Modulo5salud

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Modulo5salud

  1. 1. GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD PUBLICAGestión de Riesgos y Seguridad del Paciente Dr. Luis Humberto Legua García luislegua@yahoo.com
  2. 2. Paradigmas en la Asistencia Sanitaria HACER HACER CORRECTAMENTE HACER LAS HACER LAS HACER MEJOR CORRECTAMENTE LAS COSAS COSAS A COSAS LAS COSAS LAS COSAS CORRECTAS ENMENOR COSTO CORRECTAMENTE CORRECTAS UN ENTORNO SEGURO MEJORA MEJORA EFICIENCIA EFECTIVIDAD CALIDAD CONTINUA SEGURIDAD CLINICA DECADA 70 DECADA 80 DECADA 90 2000 +
  3. 3. Error en Medicina• UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%.• 1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios.• Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días. Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995
  4. 4. Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)Hospitalizaciones EVENTOS ADVERSOS El 58% de los eventos adversos son evitables, producidos por error. El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte 58% por error 27,6% por negligencia
  5. 5. ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa? ???Log10 -7 •Saltar en Paracaídas: Riesgo 10Tasa veces mayor que estadía en hospital -6de •Escalada extrema montañaError -5 •Carrera motocicleta •Transporte aéreo: Riesgo 20 veces -4 menor que estadía en Hospital •Conducción •Plantas nucleares -3 automóvil •Portaaviones USA -2 •Industria química •Ferrocarriles europeos Hospitales: Riesgo 20 veces -1 mayor que accidente de transito Sistemas Sistemas Sistemas ultra Sistema peligrosos regulados seguros ideal Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
  6. 6. Casi errores Efectos adversos Evitables Inevitables Incidentes Negligencias Litigios y demandas Riesgos AsistencialesCarlos Aibar Remón - Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés - Universidad Miguel Hernández. España.
  7. 7. Modelo Explicativo Prof. James Reason. BMJ 2000
  8. 8. Modelo de Reason: Queso SuizoFallas activas Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistemaFallas latentes Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
  9. 9. Errar, es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condiciónhumana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja. James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000
  10. 10. Caso Jorge llega a la emergencia con un paciente con fractura de fémur, a quien administro una ampolla de morfina. La emergencia esta muy llena y hay dificultades en encontrar un cubículo Jorge trata de hacer una entrega de paciente breve y da un reporte sin precisar que el paciente recibió una dosis de morfina El reporte fue traspapelado y no fue leído por la enfermera Mas tarde la enfermera administra una dosis mas de morfina
  11. 11. Intervención Jorge debió consultar sus anotaciones para hacer el reporte y no confiar en su memoria La enfermera debió estar mas atenta al reporte y confirmar inmediatamente con la hoja de transferencia los datos brindados
  12. 12. ESTUDIO IBEAS PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA MAS SALUD PARA MAS PERUANOSPERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns
  13. 13. Frecuencia de EventosAdversos En el Mundo y Latinoamérica Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
  14. 14. ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
  15. 15. ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA EVITABILIDAD DE EA EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU IBEAS PERU 31.9Inevitable (31,9%) 68.1 Evitable (68,1%) TOTAL 100% Inevitable Evitable
  16. 16. INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE RIESGOSORGANIZACIÓN Y FACTORES ACCIONES BARRERAS Y CULTURA CONTRIBUTIVOS INSEGURAS DEFENSAS F AD I MI DECISIONES PACIENTE S NIS IGERENCIALES E TRA C TAREA Y ACCIONES TI R A VAS TECNOLOGIA S R Y INDIVIDUO OMISIONES O EA R H N VIOLACIONES PROCESOS EQUIPO E U A CONSCIENTES M ORGANIZA_ S T A U AMBIENTE CIONALES N R A A S L CONDICIONES QUE FALLAS E FALLAS PREDISPONEN ACTIVAS S LATENTES A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS CASI EA … PROTOCOLO DE LONDRES …
  17. 17. CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACION
  18. 18. Objetivos de la Prevención• Prevención primaria – Disminuir la incidencia. – Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. – Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.• Prevención secundaria – Detección y abordaje precoz. – Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.• Prevención terciaria – Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso – Evitar su reaparición.
  19. 19. Tipos de Barreras. AnálisisFísicas Código de barrasNaturales Diagnostico de muerte cerebral por dos evaluadores espaciados 6hAcción humana Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un pacienteAdministrativas Implementar una política de administración de opiáceos
  20. 20. Formato de Herramienta Centro quirúrgico: Identificación del paciente ¿Grado de ¿Qué ¿Grado de Barrera Impacto en SP con la Impacto ¿Quien?Riesgos barreras Impacto en adicional modificación? Costes Resp. hay? SP? mejora Nombre Involucrar al Operar Jefe de en la paciente en a otro Alto Bajo 50 soles centro historia supaciente quirúrgico clínica identificación
  21. 21. DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA – EFECTO)MODELO PARA CATEGORIZACION DE PROBLEMAS EN EL ANALISIS DE CAUSAS RAIZ Modificación de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido - NPSA -
  22. 22. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS RM N° 308-2010/MINSA
  23. 23. Higiene de Manos
  24. 24. ALERTA DE SEGURIDAD: IDENTIFICACION INEQUIVOCA DE PACIENTES http://www.fadq.org/
  25. 25. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio anestésicas 12. Tromboembolismo postoperatorio2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 13. Sepsis postoperatoria3. Ulceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica4. Fallos de atención urgente 15. Cortes y pinchazos accidentales5. Olvidos de cuerpo extraño 16. Transfusión errónea6. Neumotórax iatrógeno 17. Trauma obstétrico neonatal7. Infección asociada a cuidados médicos 18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación8. Fracturas postoperatorias de cadera 19. Trauma obstétrico en partos9. Hemorragia y hematomas vaginales sin instrumentación postoperatorios 20. Trauma obstétrico en cesáreas10. Fracaso renal postoperatorioUniversity of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence reportfor measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
  26. 26. “ Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez deaprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia” Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 Muchas Gracias !!!

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