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Cancer de vesicula biliar y vias biliares

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Cancer de vesicula biliar y vias biliares

  1. 1. CATEDRA GASTROENTEROLOGIA
  2. 2. • La mayoría de las neoplasias que se originan en la vesícula biliar, los conductos biliares y la ampolla de Vater son malignos • Tienen características clínicas y anatomopatológicas comunes. • Los tumores que se originan en la vesícula biliar y los conductos biliares suelen ser asintomáticos al principio y se manifiestan cuando la enfermedad esta muy avanzada, por lo que no se puede plantear una resección potencialmente curativa. • Las neoplasias malignas de la ampolla suelen manifestarse en estadios mas precoces por lo que se asocian a un mejor pronostico.
  3. 3. TUMORES MALIGNOS  se ha demostrado que existe una relación entre el cáncer de vesícula biliar y los cálculos biliares ya que al menos 80% de los pacientes con cáncer de vesícula tienen cálculos biliares.  Esta relación se asocia a la inflamación crónica de la vesícula biliar y aumenta con el tamaño del calculo (>3cm) Otros factores de riesgo son: calcificación de la vesícula (20-50%), el estado de portador tifoideo crónico, Unión pancreatobiliar anómala, Quistes de colédoco, Pólipos vesiculares adenomatosos, Colangitis esclerosante primaria, Obesidad  histológicamente: 80% de los carcinomas de la vesícula biliar son adenocarcinomas. Subtipos (adenoma papilar, nodular, tubular)  Otros tipos menos comunes de carcinoma de vesícula biliar (20%): carcinoma epidermoide, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas, y adenoacantoma.
  4. 4. Venas colecísticas--- el ca. de vesicula suele extenderse directamente al parénquima hepático (segmentos iv-v) Afecta primero al ganglio linfatico del conducto cístico, después los ganglios pericoledocococicos, e hiliares y finalmente ganglios peripancraticos
  5. 5. PRESENTACIÓN CLÍNICA CARACTERISTICAS PRINCIPALES o Dolor abdominal (80% cuadrante superior derecho) o Ictericia (30%) o Prurito o Perdida de peso o OTROS; nauseas, intolerancia a los alimentos grasos, fiebre, escalofríos o En casos avanzados: hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, una masa palpable, hepatomegalia y ascitis HALLAZGOS DE LABORATORIO  Habituales: aumento leve de las concentraciones séricas de Fosfatasa Alcalina, aminotransferasas y bilirrubina  ocasionales: aumento notable de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y bilirrubina.
  6. 6. DIAGNOSTICO • ECOGRAFIA • TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA • RESONANCIA MAGNETICA (CPRM) • ECOENDOSCOPIA • CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) CTH (colangiografia transhepatica) Colangiopancreatografía por resonancia magnética normal en la que se observa la vesícula biliar (flecha grande), el colédoco (flecha pequeña) y el conducto pancreático (cabeza de flecha).
  7. 7. ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO  el tratamiento del carcinoma de la vesícula biliar depende de los síntomas y de la fase en que se encuentra cuando el paciente acude a la consulta. Generalmente el tumor se detecta de una de las tres formas siguientes: 1.- como un hallazgo casual durante o después de una colecistectomía que se realiza por la sospecha de una enfermedad benigna 2.- como una neoplasia que se sospecha o se había confirmado y que parecía extirpable después de la evaluación preoperatoria 3.- como un tumor maligno intrabdominal, avanzado, no extirpable.
  8. 8. El Tis y el T1a se encuentran tratados una vez realizada la colecistectomía El T1b y el T2 requieren una resección en cuña o una colecistectomía extendida para aumentar la sobrevida (resección de al menos 2cm de hígado desde el lecho vesicular además de una linfadenectomia regional)
  9. 9. En el caso de tumores avanzados como T2/T3 con ganglios positivos (N1) se requiere colecistectomía radical que incluye una resección hepática subsegmentaria de los segmentos IV y V mas linfadenectomia regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria hepática común y ganglios retropancreaticos
  10. 10. PRONOSTICO:  SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS ES INFERIOR AL 5% SUPERVIVENCIA EN PACIENTE ESTADIO I 1OO% SUPERVIVENCIA PACIENTE CON ESTADIO II 50%
  11. 11. TUMORES BENIGNOS  Suelen manifestarse como pólipos o lesiones polipoides.  Los pólipos pueden ser adenomas, seudotumores o lesiones inflamatorias hiperplásicas.  Se detectan mediante la ecografía del csd, se encuentran casualmente durante la colecistectomía.  Aparte del tamaño no hay otras características que diferencien los tumores malignos de los benignos.  Los adenomas de la vesícula biliar son raros y suelen ser sésiles o polipoideos.  También pueden producirse hemangiomas, leiomiomas, lipomas  La colesterolosis o los seudotumores se manifiestan por manchas amarillas visibles en la superficie de la mucosa de la vesícula biliar que le dan el aspecto de “vesícula biliar en fresa”  Las adenomiomatosis de la vesícula biliar se caracteriza por la proliferación de la mucosa y la hipertrofia de las capas musculares subyacentes  El tratamiento de un tumor benigno depende del tamaño de la lesión
  12. 12. TUMORES DEL ARBOL BILIAR COLANGIOCARCINOMA SON NEOPLASIAS POCO FRECUENTES, SE ORIGINAN A PARTIR DEL EPITELIO BILIAR LA FORMA MAS PRACTICA DE CLASIFICAR LOS COLANGIOCARCINOMAS EN INTRAHEPÁTICOS, PERIHILIARES Y DISTALES LOS COLANGIOCARCINOMAS PERIHILIARES (TUMORES DE KLATSKIN) REPRESENTAN DEL 60 AL 80 % DE LOS COLANGIOCARCINOMAS QUE SE OBSERVAN EN LOS CENTROS DE REFERENCIA TERCIARIOS. LOS CANCERES DE LOS CONDUCTOS BILIARES DISTALES REPRESENTAN DEL 10 AL 30% FRECUENTES EN LOS VARONES/factores de riesgo; COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA, COLITIS ULCEROSA, QUISTES DE COLEDOCO, CALCULOS INTRAHEPATICOS, COLEDOCOLITIASIS. Adenocarcinoma 90% Epidermoide 10%
  13. 13. MAS DEL 90% DE LOS PACIENTES ACUDEN A LA CONSULTA CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA PERDIDA DE PESO ANOREXIA HECES ACÓLICAS PRURITOFATIGA EN LOS CASOS AVANZADOS DE COLANGIOCARCINOMA DISTAL PUEDE HABER HEPATOMEGALIA O UNA VESICULA BILIAR PALPABLE DISTENDIDA (VESICULA DE COURVOISIER) DOLOR ABDOMINAL
  14. 14. DIAGNOSTICO AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE BILIRRUBINA, FOSFATASA ALCALINA, GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA LA TÉCNICA DE IMAGEN INICIAL PARA LOS PACIENTES CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA ES LA TC ABDOMINAL O LA ECOGRAFÍA LOS HALLAZGOS DEPENDEN DE LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR LOS CARCINOMAS DEL CONDUCTO BILIAR DISTAL PRODUCEN DILATACIÓN DE TODO EL ÁRBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y PUEDE SER DIFÍCIL DIFERENCIARLOS DE LOS CARCINOMAS PANCREÁTICOS, DUODENALES O DE LA AMPOLLA/ NO SUELE OBSERVARSE UNA MASA. LAS LESIONES PERIHILIARES PRODUCEN DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRAHEPATICO CON COLAPSO DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y LA VESICULA BILIAR
  15. 15. ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO BISMUTH TIPO I Confinado al conducto hepático común BISMUTH II Confinado a la bifurcación de conducto hepático común BISMUTH III Afectación de la bifurcación de conducto hepático común con extensión de la enfermedad a uno de los conductos derecho e izquierdo BISMUTH IV Afectación de la bifurcación del conducto hepático con extensión a ambos conductos
  16. 16. La resecabilidad de los colangiocarcinomas viene determinada por la ausencia de enfermedad metastásica, falta de invasión local de las estructuras vasculares principales por el tumor y La capacidad de resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único TX. Curativo
  17. 17. TUMORES DE LA AMPOLLA DE VATER Es una estructura anatómica compleja que representa la unión entre el duodeno el sistema de conductos pancreáticos, y el sistema de conductos biliares Aunque tiene menos de 1cm de diámetro, esta área del intestino delgado tiene la incidencia mas elevada de transformación neoplásica y tumores malignos Tumores benignos: adenomas, tumores del estroma digestivo, lipomas, tumores neuroendocrinos. También se han observado tumores metastásicos procedentes de otros tumores primarios El adenocarcinoma es el tumor maligno mas común de la ampolla de Vater/ Factores de riesgo: adenoma de papila- ampolla; poliposis adenomatosa familiar; síndrome de peutz-jeghers
  18. 18. PRESENTACIÓN CLINICA  Ictericia 80%  Perdida de peso 75%  Dolor abdominal 50%  Sangre oculta en heces  Anorexia  Dispepsia  Malestar general  Pancreatitis secundaria a la obstrucción del conducto pancrático  Hepatomegalia  Heces de plata (ictericia obstructiva + hemorragia del tumor)
  19. 19. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION Anomalías de laboratorio-habituales: aumento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina y bilirrubina Ocasionales: aumento de la concentración sérica de aminotransferasas y anemia por deficiencia de hierro TC puede detectarse una masa cerca de la ampolla de mas de 1 cm, proporciona información sobre el grado de obstrucción biliar, relación de la masa con estructuras vasculares circundantes CPRE: extensión, tamaño, morfología macroscópica de la lesión, biopsia CTH percutánea: colocación de endoprotesis para aliviar la ictericia obstructiva CPRM: visualiza el árbol biliar, proporciona información sobre tamaño y extensión del tumor EE: evalua anomalías de la mucosa, vasos, conductos, ganglios linfáticos, parénquima
  20. 20. Estadio I T1 N0 M0 ESTADIOII T2-T3 N0 M0 ESTADIO III T1-T3 N1 M0 ESTADIO IV A T4 N0-N1 M0 ESTADIO IV B T1-T4 N0-N1 M1
  21. 21. • Sociedad de lucha contra el cáncer Solca, núcleo de Quito (Registro Nacional de Tumores) Epidemiologia del cáncer en Quito 2006-2010 Cáncer de vesícula y vías biliares/ Dr. Marco Romero Pinos cirujano oncólogo SOLCA Quito • Enfermedades Digestivas y Hepáticas . Fisiopatología, diagnostico y tratamiento. Sleisenger y Fordtran 8va edición /Volumen 2 /sección IX / capitulo 66 • Incidencia del cáncer de vesícula biliar en Hospital ¨Luis Vernaza¨ y factores de riesgo mas frecuentes 1998-2002

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