Cancer Duodeno-pancreatico

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Cancer Duodeno-pancreatico

  1. 1. INDICEINTRODUCCION .......................................................................................................................................PAG 2CANCER DOUDENO-PRANCREATICO..............................................................................................PAG 3-4ANATOMIA PATOLOGICA .....................................................................................................................PAG 5DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................PAG 6-7TRATAMIENTO .........................................................................................................................................PAG 8PRONOSTICO...............................................................................................................................................PAG 9CANCER DE PANCREAS .........................................................................................................................PAG 10-11CLASIFICACION .........................................................................................................................................PAG 12MANIFESTACIONES CLINICAS............................................................................................................PAG 13ESTADIOS DEL CANCER DE PANCRAS.............................................................................................PAG 14-15DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................PAG 16TRATAMIENTO...........................................................................................................................................PAG 17 1
  2. 2. INTRODUCCIONEn carcinoma de duodeno es una patología rara y representa menos del 1% de laneoplasia del tubo digestivo. La sintomatología es inespecífica, en consecuenciase detecta en fase avanzada de la enfermedad y un 50% presenta metástasis. Eldiagnóstico se retrasa en promedio 8 meses y en un 25% se establece en lanecropsia. El tratamiento de elección es el quirúrgico (cuarativo o paliativo). Losadenocarcinomas primarios del intestino delgado son extremadamenteinfrecuentes, al contrario de lo que sucede en los otros órganos del tractodigestivo.El cáncer de páncreas es una grave y penosa enfermedad de la que no seconoce actualmente efectivos procedimientos de diagnóstico precoz. Tampocose dispone de tratamientos eficaces y la sobrevida es, entonces, muy pobre.Tanto es así que si existe una sobrevida prolongada se debe dudar deldiagnóstico. Se puede agregar que hay muy poco conocimiento en las causas yhay muy poca esperanza que la prevención de esta enfermedad mejore en elfuturo cercano.En cuanto a la prevención primaria todo queda limitado al control de la dieta,que debe ser equilibrada, variable, y con aporte de vitaminas A y C, comosucede en otros tumores. También el control del tabaquismo y del alcoholismoaparece como objetivos importantes para evitar la aparición de esta graveenfermedad y de otros tumores del sistema gastrointestinal. 2
  3. 3. Cáncer Duodeno-Pancreático A través del tiempo se ha reportado a la neoplasia maligna del intestino delgadocomo poco frecuente, constituyendo menos del 10% de las que afectan al tractogastrointestinal. Dentro de este grupo se encuentra la neoplasia malignaduodenal que representa sólo el 0,3% al 0,5% de las neoplasias malignasgastrointestinales y alrededor del 50% de las de intestino delgado. El duodenocomprende el 8% del total de intestino delgado, pero es más probable depadecer cambios cancerosos que el yeyuno o el íleon.Se han propuesto varias teorías para explicar la baja frecuencia de lesionesmalignas en el intestino delgado, pero la etiología real aún se desconocida, siendolo más probable que tenga un origen multifactorial: Proliferación rápida de las células de la mucosa. PH alcalino, lo cual previene la formación de nitrosaminas. Sistema inmune local mediado por IgA bien desarrollado, factor protectorcontra el desarrollo de tumores. Tránsito rápido, lo que limita la exposición del epitelio a carcinógenos. Escasa población bacteriana, que disminuiría el riesgo de transformaciónneoplasia resultado de carcinógenos producidos por estos microorganismos. El contenido líquido del duodeno, menos abrasivo o irritante a la mucosa. Grandes concentraciones de la enzima benzopireno hidroxilasa, tendría efectoneutralizador sobre los agentes carcinógenos. 3
  4. 4.  Localización de la célula madre pluripotencial del epitelio en la profundidad delas criptas, resguardada por una capa mucosa que lo protege de los productoscarcinógenos.Las neoplasias malignas más comunes del intestino delgado en orden aproximadode frecuencia son:  Adenocarcinoma  Tumores carcinoides  Sarcomas  LinfomasEl adenocarcinoma, constituye un 50 a 70% de las neoplasias duodenales y fuedescrito por primera vez en 1746 por Giorginis Hamburger.De acuerdo a lalocalización se les agrupa en supra, peri o infraampulares, no considerándose a laAmpolla de Váter, pues esta zona marca el sitio de unión del intestino anterior ymedio.A diferencia de las lesiones benignas, las neoplasias malignas casi siempreproducen síntomas, de los cuales los más comunes son dolor y pérdida de peso.La obstrucción se desarrolla en el 15% a 35 % de los pacientes, y a diferencia de laintususcepción producida por lesiones benignas, suele ser el resultado deinfiltración tumoral y adherencias. En ocasiones se presentan diarrea contenesmo y expulsión de grandes cantidades de moco.Los adenocarcinomas pueden ocasionar las lesiones típicas constrictivas de centrode manzana semejantes a las observadas en el colon. La hemorragiagastrointestinal, manifestada por anemia y heces positivas a la prueba de guayacoo en ocasiones por melena o hematoquezia, ocurre en grados variables. 4
  5. 5. ANATOMÍA PATOLÓGICALos adenocarcinomas constituyen cerca de 50 % de los tumores neoplasicos delintestino delgado en casi todas las series publicadas. La frecuencia máxima es enel séptimo decenio de vida y la mayor parte de las series muestra levepredominancia en los varones. Casi todos los tumores están situados en elduodeno y en la parte proximal del yeyuno.Los tumores del duodeno tienden a presentarse un poco antes de los que acurrenen una porción mas distal del intestino, con síntomas de ictericia y hemorragiacrónica.Los sarcomas que se originan en el tejido mesodérmico, constituyen casi el 20%de las neoplasias malignas del intestino delgado y el sarcoma mas común es elleiomiosarcoma.Las indicaciones más comunes para el tratamiento quirúrgico son hemorragia yobstrucción, aunque pueden presentarse perforación libre como resultado denecrosis hemorrágica en grandes masas tumoralesLos linfomas neoplasicos afectan al intestino delgado principalmente como unamanifestación de enfermedad sistémica. Los linfomas gastrointestinalesprimarios, de los cuales casi un tercio ocurre en el intestino delgado, constituyen5% de todos los linfomas, los cuales presentan 10-15% de los tumores malignosdel intestino delgado. 5
  6. 6. DIAGNÓSTICOUsualmente se presentan síntomas inespecíficos durante 7-8 meses como leveanemia secundaria a sangrado crónico, dolor abdominal, híper bilirrubinemia entumores duodenales periampulares. La radiografía de abdomen simple muestrasignos de obstrucción intestinal en pacientes que usualmente no han tenidolaparotomía previa. La radiografía de tránsito gastrointestinal muestraanormalidades hasta en el 80%. La tomografía computarizada detecta masastumorales hasta en el 97%, pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el25% de los casos. Con la tomografía, hoy en día, se puede describir hallazgoscaracterísticos de los diferentes tumores:• Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor)• Linfoma (intestino delgado distal grueso, especialmente en tumores mayores de2cms.).• Leiomiosarcoma (tumores excéntricos con presencia de necrosis y ulceración ycon tamaños mayores de 5 cms.).• Carcinoide (masas mesentéricas homogéneas con elevación de 5-hidroxindolacético [5-HIAA] en orina).• Lipoma (densidad grasa homogénea en pared intestinal o mesentérica).La angiografía es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede serutilizado, especialmente para definir la fuente desangrado oculto pero activo,permitiendo incluso realizar embolización en el mismo acto.En los últimos tiempos, la endoscopía ha ganado mucho terreno para estudiar lostumores duodenales, así como la enteroscopía visualizando todo el intestinodelgado a través de endoscopio largo o por la reciente cápsula endoscópica. 6
  7. 7. La colonoscopía retrógrada con estudio del íleon permite el diagnóstico delinfoma del íleon distal. Durante el tratamiento quirúrgico la enteroscopíaintraoperatoria vía apertura del intestino es otro procedimiento que nos permiteidentificar lesiones intraluminales al momento de operar 7
  8. 8. TRATAMIENTOEl tratamiento de elección de las neoplasias malignas duodenales es elquirúrgico. La pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) usualmenteindicado para tumores de la primera y segunda porción del duodeno, o laresección duodenal especialmente para los tumores distales, son con finescurativos. En los casos irresecables, o si las condiciones del paciente impiden unaresección, se realizará un procedimiento de derivación intestinal comotratamiento paliativo que produce una mejoría o alivio en los sintomas. Almomento del diagnóstico se encuentra un 40 a 70% de pacientes susceptibles detratamiento quirúrgico curativo. La supervivencia global a los 5 años es de 25 a35%, estando en relación directa al compromiso linfático, localización del tumor,invasión transmural y clasificación histológica.La radioterapia y la quimioterapia coadyuvantes tienen una participación menoren el tratamiento de los enfermos con adenocarcinomas del intestino puedehaber una cierta mejora en la supervivencia cuando se utiliza radioterapia enpersonas con sarcomas. La radioterapia, la quimioterapia y la ablación quirúrgicaproporcionan las mejores tasas de supervivencia cuando se trata de linfomas. 8
  9. 9. PRONOSTICOLa mitad de los pacientes operados por tumores malignos del intestino delgadotienen lesiones con posibilidad de resección quirúrgica curativa. Un tercio tienemetástasis a distancia al momento de la operación inicial y la tasa global desupervivencia a 5 años después del tratamiento quirúrgico de tumores malignoses de solo 25%. El adenocarcinoma es el que tiene peor pronóstico con una tasade supervivencia global de 15-20 %. Los leiomiosarcomas y los linfomas secaracterizan por una tasa de supervivencia a cinco años de 25-35 %,aproximadamente. 9
  10. 10. Cáncer PancreáticoEl adenocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente de páncreas, con unpronóstico infausto debido a que la gran mayoría de los casos se presentan enestadios avanzados, por lo que no son candidatos a la cirugía, siendo esta la únicamodalidad potencialmente curativa. En España, el cáncer de páncreas es latercera neoplasia más frecuente del tubo digestivo, y su incidencia en los paísesoccidentales es de 10 por 100.000. Es la cuarta causa de muerte por cáncer en lospaíses occidentales.El 90% de las neoplasias del páncreas exocrino son adenocarcinomas. El 70% delos adenocarcinomas de páncreas se localizan a nivel de cabeza del páncreas, y el30% restantes a nivel de cuerpo y cola. Estos últimos generalmente se presentanen estadios avanzados con presencia de metástasis hepáticas o carcinomatosisperitoneal. El 10% restante está formado por los tumores quísticos de páncreas,tumores neuroendocrinos enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticasde otras neoplasias. La supervivencia mediana sin tratamiento es de unos 4-6meses, y con gemcitabina la supervivencia al año es de 20-25%.La etiología del cáncer pancreático es desconocida. Se sabe que en la mayoría delos adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/ocromosómicas. En el 70% de los casos se halla mutaciones del oncogén K-ras, loque resulta interesante en el diagnóstico de la enfermedad mediante sudetección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por puncióncon aguja fina. Otras alteraciones genéticas son deleciones o mutaciones del gensupresor p53, APC o DCC. Entre las alteraciones cromosómicas destacan lasdeleciones del 9p, 17p y 18q, que contienen muchos genes supresores.  Factor genético: Los cambios o mutaciones que se producen en el ADN de las personas indican que podrían ser éstos los responsables de que las células del páncreas se transformen en cancerosas. Por tanto, es posible que los cambios en el ADN heredados de una generación a otra aumenten el riesgo no sólo desarrollar este tipo de cáncer, sino incluso otros, ya que 10
  11. 11. comportan la activación de oncogenes (cancerosos) o la desactivación de genes supresores de tumores. Edad: El riesgo de padecer cáncer de colon aumenta a partir de los 50 años. La mayoría de los pacientes tienen entre 60 y 80 años en el momento de ser diagnosticados. Sexo: La probabilidad de padecer esta enfermedad es un 30 por ciento más elevada en los hombres que en las mujeres. Raza : Las personas de raza negra tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de páncreas que las personas de raza blanca o asiática Alimentación: una dieta rica en carne y grasas aumenta el riesgo, mientras que las frutas, verduras y alimentos que contienen fibra parecen tener un efecto protector. La pancreatitis crónica o inflamación persistente del páncreas, también se asocia con el aumento del riesgo de desarrollar cáncer en este órgano, ante la evidencia de que algunas familias presentan cierta tendencia a sufrir pancreatitis crónica, que se cree que puede deberse a una mutación genética heredada. Así, este factor de riesgo enlaza con el primero, exponiendo la posibilidad de que el responsable sea el gen que se encarga de fabricar cierta enzima digestiva. La exposición intensa a ciertos productos químicos (pesticidas, colorantes y sustancias químicas relacionadas con la gasolina) se consideran factores de riesgo laborales ante la posibilidad de desarrollar este cáncer. 11
  12. 12. CLASIFICACIONNo endocrinos:Epiteliales (ductales)Sólidos:  Adenocarcinoma en un 90 %Quísticos:  Adenoma micro quístico seroso  Tumor quístico mucinoso  Neoplasia mucinosa papilar intraductalMesenquimales:  Swanoma  Leiomiosarcoma  Rabdomiosarcoma  Liposarcoma otrosT umores Endocrinos:  Gastrinoma,  Vipoma,  Insulinoma,  PP-oma  Somatostatinoma 12
  13. 13. MANIFESTACIONES CLÍNICASEl cáncer de páncreas suele ser asintomático en las fases iniciales de laenfermedad, o bien se presenta con síntomas inespecíficos. Entre lasmanifestaciones clínicas cabe destacar el síndrome constitucional (pérdida depeso llamativa, astenia y anorexia) y caquexia, ictericia mucoconjuntival, dolorabdominal, diarrea con esteatorrea, diabetes mellitus, náuseas, vómitos,tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva.El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, suele tratarse de un dolorepigástrico y/o en ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "encinturón" a las regiones dorsolumbares. Suele tener un predominio nocturno,impide conciliar el sueño o despierta al paciente, empeora con las comidas y conel decúbito supino, y se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral. Eldolor se debe a dos motivos:a) Invasión peri neural del plexo celíaco y compresión de las estructuras vecinasb) Obstrucción parcial o total del conducto pancreático. La ictericia se debe en elcaso de los tumores de cabeza de páncreas a una obstrucción de la vía biliar, yen los casos de tumores de cuerpo y cola a la presencia de metástasis hepáticas.En la exploración física se puede poner de manifiesto la presencia de ictericia,lesiones por rascado, palpación de una vesícula distendida (signo de Courvoisier),a veces se palpa una masa abdominal, ascitis por carcinomatosis peritoneal omenos frecuentemente por hipertensión portal. 13
  14. 14. ESTADIOS DEL CANCER DE PANCREASEstadio 0 (carcinoma in situ)En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento del páncreas.Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hastael tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.Estadio IEn el estadio I, el cáncer ya se formó y se encuentra solo en el páncreas. El estadioI se divide en los estadios IA y IB según el tamaño del tumor.Estadio IA. El tumor tiene menos de dos centímetros.Estadio IB. El tumor mide más de dos centímetros.Estadio IIEn el estadio II, el cáncer se puede haber diseminado hasta el tejido ylos órganos cercanos y se puede haber diseminado hasta los ganglioslinfáticos cerca del páncreas. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB según ellugar hasta donde se diseminó el cáncer.Estadio IIA. El cáncer se diseminó hasta los tejidos y órganos cercanos, pero no sediseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos.Estadio IIB. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos y se puedehaber diseminado hasta los órganos y tejidos cercanos.Estadio IIIEn el estadio III, el cáncer se diseminó hasta los vasos sanguíneos principalescerca del páncreas y se puede haber diseminado hasta los ganglioslinfáticos cercanos. 14
  15. 15. Estadio IVEn el estadio IV, el cáncer puede ser de cualquier tamaño y se diseminóhasta órganos distantes como el hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal.También se puede haber diseminado hasta los órganos ytejidos cercadel páncreas o hasta los ganglios linfáticos. 15
  16. 16. DIAGNÓSTICOAnte la sospecha clínica de cáncer de páncreas se debe recurrir a una técnica deimagen, siendo la Tomografía Computarizada (TC) de alta resolución concontraste intravenoso la mejor prueba inicial, aunque algunos autores proponenla ecografía abdominal como la primera prueba a realizar.La TC permite al mismo tiempo evaluar la localización y tamaño del tumor, laextensión local y a distancia del tumor. La resonancia magnética no mejora lainformación aportada por la TC.Otras técnicas a tener la cuenta en el diagnóstico del adenocarcinoma depáncreas son la CPRE y el eco endoscopia, estas dos técnicas además permitenobtener muestra para estudio citológico y genético (mutación de K-ras). Eldiagnóstico de cáncer de páncreas requiere la confirmación histológica ocitológica, a través de las muestras obtenidas por punción aspiración con agujafina dirigida por ecografía o TC o eco endoscopia; o bien por cepillado/aspiracióndel jugo pancreático mediante CPRE.El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del árbol biliar ypáncreas exocrino, suele ser un buen indicador de enfermedad diseminadacuando se encuentra cifras muy elevadas. 16
  17. 17. TRATAMIENTOLa única modalidad terapéutica potencialmente curativa en el cáncer de páncreases la cirugía. Pero, la mayoría de los casos son irresecables. Tan sólo el 20% de loscánceres de páncreas son candidatos a la cirugía.La resecabilidad del tumor viene determinada por la ausencia de metástasis adistancia y la ausencia de afectación de las estructuras vasculares vecinas. Paralos tumores de cabeza de páncreas la técnica quirúrgica de elección es laduodenopancreatectomía cefálica de Whipple; mientras que para los tumores decuerpo y cola la técnica de elección es la pancreatectomía distal o total con o sinesplenectomía.Sin embargo, el 80% de los tumores de páncreas son irresecables (40% sonlocalmente avanzados y 40% presentan metástasis), en estos casos lasposibilidades terapéuticas tienen una intención paliativa.Si existe una ictericia obstructiva (colestasis) por compresión de la vía biliar sepuede recurrir a diversas técnicas de drenaje de la vía biliar:1. Técnicas conservadoras: drenaje biliar interno y/o externo mediante lacolocación de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE y/o técnicas de radiologíaintervensionista (CPTH).2. Técnicas quirúrgicas: la técnica de elección es la colecistoyeyunostomía, y siesta no es posible entonces la coledocoyeyunostomía.En caso de obstrucción o estenosis gastroduodenal por extensión local del tumor,se puede colocar un stent duodenal o bien realizar una gastroyeyunostomía .El tratamiento paliativo debe incluir siempre un buen control del dolor medianteel empleo escalonado de los analgésicos según la escala de la OrganizaciónMundial de la Salud, y evitar los cuadros malabsortivos mediante laadministración de suplementos enzimáticos. Si el dolor es medicamenteintratable se puede recurrir al bloqueo neurolítico celíaco o esplácnico, siendo suprincipal complicación la hipotensión postural. 17
  18. 18. CONCLUSIONEl adenocarcinoma de duodeno es un tumor infrecuente asociado a diversasenfermedades. El tratamiento quirúrgico suele ser una duodenopancreatectomíacefálica. La supervivencia en los pacientes resecados es mejor que la obtenida enlos tumores pancreáticos primarios. El mejor método de prevención continúasiendo la evitación de los factores de riesgo como el tabaquismo, alcoholismo, yestilo de vida en general.Se espera que con el desarrollo de la oncología experimental uno de los camposmás ricos en la investigación biomédica, se encuentren herramientas útiles para elestudio de estos pacientes con tumores del tracto gastrointestinalespecíficamente el cáncer de panceras dada su gran tasa de mortalidad. 18

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