Historia clinica abdomen

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Historia clinica abdomen

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA I.- ANAMNESIS FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA: 29 de octubre del 2013, 10:45 a.m. A.- DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos:Maritza Doris Aldan Juarez Edad: 46años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Religión: Católica Grado de Instrucción:Secundaria Completa Ocupación Actual:Amade casa Lugar de Nacimiento: Distrito deLa Unión, Provincia de Piura Domicilio Actual – de Referencia:Calle San Marcelo 795– Distrito de Túcume, Provincia de Lambayeque Fecha deIngreso: Lunes 14/Octubre/2013… Hora: 5:00 pm a travésdeEmergencia. Camilla:308C Persona Responsable o de Contacto: Su hermano B.- ENFERMEDAD ACTUAL:     Tiempo de Enfermedad: 1 mes Forma de inicio: Súbito Curso de Enfermedad: Progresivo Síntomas Principales: Dolor Cólico, Ictericia, Náuseas, distensión abdominal, sudoración, prurito y cefaleas.
  2. 2.  Relato Cronológico de la Enfermedad: 1 mes antes de internamiento la paciente refiere presentar cefaleas de inicio paroxístico, con aparición a lo largo del día con mayor predominio por las mañanas luego de comidas, de carácter pulsátil, intensidad moderada, que se agravaban ante situaciones de estrés emocional y atenuaban con el reposo y el consumo de ibuprofeno de 400mg.; acompañada de astenia(presencia de laxitud, necesidad de descansar por agitación al realizar tareas que antes cumplía normalmente, fatigabilidad mental y sensación de sueño a lo largo del día), sudoración (a lo largo del día, de preponderancia en la tarde durante el reposo, caliente), parestesia demiembros inferiores(adormecimiento y hormigueo de aparición nocturna y al levantarse, sensación de dolor agudo en miembro inferior izquierdo). 2 días antes de internamiento(sábado 12 de octubre),aproximadamente a la 1a.m durante el descanso nocturnola paciente refiere la aparición de dolor tipo cólico a nivel del hipocondrio derecho, que con el transcurrir de las horas se irradio al tercio superior del abdomen y la región lumbar posterior, de gran intensidad (escala de EVA: 5), que se agravaba al levantarse de cama o realizar movimientos y atenuaba con la posición decúbito lateral o dorsal; acompañados de sensación de náuseas con arcadas, pero sin expulsión de vómito y distensión abdominal. La paciente considera que el desencadenante del dolor haya sido el consumo abundante de frituras durante la noche. Durante la mañana la paciente es llevada a una farmacia donde se le receta Plidan de 135mg en grageas con dosis de 2 por la mañana y 2 por la tarde, con lo cual alivia el dolor y le permite descansar. Las cefaleas y demás síntomas persisten aunque en un menor grado. 1 días antes de internamiento (domingo 13 de octubre), aproximadamente a las 2 p.m el dolor cólico reaparece con mayor intensidad(escala de EVA: 8), de inicio en hipocondrio derecho e irradiación a los 2/3 superiores del abdomen y la región lumbar posterior, que no se atenuaba con el uso de Plidan en grageas ni la posición decúbito. Persistencia de náuseas y distensión abdominal. La paciente acude nuevamente a la farmacia donde recibe una dosis inyectable de Plidan, la cual logra aliviar el dolor. Al día siguiente lunes 14 de octubre, la paciente acude al policlínico Agustín Gavidia Salcedo de Lambayeque por consulta externa, donde durante el examen físico el médico le informa que se encontraba ictérica por la coloración amarilla a nivel de escleróticas y paladar, la paciente debido a su
  3. 3. tez morena no había denotado cambios en su apariencia de piel; tenía prurito generalizado. El dolor cólico había disminuido hasta una leve molestia a nivel del hipocondrio derecho y epigastrio, el resto de síntomas aún se conservaban. La paciente es internada en el policlínico, y por la tarde es referida al hospital Luis Heysen Inchaustegi aproximadamente a las 6 p.m. C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito:Conservado antes y después de la internamiento,aunque refiere que ante situaciones de estrés emocional perdía el apetito, y no consumía nada hasta sentirse mejor. Sed:Antes del internamiento la paciente refiere tener polidipsia, consume aproximadamente solo 1 vaso de agua,con 1litro y medio de gaseosa diariamente. Durante el internamiento la paciente ha sido restringida de consumir bebidas gaseosasy consume aproximadamente 2 litros de agua diarios, a pesar de que ha disminuido en un 40% la sensación de sed. Deposiciones:Antes de internamiento la paciente refiere defecar 2 veces al día al levantarse y por las noches, con heces formadas de color amarillo y consistencia normal, evacuaciones no forzadas, sin pujos ni tenesmo. Aproximadamente en los últimos 2 meses la paciente refiere estreñirse por lo menos una vez por semana con heces de consistencia dura, ligeramente más oscuras, que aliviaba con el uso de laxantes. Durante el internamiento, lleva los 3 últimos días con estreñimiento. Diuresis:Una frecuencia de 5 a 6 micciones al día,micciones de chorro regularsin interrupción, de inicio sin esfuerzo, con una proporción de micciones diurnas/nocturnas de 5:1. La orina tiene aspecto oscuro (amarillo parduzco) sin turbidez, ligeramente espumosa con un olor fuerte. Sudoración:Refiere que durante el día, mayormente por las tardes o ante mínimo esfuerzo tiene sudoración con piel ligeramente hipertérmica. Sueño:Duerme aproximadamente 8 horas al día.Refiere que tiene sensación de sueño durante la mañana. Después de almorzar duerme aproximadamente 2 horas. Por las noches no tiene dificultad para conciliar el sueño, pero duerme unas 5 horas, levantándose diariamente aproximadamente a las 4am. Variación Ponderal: Pérdida de peso 23Kg enel últimoaño(Peso actual: 61 kg, antes 84 kg). D.- ANTECEDENTES: D.1. PERSONALES: a) GENERALES:
  4. 4. Residencias Previas: La paciente refiere que en su infancia habito en Piura, luego de casarse vino a vivir a Lambayeque, donde se instauro por casi 27 años, para pasar a vivir actualmente por la situación laboral de su marido en Túcume. Trabajo: Siempre se ha dedicado a ser Ama de Casa, actualmente cuida a 2 de sus nietos y esposo. Afirma que tiene actividad muy laboriosa a lo largo del día con la limpieza, la cocina y el lavado de ropa. Anteriormente en Lambayeque se dedicaba a la venta de ceviche. Situación Económica:Ingreso mensual promedio de S/.650, dado por su marido Condiciones de Vivienda: Su vivienda cuenta con 6 ambientes de material deadobe con caña, piso de cemento y techo de barro. Convive con su esposo y dos nietos, visitas ocasionales de sushijos. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz. Utilizan cocina a gas y leña. No crían animales. Alimentación: Frecuencia y tipo: 3 veces al día, sin consumir nada entre intermedios, no ha reducido ni aumentado su apetito durante el internamiento.Preponderancia de frituras, harinas y alimentos salados.Refiere no consumir ensaladas y muy rara vez frutas.  Desayuno: 3panescon huevo frito – queso y 1 taza de leche – avena sin azúcar  Almuerzo:Sopa de verduras con carne, pollo o carne frita con menestra y arroz, refiere no consumir ensaladas  Cena:2 panes con queso o mantequilla y una taza de infusión sin azúcar. Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación: Antes y después de la aparición sintomatológica la paciente afirma ser una persona muy poco activa, sedentaria, salía muy poco de casa debido a sus quehaceres diarios, nunca realizo actividades deportivas, muy poco acudía a actividades sociales. Hábitos Nocivos - Adicciones: Alcoholismo:La paciente refiere no consumir bebidas alcohólicas, salvo pequeñas proporciones durante alguna reunión. Toxicomanías: Refiere que aproximadamente desde hace 3 años consume hasta 16 ibuprofenos (400mg.) por semana para aliviar cefaleas o la mínima molestia que tenga. Tabaquismo: No es fumadora activa, ni está sometida a ambientes de exposición al humo del cigarro. Cafeína: Refiere consumir 2 tazas de café por las mañanas y 2 por las tardes, no consume bebidas energizantes.
  5. 5. Exposición a estrés y situaciones Relacionadas: Afirma tener muchos problemas familiares, que la han llevado a situaciones de preocupación y tristeza. La carga de trabajo doméstico la lleva a situaciones estresantes y de comportamiento iracundo. b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Tipo de parto al nacer: parto eutócico, a término Peso al nacer: desconoce. Refiere haber recibido lactancia materna exclusiva. Enfermedades de la infancia:Afirma haber presentado enfermedades exantémicas, recuerda haber presentado sarampión. Era muy enfermiza y predispuesto a gripes. Presento enfermedades diarreicas. No antecedentes de tuberculosis, ni en el entorno familiar. No recuerda las inmunizaciones que recibió, refiere que en el mes de junio recibió una vacuna contra la influenza. Rendimiento Escolar: Refiere que curso Secundaria completa, tenía buen grado de concentración y un rendimiento regular. c) SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: La paciente refiere haber iniciado su vida sexual a los 19 años, ella se casó a los 18 años teniendo desde ese entonces una única pareja sexual. Refiere no haber presentado Infecciones de transmisión sexual. d) GINECOLÓGICOS – OBSTÉTRICOS: Menarquia: 12 años Fecha de última menstruación:Hace aproximadamente 1 año Régimen catamenial: Refiere que hasta aproximadamente los 25 años tenía una ritmo y periodicidad menstrual normal, con una proporción de 4 a 6 días de menstruación/26 – 28 días de ciclo menstrual. Luego de esta edad y posterior a su primera gestación comenzó a perder la periodicidad del ciclo menstrual, con la aparición de 2 menstruaciones de 3 a 5 días durante el ciclo, además la paciente refiere que el inicio del ciclo menstrual era acompañado de dolor pélvico, cefaleas y vómitos (presencia de dismenorrea). Métodos anticonceptivos: Refiere el uso de ampollas anticonceptivas generalmente trimestral: Depoproveda.Hace 20 años se le coloco una T de cobre, la cual se le retiro en un mes por haber ocasionado daño en la matriz con sangrado. No indica dispareunia, refiere presencia constante de flujo genital (leucorrea).
  6. 6. Resultados del último Papanicolaou y mamografía: Refiere haberse realizado papanicolau hace 2 años donde obtuvo un resultado normal, también se le realizo mamografía hace 2 años dando un resultado normal. Gravidez y paridad: G (número de gestaciones totales incluidas los abortos): 3 P (número de partos): 3 A (número de partos pretérmino): 0 R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares): 0 A (Número actual de hijos vivos): 3 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas:  Extracción de la T de cobre.  Los 3 partos que tuvo fueron eutócicos. e) PATOLÓGICOS: Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas:La paciente no refiere alergias Enfermedades Previas y Crónicas:  Desde hace 20 años la paciente presenta obesidad central que nunca se hizo tratar.  Hace 12 años la paciente sufrió de hepatitis, no se diagnosticó el tipo y fue hospitalizada por aproximadamente 15 días en el Hospital de Las Mercedes.  4 meses antes de internamiento la paciente acudió a un centro de salud en Lambayeque un año la paciente acude a consulta externapor presentar cefaleas con auras, mareos y timpanismo; acompañado de astenia. En el examen de sangre se determina que tiene hipercolesterolemia. Intervenciones Quirúrgicas - Hospitalizaciones Previas:No refiere Accidentes y Secuelas:No tiene antecedentes de algún accidente grave. D.2. FAMILIARES:  Está casada convive con su esposo  Supadre presento Hipertensión arterial, su madre presenta Hipertensión arterial y diabetes. Sin antecedentes de enfermedades endocrinas ni mentales, no epilepsia.  Presenta 3 hijos, ninguno de los cuales viven con ella actualmente, sin enfermedad actual
  7. 7. II.- EXAMEN FÍSICO: A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA: 1. Frecuencia Cardíaca: Fecha Pulso Radial 29/octubre 66 lat/min Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con regularidad y similar amplitud. 2. Frecuencia Respiratoria:29/10: 19 ciclos respiratorios/min; de predominancia costal superior, con amplitud y ritmo regular, sin signos de dificultad ventilatoria. 3. Presión Arterial: 29/10: 125/90 mmHg, en decúbito dorsal 4. Temperatura:29/10: 36,5o C. Medición realizada por 5 minutos em región axilar derecha. 5. Peso, Talla, Índice de Masa Corporal: 61kg, 1.50m, IMC:61/(1.50)2 : 27,1 (valor indicativo de sobrepeso en una escala de preobeso) B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: Aspecto General: Paciente en regular estado general,con signos de lucidez, muycolaborador, con cierto grado de confusión mental, orientada enespacio - tiempo - relación autopsíquica y alopsiquica.Edad aparente concordante con edad cronológica.Paciente con actitud compuesta, sin dificultad para adoptar una postura erguida o caminar, adopta postura en decúbito dorsal activo, indiferente. No adopta actitud patológica.Paciente de hábito brevilíneo, con facie ictérica. Con sobrepeso,sin signos de deshidratación. Piel y Faneras  Piel: De tez morena, normotérmica, contextura suave yelasticidad regular.De tonalidad ictérica muy diferenciada en mucosas intralabial y esclerótica, con zonas ligeramente melánicas a nivel abdominal y femoral. A nivel abdominal se presenta piel de apariencia a textura de cáscara de naranja, con estriaciones de tonalidad rosa superficiales, con nevos simétricos de borde regular, con coloración marrón sin elevación. Presenta sensación de prurito generalizado desde 2 semanas antes de internamiento, sin lesiones dermatológicas específicas.  Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena consistencia, color levemente rosadas.
  8. 8.  Sistema Piloso: Color negro, de distribución uniforme, quebradizo y grasoso.Vello corporal sin alteraciones. Tejido celular subcutáneo: Mujer de constitución brevílinea. Con proporción moderada de TCS,con lipodistrofia focalizada a nivel abdominal; sin signos de inflamación ni nódulos ni enfisema. Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en región rotuliana de inicio subagudo a lo largo del día, que se acentúa con marcha prolongada y desaparece con el reposo, con una intensidad moderada no incapacitante.Posición postural refleja simetría esquelética con leve escoliosis reflejada por descenso de la escápula y hombro derecho.Tono y fuerza muscular conservada.Paciente con movilidad activa con rango articular normal sin crepitación al movimiento. Sistema Linfático: No hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del cuerpo. C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS: 1. CABEZA  CRÁNEO:Normocéfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas, no hay dolor a la palpación.  CARA:Asimétrica, de forma ensanchada, con presencia de hiperpigmentación debido a efectos del sol, presenta arrugas trasversales en la frente, al levantar las cejas. CEJAS delgadas, uniformes, color negras, siguiendo el arco cigomático pobladas, parte final externa pobremente pobladas.PARPADOS: Con movimientos conservados activos y pasivos. OJOS: De regular tamaño (3.5 cm), globos oculares con movimientos pasivos y activos presentes (superior, inferior, laterales, oblicuos).Escleras ictéricas.NARIZ: Triangular, de base ancha, tabique central, fosas nasales permeables. No presenta deformaciones. 2. CUELLO Cilíndrico, corto, sin rigidez muscular ni dolor en la dorsiflexión, dorsiextensión y rotación, sin presencia de cicatrices quirúrgicas ni presencia de ulceraciones. Tiroides: Ausencia de dolor. Ganglios: No adenopatías cervicales. Tráquea: Posición central Sistema vascular: Pulso carotídeo palpable, no se observa ingurgitación yugular. 3. TÓRAX  Sistema Respiratorio:
  9. 9. Inspección estática Tórax normolineo, simétrico, con diámetro transverso aproximadamente 2 veces mayor que diámetro antero posterior, tórax cilíndrico con mitad superior cónico truncado y mitad inferior cilíndrico, ángulo xifoideo intermedio palpable,ángulo subcostal poco delimitado por aumento de tejido celular subcutáneo de esta zona.Dirección de las costillas:Posterolateral. Sin deformidades ni circulación colateral. Inspección dinámica Tipo de respiración normal de predominancia costal superior, con Frecuencia respiratoria de 19 ciclos por minuto, con amplitud y ritmos regular a lo largo del control, con leves retracciones intercostales, sin signos de dificultad respiratoria. Palpación Sin dolorabilidaddurante el examen. Amplexación: exploración de ambos hemitórax con expansión normal de vértices y bases durante inspiración y espiración. Vibraciones vocales imperceptibles a nivel dorsal. No presenta frémitos.Sin signos de enfisema subcutáneo. Percusión: Realizada con la paciente sentada, en la región dorsal a nivel de líneas paravertebrales y medio e infra escapulares en ambos hemitórax.Sonoridad en toda la zona infraclavicular y timpanismo en la región infracostal a nivel de espacio de Traube. Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular a lo largo de espacios intercostales de predominio inspiratorio, soplo glótico audible tanto en inspiración como espiración. No hay ruidos respiratorios anormales. Alteraciones de la auscultación de la voz: Voz auscultable agudamente en ambos hemitórax. No hay presencia de Broncofonia, ni tos  Cardiovascular Región precordial Inspección: choque de punta palpable a nivel de línea media clavicular izquierda, deformaciones, sin Vibraciones valvulares ni frémitos. No hay dolorabilidad en palpación ni ante movimientos. Auscultación: Perceptibles primer y segundo ruido cardíaco a nivel de foco mitral, desdoblamientos no perceptibles,sin frote pericárdico, chasquidos o soplos.
  10. 10. Región epigástrica No perceptible Latidos aórticos ni hepático. No hay reflujo hepatoyugular 4. ABDOMEN: Se realizó en paciente decúbitodorsal con miembros extendidos. Inspección Forma plana, levemente aboveada en el tercio inferior, blando y levemente depresible con moderada proporción de tejido celular subcutáneo, de volumen regular sin tumefacciones ni masas, simétrico, sin cicatrizaciones, sin circulación colateral, peristaltismo levemente visible. Región umbilical intermedia normal, sin retracciones ni desplazamientos Auscultación Ruidos hidroaéreos suaves, continuos sin signos de dolor aproximadamente 15 por minuto.Soplos, frotes, murmullo no perceptible. Palpación Superficial:Tono abdominal disminuido, sin contracturas musculares.Leve tensión abdominal, ligeramente mayor en lado izquierdo; bazuqueo gástrico denotado por auscultación de ruidos hidroaéreos, la paciente había desayunado hora y media antes. Sensibilidad a lo largo de la pared abdominal. Profunda: Hígado levemente palpable durante la inspiración por palpación bimanual, aproximadamente a 4 centímetros del reborde costal derecho a nivel de la línea medio clavicularcon borde agudo levemente doloroso. Refiere dolor a la palpación en epigastrio.Signo de Murphy positivo, vesícula biliar no palpable. Puntos dolorosos: a nivel cístico y epigastrio. Útero no palpable. Sin tumoraciones abdominales Percusión: Realizada desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera ascendente desde los flancos. Presencia de Matidez en hipocondrios y en la mayor parte del epigastrio, timpanismo en el resto del abdomen. Los 2/3 externos del espacio de Traube presentan matidez, el tercio restante timpanismo.
  11. 11. III.- RESUMEN: Paciente MAJ de 46 años, sexo femenino, con antecedentes de Hipercolesterolemia, hepatitis, consumo crónico de ibuprofeno (aproximadamente 16 por semana) y constipación. 2 días antes del internamiento refiere la aparición de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que se irradio al tercio superior del abdomen y región lumbar posterior con un EVA de 5 de aparición brusca a la 1 a.m, se agravaba al levantarse de cama o realizar movimientos y se atenuaba con la posición decúbito lateral o dorsal; se acompañaba de naúseas con arcadas y distensión abdominal; la paciente es tratada en una farmacia con Plidan de 135 mg de dosis 2 por la mañana y 2 por la tarde con lo que alivia el dolor y consigue descansar.1 día antes de internamiento a las 2 p.m. reaparece el dolor cólico con mayor intensidad (EVA de 8) con similar irradiación, pero que no se atenuaba con ninguna posición que adopte, es llevada a la misma farmacia donde se le suministra una dosis inyectable de Plidan, logra aliviar el dolor. El día del internamiento durante la mañana acude al centro de Salud AGS, donde durante el examen físico el médico informa que se encontraba ictérica, además la paciente refiere prurito generalizado y atenuación del dolor cólico hasta una leve molestia en hipocondrio derecho. La paciente es internada en el policlínico y por la tarde es referida al Hospital LHI aproximadamente a las 6 p.m. Durante el Examen Físico realizado el 29 de octubre, sus signos indican normalidad de las funciones vitales, facie ictérica acentuada en mayor proporción de mucosas (escleras e intralabial), sensación de prurito generalizado de aparición a lo largo del día, abdomen con moderada distención de tono abdominal disminuido, con hígado palpable minimamente durante la inspiración con dolor agudo, signo de Murphy +, 2/3 externos de espacio de traube presentan matidez. IV.- DATOS BÁSICOS:       Dolor Cólico – dolor irradiado en 1/3 superior abdomen Ictericia Prurito Náuseas Distensión abdominal Antecedentes:  Hipercolesterolemia  Hepatitis  Uso de Ibuprofeno  Constipación  Examen Físico:  Hígado palpable
  12. 12.  Signo de Murphy +  Matidez en espacio de traube V.- CUADRO SINDRÓMICO: Síndrome Dispéptico: Dolor abdominal, náuseas, uso de Ibuprofeno Síndrome Pilórico: Dolor abdominal, náuseas, constipación, distensión abdominal, prurito, Síndrome Ictérico obstructivo - hepático: Ictericia, dolor cólico, náuseas, distensión abdominal, hipercolesterolemia, hepatitis previa, hígado palpable, signo de Murphy, matidez en espacio de traube.

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