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ANESTHESIE
ETHYMOLOGIE


   Le mot anesthésie provient des
    racines grecques an → priver et
    aïsthêsis → sensibilité.
ANESTHESIE ET DOULEUR


   Priver de sensibilité.

   Notion de douleur



    Marc Antoine Petit
    Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon.

    Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin
    Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleur

    28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799
Anesthésie à l’ Ether
a Boston par William
Morton 16/10/1846

Anesthésie au
chloroforme par
Simpson à Edinburgh
en novembre 1847
Souvenirs ?
Objectifs
   Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG)

   Expliquer les composants d’une AG

   Enumérer les différentes phases de l’AG

   Décrire les différents éléments de surveillance
    clinique et de monitorage de l’AG

   Enoncer les risques de l’AG
Différents types d’anesthésie



   Générale - AG

   Locorégionale - ALR

   Locale - AL
Quelques chiffres:

   8 millions d’actes d’anesthésie/an en France

   La ½ des patients est considérée en bonne
    santé

   1/3 des patients a plus de 60 ans

   30% des hommes de plus de 75 ans subiront
    une anesthésie pendant l’année
Définition

L’anesthésie est un ensemble de techniques qui

    permet et facilite la réalisation d’un acte

 chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie,

radiologie...), en supprimant ou en atténuant la

douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie:

          l’anesthésie générale

           l’anesthésie locorégionale.
ANESTHESIE GENERALE


L’anesthésie générale est un état comparable

au sommeil, produit par l’injection de

médicaments, par voie intraveineuse et / ou
 par

la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide

d’un dispositif approprié.
Obligation lors de la réalisation d’une
                    anesthésie



   Pratiquée en France par un Médecin
    Anesthésiste Réanimateur



   Assisté dans la majorité des cas par
    un(e) Infirmier Anesthésiste D.E.
Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de
                 l’anesthésie impose:

   Une consultation pré anesthésique

   Une visite pré anesthésique

   Un monitorage minimum:

    ECG - Pression artérielle - Spo2
    Mesure de la fraction respirée d’O2
    Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés
    Mesure de la fraction expirée de CO2
    Mesure des volumes de ventilation: volume courant ,
    spirométrie , fréquence
    Mesure des pressions dans les voies respiratoires
Les 3 phases de l’AG sont:

   L’induction ( le décollage)



   L’entretien (le vol en vitesse de croisière)



   Le réveil (l’atterrissage)
Composantes classiques de l’AG:

   L’analgésie

   Le sommeil

   La myorelaxation
L’analgésie
   Administration IV de morphinomimétiques
    puissants pour supprimer la douleur liée à:
    l’intubation trachéale, au geste chirurgical

   A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100)
    Fentanyl (100) Sufentanil (1000)

   Posologie: en fonction du patient, de la durée de
    l’intervention , de la stimulation nociceptive
    chirurgicale.
Le sommeil :

   Administration intraveineuse d’hypnotiques:
    Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique)
    En IVD lors de l’induction
    Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte
    chirurgical

   Administration intraveineuse de
    benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation +
    amnésie,myorelaxation,anxiolytique)

   Administration de gaz anesthésiques (inhalation)
    par l’intermédiaire du circuit de ventilation du
    respirateur
La curarisation per opératoire:
   Administration de curare IV afin d’assurer le
    relâchement musculaire
    Peut faciliter l’intubation

   Souvent indispensable pour l’acte chirurgical:
    chirurgie abdominale,orthopédique et
    traumatologique, gynécologique, urologique…

   Délai et durée d’action variables en fonction du
    curare utilisé

   Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser
    de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…
Les 2 types d’anesthésie générale:



   AG par inhalation



   AG intraveineuse
AG par inhalation

   Inhalation d’un mélange gazeux: O2 +
    Vapeurs anesthésiques

   Vapeurs anesthésiques:les halogénés
    contenus dans des cuves

    Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane

   Technique utilisée: chez les enfants et
    chez l’adulte
Anesthesie
L’AG intra veineuse:


   Bolus intra veineux

   Pompes à débit continue
Déroulement d’une anesthésie
Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de:

   La consultation pré anesthésique:
   Identité , date de naissance et type d’intervention
   Jeûne et prémédication
   Antécédents:médicaux et chirurgicaux
    Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique…
   Allergie connue
   Traitement en cours
   Difficulté d’intubation
   Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR
   Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche
    d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine,
    électrolytes, glycémie….
   ECG, thorax, Scanner, IRM….
   Consultation cardiologue, pneumologue…
Déroulement d’une anesthésie

   Installation sur la table d’opération
   Abord veineux + perfusion + antibiothérapie
    préventive selon la chirurgie
   Monitorage:
    ECG - Pression artérielle - Spo2
   Monitorage de la ventilation:
    Mesure de la fraction respirée d’O2, de
    CO2,d’halogénés
    Mesure des paramètres ventilatoires : volume
    courant, spirométrie , fréquence
    Mesure des pressions dans les voies respiratoires
   Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde
    vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…
Déroulement d’une anesthésie

   Induction: IV ou par inhalation

   Contrôle des voies aériennes:
       Masque facial
       Masque laryngé
       Sonde d’intubation endotrachéale
Ventilation
   Spontanée

   Assistée

   Contrôlée par respirateur
Anesthesie
Anesthesie
Anesthesie
Entretien de l’AG
   Ventilation 50% O2 +50% N20
   Inhalation halogénés
   IV ( bolus ou PSE):
        Morphinomimétiques
        Curares
   Surveillance clinique:
    Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements,
    réactions à la douleur
   Patient chaud,sec et rose
   Suivi des temps chirurgicaux
Fin d’intervention et réveil:
   Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs:
    100% O2
   Arrêt des PSE Hypnotiques
   Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé:
    Les hypnotiques > conscience retrouvée
    Les curares > muscles respiratoires et voies
    aériennes supérieures fonctionnels
    Les morphiniques >ventilation spontanée
    (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression
    respiratoire
    Paramètres cardiaques stables
    Normo thermie
Accidents de l’anesthésie générale
   Liés à une pathologie pré existante:
       Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes)
       Hyperthermie maligne

   Liés aux agents anesthésiques:
       Interférences médicamenteuses
       Effets cardio dépresseurs > collapsus
       Effets arythmogènes > troubles du rythme

   Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance
       Coupure de gaz, d’électricité
       Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du
       respirateur, panne du respirateur

   Liés aux défaillances humaines:
       Défaut de compétence, de surveillance
       Maladresses, négligences, fautes
       Sanctions médico-légales
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du
                   patient dans sa chambre

   Transmissions lors de la sortie de SSPI

   Présentation à la personne

   Installation:
    Confortable (couverture) et atmosphère paisible
    (lumière, silence)
    Sonnette, cellulose, haricot
    Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan
    d’abduction,membre supérieur surélevé par un
    oreiller, bras en écharpe…
    Soins d’hygiène

   Etat de conscience:orientation temporo spatiale

   Paramètres cardio respiratoires:
    Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence
    respiratoire + surveillance clinique
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du
                   patient dans sa chambre

   Prise de la température

   Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique
    Administration systématique des antalgiques prescrits
    Appel du médecin si prise en charge de la douleur
    non satisfaisante (paliers de l’OMS)

   Surveillance des perfusions:
    Point de ponction, fixation, débit, application des
    prescriptions

   Surveillance du pansement et des drainages:
        fixation, saignement, aspect et volume des
    drainages
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du
                   patient dans sa chambre
   Application des prescriptions:
     Antibiothérapie
     HBPM
     Antiémétisants….

   Bilan des entrées et des sorties
     Surveillance de la diurèse (rétention post op?)
     Surveillance du transit (iléus paralytique?)

   Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1er lever

   Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG)

   Reprise alimentaire en fonction des prescriptions
Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du
                   patient dans sa chambre

Exemples de surveillance spécifique:

   Après une opération pour hernie discale:

     Demander au patient de bouger les jambes et les orteils
     Exclure un déficit sensitif et/ou moteur


   Après une intervention pour enclouage huméral:

     Demander au patient de bouger les doigts
     Exclure un déficit sensitif et/ou moteur
     Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable
     Exclure un problème vasculaire
     S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type

     Dessault
http://www.alrf.asso.fr/
L’anesthésie loco régionale


   L’ALR est obtenue par l’administration au
    contact des fibres nerveuses d’un
    anesthésique local



   Les anesthésiques locaux bloquent la
    conduction des influx sensitifs et moteurs
    par les fibres nerveuses
Voies de la douleur
L’anesthésie loco régionale
   Les deux principaux avantages de l’ALR:
          Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention
          Analgésie puissante et prolongée

   L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop
    important:
           Intubation sur estomac plein en traumatologie et en
           obstétrique

   En fonction du terrain:
          Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie
          associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie
          répétée, allergie…

   L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie
    générale:
           Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post
           opératoire
Différents types d’ ALR:

   Blocs nerveux

   Rachianesthésie

   Péridurale

   Anesthésie locorégionale intraveineuse
    ou ALRIV
Indications de l ’ALR:
   Acte chirurgical

   La prise en charge de douleurs
    aigues et de douleurs chroniques

   Certaines indications thérapeutiques
    ou diagnostiques
Les anesthésiques locaux
   L’ALR est obtenue par l’administration au
    contact des fibres nerveuses d’un
    anesthésique local

   Tous les AL ont:
          Une structure moléculaire commune
          Un mode d’action identique

   Les AL diffèrent par:
                             La puissance
         Le délai d’action
                             La durée d’action
         La toxicité
Anesthesie
Propriétés physico - chimiques
   Plus un anesthésique local est
    liposoluble , plus grande est sa
    puissance

   La liaison aux protéines conditionne
    la durée d’action

   Plus le pKa est élevé, plus long sera
    le délai d’action
Mécanisme d’action des
         anesthésiques locaux


   Les anesthésiques locaux bloquent la
    conduction des influx sensitifs et
    moteurs par les fibres nerveuses
Au repos: fibre nerveuse polarisée

   Concentration de Na+
    plus élevée à
    l’extérieur de la cellule

                                    +
   Concentration de K+
    plus élevée à
    l’intérieur de la cellule
                                -
   Les canaux sodiques
    sont fermés
Dépolarisation


    Ouverture des
canaux sodiques et
mouvement du                   -
sodium vers
l’intérieur de la
cellule                        +
Repolarisation

   La repolarisation

implique la

migration des ions
                                       +

K+ en sens inverse

des ions Na+                       -
   Le déséquilibre résultant
    des ces échanges est
    corrigé après la
    repolarisation par
    les pompes                  +
    ioniques ( ouverture des
    canaux)
                                -
Application aux anesthésiques locaux:


   Les anesthésiques locaux bloquent la
    dépolarisation qui est responsable de
    la conduction de l’influx nerveux.

   Ils empêchent l’ouverture des
    canaux sodiques et stabilisent la
    membrane.
Choix d’un anesthésique local:

   Type de nerf à bloquer

   Le délai ou temps de latence

   La durée d’action
Anesthésiques locaux
DCI                   NOM COMMERCIAL
ESTERS
Procaïne                 Novocaïne
Tétracaïne               Pontocaïne
AMIDES
Lidocaïne                Xylocaïne
Prilocaïne                Citanest
Mépivacaïne              Carbocaïne
Bupivacaïne              Marcaïne
Ropivacaïne              Naropeïne
Les blocs nerveux périphériques
   Principe:
    Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux
    ou des troncs d’un plexus une solution concentrée
    d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif
    et éventuellement moteur

   Difficultés:
    Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte
    chirurgical
    Repères anatomiques variables selon les patients
    Risque d’échec par anesthésie incomplète et
    passage à l’anesthésie générale
Stimulateur électrique - générateur d’impulsion

                      Permet le repérage des nerfs

                      périphériques grâce à des

                      impulsions de faible intensité qui

                      génèrent des contractions

                      musculaires dans le territoire

                      concerné
Aiguilles

   Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la
    pointe métallique émerge

   Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant
    l’anesthésique local

   Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec
    une faible intensité (< 50mA) la concentration
    anesthésique est injectée
Anesthesie
Blocs du membre supérieur




Deux variantes: parmi d’autres

   Bloc axillaire

   Bloc sus claviculaire: interscalénique
Anatomie

Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1
Bloc axillaire

   Technique de blocage du plexus brachial la plus
    utilisée (musculaire,osseuse et cutanée)

   Indications: chirurgie du membre supérieur,
    mobilisation douloureuses…

   Contre indications: adénopathies axillaires,
    traumatismes sévères avec ischémie du membre

   Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et
    musculo cutané
Technique et matériel
Technique et matériel
Bloc interscalénique
                     ou BIS

   Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent
    très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation…

   Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post
    opératoire

   Un cathéter péri nerveux peut être posé et
    assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h

   Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le
    patient à la prise en charge de la douleur
Bloc interscalénique
                      ou BIS
   Contres indications:



           Paralysie phrénique controlatérale

             Pneumectomie controlatérale

                  Insuffisance respiratoire

                       Pneumothorax
Bloc interscalénique
                      ou BIS
Complications:

   Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet
    attendu plus qu’une complication

   Bloc du récurrent 5 à 25% des cas

   Pneumothorax rarissime

   Toxicité des anesthésiques locaux

   Syndrome de Claude Bernard

   Bloc sympathique
Bloc interscalénique
       ou BIS

Repères anatomiques
Blocs du membre inférieur

2 exemples parmi d’autres:

   Bloc fémoral



   Bloc parasacré
Anatomie
Plexus lombo sacré



          Plexus lombaire:
           Nerfs issus de L1-L2-L3-L4

          Plexus sacré:
           Nerfs issus de L5-S1-S2-S3
Bloc fémoral

   Technique simple pratiquée au niveau du creux
    inguinal



   La diffusion de la solution anesthésique atteint:
    Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral.
    Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont
    parfois également bloqués
Bloc fémoral

Indications:
 Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un

  geste chirurgical.
  Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc
  femoral-sciatique)
  Permet la chirurgie de la jambe et de la cheville

   Très fréquent en analgésie post opératoire:
    Chirurgie du fémur, du genou, du tibia
    Mobilisation post op, pansements…
    Possibilité de mettre en place un cathéter péri
    nerveux relié à une pompe
Bloc fémoral


Contre indications:



   Infection du pli inguinal



   Prothèse fémorale vasculaire
Bloc nerveux fémoral avec cathéter
Bloc parasacré
Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la
fesse , patient en décubitus latéral.

Indications:
 Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du

  pied
 Association avec un bloc fémoral notamment dans la

  chirurgie prothétique du genou (+ AG)

Contre indications:
 Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie
Effets secondaires des anesthésiques
     locaux lors de la réalisation des blocs
    Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine:
    par injection accidentelle
    par résorption + ou – rapide du produit

   Complications neurologiques:
    logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles
    visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt
    respiratoire

   Complications cardiaques:
    Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV.
    Baisse de l’ inotropisme avec collapsus

   Complications allergiques
Précautions lors de la réalisation des blocs
                     nerveux

    Une ALR est une anesthésie à part entière

    2002: 7 décès aux USA suite à une ALR

    La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2
     heures après la réalisation du bloc nerveux

    La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une
     ALR
Précautions lors de la réalisation des blocs
                     nerveux
    Voie veineuse

    Sédation si nécessaire

   Monitorage:
    ECG, TA, SpO2

    O2 lunettes nasales

    Disponibilité du matériel de réanimation

    Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal
Gestion des cathéters péri nerveux

   Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours
    Surveillance du pst, réfection stérile si besoin.
    Filtre anti bactérien systématique
    Fixation solide

   Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle

   KT tronculaires: pas de répercussions
    hémodynamique

   KT plexiques: complications du BIS
Gestion des cathéters péri nerveux

Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut
  entraîner:

   Une compression vasculo nerveuse
   Un escarre aux points de compression
   Un traumatisme
   Une position inadéquate
   Un retard de diagnostic d’un syndrome des loges

Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque
de chute

Les membres supérieurs doivent être maintenus en écharpe

Le patient ne doit pas se lever sans aide
Gestion des cathéters péri nerveux

   Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire
    Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste

   Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile
    du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas
    de sang dans le cathéter

   Alarme de pression: recherche plicature du cathéter,
    cathéter bouché?

   Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du
    médecin anesthésiste

   Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot
    d’urgence, appel du médecin anesthésiste
Rachianesthésie et péridurale
La Rachianesthésie

L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous
   arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien.
   La moelle se termine au niveau
    L2 L3

   La ponction est effectuée en
    position assise ou en décubitus
    latéral dans l’espace L3 L4 ou
    L4 L5

   Repères: les crêtes iliaques
    correspondent à L5
Réalisation de la rachianesthésie
                  Aiguilles très fines (25/26G)
                   pour prévenir les céphalées
                   (+introducteur)

                  L’aiguille est introduite sur la
                   ligne médiane entre 2
                   apophyses épineuses

                  L’aiguille traverse le ligament
                   inter épineux,le ligament
                   jaune et la dure mère

                  Le reflux de LCR signe la
                   bonne position de l’aiguille et
                   autorise l’injection
                   d’anesthésique
Position du patient
L’anesthésique utilisé
   Dépend de l’habitude du médecin

   Dépend de la durée d’anesthésie souhaitée

   La lidocaine 5% est interdite car très toxique

   Sont couramment utilisés:
    Mépivacaïne à 4% et Bupivacaïne à 0.5%

   Ces solutions sont hyperbares

   L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine
    sans conservateur permet de prolonger l’anesthésie
Rachianesthésie

La rachianesthésie procure:

   Une anesthésie intense > bloc sensitif

   Une « paralysie » > bloc moteur

   Un bloc sympathique responsable de chutes
    tensionnelles qui doivent être prévenues
Niveau et durée de la rachianesthésie


   Installation en 10 à 15 minutes

   Testé par un stimulus thermique, au froid

   Sensibilité au pincement

   Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril
    correspond à D10

   La durée moyenne est de 3 à 5 heures
L’anesthésie péridurale




               L’espace péridural est
                situé entre la dure mère
                en avant et le ligament
                jaune en arrière
L’anesthésie péridurale
               L’anesthésique local est
                injecté dans l’espace
                péridural
               Il agit par diffusion au
                niveau des nerfs
                rachidiens issus de la
                moelle
               Selon la concentration
                de l’anesthésique injecté
                on obtient un bloc
                sensitif ou un bloc
                sensitif et moteur
               Le niveau du bloc est
                fonction du volume
                injecté
Réalisation d’une péridurale:

   Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après
    anesthésie locale de la peau

   Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite
    de résistance du piston de la seringue remplie d’air

   Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère

   Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la
    dose, de faire des injections itératives ou de mettre une
    pompe en place

   Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que
    pour la rachianesthésie
Complication des anesthésies rachidiennes

   Bloc sympathique avec bradycardie et chute de
    tension ( arrêt cardiaque)
    Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules,
    atropine (parasympatholytique), éphédrine
    (sympathicomimétique) , O2

   Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de
    LCR qui génère des céphalées post op intenses et
    rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch)

   Extension trop importante du bloc moteur: dépression
    respiratoire

   Rétention urinaire: vigilance en SSPI
Complication des anesthésies rachidiennes

   De façon retardée, l’absence de récupération sensitive
    et motrice doit faire suspecter une complication
    hémorragique:
    Hématome péridural compressif
    Hématome sous dural en cas de rachianesthésie
    Complication grave et exceptionnelle relevant de la
    chirurgie
    Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de
    la coagulation ou traitement par anticoagulants

   L’infection: doit être prévenue par les mesures
    d’asepsie lors de la réalisation
Complication des anesthésies rachidiennes
Paralysies séquellaires:

   Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui
    malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie,
    paraplégie)

    Lésions nerveuses directes lors de la réalisation
    (douleur très vive, arrêt de l’injection)

   Cas très rares: malgré une technique irréprochable,
    séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité
    directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire

   Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles
    sont à juste titre très mal vécues par les patients
ALRIV
   Cette technique consiste à injecter une solution
    d’anesthésique local dans une veine d ’un membre
    préalablement exsanguiné et isolé de la circulation
    générale par un garrot artériel placé à sa racine.

   Un KT court est inséré dans une veine du dos de la
    main du bras opéré

   Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à
    250mmHg

   Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5%

   Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60
    à 90 min
ALRIV
      Extrême vigilance à la
       pression de gonflage du
       garrot
       Un passage dans la
       circulation provoquerait
       un accident toxique
       Le garrot peut être
       dégonflé sans risque 45
       min après la réalisation
       du bloc

      Indications: chirurgie
       de l’avant bras, du
       poignet et de la main
Conclusion


   L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise
    un bloc sensitivo moteur

   L’ALR permet la prise en charge de la douleur post
    opératoire (Cathéter – bloc sensitif )

   L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications
    peuvent compromettre l’autonomie du patient

   Inversement certaines complications post op sont
    parfois attribuées à tort à l’ALR
Conclusion
L’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité
aussi strictes que l’AG:

   Consultation à distance de l’acte

   Information objective du patient

   Respect du libre choix du patient

   Praticien qualifié et entraîné

   Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier
    anesthésiste

   Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques
    normales
Anesthésie locale par infiltration
   L’infiltration locale des tissus par une solution
    d’anesthésique peu concentrée procure une
    anesthésie longue qui permet des gestes de petite
    chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique,
    orthopédique…

   Xylocaine, novocaine,mépivacaine…

   L’adjonction d’adrénaline (1/200 000) prolonge l’effet
    et diminue la toxicité

   Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter
L’anesthésie de contact
   Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA
   EMLA 5% crème et EMLA patch 5%

   Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse,
    petite chirurgie…
    Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm

   Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie,
    exérèse…
    5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min

   Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux
    Application 30 min, ne pas laisser en place

   La posologie et le temps d’application varie en fonction de
    l’age du patient
   Evolution permanente des techniques

   Echographie pour le repérage des nerfs - ALR

   Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte
    de conscience

   Recommandations des sociétés savantes

   Nécessité de la formation continue

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Anesthesie

  • 2. ETHYMOLOGIE  Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité.
  • 3. ANESTHESIE ET DOULEUR  Priver de sensibilité.  Notion de douleur  Marc Antoine Petit Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon. Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleur 28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799
  • 4. Anesthésie à l’ Ether a Boston par William Morton 16/10/1846 Anesthésie au chloroforme par Simpson à Edinburgh en novembre 1847
  • 6. Objectifs  Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG)  Expliquer les composants d’une AG  Enumérer les différentes phases de l’AG  Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AG  Enoncer les risques de l’AG
  • 7. Différents types d’anesthésie  Générale - AG  Locorégionale - ALR  Locale - AL
  • 8. Quelques chiffres:  8 millions d’actes d’anesthésie/an en France  La ½ des patients est considérée en bonne santé  1/3 des patients a plus de 60 ans  30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’année
  • 9. Définition L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet et facilite la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie...), en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie: l’anesthésie générale l’anesthésie locorégionale.
  • 10. ANESTHESIE GENERALE L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et / ou par la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié.
  • 11. Obligation lors de la réalisation d’une anesthésie  Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste Réanimateur  Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E.
  • 12. Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de l’anesthésie impose:  Une consultation pré anesthésique  Une visite pré anesthésique  Un monitorage minimum: ECG - Pression artérielle - Spo2 Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure des volumes de ventilation: volume courant , spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires
  • 13. Les 3 phases de l’AG sont:  L’induction ( le décollage)  L’entretien (le vol en vitesse de croisière)  Le réveil (l’atterrissage)
  • 14. Composantes classiques de l’AG:  L’analgésie  Le sommeil  La myorelaxation
  • 15. L’analgésie  Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à: l’intubation trachéale, au geste chirurgical  A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100) Fentanyl (100) Sufentanil (1000)  Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention , de la stimulation nociceptive chirurgicale.
  • 16. Le sommeil :  Administration intraveineuse d’hypnotiques: Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique) En IVD lors de l’induction Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte chirurgical  Administration intraveineuse de benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + amnésie,myorelaxation,anxiolytique)  Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateur
  • 17. La curarisation per opératoire:  Administration de curare IV afin d’assurer le relâchement musculaire Peut faciliter l’intubation  Souvent indispensable pour l’acte chirurgical: chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique…  Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisé  Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…
  • 18. Les 2 types d’anesthésie générale:  AG par inhalation  AG intraveineuse
  • 19. AG par inhalation  Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiques  Vapeurs anesthésiques:les halogénés contenus dans des cuves Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane  Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adulte
  • 21. L’AG intra veineuse:  Bolus intra veineux  Pompes à débit continue
  • 22. Déroulement d’une anesthésie Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de:  La consultation pré anesthésique:  Identité , date de naissance et type d’intervention  Jeûne et prémédication  Antécédents:médicaux et chirurgicaux Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique…  Allergie connue  Traitement en cours  Difficulté d’intubation  Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR  Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie….  ECG, thorax, Scanner, IRM….  Consultation cardiologue, pneumologue…
  • 23. Déroulement d’une anesthésie  Installation sur la table d’opération  Abord veineux + perfusion + antibiothérapie préventive selon la chirurgie  Monitorage: ECG - Pression artérielle - Spo2  Monitorage de la ventilation: Mesure de la fraction respirée d’O2, de CO2,d’halogénés Mesure des paramètres ventilatoires : volume courant, spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires  Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…
  • 24. Déroulement d’une anesthésie  Induction: IV ou par inhalation  Contrôle des voies aériennes: Masque facial Masque laryngé Sonde d’intubation endotrachéale
  • 25. Ventilation  Spontanée  Assistée  Contrôlée par respirateur
  • 29. Entretien de l’AG  Ventilation 50% O2 +50% N20  Inhalation halogénés  IV ( bolus ou PSE): Morphinomimétiques Curares  Surveillance clinique: Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements, réactions à la douleur  Patient chaud,sec et rose  Suivi des temps chirurgicaux
  • 30. Fin d’intervention et réveil:  Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs: 100% O2  Arrêt des PSE Hypnotiques  Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé: Les hypnotiques > conscience retrouvée Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnels Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoire Paramètres cardiaques stables Normo thermie
  • 31. Accidents de l’anesthésie générale  Liés à une pathologie pré existante: Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Hyperthermie maligne  Liés aux agents anesthésiques: Interférences médicamenteuses Effets cardio dépresseurs > collapsus Effets arythmogènes > troubles du rythme  Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Coupure de gaz, d’électricité Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du respirateur, panne du respirateur  Liés aux défaillances humaines: Défaut de compétence, de surveillance Maladresses, négligences, fautes Sanctions médico-légales
  • 32. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre  Transmissions lors de la sortie de SSPI  Présentation à la personne  Installation: Confortable (couverture) et atmosphère paisible (lumière, silence) Sonnette, cellulose, haricot Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan d’abduction,membre supérieur surélevé par un oreiller, bras en écharpe… Soins d’hygiène  Etat de conscience:orientation temporo spatiale  Paramètres cardio respiratoires: Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire + surveillance clinique
  • 33. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre  Prise de la température  Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Administration systématique des antalgiques prescrits Appel du médecin si prise en charge de la douleur non satisfaisante (paliers de l’OMS)  Surveillance des perfusions: Point de ponction, fixation, débit, application des prescriptions  Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages
  • 34. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre  Application des prescriptions: Antibiothérapie HBPM Antiémétisants….  Bilan des entrées et des sorties Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance du transit (iléus paralytique?)  Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1er lever  Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG)  Reprise alimentaire en fonction des prescriptions
  • 35. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Exemples de surveillance spécifique:  Après une opération pour hernie discale: Demander au patient de bouger les jambes et les orteils Exclure un déficit sensitif et/ou moteur  Après une intervention pour enclouage huméral: Demander au patient de bouger les doigts Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Exclure un problème vasculaire S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type Dessault
  • 37. L’anesthésie loco régionale  L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local  Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses
  • 38. Voies de la douleur
  • 39. L’anesthésie loco régionale  Les deux principaux avantages de l’ALR: Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention Analgésie puissante et prolongée  L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important: Intubation sur estomac plein en traumatologie et en obstétrique  En fonction du terrain: Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie répétée, allergie…  L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale: Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post opératoire
  • 40. Différents types d’ ALR:  Blocs nerveux  Rachianesthésie  Péridurale  Anesthésie locorégionale intraveineuse ou ALRIV
  • 41. Indications de l ’ALR:  Acte chirurgical  La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniques  Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiques
  • 42. Les anesthésiques locaux  L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local  Tous les AL ont: Une structure moléculaire commune Un mode d’action identique  Les AL diffèrent par: La puissance Le délai d’action La durée d’action La toxicité
  • 44. Propriétés physico - chimiques  Plus un anesthésique local est liposoluble , plus grande est sa puissance  La liaison aux protéines conditionne la durée d’action  Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’action
  • 45. Mécanisme d’action des anesthésiques locaux  Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses
  • 46. Au repos: fibre nerveuse polarisée  Concentration de Na+ plus élevée à l’extérieur de la cellule +  Concentration de K+ plus élevée à l’intérieur de la cellule -  Les canaux sodiques sont fermés
  • 47. Dépolarisation  Ouverture des canaux sodiques et mouvement du - sodium vers l’intérieur de la cellule +
  • 48. Repolarisation  La repolarisation implique la migration des ions + K+ en sens inverse des ions Na+ -
  • 49. Le déséquilibre résultant des ces échanges est corrigé après la repolarisation par les pompes + ioniques ( ouverture des canaux) -
  • 50. Application aux anesthésiques locaux:  Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux.  Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la membrane.
  • 51. Choix d’un anesthésique local:  Type de nerf à bloquer  Le délai ou temps de latence  La durée d’action
  • 52. Anesthésiques locaux DCI NOM COMMERCIAL ESTERS Procaïne Novocaïne Tétracaïne Pontocaïne AMIDES Lidocaïne Xylocaïne Prilocaïne Citanest Mépivacaïne Carbocaïne Bupivacaïne Marcaïne Ropivacaïne Naropeïne
  • 53. Les blocs nerveux périphériques  Principe: Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus une solution concentrée d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur  Difficultés: Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte chirurgical Repères anatomiques variables selon les patients Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage à l’anesthésie générale
  • 54. Stimulateur électrique - générateur d’impulsion Permet le repérage des nerfs périphériques grâce à des impulsions de faible intensité qui génèrent des contractions musculaires dans le territoire concerné
  • 55. Aiguilles  Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la pointe métallique émerge  Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant l’anesthésique local  Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec une faible intensité (< 50mA) la concentration anesthésique est injectée
  • 57. Blocs du membre supérieur Deux variantes: parmi d’autres  Bloc axillaire  Bloc sus claviculaire: interscalénique
  • 58. Anatomie Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1
  • 59. Bloc axillaire  Technique de blocage du plexus brachial la plus utilisée (musculaire,osseuse et cutanée)  Indications: chirurgie du membre supérieur, mobilisation douloureuses…  Contre indications: adénopathies axillaires, traumatismes sévères avec ischémie du membre  Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et musculo cutané
  • 62. Bloc interscalénique ou BIS  Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation…  Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post opératoire  Un cathéter péri nerveux peut être posé et assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h  Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le patient à la prise en charge de la douleur
  • 63. Bloc interscalénique ou BIS  Contres indications: Paralysie phrénique controlatérale Pneumectomie controlatérale Insuffisance respiratoire Pneumothorax
  • 64. Bloc interscalénique ou BIS Complications:  Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet attendu plus qu’une complication  Bloc du récurrent 5 à 25% des cas  Pneumothorax rarissime  Toxicité des anesthésiques locaux  Syndrome de Claude Bernard  Bloc sympathique
  • 65. Bloc interscalénique ou BIS Repères anatomiques
  • 66. Blocs du membre inférieur 2 exemples parmi d’autres:  Bloc fémoral  Bloc parasacré
  • 67. Anatomie Plexus lombo sacré  Plexus lombaire: Nerfs issus de L1-L2-L3-L4  Plexus sacré: Nerfs issus de L5-S1-S2-S3
  • 68. Bloc fémoral  Technique simple pratiquée au niveau du creux inguinal  La diffusion de la solution anesthésique atteint: Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral. Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois également bloqués
  • 69. Bloc fémoral Indications:  Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un geste chirurgical. Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc femoral-sciatique) Permet la chirurgie de la jambe et de la cheville  Très fréquent en analgésie post opératoire: Chirurgie du fémur, du genou, du tibia Mobilisation post op, pansements… Possibilité de mettre en place un cathéter péri nerveux relié à une pompe
  • 70. Bloc fémoral Contre indications:  Infection du pli inguinal  Prothèse fémorale vasculaire
  • 71. Bloc nerveux fémoral avec cathéter
  • 72. Bloc parasacré Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la fesse , patient en décubitus latéral. Indications:  Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du pied  Association avec un bloc fémoral notamment dans la chirurgie prothétique du genou (+ AG) Contre indications:  Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie
  • 73. Effets secondaires des anesthésiques locaux lors de la réalisation des blocs Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine: par injection accidentelle par résorption + ou – rapide du produit  Complications neurologiques: logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt respiratoire  Complications cardiaques: Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV. Baisse de l’ inotropisme avec collapsus  Complications allergiques
  • 74. Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux  Une ALR est une anesthésie à part entière  2002: 7 décès aux USA suite à une ALR  La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 heures après la réalisation du bloc nerveux  La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une ALR
  • 75. Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux  Voie veineuse  Sédation si nécessaire  Monitorage: ECG, TA, SpO2  O2 lunettes nasales  Disponibilité du matériel de réanimation  Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal
  • 76. Gestion des cathéters péri nerveux  Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours Surveillance du pst, réfection stérile si besoin. Filtre anti bactérien systématique Fixation solide  Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle  KT tronculaires: pas de répercussions hémodynamique  KT plexiques: complications du BIS
  • 77. Gestion des cathéters péri nerveux Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut entraîner:  Une compression vasculo nerveuse  Un escarre aux points de compression  Un traumatisme  Une position inadéquate  Un retard de diagnostic d’un syndrome des loges Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque de chute Les membres supérieurs doivent être maintenus en écharpe Le patient ne doit pas se lever sans aide
  • 78. Gestion des cathéters péri nerveux  Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste  Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas de sang dans le cathéter  Alarme de pression: recherche plicature du cathéter, cathéter bouché?  Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du médecin anesthésiste  Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot d’urgence, appel du médecin anesthésiste
  • 80. La Rachianesthésie L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien.
  • 81. La moelle se termine au niveau L2 L3  La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus latéral dans l’espace L3 L4 ou L4 L5  Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5
  • 82. Réalisation de la rachianesthésie  Aiguilles très fines (25/26G) pour prévenir les céphalées (+introducteur)  L’aiguille est introduite sur la ligne médiane entre 2 apophyses épineuses  L’aiguille traverse le ligament inter épineux,le ligament jaune et la dure mère  Le reflux de LCR signe la bonne position de l’aiguille et autorise l’injection d’anesthésique
  • 84. L’anesthésique utilisé  Dépend de l’habitude du médecin  Dépend de la durée d’anesthésie souhaitée  La lidocaine 5% est interdite car très toxique  Sont couramment utilisés: Mépivacaïne à 4% et Bupivacaïne à 0.5%  Ces solutions sont hyperbares  L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine sans conservateur permet de prolonger l’anesthésie
  • 85. Rachianesthésie La rachianesthésie procure:  Une anesthésie intense > bloc sensitif  Une « paralysie » > bloc moteur  Un bloc sympathique responsable de chutes tensionnelles qui doivent être prévenues
  • 86. Niveau et durée de la rachianesthésie  Installation en 10 à 15 minutes  Testé par un stimulus thermique, au froid  Sensibilité au pincement  Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril correspond à D10  La durée moyenne est de 3 à 5 heures
  • 87. L’anesthésie péridurale  L’espace péridural est situé entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière
  • 88. L’anesthésie péridurale  L’anesthésique local est injecté dans l’espace péridural  Il agit par diffusion au niveau des nerfs rachidiens issus de la moelle  Selon la concentration de l’anesthésique injecté on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteur  Le niveau du bloc est fonction du volume injecté
  • 89. Réalisation d’une péridurale:  Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après anesthésie locale de la peau  Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite de résistance du piston de la seringue remplie d’air  Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère  Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la dose, de faire des injections itératives ou de mettre une pompe en place  Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que pour la rachianesthésie
  • 90. Complication des anesthésies rachidiennes  Bloc sympathique avec bradycardie et chute de tension ( arrêt cardiaque) Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, atropine (parasympatholytique), éphédrine (sympathicomimétique) , O2  Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de LCR qui génère des céphalées post op intenses et rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch)  Extension trop importante du bloc moteur: dépression respiratoire  Rétention urinaire: vigilance en SSPI
  • 91. Complication des anesthésies rachidiennes  De façon retardée, l’absence de récupération sensitive et motrice doit faire suspecter une complication hémorragique: Hématome péridural compressif Hématome sous dural en cas de rachianesthésie Complication grave et exceptionnelle relevant de la chirurgie Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de la coagulation ou traitement par anticoagulants  L’infection: doit être prévenue par les mesures d’asepsie lors de la réalisation
  • 92. Complication des anesthésies rachidiennes Paralysies séquellaires:  Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, paraplégie)  Lésions nerveuses directes lors de la réalisation (douleur très vive, arrêt de l’injection)  Cas très rares: malgré une technique irréprochable, séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire  Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles sont à juste titre très mal vécues par les patients
  • 93. ALRIV  Cette technique consiste à injecter une solution d’anesthésique local dans une veine d ’un membre préalablement exsanguiné et isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine.  Un KT court est inséré dans une veine du dos de la main du bras opéré  Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à 250mmHg  Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5%  Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 à 90 min
  • 94. ALRIV  Extrême vigilance à la pression de gonflage du garrot Un passage dans la circulation provoquerait un accident toxique Le garrot peut être dégonflé sans risque 45 min après la réalisation du bloc  Indications: chirurgie de l’avant bras, du poignet et de la main
  • 95. Conclusion  L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise un bloc sensitivo moteur  L’ALR permet la prise en charge de la douleur post opératoire (Cathéter – bloc sensitif )  L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications peuvent compromettre l’autonomie du patient  Inversement certaines complications post op sont parfois attribuées à tort à l’ALR
  • 96. Conclusion L’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’AG:  Consultation à distance de l’acte  Information objective du patient  Respect du libre choix du patient  Praticien qualifié et entraîné  Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste  Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques normales
  • 97. Anesthésie locale par infiltration  L’infiltration locale des tissus par une solution d’anesthésique peu concentrée procure une anesthésie longue qui permet des gestes de petite chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, orthopédique…  Xylocaine, novocaine,mépivacaine…  L’adjonction d’adrénaline (1/200 000) prolonge l’effet et diminue la toxicité  Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter
  • 98. L’anesthésie de contact  Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA  EMLA 5% crème et EMLA patch 5%  Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse, petite chirurgie… Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm  Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, exérèse… 5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min  Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux Application 30 min, ne pas laisser en place  La posologie et le temps d’application varie en fonction de l’age du patient
  • 99. Evolution permanente des techniques  Echographie pour le repérage des nerfs - ALR  Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte de conscience  Recommandations des sociétés savantes  Nécessité de la formation continue

Editor's Notes

  1. Il existe bien sur une corrélation entre anesthésie et douleur et quelle que soit la méthode employée, de tout temps l’objectif était de diminuer ou de faire disparaitre la douleur
  2. AG agissant sur les aires corticales et les centres supérieurs A Locale et locorégionale: interruption de la conduction des influx sensitifs nociceptifs de la périphérie vers les centres
  3. Diplôme obligatoire depuis 1994 Il n’ existe plus dans les Hôpitaux publics français de « faisant fonction »
  4. Comme pour le pilotage le 1 er et le 3eme temps sont les plus dangereux)
  5. Analgésie : suppression de la douleur (c’est la seule composante indispensable) produite par les morphiniques (alfentanil, sufentanil,rémifentanil….) Le sommeil est induit par les hypnotiques : - Barbituriques type Thiopenthal ou Nesdonal -Non barbituriques Propofol ( Diprivan) Etomidate, Kétamine, benzodiazépines La myorelaxation : relâchement musculaire, composante facultative produite par les curares La curarisation peut faciliter l’intubation trachéale et est indispensable pour certains gestes chirurgicaux (chir; abdominale) Curare dépolarisant : la succinylcholine (célocurine) Curares non dépolarisants : qui diffèrent en fonction de leur delais et durée d’action Atracuronium mivacurium nimbex …. Les curares dépolarisants comme le succinylcholine (celocurine) miment les effets de l&apos;ACH sur les récepteurs et entraînent la dépolarisation de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire (fasciculation) puis bloquent la transmission neuro-musculaire par dépolarisation prolongée. A l&apos;inverse, les curares non dépolarisants comme le Vecuroniurn (NORCURON), Pancuroniurn (PAVULON) l&apos;Atracrium (TRACRIUM) prennent la place de l&apos;ACH sur les récepteurs empêchent l&apos;ouverture du canal ionique et la dépolarisation.
  6. Inhalation: Gaz &gt; protoxyde d’azote Vapeurs anesthésiques : les halogénés Halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane AG intraveineuse: Injection de bolus intraveineux Perfusion continue grâce à des PSE
  7. Dénitrogénation: en oxygène pur, le remplacement de l’azote alvéolaire par l’oxygène (dénitrogénation) et l’augmentation des réserves tissulaires en oxygène permettent de doubler le temps d’apnée (6 minutes).
  8. L&apos; hyperthermie maligne est une maladie pharmacogénétique du muscle strié de transmission autosomique dominante se manifestant sous forme de crise, dont la principale manifestation est une élévation de la température corporelle mettant rapidement en jeu le pronostic vital. La crise d&apos;hyperthermie maligne est déclenchée par certains médicaments à tropisme musculaire, en particulier les anesthésiques halogénés. Complication extrêmement rare de l&apos;anesthésie générale, elle est rapidement fatale en l&apos;absence de diagnostic rapide et de traitement adéquat. Une maladie génétique est dite de transmission autosomique dominante quand l&apos;allèle morbide (version &quot;malade&quot;, mutée du gène en cause) est sur un chromosome non sexuel (ni X, ni Y). la présence d&apos;un seul allèle morbide est suffisante pour que la maladie s&apos;exprime. L&apos;allèle morbide est transmis soit par le père soit par la mère (ou par les deux, s&apos;ils ont la même maladie génétique de transmission autosomique dominante) . Au cours de la gamètogenèse, les cellules mâles ou femelles à 2n chromosomes (cellule diploïde) se divisent en cellules à n chromosomes (cellule haploïde). L&apos;allèle morbide est donc présent dans la moitié des gamètes. Les caractéristiques d&apos;une maladie génétique à transmission autosomique dominante sont les suivantes : toute personne atteinte a l’un de ses parents atteint ; toute personne atteinte a un risque de 1/2 de transmettre sa maladie à chaque grossesse ; les personnes indemnes ne transmettent pas la maladie ; la maladie atteint autant les hommes que les femmes ; toutes les générations sont atteintes.
  9. PALIER I : Douleurs faibles à modérées Stratégie : antalgiques périphériqes non opioïdes. Produits : Paracétamol, Aspirine, AINS PALIER II : Douleurs modérées à intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques du palier I ou aux corticoïdes en cure courte Produits : Codéine, dextroproxyphène, Tramadol PALIER III : douleurs intenses à trés intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes forts volontiers associés aux AINS, corticoïdes en cure courte , antidépresseurs Produits : Morphine ou dérives morphiniques et Durogesic Fentanyl transdermique
  10. Structure chimique: La molécule des anesthésiques locaux est faite de 3 parties: 1-Le cycle aromatique qui constitue le pôle lipophile et joue un rôle dans la diffusion et la fixation du médicament 2- Un pôle hydrophile qui conditionne la répartition sanguine et la diffusion 3-Entre les 2, la chaîne intermédiaire dont la longueur influence la liposolubilité (allongement) ou l’hydro solubilité (raccourcissement) la puissance ainsi que la toxicité La liaison entre le cycle aromatique et le pôle hydrophile est soit du type esters soit du type amide La liaison ester est instable , ce type d’A.locaux est dégradé rapidement La liaison amide est stable, ce type d’ A. locaux subit une dégradation hépatique plus lente, leur durée d’action est plus longue et il existe des métabolites actifs
  11. le pKa est le pH pour lequel une fonction acide a libéré 50% de ses protons ...
  12. Le syndrome des loges est une ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression dans une loge ostéo-aponévrotique peu ou pas extensible.
  13. D mère / arachnoïde / pie mère