía aérea y ventilación. 2.Establecimiento de la vía intravenosa. 3.Monitoreo electrocardiográfico. 4.Colocación de sonda vesical. 5.Administración de líquidos. 6.Corregir acidosis metabólica.
  64. 64. Criterios de traslados Clases de traslado Procedimiento de traslado
  65. 65. ¿Cuál paciente requiere traslado a un hospital de tercer nivel? A. El paciente que desarrollen quemaduras de primer grado en un 15 % del cuerpo. B. El paciente que presenten quemaduras de espesor parcial y total mayores del 10% en menores de 10 años y mayores de 50 %. C. El paciente que se diabético y presente quemadura de espesor parcial de 8%.
  66. 66. ¿Cuál paciente requiere traslado a un hospital de tercer nivel? A. El paciente que desarrollen quemaduras de primer grado en un 15 % del cuerpo. B. El paciente que presenten quemaduras de espesor parcial y total mayores del 10% en menores de 10 años y mayores de 50 %. C. El paciente que se diabético y presente quemadura de espesor parcial de 8%.
  67. 67. Clases de quemaduras • La asociación americana de quemaduras (American Burn Association) ha identificado las siguientes clases de quemaduras que por lo general requieren traslado: – Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más del 10% de la superficie corporal total para pacientes menores de 10 años o mayores de 50. – Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más del 20% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edad. – Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que comprometan la cara, ojos, oídos, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores.
  68. 68. Clases de quemaduras – Quemaduras de espesor total superiores al 5% de la superficie corporal total de cualquier grupo de edad. – Quemaduras eléctricas incluyendo lesiones de rayos. – Quemaduras químicas graves. – Quemaduras por inhalación.
  69. 69. Clases de quemaduras • Quemaduras menores en pacientes con enfermedad preexistente grave que pueda complicar su manejo o prolongar su recuperación. • Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea un riesgo asociado en una alta morbilidad o mortalidad, siendo tratado primero en un centro trauma antes de ser trasladado a una unidad de quemados.
  70. 70. • Los niños con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo para su tratamiento. • Quemaduras en pacientes que requieren tratamiento social, emocional o rehabilitación especial, por periodos prolongados incluyendo los casos de sospecha de niño maltratado
  71. 71. • Vía aérea. • Reanimación con líquidos. • Debridación y control del síndrome compartimental. Resumen
  72. 72. Gracias…

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