Mathes 90: Craniofacial Syndromes (P91-112)

1,450 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Mathes 90: Craniofacial Syndromes (P91-112)

  1. 1. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 1 van 6 Mathes 90CraniofacialSyndromes Datum revisie Door 12-03-2010 Zuijdendorp ETIOLOGY AND CLASSIFICATION Craniofacial anomalieen: diverse groep congenitale aandoeningen, w.o. complexe syndromen gekenmerkt door sluiting van multipele schedelnaden,cleft van lip en palatum, simpele craniosynostose en hemifaciale microsomie. Eerder genoemde (anekdotale) associaties craniosynostose: intra-uteriene constraint, uterusmalformatie, verminderd vruchtwater,stuitligging. Ultrastructurele analyse sagittale naden gedurede fusie: premature fusie begint centraal in de naad, begint endocraniaal itt endocraniaal en ectocraniaal bij normale naden, ook ongeorganiseerde ultrastructuur met lagere densiteit. Mechanische oorzaak niet aangetoond. Genetische basis autosomaal dominante syndromale craniosynostose: nu bekend zijn mutaties in  FGF-receptorgen (FGFR-1-3)  homeboxgenen (HOX, rol in bestemming van het ‘body plan en pattern formation’, verdelen vroege embryo in velden van cellen die zich tot aparte weefsels en organen ontwikkelen). GENETIC ABNORMALITIES ASSOCIATED WITH SYNDROMIC CRANIOSYNOSTOSIS Craniofacial Syndrome Clinical Features Genetic Abnormality Crouzon Proptosis, beaked nose, conductive hearing loss FGFR2, FGFR3 Apert Syndactyly, low IQ, cleft palate FGFR2 Pfeiffer Syndactyly, broad thumbs and toes FGFR1, FGFR2, FGFR3 Jackson-Weiss Midface hypoplasia, abnormal feet, similar to Pfeiffer FGFR2 Saethre-Chotzen Ptosis, low frontal hairline, midface hypoplasia TWIST Craniosynostosis, Boston type Multiple suture, Irish background, cleft soft palate, triphalangeal thumb MSX2 Nonsyndromic coronal suture FGFR3 Nonsyndromic other sutures Unknown INTRODUCTION TO CRANIOFACIAL ANOMALIES Meeste congenitale anomalieen verdeeld in 3 types: 1. Disruptie: zeldzaam, breakdown van de normale foetale ontwikkeling (VB: craniofaciale cleft door amniotic bands) 2. Deformatie: ontstaat secundair aan mechanische krachten in minder mate dan bij disruption. (VB: clubfoot, posterieure plagiocefalie (position of the fetal head low in the pelvis before birth), palatoschisis bij Robin sequence (oligohydramnios  limited extension of the face and jaw  keeps the tongue from dropping down, between the palatal shelves  U-shaped cleft palate) 3. Malformatie: intrinsically abnormal developmental process, most common anomalies (polydactyly, congenital heart anomalies, cleft lip). Soms type afwijking onduidelijk, bijv. Robin sequentie: kan ook malformatie zijn, mandibulahypoplasie. Syndroom: multipele malformaties in niet aangrenzende areas (genetisch), vaak meerdere fenotypische expressies (VB Stickler syndrome, 22q syndromen w.o. DiGeorge syndroom en velocardiofacial syndroom, Saethre-Chotzen syndroom en Jackson-Weiss syndroom), de meer voorkomende gemakkelijk te herkennen (VB cleft lip and palate, Treacher Collins syndrome, hemifacial microsomia, Apert syndrome, and Crouzon syndrome). Klin. gen. onderzoek m.n. van belang voor complexe craniosynostose syndromen (niet clefts). Afwijkingen van verschillende genen op verschillende chromosomen kunnen leiden tot 1 zelfde aandoening (Crouzon, Pfeiffer; Apert slechts 2 mutaties bekend).
  2. 2. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 2 van 6 CRANIOFACIAL GROWTH Beperking van de groei door: afwezigheid significante hoeveelheid wekedelen, bijv bij bilaterale schisis lip/palatum, na behandeling kan een significante hoeveelheid littekenweefsel zorgen voor beperkte groei. Afwezigheid oog: geen normale groei orbita, oogleden, behandeling mogelijk met expander. Tanden en spieren: invloed op groei maxilla/mandibula. Sinus maxillaris: maxilla. De genetische mutaties zorgen mogelijk ook voor afwijkingen van de dura, die van invloed is op de schedelgroei. Van sommige afwijkingen in het brein, zoals hydrocefalus, Chiari formations, en ontwikkelingsafwijkingen die het IQ beinvloeden zoals bij Apert, is het bekend dat ze schedelgroei en –ontwikkeling beïnvloeden. Meerdere theorieen oorzaak craniosynostose, in werkelijkheid waarschijnlijk combinative van: Afwijking in schedelnaad, secundair aan groei van omliggends weefsel zoals brein en spieren, afwijking van mesenchymale blastema. Afwijkend groeipatroon, groei niet alleen beperkt in het vlak loodrecht op de synostose: 4 regels Delashaw: schedelbotten liggend aan de gesloten schedelnaad gedraagt zich als 1 botplaat met een beperkt groeipotentieel voor het hele bot, abnormale en asymmetrische groei omgeven schedelnaden met botafzetting weg van de botplaat, symmetrische botafzetting langs randen van de naad grenzend aan de gesloten naad (unicoronale synostose: frontal bossing contralaterale coronanaad), naden aanliggend aan gesloten naad meer compensatoire groei dan niet aanliggende. (fig 90-2) Groei van schedel door intrinsieke en extrinsieke factoren: groei tpv groeicentra door expansie bij schedelnaden mn neurocranium), tevens remodelling door depositie buitenkant en resorptie binnenkant (mn faciaal). DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION  Klinische observatie, incl. meten omtrek en motoriek gelaat.  CT, MRI, ultrasound, stereoscopic imaging: verbeterde beschrijving morfologie/indeling. Evt. cephalometry, anthropometry, en photogrammetry.  M.n. genetisch onderzoek van belang voor identificatie syndromen/counseling familie. MULTIDISCIPLINARY TEAM MANAGEMENT Including plastic surgeons, neurosurgeons, otolaryngologists, orthodontists, oral surgeons, speech pathologists, social workers, orthopedists, ophthalmologists, psychologists, and geneticists. CRANIOFACIAL SYNDROMES Craniosynostosis Epidemiologie: Craniosynostosis Rate/Relative Prevalence Overall 1 in 2500 Syndromic 1 in 25,000 to 1 in 100,000 Sagittal 40% (2% familial) Unicoronal 15% Bicoronal 20% (10% familial) Coronal and sagittal 10% Total (microcephaly) 10% Metopic 7% Lambdoid 1%-2% Plagiocephaly w ithout synostosis 5%-25% of normal births Crouzon 4.8%, 16.5/1,000,000 Apert 4.0%, 13.7/1,000,000 Kan worden onderverdeeld in:  Multiple-suture synostosis  Single-suture synostosis: i.h.a. niet syndromaal, vaak geisoleerd, familiair in 5% (max. 8%). o Unicoronale synostose: links of rechts, o Sutura sagittalis synostose: totaal/posterior/anterior
  3. 3. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 3 van 6 o Sutura metopica synostose: grootste variatie: ridge tpv naad tot frontale deformiteit met retrusie laterale orbita en hypotelorisme o Plagiocephalie: posterieure deformiteit met anterieure verplaatsing ipsilaterale oor, posterieure verplaatsing contralaterale oor en variabele frontale deformatie. DD torticollis, positionele plagiocephalie, unicoronale/unilambdoidea synostose. Verbetert als patient kan keren, evt. kussen of helm. o Torticollis: 1/300 live births, behandeling: FT, bij progressie deformiteit evt. in 2e helft 1e levensjaar release van de SCM. Mogelijk gerelateerd: Cervical spine subluxations. DD head tilt: nerve palsy en afwijkende superior oblique muscle. Apert Syndrome  Overerving: autosomaal dominant, meestal sporadisch. Afwijkingen in FGF-receptor gen.  Anterieure brachycephalie bij bicoronale synostose, posterieure brachycephalie bij variabele synostose sutura lambdoidea. Compensatoire groei leidt tot turricephalie. Grote, triangulaire, naar anterior verplaatste voorste fontanel. Retrusie van de orbitae: exophtalmus, hypertelorisme, laterale rotatie orbitae, antimogoloide oogstand, hypoplasie maxilla (kan resulteren in luchtwegostructie waarvoor tracheostoma). High arched palatum en central groove, 30% cleft palatum. Mogelijk gecompromiteerde neusademhaling door kleine gedeformeerde neus.  Complexe syndactylie vingers en tenen. CZS: macrocephalie, hydrocephalie (5-10%) waarvoor soms VP-drain noodzakelijk, uitsluiten chiarimalformatie.  Mgl vetraagde ontwikkeling en laag IQ.  Behandeling: tijdstip chirurgie wisselend: auteurs bevelen 2e helft 1e jaar aan: orbital advancement en frontal-orbital-temporal reshaping. Mogelijk later posterieure craniale reconstructie. Eventueel midface advancement voor 4e tot 5e bij luchtwegobstructie of verwijderen tracheastoma. Crouzon Syndrome  Overerving: autosomaal dominant, multipele mutaties in FGFR2, dragers milde afwijkingen  Bicoronale synostose  Midface hypoplasie  Orbitaretrusie, exophtalmus  Meer kans op verhoogde ICP dan Apert (grote fontanel) (verhoogde ICP: druk en evt. atrofie N II, papiloedeem, blindheid)  Hydrocefalus (5-10%, minder ernstig dan Apert)  Gehoorsverlies en middenoorontsteking bij mogelijke schedelbasisafwijkingen Pfeiffer Syndrome  Lijkt meest op Crouzon  dominant inheritance pattern with incomplete penetrance  3 subtypes: 1. Klassieke vorm, nl. intelligentie, bilaterale coronale synostose, variable midface involvement, minimale proptosis is generally minimal, goede overall growth expectation; 2. Meest ernstige vorm, ernstigere midface deficientie en ocular, cloverleaf skull, hydrocephalus, afwijkingen CNS, anylose ellebogen, brede duimen en hallux; 3. type II, zonder cloverleaf skull, ernstige proptosis, ondiepe orbitae, midface deficiëntie. I.h.a. neurologische afwijkingen en korte levensverwachting  Brede duimen en tenen karakteristiek, dit ook bij Saethre-Chotzen, verschil: hallux type III meer driehoekig, bulbous en meer valgusstand. Jackson-Weiss alleen brede tenen als Pfeiffer Saethre-Chotzen Syndrome  autosomal dominant with high penetrance en variabele expressie van de craniofaciale deformiteit  dus niet altijd craniosynostose, dan bicoronaal met brachycefalie, lage haarlijn, ptosis, asymmetrie gelaat, brachydactylie en simple, incomplete syndactylie Jackson-Weiss Syndrome  autosomal dominant inheritance  midface hypoplasie, voetafwijkingen  moeilijke diagnose door variabele presentatie Carpenter Syndrome  autosomal recessive  variabele synostose, vaak mentale deficiëntie, afwijkende extremiteiten  meest voorkomende vorm pansynostose: Kleeblattschadel, korte, brede vingers, syndactylie, clinodactylie, voeten varusafwijkingen, preaxiale polydactylie, duplicatie 1/2e teen met 2 falangen, 1/3 cardiovasculaire afwijkingen.
  4. 4. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 4 van 6 FACIAL SYNDROMES Treacher Collins Syndrome/mandibulofaciale dysostose/ Franceschetti-Zwahlen-Klein  autosomal dominant in its inheritance with variable expressivity  anomalies of the structures derived from the first branchial arch, groove, and pouch: afwijking in het middelste gedeelte gezicht, bilateraal  afwijkende onderste/laterale orbita (vaak afwezig) en mediale zygoma  maxilla caudaal geroteerd, retrognatie, micrognatie, palpebrale fissuren kort en naar beneden gericht, laterale canthus naar beneden, neus parrot beak deformity en klein, nasale/orale/faryngeale luchtweg vernauwd, soms tracheostoma, palatoschisis (35% en macrostomie (15%), vaak afwijkingen buiten- en binnenoor  Nager syndroom lijkt hierop, met hypoplastische duimen, fusie radius/ulna, radiale en metacarpale hypo- of aplsie, minder vaak coloboma, vaker palatoschisis, ernstigere mandibulahypoplasie Hemifacial Microsomia/oculoauriculovertebraal syndroom/craniofaciale microsomia/first and second branchial arch syndrome  abnormalities of the first and second branchial arches: afwijking lower face en mandibula  na schisis meest voorkomende faciale deformiteit, 1: 3500 tot 5600, M:V 3:2, vaker rechts  Goldenhar aparte diagnose met epibulbar dermoid en wervelafwijkingen  Sporadisch, soms familiair, zowel deleties als trisomieen verschillende chromosomen beschreven  50 % oogafwijkingen (ptosis, palpebrale verkorting, anophtalmie, microphtalmie), epibulbar dermoid (35%), macrostomie (lijkt op laterale cleft), cheiloschisis (7-15%) -/+ palatoschisis, palatoschisis alleen (x2), VPI (parese velum), afwijkingen craniale zenuwen (I-IV, VI, VIII-X)  Behandeling: oor, mandibula (eerst, distraction osteogenesis), wekedelenhypoplasie Robin Sequence/Syndrome  Cleft palatum, micrognathie, glossoptosis  = sequentie ivm cascade aan event in utero: palatal shelves verticaal georiënteerd en gescheiden door tong, als het hoofd niet voldoende kan extenderen om de tong te laten zakken ontstaat een U-shaped cleft palatum. De tong is verplaatst naar achteren bij een onderontwikkelde mandibula, dit leidt mogelijk tot luchtwegobstructie  25% v/d Robinkinderen heeft een specifiek syndroom, 35% multipele anomalieen, zonder te identificeren syndroom, 40 % geïsoleerde Robin  Behandeling afhankelijk van ernst: luchtwegobstructie: conservatief (positioning/voeden), tracheostomie, distractie mandibula, tong-lipadhesie; cleft palatum: uitgesteld bij luchtwegobstructie. Mandibula: groei monitoren, bij milde afwijking mogelijk inhaalslag groei, eventueel advancement mandibula. Stickler Syndrome  Cleft palatum met oogafwijking (cataract, retinaloslating, etc), vlakke midface, gehoorsverlies, spondoepiphyseal dysplasia  Autosomaal dominant, afwijking gen vlakbij collageen type II (chromosoom 12 ) Velocardiofacial Syndrome and DiGeorge Syndrome  Autosomaal dominant, 22q  Cleft palatum, cardiovasculaire afwijkingen, afwijkingen gelaat (vertical maxillary excess, malar flattening, mandibular retrusion, narrow palpbral fissures, smalle ears), leerproblemen  Belangrijk ivm planning faryngeale lap: verplaatsing ACI naar mediaal  Verschil: DiGeorge ook kleine thymus,tonsillen, adenoïden en hypocalciemie Van der Woude Syndrome and Cleft Lip and Palate  Wordt het vaakst geassocieerd met cleft lip en palatum bij een syndroom, incidentie 1/35000- 100000 blanken, 1-2% van de patiënten met faciale cleft  Autosomaal dominant met variabele expressie  Bialaterale, paramediane ‘pits’ in de onderlip op grens droog/nat, door orbicularis, eindigen blind in pouch die communiceert met kleine speekselklieren SURGICAL TREATMENT Indications 2 categorieen craniosynostose: simple/niet-syndromaal (individuele synostose, midface normaal, interventie vanwege esthetische/psychosociale overwegingen) en syndromaal (hier afwijkende schedelbasis en midface, multifactoriele redenen interventie)
  5. 5. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 5 van 6 Overwegingen: voorkomen oogproblemen bij exorbitisme, verhoogde ICP nonsyndromaal overall 14%, postop 7%. Bij 1 schedelnaad 9% verhoogde ICP, multipele 45%, Crouzon 66%, Apert 44%. 90% normale intelligentie bij enkele schedelnaad, multipele 78%, Apert IQ 74, Crouzon normaal. Mate van ontwikkelingsachterstand verschilt per (ernst van het) syndroom. Timing of Surgery Remodeling/fronto-orbitale advancement: 6-9/12 jaar (eerder: bot te fragiel, later, >18 maanden: defecten schedel ossificeren niet, snelle groei brein gedurende 1e jaar.  Coronale synostose: bilateral fronto-orbital advancement with frontotemporal cranial remodeling (voor stabilisatie kan een temporoparietale bot graft gebruikt worden)  Metopica synostose: remodeling os frontale  Sagittalis: mild: stripcraniectomie, anders schedel remodeling Midfacehypoplasie: Le Fort III  advancement midface, neus, onderste deel orbita, zygoma. Indie nook advancement voorhoofd nodig: monobloc. Beiden 3-8 jr. Orbitaal hypertelorisme/grote ruimte tussen mediale canthi: Crouzon en Apert, met korte, brede neus, na 2e jaar interventie. Na ontwikkeling gezicht/tanden: evt Le Fort I (14-18 jr) bij discrepantie midface en mandibula, of rhinoplastiek/genioplastiek. Revision advancement bij verhoogde ICP/resynostose: 2-8 jaar Surgical Outcomes and Secondary Surgery Afwijkende faciale groei in syndromale patienten blijft bestaan postoperatief. Syndromale patiënten vaker reoperatie en complicatie dan niet-syndromale (27 vs 6%). Whitaker klassificatie: evaluatie noodzaak en uitgebreidheid reoperatie: Whitaker Category Secondary Procedures Category I No refinements or surgical revision considered necessary Category II Soft tissue or lesser bone-contouring revisions able to be performed on an outpatient basis or minimal 2-day hospital stay Category III Major secondary osteotomies or bone graft repositioning, onlay bone grafts, Le Fort advancement; the listed procedures are not as extensive as the original operation Category IV A major craniofacial reconstruction, duplicating or exceeding the original procedure Resorbable Versus Nonresorbable Rigid Internal Fixation Bone to bone contact is also important because contact healing is superior to gap healing. Nadelen silicone, titanium, Vitallium en stainless steel wire: toxische reactie (ontstekingsreactie brein), artefact op MRI en CT, infectie, palpabel, pijn, gevoelig voor temperatuur. Botgroei en remodeling wordt hierdoor beinvloed en kan resulteren in groeivertraging en migratie platen ( secondaire ingrepen). Redenen om te verwijderen: palpabele hardware (35%), losse plaat en schroeven (25%), infectie (23%), pijn (25%), exposure (20%). Mn gedurende 1e jaar. Oplosbare platen: lijken het voordeel van metalen platen te hebben, zonder grote nadelen, zoals toxische reactie en artefact MRI/CT. Palbabel materiaal (enkele weken tot enkele jaren), tijdelijk. NONSYNDROMIC MALFORMATIONS Frontonasal Malformation/cleft facial syndroom/median face syndroom  Hypertelorisme.  Anterior cranium bifidum occultum, broad nasal root, median cleft neus/tip, bovenlip en premaxilla, soms palatoschisis, widow's peak in haarlijn  CNS: anterior encephalocele, sphenoethmoidal encephalocele (papilafwijkingen zoals hypoplasie), afwezig corpus callosum. Soms cardiale afwijkingen, mn tetralogie van Fallot.  Etiologie niet duidelijk: lijkt falen van fusie en ontwikkeling van frontonasale en mediale nasale processen te zijn.  Frontonasale dysplasie: vorm van frontonasale malformatie, autosomaal dominant, X-linked dominant (Xp22), mn vrouwen, mannen mildere vorm, naast frontonasale dysplasie coronale synostose, frontal bossing. Brachycephalie, krullend haar en nagels met groeven, mogelijk simpele syndactylie, afwijkingen schouders en heupen, cleft lip en palatum.
  6. 6. Mathes Hoofdstuk 90 Craniofacial Syndromes Pagina 6 van 6 MIDLINE FRONTONASAL MASSES Tussen 3e en 8e week ontwikkelt het processus frontonasalis zich en bestaat een uitstulping van de dura onder het ectoderm. Wanneer deze niet retraheert en het foramen cecum niet sluit kan een sinus of cyste ontstaan. Dermoid Ectodermaal weefsel, derhalve epitheliaal weefsel met huidadnexen (o.a. hair), onderliggende dura proces niet volledig gescheiden van dermis. Nek 12%, hals 3%, neus 1%. Midline: 36% uitbreiding naar intracranieel, CT/MRI. T.p.v.laterale wenkbrouw eenvoudig te verwijderen. Glioma Heterotoop neuraal (gliaal) weefsel, 20% intracraniele verbinding. Histologisch encephalokele, vaak vasculair weefsel, derhalve soms aangezien voor hemangiomen (onderscheid Valsalva). Zowel intra- als extranasaal. Work-up als nasale dermoidcystes. ENCEPHALOCELE Herniation dura, liquor en vaak hersenweefsel door defect in schedel. Indeling: anterieur, parietaal, occipital (meest voorkomend). In frontonasale region: vaker bij aziaten. Niet zichtbaar: ‘basal’; zichtbaar: ‘sincipitaal’. Andere indeling: Nasofrontal encephalocele The midline cranial defect is between the orbits at the nasal root. The medial orbital walls are laterally displaced. Nasoethmoidal encephalocele The cranial defect is between the frontal and ethmoid bones. The frontal lobe herniates between the nasal bones and cartilages. Again, the medial orbital walls are displaced. Naso-orbital encephalocele The brain herniates through a medial orbital wall defect. The frontal and nasal bones are normal. Doel chirurgische behandeling: verlagen ICP, voorkomen ruptuur, sluiten huiddefect, verwijderen extracerebraal hersenweefsel, sluiten dura, botcorrectie (frontale remodeling, nasale botgraft, correctie telecanthus, hypertelorisme, dystopie) HYPERTELORISM Secundair aan frontonasale malformatie of midline zwellingen, varieert van milde telecanthus tot waar hypertelorisme, met neusafwijkingen tot duplicatie/bifide septum. Interorbitaal: afstand tussen os lacrimale (encephalocele),(outer) orbitaal: afstand os lacrimale beiderzijds en laterale orbitarand beiderzijds (frontonasale malformatie). Normale interorbitale/outer orbitale afstanden: 1e jaar 25-27/74-76; 5 27-30/76-80; >20 31-33/87-91 mm. Andere methoden beschrijven ernst: o.b.v. interorbitale afstand (gr I 30-34 mm, II tot 40, III vanaf 40), o.b.v. deformiteit mediale orbita en os ethmoidele coronale coupes CT

×