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Enfermedad hipertensiva del embarazo

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Enfermedad hipertensiva del embarazo

  1. 1. Sustentante: Dr. Francisco Guzmán R1 MFC HOSPITAL CENTRAL FF.AA. Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria.
  2. 2.  Conjunto de desórdenes caracterizados por la elevación de la presión arterial durante la gestación. Definición
  3. 3.  Epidemiologia Complicación médica mas común durante el embarazo. Aumentan los índices de mortalidad materna. Incidencia de 7% del total de embarazadas. Su frecuencia puede alcanzar hasta el 35% de los casos en algunas regiones del mundo. Causan parto prematuro, RCIU Y muerte fetal.
  4. 4.  Clasificación Trastornos Hipertensivos del embarazo Hipertensión Crónica Hipertensión Gestacional Preeclampsia Eclampsia
  5. 5.  Es la elevación sostenida de la tensión arterial por encima de los parámetros normales. Se considera Hipertensión cifras superiores a 140 mmHg de tensión sistólica y 90 mmHg de tensión sistólica. Hipertensión Crónica
  6. 6.  Clasificación Según su origen se clasifica en: Primaria o esencial Secundaria Según su grado se clasifica en: Leve Severa
  7. 7.  La hipertensión primaria o esencial, es la causa más común (90%) de hipertensión crónica durante el embarazo. La hipertensión secundaria puede tener su origen en enfermedades renales, sistémicas, desórdenes endocrinológicos y alteraciones cardiovasculares. La hipertensión crónica se denomina leve cuando la PA ≥ 140/90 mmHg y severa cuando la PA ≥ 180/110 mmHg.
  8. 8.  Detallada historia obstétrica. Establecer el diagnóstico y causa precisa de la patología hipertensiva. Poder revertir las causas que lo originan. Establecer el verdadero estado de compromiso materno. Poder prevenir mayores complicaciones. Manejo de la HTA crónica
  9. 9.  Los estudios de laboratorio básicos son hemograma completo, creatinina sérica, urea, proteinuria de 24 horas, depuración de creatinina. Laboratorio
  10. 10. Metildopa es el medicamento de primera línea. Si con el fármaco de primera línea no se controla la PA, se puede usar diuréticos o nifedipino. Los diuréticos están contraindicados cuando la perfusión uteroplacentaria se encuentra alterada. No usar  bloqueadores adrenérgicos, especificamente atenolol. Tampoco usar inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la Angiotensina II. Drogas antihipertensivas
  11. 11.  Preeclampsia agregada.  prematuridad. RCIU. Muerte fetal. bajo peso. Complicaciones
  12. 12.  Es la diagnosticada por primera vez durante la gestación después de las 20 semanas.  PA Sistólica ≥ 140 mmHg  PA Diastólica ≥ 90 mmHg  Sin proteinuria  La PA regresa a la normalidad antes de 12 semanas después del parto  Diagnostico final solo hasta después del parto
  13. 13.  Se considera hipertensión gestacional leve cuando la PAS ≥140 o PAD ≥90, y severa cuando la PAS ≥160 o PAD ≥110 o cuando hay compromiso de órgano blanco. Se recomienda el parto vía vaginal sobre la cesárea.
  14. 14.  Es un desorden multisistemico que se diagnostica hipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación, acompañada de proteinuria y que desaparecen en el postparto. Definición
  15. 15.   La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos.  Mas frecuente en primigesta, hasta en un 85% de los casos.  Es más frecuente en mujeres con hipertensión, diabetes y enfermedades autoinmunes previos al embarazo.  Mas frecuente en raza negra. Epidemiologia
  16. 16.  Preeclampsia leve: tensión arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria ≥ a 300 mg/24h. Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h. Clasificación
  17. 17. Nuliparidad. Adolescencia. Edad mayor de 35 años. Embarazos múltiples. Obesidad. Antecedentes familiares de la enfermedad. Diabetes pregestacional. Enfermedades autoinmune. Factores de Riesgo
  18. 18.  Fisiopatología
  19. 19.
  20. 20.  Invasión trofoblastica anormal que va a provocar disminución del flujo uteroplacentario. Disfunción endotelial. Sensibilización a la angiotensina II. Liberación de endotelina. Disminución del oxido nítrico. Fisiopatología
  21. 21.   Alteración del equilibrio prostaciclina - tromboxano: En el embarazo normal la prostaciclina produce vasodilatación, disminución de la agregación plaquetaria , inhibición de la función miometrial, y aumento del flujo sanguíneo miometrial Mientras que el troboxano A2 produce vasoconstricción, aumento de la agregación plaquetaria.
  22. 22.  Cuadro Clínico Hipertensión arterial Proteinuria Edema
  23. 23.  Diagnostico  Clínico.  Laboratorio.
  24. 24.   Administrar entre las 24 a 34 semanas, para acelerar la maduración pulmonar en pacientes con membranas íntegras y hasta las 32 semanas en pacientes con membranas rotas.  El tratamiento no debe evitarse aunque el parto parezca inminente.  El tratamiento prenatal con corticosteroides antes de las 34 semanas, también reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros.  La dosis de betametasona recomendada es de 12 mg IM c/24 horas (02 dosis) y de dexametasona es de 6 mg IM c/12 horas (04 dosis). En ausencia de estos fármacos usar hidrocortisona 500 mg EV c/12 horas (04 dosis) .  No usar corticosteroides después de las 34 semanas, a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal. Uso de Corticoesteroide
  25. 25.   Sólo mujeres en las que se considera que hay una enfermedad severa, se debe empezar a usar antihipertensivos y requieren manejo intrahospitalario.  Se recomienda tratamiento cuando la PAS ≥ 160 mmHg y la PAD ≥ 110 mmHg  El propósito de la terapia es mantener la PAS en rangos de 140 a 150mmHg y la PAD entre 90 a 100 mmHg. Tratamiento
  26. 26.  Hidralazina es la droga de primera línea y se debe dar un bolo EV de 5 mg a 10 mg durante uno a dos minutos. Después de 20 minutos las subsecuentes dosis de 5 a 10 mg se administrarán en respuesta a la dosis inicial. Una vez que se controla la PA, repetir según necesidad (usualmente cada 3 horas).
  27. 27.  Labetalol es la droga de segunda línea, debe ser evitada en pacientes con asma y con falla cardiaca congestiva. Se da a dosis de 20 mg EV en bolo, si su efecto es subóptimo entonces se da 40 mg luego de 10 minutos, y 80 mg cada 10 minutos por 2 dosis adicionales. La dosis máxima es de 220 mg. Ante la falta de los anteriores fármacos, el nifedipino es una alternativa y actúa rápidamente causando disminución de la PA en aproximadamente 10 a 20 minutos. La dosis de nifedipino es de 10 a 20 mg VO cada 30 minutos por un máximo de 50 mg.
  28. 28.  El sulfato de magnesio, es la droga de elección para prevenir la recurrencia de convulsiones en pacientes con eclampsia o prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia severa. La dosis de carga es de 4 gr (8ml) diluida en 100 cc solución salina y administrada en 15 a 20 minutos por vía EV, y seguida de una dosis de mantenimiento por 24 horas de 1 gr/hora (2ml/hora) otra vez diluido en solución salina. De producirse alguna convulsión administrar 2 gr (4ml) en forma EV por 5 a 10 minutos. Terapia anticonvulsionante
  29. 29.  En mujeres que van a ser sometidas a cesárea electiva, el sulfato de magnesio debe darse al menos 2 horas antes del procedimiento y debe continuarse al menos 24 horas postparto. Durante su administración, el monitoreo de la FR y de los reflejos se sugiere realizarlo cada 30 minutos y la medición de flujo urinario cada hora.
  30. 30.  Ante cualquier evento de toxicidad, administrar gluconato de calcio. No administrar sulfato, en pacientes con hipersensibilidad, bloqueo cardíaco, coma hepático, falla renal severa o miastenia gravis.
  31. 31.  Coagulopatía intravascular diseminada (CID)  Eclampsia  Edema pulmonar  Falla renal o hepática aguda  Muerte materna  S. Hellp  Hemorragia hepática  Desprendimiento prematura de placenta  Encefalopatía hipertensiva Complicaciones maternas
  32. 32.  Muerte perinatal Parto pretémino RCIU Pequeño para EG S. Distress respiratorio Hemorragia intraventricular Parálisis cerebral Sepsis Complicaciones fetales
  33. 33. Se recomienda el parto vía vaginal sobre la cesárea, particularmente en las mayores de 30 semanas. Sin embargo la decisión de culminar la gestación por vía alta, debe ser individualizada. La decisión de la cesárea se debe basar en la edad gestacional, condición fetal, presencia de trabajo de parto, otra indicación obstétrica. Se recomienda cesárea en gestantes con preeclampsia severa: Por debajo de 30 ss. que no están en labor. Por debajo de 32 ss. con RCIU . Vía del Parto
  34. 34.  Eclampsia Convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia
  35. 35.  La eclampsia ocurre en 1 caso de cada 2,000 partos en promedio, sobre todo en pacientes que no han tenido vigilancia prenatal y en nulíparas. Preparto 50% Postparto 25% Intraparto 25%
  36. 36.  Mecanismos que conllevan a las convulsiones pueden ser: Edema cerebral. Isquemia. Hemorragia. Vasoespasmo transitorio.
  37. 37.  Convulsiones tónico- clónicas Cefalea intensa Visión borrosa Fotofobia Dolor en el epigastrio Hiperexcitabilidad Cuadro Clínico
  38. 38.  Alteraciones Hematológicas: • Plaquetas <150.000 • CID: Elevaciones > 2 seg Con respecto a los patrones de control en los tiempos de Coagulación (TP y TPT) o ↑ Dímero D o ↑ productos de degradación de la fibrina (PDF). • Hemólisis: Bilirrubinas > 1,2mg/dl a expensas de la indirecta LDH> 600U/L E laboratorio
  39. 39.  Complicaciones maternas Edema pulmonar Coma prolongado Falla renal Lesiones Neurológicas Crisis hipertensiva Síndrome HELLP Coagulación intravascular diseminada
  40. 40.  Complicaciones fetales RCIU Prematuridad (25-30%) Sufrimiento fetal con asfixia neonatal Óbito fetal
  41. 41.  TRATAMIENTO Mantener las vías aéreas permeables Evitar la mordedura de la lengua Administrar oxigeno Colocar sonda para medir la diuresis Sulfato de magnesio, es la droga de primera elección para el tratamiento de la eclampsia.
  42. 42.  El síndrome es una enfermedad multisistémica que acompaña a los cuadros severos de preeclampsia y eclampsia. Se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopatica, disfunción hepática y trombocitopenia que puede progresar a la coagulación intravascular diseminada.
  43. 43.  Signos y Síntomas  Epigastralgia  Dolor en hipocondrio derecho  Nauseas  Vómitos  Malestar general  Ictericia  Trastornos Visuales  Hipoglucemia  Hiponatremia
  44. 44.  Fisiopatología El daño endotelial Es la base del síndrome pre eclámptico. Este daño de la pared vascular lleva a la agregación y activación plaquetaria, con la aparición de plaquetopenia. Anemia Hemolítica Microangiopática: Es la consecuencia de la coagulopatia y las lesiones endoteliales que llevan a que se deposite fibrina en las paredes vasculares.
  45. 45.  El cuadro fue descrito como tal en 1982 por Louis Weinstein, quien ideó la sigla inglesa que lo caracteriza: H: Hemólisis (hemolysis) EL: Enzimas hepáticas elevadas (elevated liver function test) LP: Plaquetopenia (low platelet count)
  46. 46.  Lesiones Hepática Las lesiones Hepáticas ocurren a raíz de la distensión de los sinusoides hepáticos, producto del taponamiento de la microcirculación por los trombos de fibrina. Esto lleva a un daño hepatocitario que se traduce en un aumento de las enzimas hepáticas
  47. 47.  COMPLICACIONES  C I D (21%),  Abruptio Placentae (16%)  Insuficiencia Renal Aguda (8%)  Ascitis severa (más de 1000 cc) (8%)  Edema Pulmonar (6%)  Edema Cerebral (1%)  Hematoma Hepático Subcapsular o ruptura Hepática Espontánea (1%)
  48. 48.  Conducta y manejo del Síndrome HELLP Se basa en Cuatro Pilares:  1. El diagnóstico temprano.  2. La finalización del embarazo expeditivo.  3. La terapia agresiva de las complicaciones  4. Prevención de Eclampsia con Sulfato de Magnesio
  49. 49.  Williams Manual de Obstetricia. Obstetricia , R. L. Schwarcz. Portales de internet

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