Texto tudo sobre o câncer - inca ok

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Texto tudo sobre o câncer - inca ok

  1. 1. Tudo sobreCâncer Organizador: André ReisCopyright © 1996-2007 INCA - Ministério da Saúde
  2. 2. ÍndiceO que é o Câncer? 03Como surge o Câncer? 04O que causa o Câncer? 08Dez Dicas para se proteger do câncer 18Tipos de Câncer 19 Câncer Anal 19 Câncer de Boca 21 Câncer Colo-retal 23 Câncer do Colo do Útero 25 Câncer de Esôfago 33 Câncer de Estômago 35 Câncer de Fígado 38 Hepatoblastoma 45 Câncer Infantil (Particularidades) 48 Câncer de Laringe 50 Câncer de Pele 57 Câncer de Mama 63 Câncer de Pâncreas 66 Câncer de Pênis 68 Câncer de Próstata 70 Câncer de Pulmão 74 Câncer de Ovário 76 Câncer de Testículo 77 Leucemia Aguda 80 Linfoma de Hodgkin 84 Linfoma Não-Hodgkin 88 Família de Tumores de Ewing: Sarcoma de Ewing e Tumores Neuroectodérmicos Primitivos Periféricos (Askin) 92Como Tratar 95Radioterapia 95Quimioterapia 97Transplante de medula óssea 100Perguntas e Respostas Sobre o Câncer 103Sites Úteis 113 Fonte: Inca – Instituto Nacional de Câncer – Ministério da Saúde www.inca.gov.br
  3. 3. O que é o Câncer?Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum ocrescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendoespalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis,determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasiasmalignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizadade células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original,raramente constituindo um risco de vida.Os diferentes tipos de câncer correspondem aos váriostipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversostipos de câncer de pele porque a pele é formada de maisde um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidosepiteliais como pele ou mucosas ele é denominadocarcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos comoosso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.Outras características que diferenciam os diversos tiposde câncer entre si são a velocidade de multiplicação dascélulas e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).
  4. 4. Como surge o Câncer?As células que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que éa parte mais externa da célula; o citoplasma, que constitui o corpo da célula; e o núcleo, quecontem os cromossomas que por sua vez são compostos de genes. Os genes são arquivos queguardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades dascélulas no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numamemória química - o ácido desoxirribonucléico (DNA). É através do DNA que os cromossomaspassam as informações para o funcionamento da célula. Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA dos genes. É o que chamamos mutação genética. As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, osprotooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização(cancerização) das células normais. Essas células diferentes são denominadas cancerosas.Como se comportam as células cancerosas?As células alteradas passam então a se comportar de forma anormal.• Multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do que as células normais dotecido à sua volta, invadindo-o. Geralmente, têm capacidade para formar novos vasossanguíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento descontrolado. O acúmulodessas células forma os tumores malignos• Adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar. Invadem inicialmente ostecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sangüíneo ou linfático e, atravésdesses, disseminar-se, chegando a órgãos distantes do local onde o tumor se iniciou,formando as metástases. Dependendo do tipo da célula do tumor, alguns dão metástases maisrápido e mais precocemente, outros o fazem bem lentamente ou até não o fazem.• As células cancerosas são, geralmente, menosespecializadas nas suas funções do que as suascorrespondentes normais. Conforme as célulascancerosas vão substituindo as normais, os tecidosinvadidos vão perdendo suas funções. Por exemplo, ainvasão dos pulmões gera alterações respiratórias, ainvasão do cérebro pode gerar dores de cabeça,convulsões, alterações da consciência etc.
  5. 5. Como é o processo de carcinogênese?O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, em geral se dá lentamente,podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumorvisível. Esse processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São eles:Estágio de iniciaçãoÉ o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito dos agentescancerígenos ou carcinógenos* que provocam modificações em alguns de seus genes. Nestafase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectarum tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de umsegundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.Estágio de promoçãoÉ o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja,"iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. Acélula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorraessa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígenopromotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe oprocesso nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva eprolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de célulasiniciadas em malignas.Estágio de progressãoÉ o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversíveldas células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento dasprimeiras manifestações clínicas da doença.Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentesoncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possuicomponentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.
  6. 6. * Agentes CancerígenosOs efeitos cumulativos de diferentes agentes são os responsáveis pelo início, promoção,progressão e inibição do tumor. A carcinogênese é determinada pela exposição a essesagentes, em uma dada freqüência e período de tempo, e pela interação entre eles. Devem serconsideradas, também, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalaçãodo dano celular. O período de latência varia com a intensidade do estímulo carcinogênico, coma presença ou ausência dos agentes oncoiniciadores, oncopromotores e oncoaceleradores, ecom o tipo e localização primária do câncer. Portanto, a presença dos agentes cancerígenos,por si só, não pode ser responsabilizada pelo desenvolvimento dos tumores. Há, porém, casosem que isto acontece. O carcinoma de bexiga, por exemplo, se desenvolve em 100% dosdestiladores de benzidina que se expõem a esta substância de forma intensa e contínua, e ocâncer de pulmão, que é conseqüência do tabagismo crônico, ocorrendo entre fumantes, emmais de 90% dos casos.Agente oncoiniciador - é capaz de provocar diretamente o dano genético das células,iniciando o processo de carcinogênese, é chamado agente iniciador ou oncoiniciador. Comoexemplo de iniciador temos o benzopireno, um dos componentes da fumaça do cigarro ealguns vírus oncogênicos, entre outros.Agente oncopromotor - atua sobre as células iniciadas, transformando-as em malignas.Agente oncoacelerador - caracteriza-se pela multiplicação descontrolada e irreversível dascélulas alteradas. Atua no estágio final do processo.Como o organismo se defende?No organismo existem mecanismos de defesa naturais que o protegem das agressões impostaspor diferentes agentes que entram em contato com suas diferentes estruturas. Ao longo davida, são produzidas células alteradas, mas esses mecanismos de defesa possibilitam ainterrupção desse processo, com sua eliminação subseqüente. A integridade do sistemaimunológico, a capacidade de reparo do DNA danificado por agentes cancerígenos e a ação deenzimas responsáveis pela transformação e eliminação de substâncias cancerígenasintroduzidas no corpo são exemplos de mecanismos de defesa. Esses mecanismos, próprios doorganismo, são na maioria das vezes geneticamente pré-determinados, e variam de umindivíduo para outro. Esse fato explica a existência de vários casos de câncer numa mesmafamília, bem como o porquê de nem todo fumante desenvolver câncer de pulmão.
  7. 7. Sem dúvida, o sistema imunológico desempenha um importante papel nesse mecanismo dedefesa. Ele é constituído por um sistema de células distribuídas numa rede complexa deórgãos, como o fígado, o baço, os gânglios linfáticos, o timo e a medula óssea, e circulando nacorrente sangüínea. Esses órgãos são denominados órgãos linfóides e estão relacionados como crescimento, o desenvolvimento e a distribuição das células especializadas na defesa docorpo contra os ataques de "invasores estranhos". Dentre essas células, os linfócitosdesempenham um papel muito importante nas atividades do sistema imune, relacionadas àsdefesas no processo de carcinogênese.Cabe aos linfócitos a atividade de atacar as células do corpo infectadas por vírus oncogênicos(capazes de causar câncer) ou as células em transformação maligna, bem como de secretarsubstâncias chamadas de linfocinas. As linfocinas regulam o crescimento e o amadurecimentode outras células e do próprio sistema imune. Acredita-se que distúrbios em sua produção ouem suas estruturas sejam causas de doenças, principalmente do câncer.Sem dúvida, a compreensão dos exatos mecanismos de ação do sistema imunológico muitocontribuirá para a elucidação de diversos pontos importantes para o entendimento dacarcinogênese e, portanto, para novas estratégias de tratamento e de prevenção do câncer. Ascélulas que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que é aparte mais externa da célula; o citoplasma, que constitui o corpo da célula; e o núcleo, quecontem os cromossomas que por sua vez são compostos de genes. Os genes são arquivos queguardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades dascélulas no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numa"memória química" - o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que oscromossomas passam as informações para o funcionamento da célula.Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA dos genes. É o que chamamos mutaçãogenética. As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções erradaspara as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominadosprotooncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, osprotooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização(cancerização) das células normais. Essas células diferentes são denominadas cancerosas.
  8. 8. O que causa o Câncer?As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estandoambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitosou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria dasvezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de sedefender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas,aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais.De todos os casos, 80% a 90% dos cânceres estão associados a fatores ambientais. Algunsdeles são bem conhecidos: o cigarro pode causar câncer de pulmão, a exposição excessiva aosol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão emestudo, tais como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são aindacompletamente desconhecidos. O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam asua suscetibilidade à transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoasidosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explicaem parte o porquê de o câncer ser mais freqüente nesses indivíduos. Os fatores de riscoambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuamalterando a estrutura genética (DNA) das células.O surgimento do câncer depende da intensidade e duração da exposição das células aosagentes causadores de câncer. Por exemplo, o risco de uma pessoa desenvolver câncer depulmão é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia e ao número deanos que ela vem fumando.Fatores de Risco de Natureza AmbientalOs fatores de risco de câncer podem ser encontrados no meio ambiente ou podem serherdados. A maioria dos casos de câncer (80%) está relacionada ao meio ambiente, no qualencontramos um grande número de fatores de risco. Entende-se por ambiente o meio emgeral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias químicas e afins) o ambiente deconsumo (alimentos, medicamentos) o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida).As mudanças provocadas no meio ambiente pelo próprio homem, os hábitos e o estilo devida adotados pelas pessoas, podem determinar diferentes tipos de câncer.TabagismoHábitos AlimentaresA relação entre o consumo de certos alimentos e o risco de câncer possui evidência científicaapesar da complexidade dos fatores que estão associados à ingestão dos alimentos, comoconservação e preparo do alimento, tipo e quantidade de alimento consumido.Muitos componentes da alimentação têm sido associados com o processo de desenvolvimento
  9. 9. do câncer, principalmente câncer de mama, cólon (intestino grosso) reto, próstata, esôfago eestômago.Alimentação de Risco Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos de tempo, parecem fornecer o tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessita para crescer, se multiplicar e se disseminar. Esses alimentos devem ser evitados ou ingeridos com moderação. Neste grupo estão incluídos os alimentos ricos em gorduras, tais como carnes vermelhas,frituras, molhos com maionese, leite integral e derivados, bacon, presuntos, salsichas,lingüiças, mortadelas, dentre outros.Existem também os alimentos que contêm níveis significativos de agentes cancerígenos. Porexemplo, os nitritos e nitratos usados para conservar alguns tipos de alimentos, como picles,salsichas e outros embutidos e alguns tipos de enlatados, se transformam em nitrosaminas noestômago. As nitrosaminas, que têm ação carcinogênica potente, são responsáveis pelos altosíndices de câncer de estômago observados em populações que consomem alimentos com estascaracterísticas de forma abundante e freqüente.Já os defumados e churrascos são impregnados pelo alcatrão proveniente da fumaça docarvão, o mesmo encontrado na fumaça do cigarro e que tem ação carcinogênica conhecida.Os alimentos preservados em sal, como carne-de-sol, charque e peixes salgados, tambémestão relacionados ao desenvolvimento de câncer de estômago em regiões onde é comum oconsumo desses alimentos.O tipo de preparo do alimento também influencia no risco de câncer. Ao fritar, grelhar oupreparar carnes na brasa a temperaturas muito elevadas, podem ser criados compostos queaumentam o risco de câncer de estômago e coloretal. Por isso, métodos de cozimento queusam baixas temperaturas são escolhas mais saudáveis, como vapor, fervura, pochê,ensopado, guisado, cozido ou assado.Estudos demonstram que uma alimentação pobre em fibras, com altos teores de gorduras ealtos níveis calóricos (hambúrguer, batata frita, bacon etc.), está relacionada a um maior riscopara o desenvolvimento de câncer de cólon e de reto, possivelmente porque, sem a ingestãode fibras, o ritmo intestinal desacelera, favorecendo uma exposição mais demorada da mucosaaos agentes cancerígenos encontrados no conteúdo intestinal. Em relação a cânceres de mamae próstata, a ingestão de gordura pode alterar os níveis de hormônio no sangue, aumentandoo risco da doença.Há vários estudos epidemiológicos que sugerem a associação de dieta rica em gordura,principalmente a saturada, com um maior risco de se desenvolver esses tipos de câncer emregiões desenvolvidas, principalmente em países do Ocidente, onde o consumo de alimentosricos em gordura é alto. Já os cânceres de estômago e de esôfago ocorrem maisfreqüentemente em alguns países do Oriente e em regiões pobres onde não há meios
  10. 10. adequados de conservação dos alimentos (geladeira), o que torna comum o uso de picles,defumados e alimentos preservados em sal.Atenção especial deve ser dada aos grãos e cereais. Se armazenados em locais inadequados eúmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus, o qual produza aflatoxina, substância cancerígena. Essa toxina está relacionada ao desenvolvimento decâncer de fígado.É preciso salientar ainda que as associações entre dieta alimentar inadequada e o câncer sãoresultantes de estudos de laboratório ou de estudos de correlação entre populações comdiferentes padrões de consumo. Os estudos epidemiológicos do tipo caso-controle têmapresentado resultados muitas vezes controversos, o que se atribui a dificuldadesmetodológicas, como a mensuração do consumo de alimentos. Apesar da controvérsia, érecomendável a orientação para a adoção de hábitos alimentares cujos benefícios para ocontrole de outras doenças, já foram comprovados, como os exemplos da dieta rica em fibras,para o combate à prisão-de-ventre, e da dieta com ingestão baixa de gordura e sal, para ocontrole de doenças cardiovasculares.Como Prevenir-seAlgumas mudanças nos nossos hábitos alimentares podem nos ajudar a reduzir os riscos dedesenvolvermos câncer. A adoção de uma alimentação saudável contribui não só para aprevenção do câncer, mas também de doenças cardíacas, obesidade e outras enfermidadescrônicas como diabetes.Frutas, verduras, legumes e cereais integrais contêm nutrientes, tais como vitaminas, fibras eoutros compostos, que auxiliam as defesas naturais do corpo a destruírem os carcinógenosantes que eles causem sérios danos às células. Esses tipos de alimentos também podembloquear ou reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese e, portanto, devem serconsumidos com freqüência.Hoje já está estabelecido que uma alimentação rica nesses alimentos ajuda a diminuir o riscode câncer de pulmão, cólon, reto, estômago, boca, faringe e esôfago. Provavelmente, reduzemtambém o risco de câncer de mama, bexiga, laringe e pâncreas, e possivelmente o de ovário,endométrio, cérvix, tireóide, fígado, próstata e rim.As fibras, apesar de não serem digeridas pelo organismo, ajudam a reduzir a formação desubstâncias cancerígenas no intestino grosso e a diminuir a absorção de gorduras.Alimentos como verduras, frutas, legumes e cereais são ricos em vitaminas C, A, E e fibras.Especial ênfase deve ser dada à ingestão de cebola, de brócolis, repolho e couve-flor, delegumes vermelhos ou amarelos (cenoura, abóbora, batata-baroa, batata-doce etc.) e dasfolhas em geral, principalmente os vegetais folhosos verde-escuro. Frutas cítricas como alaranja, o caju, a acerola, e muitas outras, como o mamão, devem ter seu consumoestimulado.Evidências epidemiológicas têm demonstrado que existe uma relação entre o consumo defrutas frescas e vegetais e a menor incidência de cânceres originários em epitélios derevestimento (de cavidade bucal, de esôfago, de estômago e de pulmão). Tem se evidenciado
  11. 11. que a vitamina A protege contra o câncer da cavidade bucal, faringe, laringe e pulmão, e épossível que a vitamina E diminua o risco de se desenvolver o câncer. Embora a vitamina Cbloqueie a formação endógena de nitrosaminas, no trato gastrointestinal, não há evidências deque a ingestão maior dessa vitamina possa prevenir o câncer intestinal.A tendência cada vez maior da ingestão de vitaminas em comprimidos não substitui uma boaalimentação e só deve ser feita com orientação médica.Vale a pena frisar que a alimentação saudável somente funcionará como fator protetor, quandoadotada constantemente, no decorrer da vida. Neste aspecto devem ser valorizados eincentivados antigos hábitos alimentares do brasileiro, como o uso do arroz e do feijão.Como se alimenta o brasileiroNo Brasil, observa-se que os tipos de câncer que se relacionam aoshábitos alimentares estão entre as seis primeiras causas de mortalidadepor câncer. O perfil de consumo de alimentos que contêm fatores deproteção está abaixo do recomendado em diversas regiões do país. Aingestão de fibras também é baixa no Brasil, onde se observacoincidentemente, uma significativa freqüência de câncer de cólon e reto.O consumo de gorduras é elevado nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde ocorrem asmaiores incidências de câncer de mama no país. O câncer de estômago ocupa o primeiro lugarem mortalidade entre homens no Brasil, sendo São Paulo, Fortaleza e Belém as cidades ondeeste tipo de câncer atinge os mais altos níveis de freqüência do mundo.Entre os jovens é comum a preferência por alimentos como hambúrguer, cachorro-quente,batata frita que incluem a maioria dos fatores de risco alimentares acima relacionados e quepraticamente não apresentam nenhum fator protetor. Essa tendência se observa não só noshábitos alimentares das classes sociais mais abastadas, mas também nas menos favorecidas.Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos ricos em fatores de proteção, tais comofrutas, verduras, legumes e cereais, é baixo.AlcoolismoConsumo e Relação com o CâncerO consumo de bebidas alcóolicas é tão comum que muitas pessoas não imaginam que elas sãodrogas potentes.A relação entre álcool e câncer tem sido avaliada, no Brasil, por meio de estudos de caso-controle, que estabeleceram a associação epidemiológica entre o consumo de álcool e cânceresda cavidade bucal e de esôfago.O uso combinado de álcool e tabaco aumenta ainda mais o risco de câncer nestas e em outraslocalizações, como a faringe e a laringe supraglótica. Além de agente causal de cirrosehepática, em interação com outros fatores de risco, como, por exemplo, o vírus da hepatite B,o alcoolismo está relacionado a 2 - 4% das mortes por câncer, implicado que está, também,na gênese dos cânceres de fígado, reto e, possivelmente, mama. Os estudos epidemiológicostêm demonstrado que o tipo de bebida (cerveja, vinho, cachaça etc.) é indiferente, pois parece
  12. 12. ser o etanol, propriamente, o agente agressor. Esta substância psicoativa tem a capacidade deproduzir alteração no sistema nervoso central, podendo modificar o comportamento dosindivíduos que dela fazem uso. Por ter efeito prazeroso, induz à repetição e, assim, àdependência.Os efeitos do álcool variam de acordo com a rapidez e a freqüência com que ele é ingerido,com a quantidade de alimentos consumidos durante a ingestão de bebidas alcoólicas, com opeso da pessoa, com o estado de espírito desta pessoa etc. O álcool atinge rapidamente acirculação sangüínea e todas as partes do corpo, inclusive o sistema nervoso, provocandomesmo em doses pequenas a diminuição da coordenação motora e dos reflexos, o estado deeuforia e a desinibição.Recorde-se que muitas doenças são causadas pelo uso contínuo do álcool: doenças neurais,mentais, musculares, hepáticas, gástricas, pancreáticas e entre elas o câncer. Isto sem falarnos problemas sociais que estão associados à ingestão de bebidas alcoólicas: acidentes detrânsito, homicídios, suicídios, faltas ao trabalho e atos de violência.O conselho para as pessoas que optarem por beber álcool é que limitem o consumo paramenos de dois drinques por dia para homens e menos de um para mulheres. Mulheresgrávidas, crianças e adolescentes não devem ingerir bebida alcoólica.Hábitos SexuaisCertas características de comportamento sexual aumentam a chance de exposição a víruscarcinogênicos sexualmente transmissíveis.A promiscuidade sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida sexual (antes dos18 anos de idade), bem como a variedade de parceiros, tanto da mulher como do seucompanheiro, estão relacionados a um maior risco de câncer do colo uterino. Esses fatossugerem que os hábitos sexuais contribuem para a propagação de agentes sexualmentetransmissíveis, capazes de induzir o câncer.Eis alguns tipos de vírus com potencial carcinogênico que podem ser transmitidossexualmente:• o herpesvírus tipo II e o papilomavírus (HPV) estão relacionados ao câncer do colo uterino;• o vírus HIV (Human Immunodeficiency Virus), associado a outros tipos de vírus, como ocitomegalovírus e os herpesvírus I e II, pode desencadear o aparecimento de sarcoma deKaposi, câncer de língua e de reto, respectivamente, em pacientes portadores de AIDS;• o vírus HTLV-I associa-se a leucemias e ao linfoma de linfócitos T;• o vírus da hepatite B relaciona-se ao câncer de fígado.MedicamentosApesar da valiosa contribuição para o controle de muitas doenças, a incorporação demedicamentos à pratica médica produz também efeitos indesejáveis, entre os quais acarcinogênese.Dentre alguns estudos, podem ser citados:
  13. 13. • o efeito carcinogênico indubitável da clornafazina e do melfalan.• a evidência que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida são indutores de leucemias ecâncer de bexiga.• supressores imunológicos, como a azatio-prina e prednisona, já foram relacionados comlinfomas malignos e com o câncer de pele. Quando administrados a transplantados,aumentam, agudamente, em meses, o risco de desenvolver o linfoma linfocítico e outrostumores malignos nesses pacientes.• a fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal.• a comprovação da relação entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grávidas e odesenvolvimento, em suas filhas expostas in utero ao hormônio, de adenocarcinoma de célulasclaras de vagina.• o uso de estrogênios conjugados, para o tratamento dos sintomas da menopausa,correlaciona-se com uma maior ocorrência do câncer de endométrio, e alguns estudosrelacionaram o câncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos, antes da primeiragravidez.Fatores OcupacionaisUm grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco decâncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, orisco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas dassubstâncias.A primeira observação da relação entre a ocupação das pessoas, a exposição a agentesocupacionais e neoplasias de origem hematopoética foi relatada por Pott, em 1775, pela qualdemonstrou a alta freqüência de câncer da bolsa escrotal de limpadores de chaminés, emLondres, na Inglaterra. Segundo Stellman e Daum (1975), cerca de 3.000 substâncias novassão introduzidas a cada ano nas indústrias, sem que os trabalhadores a elas expostos tenhamconsciência dos seus efeitos tóxicos. Rumel (1988) estudou, no Estado de São Paulo, amortalidade por algumas causas básicas, entre trabalhadores masculinos de ocupaçõescorrespondentes a diferentes níveis sociais, e demonstrou que, por exemplo, o SRR(standardized risk ratio) de óbito por câncer de pulmão é maior entre os trabalhadores braçaisdo que entre os metalúrgicos, comerciários, cientistas e artistas.A má qualidade do ar no ambiente de trabalho é um fator importante para o câncerocupacional. Durante pelo menos oito horas por dia os trabalhadores estão expostos ao arpoluído, pondo seriamente em risco a saúde. Algumas substâncias como o asbesto, encontradoem materiais como fibras de amianto ou cimento, as aminas aromáticas, usadas na produçãode tintas e os agrotóxicos agem preferencialmente sobre a bexiga, enquanto oshidrocarbonetos aromáticos, encontrados na fuligem, parecem agir sobre as células da pele esobre as vias respiratórias e pulmões. O benzeno, que pode ser encontrado comocontaminante na produção de carvão, em indústrias siderúrgicas, e é usado como solvente detintas e colas, atinge principalmente a medula óssea, podendo provocar leucemia.
  14. 14. Outros cancerígenos passam pela circulação do sangue, atingindo primeiramente o fígado,onde suas moléculas são quebradas quimicamente, dando origem a novas substâncias(metabólitos) muitas vezes mais tóxicas que as substâncias originais.O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estãoem contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele,aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência decâncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.A falta de conhecimento sobre os riscos para a saúde e de informações político-econômicasque não priorizam o ser humano e sua preservação são fatores fundamentais para oaparecimento do câncer ocupacional.Dicas de Como Prevenir o Câncer OcupacionalA prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:1 - a remoção da substância cancerígena do local de trabalho;2 - controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais paraa atmosfera;3 - controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteçãoindividual (máscaras e roupas especiais);4 - a boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos noambiente;5 - o trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito dassubstâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao seexporem a essas substâncias;6 - a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicosem todos os trabalhadores;7 - a proibição do fumo nos ambientes de trabalho, pois, como já foi dito, a poluiçãotabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.Para isso se faz necessário o envolvimento de órgãos governamentais para a criação de leisque proíbam a exposição a qualquer concentração de substâncias que, comprovadamente,provoquem câncer no homem, obrigando os empregadores a informar seus empregados sobreos riscos a que estão expostos no ambiente de trabalho, manter um programa de examesmédicos periódicos e adotar programas de proteção individual, através da utilização deequipamentos mais adequados.
  15. 15. Portanto, a exposição ocupacional deve ser valorizada em políticas de prevenção de câncer,principalmente em países em desenvolvimento.Substâncias Tóxicas Locais Primários dos TumoresNitrito de acrílico Pulmão, cólon e próstataAlumínio e seus compostos PulmãoArsênico Pulmão, pele e fígadoAsbesto Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rimAminas aromáticas BexigaBenzeno Medula óssea (leucemia mielóide)Benzidina BexigaBerílio e seus compostos PulmãoCádmio PróstataCromo e seus compostos PulmãoÁlcool isopropílico Seios para-nasaisBorracha Medula óssea e bexigaCompostos de níquel Pulmão e seios para-nasaisPó de madeiras Seios para-nasaisRadônio PulmãoTinturas de cabelo BexigaMaterial de pintura PulmãoOcupação Locais Primários dos TumoresMarceneiro Carcinoma de nariz e seios para-nasaisSapateiro Carcinoma de nariz e seios para-nasaisLimpador de chaminé Carcinoma de pele, pulmão e bexigaRelacionada à sí Carcinoma de pulmãoRadiação solarExposição ExcessivaNo Brasil, o câncer mais freqüente é o de pele, correspondendo a cerca de 25% de todos ostumores diagnosticados em todas as regiões geográficas. A radiação ultra-violeta natural,proveniente do sol, é o seu maior agente etiológico.De acordo com o comprimento de onda, os raios ultra-violetas (raios UV) são classificados emraios UV-C, em raios UV-A (320-400nm) e em raios UV-B (280-320nm). Em decorrência da
  16. 16. destruição da camada de ozônio, os raios UV-B, que estão intrinsecamente relacionados aosurgimento do câncer de pele, têm aumentado progressivamente sua incidência sobre a terra.Da mesma forma, tem ocorrido um aumento da incidência dos raios UV-C, que sãopotencialmente mais carcinogênicos do que os UVB.Por sua vez, os raios UV-A independem desta camada, e causam câncer de pele em quem seexpõe a eles em horários de alta incidência, continuamente e ao longo de muitos anos. Aspessoas de pele clara que vivem em locais de alta incidência de luz solar são as queapresentam maior risco. Como mais de 50% da população brasileira têm pele clara e seexpõem ao sol muito e descuidadamente, seja por trabalho, seja por lazer, e o país situa-segeograficamente numa zona de alta incidência de raios ultra-violeta, nada mais previsível eexplicável do que a alta ocorrência do câncer de pele entre nós.Como se ProtegerAs pessoas que se expõem ao sol de forma prolongada e freqüente, por atividadesprofissionais e de lazer, constituem o grupo de maior risco de contrair câncer de pele,principalmente aquelas de pele clara.Sob circunstâncias normais, as crianças se expõem anualmente ao sol três vezes mais que osadultos. Pesquisas indicam que a exposição cumulativa e excessiva durante os primeiros 10 a20 anos de vida aumenta muito o risco de câncer de pele,mostrando ser a infância uma faseparticularmente vulnerável aos efeitos nocivos do sol.O clima tropical, a grande quantidade de praias, a idéia de beleza associada ao bronzeamento,principalmente entre os jovens, e o trabalho rural favorecem a exposição excessiva à radiaçãosolar.Para a prevenção não só do câncer de pele como também das outras lesões provocadas pelosraios UV é necessário evitar a exposição ao sol sem proteção. É preciso incentivar o uso dechapéus, guarda-sóis, óculos escuros e filtros solares durante qualquer atividade ao ar livre eevitar a exposição em horários em que os raios ultravioleta são mais intensos, ou seja, das 10às 16 horas.Grandes altitudes requerem cuidados extras. A cada 300 metros de altitude, aproxima-damente, aumenta em 4% a intensidade da vermelhidão produzida na pele pela luzultravioleta. A neve, a areia branca e as superfícies pintadas de branco são refletoras dos raiossolares. Portanto, nessas condições, os cuidados devem ser redobrados.Considerando-se que os danos provocados pelo abuso de exposição solar é cumulativo, éimportante que cuidados especiais sejam tomados desde a infância mais precoce.Filtros Solares – RecomendaçõesOs filtros solares são preparações para uso tópico que reduzem os efeitos deletérios daradiação ultravioleta.Porém, cuidado! Nem todos os filtros solares oferecem proteção completa para os raios UV-B eraios UV-A. Além disso, suprimem os sinais de excesso de exposição ao sol, tais como asqueimaduras, o que faz com que as pessoas se exponham excessivamente às radiações que
  17. 17. eles não bloqueiam, como a infravermelha. Criam, portanto, uma falsa sensação de segurançae encorajam as pessoas a se exporem ao sol por mais tempo.Devemos, portanto, entender que o uso do filtro solar não tem como objetivo permitir oaumento do tempo de exposição ao sol, nem estimular o bronzeamento. É importante lembrar,também, que o real fator de proteção varia com a espessura da camada de creme aplicada, afreqüência da aplicação, a perspiração e a exposição à água.É recomendado que durante a exposição ao sol sejam usados filtros com FPS de 15 oumais.Também devem ser tomadas precauções na hora de se escolher um filtro solar, nosentido de se procurarem os que protegem também contra os raios UV-A. Os filtros solaresdevem ser aplicados antes da exposição ao sol e reaplicados após nadar, suar e se secar comtoalhas.Outras radiaçõesEstima-se que menos de 3% dos cânceres resultem da exposição às radiações ionizantes.Estudos feitos entre os sobreviventes da explosão das bombas atômicas e entre pacientes quese submeteram à radioterapia, mostraram que o risco de câncer aumenta em proporção diretaà dose de radiação recebida, e que os tecidos mais sensíveis às radiações ionizantes são ohematopoético, o tiroidiano, o mamário e o ósseo. As leucemias ocorrem entre 2 e 5 anos apósa exposição, e os tumores sólidos surgem entre 5 e 10 anos.O risco de desenvolvimento de um câncer é significantemente maior quando a exposição dosindivíduos à radiação aconteceu na infância.HereditariedadeSão raros os casos de cânceres que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiarese étnicos, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. Umexemplo são os indivíduos portadores de retinoblastoma que, em 10% dos casos, apresentamhistória familiar deste tumor.Alguns tipos de câncer de mama, estômago e intestino parecem ter um forte componentefamiliar, embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da família a umacausa comum. Determinados grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos decâncer: a leucemia linfocítica é rara em orientais, e o sarcoma de Ewing é muito raro emnegros.
  18. 18. Dez Dicas para se proteger do câncer1. Pare de fumar! Esta é a regra mais importante para prevenir o câncer.2. Uma alimentação saudável pode reduzir as chances de câncer em pelo menos 40%. Comamais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados.Sua dieta deveria conter diariamente, pelo menos, cinco porções de frutas, verduras elegumes. Dê preferência às gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, óleo desoja e de girassol, entre outros, lembrando sempre que não devem ser expostas a altastemperaturas. Evite gorduras de origem animal (leite e derivados, carne de porco, carnevermelha, pele de frango etc.) e algumas gorduras vegetais como margarinas e gorduravegetal hidrogenada.3. Evite ou limite a ingestão de bebidas alcoólicas. Os homens não devem tomar mais do quedois drinks por dia, enquanto as mulheres devem limitar este consumo a um drink. Além disso,pratique atividades físicas moderadamente durante pelo menos 30 minutos, cinco vezes porsemana.4. É aconselhável que homens, entre 50 e 70 anos, na oportunidade de uma consulta médica,orientem-se sobre a necessidade de investigação do câncer da próstata.5. Os homens acima de 45 anos e com histórico familiar de pai ou irmão com câncer depróstata antes dos 60 anos devem realizar consulta médica para investigação de câncer dapróstata.6. As mulheres, com 40 anos ou mais, devem realizar o exame clínico das mamas anualmente.Além disto, toda mulher, entre 50 e 69 anos, deve fazer uma mamografia a cada dois anos. Asmulheres com caso de câncer de mama na família (mãe, irmã, filha etc., diagnosticados antesdos 50 anos), ou aquelas que tiverem câncer de ovário ou câncer em uma das mamas, emqualquer idade, devem realizar o exame clínico e mamografia, a partir dos 35 anos de idade,anualmente.7. As mulheres com idade entre 25 e 59 anos devem realizar exame preventivo ginecológico.Após dois exames normais seguidos, deverá realizar um exame a cada três anos. Para osexames alterados, deve-se seguir as orientações médicas.8. É recomendável que mulheres e homens, com 50 anos ou mais, realizem exame de sangueoculto nas fezes, a cada ano (preferencialmente), ou a cada dois anos.9. No lazer, evite exposição prolongada ao sol, entre 10h e 16h, e use sempre proteçãoadequada como chapéu, barraca e protetor solar. Se você se expõe ao sol durante a jornadade trabalho, procure usar chapéu de aba larga, camisa de manga longa e calça comprida.10. Realize diariamente a higiene oral (escovação) e consulte o dentista regularmente.
  19. 19. Tipos de CâncerCâncer AnalO ânus é o músculo que controla a saída das fezes, localizado na extremidade do intestinogrosso.Tumores anais são aqueles que ocorrem no canal e margens anais. O canal anal (parte internado ânus) é a região entre a fenda anal e o anel anoretal, marcado pela musculatura puboretal.Tumores no canal anal são mais freqüentes no sexo feminino e tumores na margem anal(parte externa do ânus) são mais freqüentes no sexo masculino. Esses tumores exibemdiferentes tipos histológicos, sendo o tipo carcinoma epidermóide aquele que ocorre em cercade 98% dos casos.O câncer anal é raro, correspondendo apenas a 4% de todos os tipos de câncer que acometemo intestino grosso.Fatores de RiscoAlguns aspectos infecciosos, como o HPV e o HIV, estão relacionados com o desenvolvimentodo câncer anal. Uma dieta pobre em fibras, a prática de sexo anal, o alto consumo de produtosdo tabaco, e a fístula anal crônica (doença caracterizada pela presença de um trajeto entre ocanal anal e a margem do ânus com secreção purulenta) são outros fatores de risco.PrevençãoUma dieta balanceada, com boa ingestão de fibras e que seja pobre em gordura, é consideradauma medida preventiva. É importante estar atento para alterações nos hábitos intestinais epara a presença de sangue nas fezes. Caso isso ocorra, deve ser procurado o médico.Detecção PrecoceQuando detectado em estágio inicial, o câncer anal possui grandes possibilidades de cura. Éimportante consultar um médico sempre que sintomas como dor, prurido e sangramento analestejam presentes, principalmente nos indivíduos com fatores de risco para o câncer anal.Os indivíduos com mais de 50 anos, fumantes, com história de fístula anal, infectados peloHPV e com feridas no ânus, são considerados sob risco de desenvolver câncer deânus. Procedimentos que examinem o ânus e o reto (toque retal, anuscopia e proctoscopia)são usados para a detecção destes tumores.SintomasO câncer anal apresenta como sintomas mais comuns: coceira, dor ou ardor no ânus;
  20. 20. sangramento nas evacuações; secreções incomuns no ânus; feridas na região anale incontinência fecal (impossibilidade para controlar a saída das fezes).DiagnósticoInicialmente realiza-se um exame de toque e, se necessário, uma anuscopia e proctoscopia. Odiagnóstico será realizado através de biópsia de uma amostra do tecido. Outros exames, comoultra-sonografia e ressonância magnética, podem ser solicitados pelo médico para detectar aextensão do tumor e o melhor tratamento.TratamentoA escolha do tratamento depende do estágio do câncer anal.O tratamento mais utilizado é uma combinação de quimioterapia e radioterapia. Estacombinação oferece uma taxa igualitária em termos de cura ao tratamento de ressecçãoabdômino-perineal utilizada anteriormente, com a vantagem da preservação esfincteriana.Em estágios iniciais, o tratamento cirúrgico normalmente é eficiente para remover a parte daregião afetada (lesão)
  21. 21. Câncer de BocaSegundo a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, este tumorapresentará 10.060 casos estimados entre homens e 3.410 entre as mulheres. O câncer deboca é uma denominação que inclui os cânceres de lábio e de cavidade oral (mucosa bucal,gengivas, palato duro, língua oral e assoalho da boca). O câncer de lábio é mais freqüente empessoas brancas, e registra maior ocorrência no lábio inferior em relação ao superior. O câncerem outras regiões da boca acomete principalmente tabagistas e os riscos aumentam quando otabagista é também alcoólatra.Fatores de RiscoOs fatores que podem levar ao câncer de boca são idade superior a 40 anos, vício de fumarcachimbos e cigarros, consumo de álcool, má higiene bucal e uso de próteses dentárias mal-ajustadas.SintomasO principal sintoma deste tipo de câncer é o aparecimento de feridas na boca que nãocicatrizam em uma semana. Outros sintomas são ulcerações superficiais, com menos de 2 cmde diâmetro, indolores (podendo sangrar ou não) e manchas esbranquiçadas ou avermelhadasnos lábios ou na mucosa bucal. Dificuldade para falar, mastigar e engolir, além deemagrecimento acentuado, dor e presença de linfadenomegalia cervical (caroço no pescoço)são sinais de câncer de boca em estágio avançado.Prevenção e Diagnóstico PrecoceHomens com mais de 40 anos de idade, dentes fraturados, fumantes e portadores de prótesesmal-ajustadas devem evitar o fumo e o álcool, promover a higiene bucal, ter os dentestratados e fazer uma consulta odontológica de controle a cada ano. Outra recomendação é amanutenção de uma dieta saudável, rica em vegetais e frutas.Para prevenir o câncer de lábio, deve-se evitar a exposição ao sol sem proteção (filtro solar echapéu de aba longa). O combate ao tabagismo é igualmente importante na prevenção destetipo de câncer.Exame Clínico da BocaDeve-se considerar sua realização anual por profissional médico ou dentista, para indivíduoscom alto risco para câncer de boca.TratamentoA cirurgia e/ou a radioterapia são, isolada ou associadamente, os métodos terapêuticosaplicáveis ao câncer de boca. Para lesões iniciais, tanto a cirurgia quanto a radioterapia tem
  22. 22. bons resultados e sua indicação vai depender da localização do tumor e das alteraçõesfuncionais provocadas pelo tratamento (cura em 80% dos casos).As lesões iniciais são aquelas restritas ao seu local de origem e que não apresentamdisseminação para gânglios linfáticos do pescoço ou para órgãos à distância. Mesmo lesõesiniciais da cavidade oral, principalmente aquelas localizadas na língua e/ou assoalho de boca,podem apresentar disseminação subclínica para os gânglios linfáticos cervicais em 10% a 20%dos casos. Portanto, nestes casos, pode ser indicado o tratamento cirúrgico ou radioterápicoeletivo do pescoço.Nas demais lesões, se operáveis, a cirurgia está indicada, independentemente da radioterapia.Quando existe linfonodomegalia metastática (aumento dos gânglios), é indicado oesvaziamento cervical do lado comprometido. Nestes casos, o prognóstico é afetadonegativamente.A cirurgia radical do câncer de boca evoluiu com a incorporação de técnicas de reconstruçãoimediata, que permitiu largas ressecções e uma melhor recuperação do paciente. Asdeformidades, porém, ainda são grandes e o prognóstico dos casos, intermediário. Aquimioterapia associada à radioterapia é empregada nos casos mais avançados, quando acirurgia não é possível. O prognóstico, nestes casos, é extremamente grave, tendo em vista aimpossibilidade de se controlar totalmente as lesões extensas, a despeito dos tratamentosaplicados.
  23. 23. Câncer Colo-retalO câncer colo-retal abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto. Tantohomens como mulheres são igualmente afetados, sendo uma doença tratável efreqüentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos).EpidemiologiaAs Estimativas de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, publicadas pelo INCA, apontam ocâncer colo-retal como o 5º tumor maligno mais freqüente entre homens (com 11.390 casosnovos) e 4º entre as mulheres (13.970 casos novos). A maior incidência de casos ocorre nafaixa etária entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento já aumentam apartir dos 40 anos.Fatores de RiscoOs principais fatores de risco são: idade acima de 50 anos; história familiar de câncer de cólone reto; história pessoal pregressa de câncer de ovário, endométrio ou mama; dieta com altoconteúdo de gordura, carne e baixo teor de cálcio; obesidade e sedentarismo. Também sãofatores de risco doenças inflamatórias do cólon como retocolite ulcerativa crônica e Doença deCronh; algumas condições hereditárias (Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)e CâncerColorretal Hereditário sem Polipose (HNPCC).PrevençãoUma dieta rica em frutas, vegetais, fibras, cálcio, folato e pobre em gorduras animais éconsiderada uma medida preventiva. A ingestão excessiva e prolongada de bebidas alcoólicasdeve ser evitada. Como prevenção é indicada uma dieta saudável e a prática de exercíciosfísicos.Detecção PrecoceO câncer colo-retal quando detectado em seu estágio inicial possui grandes chances de cura,diminuindo a taxa de mortalidade associada ao tumor. Pessoas com mais de 50 anos devem sesubmeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Indivíduos comexame positivo devem realizar colonoscopia.Para indivíduos com histórico pessoal ou familiar de câncer de cólon e reto , portadores dedoença inflamatória do cólon (retocolite ulcerativa e Doença de Chrohn) e de algumascondições hereditárias (FAP e HNPCC) devem procurar orientação médica.SintomasIndivíduos acima de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentam asuspeita de perda crônica de sangue no hemograma, devem realizar endoscopia
  24. 24. gastrointestinal superior e inferior. Outros sintomas que podem ocorrer são dor abdominal,massa abdominal, melena, constipação, diarréia, náuseas, vômitos, fraqueza e tenesmo.DiagnósticoO diagnóstico da doença é feito através de biópsia endoscópica com estudo histopatológico.TratamentoA cirurgia é o seu tratamento primário, retirando a parte do intestino afetada e os linfonodospróximos a esta região. Muitos tumores do reto são tratados com cirurgias que preservam oesfíncter anal, através da utilização dos grampeadores, evitando assim as colostomias.Após o tratamento cirúrgico, a radioterapia associada ou não à quimioterapia é utilizada paradiminuir a possibilidade da volta do tumor (recidiva). Quando a doença está disseminada, commetástases para o fígado, pulmão ou outros órgãos, as chances de cura diminuem.
  25. 25. Câncer do Colo do ÚteroEpidemiologiaDe acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para o ano de 2006 o câncer decolo do útero é a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superadopelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama. É a quarta causa de morte porcâncer em mulheres. Para o ano de 2006, deverão ocorrer 19.260 novos casos de câncer docolo do útero.Fatores de RiscoVários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que algunsdos principais estão associados às baixas condições sócio-econômicas, ao início precoce daatividade sexual, à multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo(diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados), à higiene íntimainadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda queo vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia dascélulas cervicais e na sua transformação em células cancerosas. Este vírus está presente emmais de 90% dos casos de câncer do colo do útero.Estratégias de PrevençãoA prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada através do uso depreservativos durante a relação sexual. A prática do sexo seguro é uma das formas de evitaro contágio pelo HPV, vírus que tem um papel importante no desenvolvimento de lesõesprecursoras e do câncer.A principal estratégia utilizada para detecção precoce da lesão precursora ediagnóstico precoce do câncer (prevenção secundária) no Brasil é através da realização doexame preventivo do câncer do colo do útero (conhecido popularmente como exame dePapanicolaou). O exame pode ser realizado nos postos ou unidades de saúde que tenhamprofissionais da saúde capacitados para realizá-los.É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância doexame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer docolo do útero na população de risco. O INCA tem realizado diversas campanhaseducativas, voltadas para a população e para os profissionais da saúde, para incentivar oexame preventivo.O exame preventivoO exame preventivo do câncer do colo do útero (exame de Papanicolaou) consiste na coleta dematerial citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa(ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice).
  26. 26. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação ouesfoliação da superfície externa e interna do colo através de uma espátula de madeira e deuma escovinha endocervical.Mulheres grávidas também podem realizar o exame. Neste caso, são coletadas amostras dofundo-de-saco vaginal posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimularcontrações uterinas.A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso deduchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores aoexame. Além disto, exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sanguepode alterar o resultado.Quem e quando fazer o exame preventivoToda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivoperiódico, especialmente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade.Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e, caso dois exames seguidos (em umintervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito acada três anos.VacinaçãoRecentemente foi liberada uma vacina para o HPV. No momento está em estudo no Ministérioda Saúde o uso pelo SUS. É importante enfatizar que esta vacina não protege contra todos ossubtipos do HPV. Sendo assim, o exame preventivo deve continuar a ser feito mesmo emmulheres vacinadas.SintomasExiste uma fase pré-clínica (sem sintomas) do câncer do colo do útero, em que a detecçãode possíveis lesões precursoras é através da realização periódica do exame preventivo.Conforme a doença progride, os principais sintomas do câncer do colo do útero sãosangramento vaginal, corrimento e dor.TratamentoO tratamento adequado para cada caso deve ser avaliado e orientado por um médico.HPV - Perguntas e respostas mais freqüentesO que é HPV?Os papilomavírus humanos (HPV) são vírus da família Papovaviridae (Fig. 1), capazes deinduzir lesões de pele ou mucosa, as quais mostram um crescimento limitado e habitualmenteregridem espontaneamente. Existem mais de 200 subtipos diferentes de HPV, entretanto,somente os subtipos de alto risco estão relacionados a tumores malignos.
  27. 27. Quais os tipos de HPV com risco de câncer?Os HPV são classificados em tipos de baixo e de alto risco de câncer. Assim, os HPV de tipo 6 e11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomaslaríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar deserem encontrados em pequena proporção de tumores malignos. Os vírus de alto risco (HPVtipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros) têm probabilidade maior de persistir e estar associados alesões pré-cancerígenas.Todos os tipos de papilomavírus podem se transformar em um tumor maligno?Não. Os tipos mais comumente associados às verrugas (6 e 11), na sua grande maioria, nãosão os mesmos encontrados nos tumores malignos.O que é a vacina contra o HPV?Dentre as vacinas em desenvolvimento para prevenir a infecção por HPV, a única liberada paracomercialização nos Estados Unidos é quadrivalente, ou seja, previne contra os tipos 6 e 11,presentes em 90% dos casos de verrugas genitais, e contra os tipos 16 e 18, de alto risco decâncer do colo do útero e presentes em 70% dos casos.Como ela funciona?Estimulando a produção de anticorpos específicos para cada subtipo de HPV. A proteção contraa infecção vai depender da quantidade de anticorpos produzidos pelo indivíduo vacinado, a suapresença destes anticorpos no local da infecção e a sua persistência durante um longo períodode tempo.Como ela é feita? Existe risco de infecção pela vacina?Não, não existe. No desenvolvimento da vacina conseguiu-se identificar a parte principal doDNA do HPV que o codifica para a fabricação do capsídeo viral (parte que envolve o genoma dovírus). Depois, usando-se um fungo (Sacaromices cerevisiae), obteve-se apenas a “capa” dovírus, que em testes preliminares mostrou induzir fortemente a produção de anticorposquando administrada em humanos. Essa “capa” viral, sem qualquer genoma em seu interior, é
  28. 28. chamada de partícula semelhante a vírus ( em inglês, vírus like particle – VLP). O passoseguinte foi estabelecer a melhor quantidade de VLP e testá-la em humanos, na prevenção delesões induzidas por HPV.Qual o impacto desta nova tecnologia para a política de atenção oncológica e para oSUS?O Brasil poderá incorporar a nova vacina ao calendário anual de imunização, mas o tratamentocompleto custa cerca de R$ 820,00 e dura 6 meses. Isso implicará em um processo denegociação com os laboratórios, no sentido de que a sua incorporação ao SUS possa se dar namelhor relação custo-benefício. É fundamental estudar a possibilidade de desenvolvimento demétodos de produção e distribuição da vacina e ter claro que a adoção da vacina nãosubstituirá a realização rotineira do exame Papanicolaou. Trata-se de mais uma estratégiapossível para o enfrentamento do problema. Pela diversidade de aspectos e conseqüênciasenvolvidos, é indispensável que se realizem estudos multidisciplinares para avaliação dosimpactos técnicos, financeiros e comportamentais.Qual a garantia de proteção após a vacinação?A duração da imunidade conferida pela vacina continua indeterminada. Para ser de fato eficaz,em termos de Saúde Pública, ela deveria conferir proteção às meninas e adolescentes porvárias décadas mas, até o momento, só se tem alguma convicção de uma proteção de 5 anos.Na verdade, embora se trate da mais importante novidade surgida no combate ao câncer docolo do útero, ainda é preciso delimitar qual seu alcance sobre a incidência e a mortalidade dadoença.Como os papilomavírus são transmitidos?A transmissão do Papiloma Vírus Humano (HPV) é por contato direto com a pele infectada. OsHPV genitais são transmitidos por meio das relações sexuais, podendo causar lesões navagina, colo do útero, pênis e ânus.Os HPV são facilmente contraídos?Estudos no mundo comprovam que 50 a 80% das mulheres sexualmente ativas serãoinfectados por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Porém, a maioriadas infecções são transitórias. Na maioria das vezes, o sistema imune consegue combater demaneira eficiente esta infecção, alcançando a cura, com eliminação completa do vírus,principalmente entre as pessoas mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolveanticorpos que poderão ser detectados no organismo, mas nem sempre estes sãosuficientemente competentes para eliminarem os vírus.
  29. 29. Qual a garantia de proteção após a vacinação?A duração da imunidade conferida pela vacina continua indeterminada. Para ser de fato eficaz,em termos de Saúde Pública, ela deveria conferir proteção às meninas e adolescentes porvárias décadas mas, até o momento, só se tem alguma convicção de uma proteção de 5 anos.Na verdade, embora se trate da mais importante novidade surgida no combate ao câncer docolo do útero, ainda é preciso delimitar qual seu alcance sobre a incidência e a mortalidade dadoença.A forma como as informações sobre o uso e a eficácia da vacina têm chegado àpopulação brasileira é adequada?Não. É preciso que fabricantes, imprensa, profissionais e autoridades de saúde estejamconscientes de sua responsabilidade. É imprescindível esclarecer sob que condições a vacinapode se tornar um mecanismo eficaz de prevenção para não gerar uma expectativa irreal desolução do problema e desmobilizar a sociedade e seus agentes com relação às políticas depromoção e prevenção que vêm sendo realizadas. Deve-se informar que, segundo aspesquisas, as principais beneficiadas serão as meninas antes da fase sexualmente ativa, queas mulheres deverão manter a rotina de realização do exame Papanicolaou e que, mesmocomprovada a eficácia da vacina e sua aplicação ocorra em larga escala, uma reduçãosignificativa dos indicadores da doença pode demorar algumas décadas.Em que locais do corpo são encontrados os HPV?As infecções clínicas mais comuns ocorrem nas regiões genitais como vulva, ânus e pênis.Também existem estudos que demonstram a presença rara dos vírus na pele, na laringe(cordas vocais) e no esôfago. Já as infecções sub-clínicas são encontradas no colo do útero. Defundamental importância é a constatação de que o desenvolvimento de qualquer tipo de lesãoclínica ou subclínica em outras regiões do corpo, que não genital, é bastante raro. Como são essas infecções? As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como "crista de galo" (Fig. 2). Já as lesões sub- clínicas não apresentam qualquer sintomatologia, podendo progredir para o câncer do colo do útero caso não sejam tratadas precocemente.Fig. 2
  30. 30. Qual é o risco de desenvolver câncer do colo do útero?Estudos epidemiológicos têm mostrado que, apesar da infecção pelo papilomavírus ser muitocomum (de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos dapopulação brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelovírus), somente uma pequena fração das mulheres infectadas com um tipo de papilomavírusoncogênico eventualmente desenvolverá câncer do colo do útero (estima-se que esse númeroseja menor que 10% e em alguns casos inferior até a 3%).Há algum fator que aumenta o risco de desenvolver câncer do colo do útero?Há co-fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer genital em mulheresinfectadas pelo papilomavírus: número elevado de gestações, uso de contraceptivos orais,tabagismo, infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmitidas (como herpes eclamídia).Como os papilomavírus podem ser diagnosticados?As verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva, ou em qualquer área de pelepodem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) edermatológico (pele), enquanto o diagnóstico subclínico das lesões precursoras do câncer docolo do útero, produzidas pelos papilomavírus, pode ser realizado pelo exame citopatológico(exame preventivo de Papanicolaou). A confirmação do diagnóstico pode ser feita por exameslaboratoriais de diagnóstico molecular como o teste de captura híbrida e o PCR.Onde é possível fazer os exames preventivos do câncer do colo do útero?Postos de Coleta de exames preventivos ginecológicos do Sistema Único de Saúde (SUS) estãodisponíveis em todos os estados da Federação e os exames são gratuitos. Procure a Secretariade Saúde de seu município para obter informações sobre o Posto de Coleta mais próximo desua residência.Como as pessoas podem se prevenir dos HPV?O uso da camisinha diminui a possibilidade de transmissão na relação sexual (apesar de nãoevitar totalmente) e por isso é recomendado o seu uso em qualquer tipo de relação sexual,mesmo naquela entre casais estáveis.Todos os tipos de papilomavírus podem se transformar em um tumor maligno?Não. Os tipos mais comumente associados às verrugas, na sua grande maioria, não são osmesmos encontrados nos tumores malignos. Daí a classificação dos HPV em tipos de baixo ede alto risco oncogênico. Assim, os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria dos condilomasgenitais e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão paramalignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção de tumores malignos. Os
  31. 31. vírus de alto risco (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros) têm probabilidade maior depersistir e estar associados a lesões malignas.Quais os riscos da infecção por HPV em mulheres grávidas?A ocorrência de HPV durante a concepção não implica obrigatoriamente numa má formação dofeto nem impede o parto vaginal (parto normal). A via de parto (normal ou cesariana) deveráser determinada pelo médico após a análise individual de cada caso.É necessário que o parceiro sexual também faça os exames preventivos?O fato de ter mantido relação sexual com uma mulher com infecção por papilomavírus nãosignifica que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção. De qualquer forma, em casode dúvida recomenda-se procurar um urologista que será capaz por meio de uma peniscopia(visualização do pênis através de uma lente de aumento) ou do teste de biologia molecular(exame de material colhido do pênis para pesquisar a presença do DNA do HPV), definir apresença ou não de infecção por HPV.Que fatores podem acelerar a progressão tumoral dos papilomavírus?A progressão tumoral a partir da infecção de células normais por HPV (Fig. 3) parece estarcondicionada a fatores relacionados ao vírus (subtipo do vírus) e fatores relacionados aohospedeiro (tabagismo, uso de contraceptivos orais, multiparidade, imunossupressão).Fig. 3 - Células infectadas pelo vírus HPVQual o tratamento para erradicar a infecção dos papilomavírus?A maioria das infecções é assintomática ou inaparente e de caráter transitório. As formas deapresentação são clínicas (lesões exofíticas ou verrugas) e subclínicas (sem lesão aparente).Diversas modalidades de tratamento podem ser oferecidas, entretanto, cada caso deve seravaliado pelo médico responsável que adotará a conduta mais adequada (Fig. 4).
  32. 32. Fig. 4 - Região genital após o tratamento com o laserComo fica a conscientização da população sobre as doenças sexualmentetransmissíveis (DST) em geral?Quando se fala de DST, fala-se essencialmente de comportamento, de hábitos e fatoresculturais. A notícia da vacina pode afetar as estratégias de conscientização quanto aoscuidados necessários para uma vida sexual segura, caso a idéia força seja a de que quem sevacinou está imune a tudo. Cabe perguntar se as mulheres poderão se sentir desobrigadas docuidado com a sua saúde e com a de seu parceiro.
  33. 33. Câncer de EsôfagoO esôfago é um tubo músculomembranoso, longo e delgado, que comunica a garganta aoestômago. Ele permite a passagem do alimento ou líquido ingerido até o interior do sistemadigestivo, através de contrações musculares.O câncer de esôfago mais freqüente é o carcinoma epidermóide escamoso, responsável por96% dos casos. Outro tipo de câncer de esôfago, o adenocarcinoma, vem tendo um aumentosignificativo principalmente em indivíduos com esôfago de Barrett, quando há crescimentoanormal de células do tipo colunar para dentro do esôfago.EpidemiologiaO câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão,Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidosdos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com5.307 óbitos.De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cercade 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) esteano.Fatores de RiscoO câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtosderivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para amaior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dospés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus - HPV) e história pessoal decâncer de cabeça e pescoço ou pulmão.PrevençãoPara prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, eevitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcóolicas eprodutos derivados do tabaco.Detecção PrecoceA detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença nãoapresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tílose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances dedesenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização deexames.
  34. 34. SintomasO câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas sãocaracterísticos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensaçãode obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estadoavançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos elíquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.DiagnósticoO diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodoscom colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer odiagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença dedisfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado,e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão dadoença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividadebiológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local dasestruturas adjacentes, disseminação linfática, causando metástases hematogênicas comgrande freqüência.TratamentoO paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia oua combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecçãoendoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro.Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença,o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ouradioterapia.Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocaçãode próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.
  35. 35. Câncer de EstômagoO estômago é o órgão que vem logo após o esôfago, no trajeto do alimento dentro do aparelhodigestivo. Ele tem a função de armazenar por pequeno período os alimentos, para que possamser misturados ao suco gástrico e digeridos.O câncer de estômago (também denominado câncer gástrico) é a doença em que célulasmalignas são encontradas nos tecidos do estômago. Os tumores do câncer de estômago seapresentam, predominantemente, sob a forma de três tipos histológicos: o adenocarcinoma,responsável por 95% dos tumores gástricos, o linfoma, diagnosticado em cerca de 3% doscasos, e o leiomiossarcoma.EpidemiologiaCerca de 65% dos pacientes diagnosticados com câncer de estômago têm mais de 50 anos. Opico de incidência se dá em sua maioria em homens, por volta dos 70 anos de idade.Segundo a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil, publicada pelo INCA, estão previstos23.200 novos casos de câncer de estômago no Brasil para o ano de 2006 (14.970 entre oshomens e 8.230 entre as mulheres).No resto do mundo, dados estatísticos revelam um declínio da incidência do câncer gástrico,especificamente nos Estados Unidos, Inglaterra e em outros países mais desenvolvidos. A altamortalidade é registrada atualmente na América Latina, principalmente nos países como aCosta Rica, Chile e Colômbia. Porém, o maior número de casos de câncer de estômago ocorreno Japão, onde encontramos 780 casos por 100.000 habitantes.Fatores de RiscoVários estudos têm demonstrado que a dieta é um fator preponderante no aparecimento docâncer de estômago. Uma alimentação pobre em vitamina A e C, carnes e peixes, ou aindacom uma alto consumo de nitrato, alimentos defumados, enlatados, com corantes ouconservados no sal são fatores de risco para o aparecimento deste tipo de câncer. Outrosfatores ambientais como a má conservação dos alimentos e a ingestão de água proveniente depoços que contém uma alta concentração de nitrato também estão relacionados com aincidência do câncer de estômago.Há também fatores de risco de origem patológica. A anemia perniciosa, as lesões pré-cancerosas como a gastrite atrófica e metaplasia intestinal e as infecções gástricas pelabactéria Helicobacter pylori podem ter fortes relações com o aparecimento desta neoplasia. Noentanto, uma lesão pré-cancerosa leva aproximadamente 20 anos para evoluir para a formagrave. Sendo assim, a medida mais eficaz para diminuir os riscos é iniciar uma dietabalanceada precocemente, ainda na infância.Pessoas fumantes, que ingerem bebidas alcoólicas ou que já tenham sido submetidas aoperações no estômago também têm maior probabilidade de desenvolver este tipo de câncer.
  36. 36. PrevençãoPara prevenir o câncer de estômago é fundamental uma dieta balanceada composta devegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras. Além disso, é importante o combateao tabagismo e diminuição da ingestão de bebidas alcoólicas.Detecção PrecoceA detecção precoce pode ser feita por rastreamento populacional, através de exameradiológico contrastado do estômago. Este procedimento é indicado somente para pessoas queresidem em áreas com elevado índice de incidência e mortalidade, como o Japão.No entanto, ao sentir sintomas digestivos como dor de estômago, saciedade precoce ouvômitos, inclusive hemorrágicos, procure um médico.SintomasNão há sintomas específicos do câncer de estômago. Porém, algumas características comoperda de peso, anorexia, fadiga, sensação de plenitude gástrica, vômitos, náuseas edesconforto abdominal persistente podem indicar uma doença benigna ou mesmo o câncer deestômago.Massa palpável na parte superior do abdome, aumento do tamanho do fígado e presença delinfonodo (íngua) na região supraclavicular esquerda (região inferior do pescoço) e nódulosperiumbilicais indicam o estágio avançado da doença.Sangramentos gástricos são incomuns em lesões malignas, entretanto, a hematemese (vômitocom sangue) ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de câncer de estômago.DiagnósticoUm número elevado de casos de câncer de estômago é diagnosticado em estágio avançadodevido aos sintomas vagos e não específicos. Embora a taxa de mortalidade permaneça alta,um significativo desenvolvimento no diagnóstico deste tipo de câncer permitiu a ampliação donúmero de detecções de lesões precoces. Atualmente são utilizados dois exames na detecçãodeste tipo de câncer: a endoscopia digestiva alta, o método mais eficiente, e o exameradiológico contrastado do estômago. A endoscopia permite a avaliação visual da lesão, arealização de biópsias e a avaliação citológica da mesma. Através da ultrassonografiaendoscópica é possível avaliar o comprometimento do tumor na parede gástrica, a propagaçãoa estruturas adjacentes e os linfonodos.TratamentoO tratamento cirúrgico é a principal alternativa terapêutica para o câncer de estômago. Acirurgia de ressecção (gastrectomias) de parte ou de todo o estômago associada à retirada delinfonodos, além de permitir ao paciente um alívio dos sintomas, é a única chance de cura.Para determinar a melhor abordagem cirúrgica, deve-se considerar a localização, tamanho,padrão e extensão da disseminação e tipo histológico do tumor. São também esses fatores que
  37. 37. determinam o prognóstico do paciente. A radioterapia e a quimioterapia são consideradostratamentos secundários que associados à cirurgia podem determinar melhor resposta aotratamento.
  38. 38. Câncer de FígadoO câncer de fígado é dividido em duas categorias: o primário do fígado e o secundário, oumetastático (originado em outro órgão e que atinge também o fígado). O termo "primário dofígado" é usado nos tumores originados no fígado, como o hepatocarcinoma ou carcinomahepatocelular (tumor maligno primário mais freqüente que ocorre em mais de 80% dos casos),o colangiocarcinoma (que acomete os ductos biliares dentro do fígado), angiossarcoma (tumordo vaso sangüíneo) e, na criança, o hepatoblastoma.Apesar de não estar entre as neoplasias mais prevalentes, o câncer hepatobiliar requer altacomplexidade no seu diagnóstico e proficiência no tratamento. Porém, de acordo com os dadosconsolidados sobre mortalidade por câncer no Brasil em 1999, o câncer de fígado e viasbiliares ocupava a sétima posição, sendo responsável por 4.682 óbitos.EpidemiologiaHepatocarcinomaO hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidosdos Registros de Base Populacional existentes. Sua taxa de incidência padronizada por 100 milhabitantes variava de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 emhomens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990.O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente alta decarcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados Unidos, Grã Bretanha e região norte daEuropa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a 1 porcada 100 mil habitantes.O carcinoma hepatocelular (fig.1, fig.2, fig.3) ocorre em uma frequência três vezes maior emhomens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos eEuropa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas áreas de grande incidência,o tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a 3ª e 5ª década. A forma fibrolamelar docarcinoma hepatocelular acomete pacientes mais jovens (5-35 anos) e, quando ressecável, oseu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação com os outroshepatocarcinomas.Fig. 1 Fig. 2
  39. 39. Fig. 3ColangiocarcinomaO colangiocarcinoma (fig.4, fig.5) é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígadoe ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida.Fig. 5 - Método de diagnóstico: ressonância magnética Fig. 4 - Método de diagnóstico: colangiografia através de endoscopiaMetástases HepáticasEstudos de necrópsia mostraram que pacientes que morrem de alguma forma de câncerpodem apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da doença.Os tipos que mais dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o carcinomacolo-retal, o carcinoma de estômago, o carcinoma da mama, o carcinoma do esôfago, ocarcinoma do pulmão e o tumor carcinóide. Metástase Hepática de Câncer de Mama
  40. 40. Metástase Hepática de Câncer Colo-RetalTumor carcinóideAntes da cirurgia Depois da cirurgiaEstima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já commetástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis com cirurgia e a cura pode ser obtidacom sobrevida de até 5 anos em até 30% dos casos.Fatores de riscoHepatocarcinomaCerca de 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática, quepode estar associada ao alcoolismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico predominante é ainfecção pelo vírus da hepatite B e C, que estão relacionados ao desenvolvimento de câncer defígado.Em áreas endêmicas, a esquistossomose é considerada fator de risco. Atenção especial deveser dada à ingestão de grãos e cereais. Quando armazenados em locais inadequados e úmidos,esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo aspergillus flavus, que produz aaflatoxina, substância cancerígena ligada ao Hepatocarcinoma, além de doenças relacionadascom o depósito de ferro no fígado. O tempo de vida após o diagnóstico de um paciente com ohepatocarcinoma clinicamente detectável é extremamente curto. Assim considerando, o índicede incidência passa a ser equivalente ao de mortalidade.
  41. 41. O hepatocarcinoma possui a possibilidade de prevenção, sendo essa classificada em primária esecundária. A prevenção primária é baseada principalmente no interrompimento datransmissão do vírus da hepatite B, através da utilização de vacinas. A prevenção secundáriadepende da detecção precoce do tumor, constando da remoção cirúrgica quando o tumor aindanão produziu repercussão clínica, mas já foi detectado pela dosagem no sangue de ummarcador tumoral chamado alfafeto-proteína, que é uma substância produzida em 40% a 70%dos fígados acometidos pelo câncer, mas não pelo fígado normal.ColangiocarcinomaO colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares,principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis sinensis), bastante freqüentenos países asiáticos e africanos, entre outros fatores, alguns desconhecidos.AngiosarcomaO potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil, os arsenicaisinorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está associado ao angiossarcoma.Manifestações ClínicasHepatocarcinomaOs sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a60%), massa abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal-estar, icterícia e ascite (20%).Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dorsúbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico porsangramento intra-abdominal.DiagnósticoHepatocarcinomaChama muita atenção no diagnóstico do câncer do fígado o pequeno tempo de evolução, ouseja, o paciente apresenta uma doença geralmente muito avançada ao diagnóstico com umtempo de evolução da sintomatologia muito curto. O tempo que o tumor leva para duplicar ovolume de massa tumoral é muito curto em comparação com outros tumores, sendo em médiade 4 meses no hepatocarcinoma.A maioria dos pacientes apresenta alguma anormalidade dos níveis das bilirrubinas, fosfatasealcalina e transaminases. Em pacientes sabidamente cirróticos, o aumento brusco da fosfatasealcalina, seguida de pequena elevação das bilirrubinas e transaminases, é sugestivo demalignidade. A alfafetoproteína sérica se apresenta elevada em 75% a 90% dos pacientes comcarcinoma hepatocelular. O tipo fibrolamelar não está associado a altos níveis deste marcador.Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do carcinoma hepatocelular poderá serrealizada facilmente através da dosagem de alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática.A exatidão da ultrassonografia na identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para90% nos últimos 10 anos.
  42. 42. Metástases HepáticasNos tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento exacerbado dadosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).Diagnóstico por ImagemA tomografia computadorizada, quando realizada com contraste endovenoso dinâmico, isto é,com cortes sem contraste, com contraste no tempo arterial, portal e supra-hepático, consegueidentificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém, lesões menoresdo que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido à isodensidade do parênquima hepáticonormal.O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande diferença emrelação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à capacidade de identificar ostumores hepáticos primários ou metastáticos. Este exame pode definir um pouco melhor aextensão do tumor nos pacientes com cirrose hepática, assim como demonstrar os vasosprincipais sem a necessidade de administração de contraste venoso e diferenciar lesõescísticas.A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de avaliar apresença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia aumenta quando associada àultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o índice de ressecabilidade dos pacientesselecionados para a laparotomia.A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica retrógrada oupercutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no planejamento do tratamentodos tumores, principalmente das vias biliares.Tratamento CirúrgicoO tratamento cirúrgico é o mais indicado nos tumores hepáticos primários, na ausência demetástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foiressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança naressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e compreensão dafisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção hepática dependerá do estadoclínico do paciente e da quantidade prevista de parênquima hepático restante, que deve serem torno de 10% do peso corporal. Nos pacientes cirróticos, somente os com a classificaçãode Child A (cirrose inicial) são candidatos a ressecção hepática segura.Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a ressecção dadoença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de ressecçãolivre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade da ressecçãoda lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória tem auxiliado muito na correta indicaçãocirúrgica, proporcionando a identificação de novos achados em 42% dos pacientessubmetidos à hepatectomia.
  43. 43. Ultrassonografia intra-operatóriaNos últimos anos, o INCA vem incorporando novas práticas,tendo aumentado o número de casos de adultos tratados em300%, com resultados significativos na redução da morbidade(17,5%) e mortalidade (5,2%) por este tipo de câncer. A adoçãoda embolização portal, que gera um aumento do fígado sadio, asegmentectomia anatômica, preservando mais figado,radioablação destruição dos tumores pelo calor e a re-ressecção(ressecções repetidas) têm contribuído para este avançotécnico-científico. O INCA foi inclusive o primeiro centro públicoda América Latina a utilizar crioterapia (destruição tumoral pelofrio) na cirurgia hepática. RadioablaçãoCrioterapiaMétodos de controle da perda sanguínea intra-operatóriaPode-se diminuir a necessidade de hemotransfusão durante a ressecção hepática utilizandotécnicas de exclusão vascular, hipotermia, hipotensão controlada, aspiração ultrassônica,coagulação com argônio ou simplesmente atendo às técnicas convencionais de ressecção.
  44. 44. Tratamento AdjuntivoA radioterapia nos tumores hepáticos é limitada pela baixa tolerância do parênquima hepáticoà radiação. A dose tolerada fica abaixo da necessária para uma efetiva ação antitumoral econtrole da lesão, mas acarreta alívio temporário de sintomatologia. É necessário avaliar osriscos de lesão do parênquima hepático normal, limitando muito o emprego desta terapêutica.A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina, para o tratamento detumores primários e as taxas de resposta giram em torno de 10%. O 5-fluoracil, por viasistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação com o ácidofólico e a Oxiplatina no tratamento de doença colo-retal metastática com respostas em tornode 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial hepática possibilita maior concentração da drogano fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via, o Floxuridine (FUDR) tem sido adroga mais empregada no tratamento do câncer colo-retal metastático para o fígado.Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas de gel insolúvel (ex:cisplatinum e lipiodol e espongel), que são infundidas até que haja uma estagnação do fluxoarterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local da droga comsimultânea isquemia e necrose.
  45. 45. HepatoblastomaTumor raro, que acomete em geral crianças menores de 03 anos de idade, com predomínio nosexo masculino. Apresenta como quadro clínico inicial em sua maioria, massa abdominal emhipocôndrio direito e epigástrio. Outros sintomas como anorexia, perda de peso, anemia, dorabdominal, podem aparecer e são decorrentes da progressão da doença.Existe uma associação com outras patologias como síndrome de Wiedman-Beckwith, Tumor deWilms, Rabdomiossarcoma, alterações cromossomiais e pólipos adenomatosos.Os locais de metástase mais comum são linfonodos regionais, os pulmões, os ossos e océrebro.Este tipo de tumor hepático tem como marcador a alfa-feto proteína, existindo outrosmarcadores ainda em estudos.Dentre os métodos de radiodiagnóstico temos a contribuição da ultra-sonografia, tomografiacomputadorizada e ressonância nuclear magnética, que são fundamentais para a avaliação deressecabilidade do tumor no pré-operatório, também auxiliam no estadiamento.A cintigrafia hepática e a angiografia são recursos que podem auxiliar no diagnósticodiferencial (abcesso hepático, neo-formações vasculares (hemangiomas) e na localização deestruturas adjacentes (supra-renal, rim e pâncreas).Em relação ao tratamento, a cirurgia é o fator preponderante. Devemos priorizar a ressecçãode todo o tumor macroscopicamente, com o estudo microscópico das margens cirúrgicas nopré-operatório. O acesso ao tumor hepático pode ser por laparotomia transversa ou subcostal.Os critérios de ressecabilidade são avaliados pelo: Índice do Tamanho do Tumor (TI), Grupo doTumor e pela Extensão Tumoral Extra-Hepática.Índice do Tamanho do Tumor (TI)É a relação entre o tamanho do tumor com o tamanho do corpo do paciente em um cortetransversal na tomografia computadoriza ou ressonância nuclear magnética do abdome, emque T1 e T2 serâo os diâmetros do tumor e B1 e B2 os diâmetros do paciente.Índice do Tamanho do Tumor (Ti) = T1 x T2 B1 X B2Se o Índice do Tamanho do Tumor (Ti) for menor que 0.05 o tumor é considerado pequeno, epossivelmente ressecavel; caso o Ti seja maior que 0,05 o tumor é considerado grande,devendo ser questionado a sua ressecabilidade.
  46. 46. Grupo do TumorRefere-se ao grau de envolvimento do tumor nofígado, o qual é dividido em 04 setores (2 no lobodireito e 2 no lobo esquerdo).Os grupos 1 e 2 são considerados ressecáveis, já osgrupos 3 e 4 são considerados irressecáveis,devendo ser submetidos a quimioterapia neo-adjuvante.Extensão TumoralTumores que envolvem estruturas extra-hepáticas, sendo representados pelas iniciais P, V, E eM, dependendo da estrutura envolvida.P - Tumor envolvendo a veia portaV - Tumor comprometendo veia cava inferior e/ou veia hepáticaE - Tumor extenso comprometendo estruturas extra-hepáticas (linfonodos)M - Tumor com metástase à distância.A classificação definitiva do tumor será expressa da seguinte forma:• Índice Tumoral - pequeno ou grande• Grupo do Tumor- I, II, III ou IV• Extensão Tumoral- P, V, E ou M.Esta classificação nos auxiliará na avaliação da ressecabilidade tumoral, no pré-operatório.O tratamento do hepatoblastoma consiste na ressecção completa do tumor. Estudos revelambom prognóstico quando os limites da ressecção cirúrgica se apresentam livres de neoplasia.Em relação a ressecção parcial do tumor, não há estudos recomendando tal procedimento,pacientes com tumores residuais apresentam rápida progressão da doença e não respondem àquimioterapia.O conhecimento da divisão hepática descrita por Couinaud no artigo de Anatomia do Fígado eCirurgia de 1957, definindo a segmentação hepática a partir da divisão da veia porta, éfundamental para os procedimentos cirúrgicos hepáticos.A ressecção tumoral hepática deve ser a mais regrada possível, com isolamento de estruturasdo pedículo hepático, uso da manobra de Pringle, pontos hemostáticos no parênquima hepáticoantes do acesso transparenquimatoso e se possível com a utilização do bisturi ultrassônico ou

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