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Vih Mayo 2009 Urp

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Vih Mayo 2009 Urp

  1. 1. Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) Dr. Jaime A. Silva Díaz Pediatra Servicio de Infectología Pediátrica HNGAI Mayo 2009
  2. 2. Inmunodeficiencias en el niño <ul><li>Compromiso del Sistema Inmune. </li></ul><ul><ul><li>Celular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Humoral. </li></ul></ul><ul><li>Pueden ser congénitas (primarias) ó adquiridas (secundarias). </li></ul>
  3. 3. Inmunodeficiencias en el niño <ul><li>Características: </li></ul><ul><li>Mayor susceptibilidad a las infecciones. </li></ul><ul><li>Mayor susceptibilidad a algunos tipos de cánceres. </li></ul>
  4. 4. Inmunodeficiencias congénitas <ul><li>Defectos en la maduración, activación y función de los linfocitos. </li></ul><ul><li>Asociadas a otras enfermedades hereditarias. </li></ul><ul><li>Defectos en la inmunidad innata. </li></ul>
  5. 5. Inmunodeficiencias adquiridas <ul><li>Infección por el VIH. </li></ul><ul><li>Desnutrición calórico proteico. </li></ul><ul><li>Radioterapia y quimioterapia. </li></ul><ul><li>Metástasis tumorales en la médula ósea. </li></ul><ul><li>Extirpación del bazo. </li></ul>
  6. 6. VIH y SIDA <ul><li>El SIDA es la enfermedad causada por el VIH y se caracteriza por una inmunodepresión grave con infecciones oportunistas y tumores malignos asociados, emaciación y degeneración del sistema nervioso central. </li></ul>
  7. 7. LOS PRIMEROS REPORTES
  8. 8. VIH: Antecedentes <ul><li>1981 primeros casos neumonía por Pneumocistys carinii. </li></ul><ul><li>1982 se emplea SIDA. </li></ul><ul><li>1982 se describieron los primeros casos en niños. </li></ul><ul><li>1983 se identifica el VIH. </li></ul><ul><li>1987 FDA autoriza Zidovudina (AZT). </li></ul><ul><li>1996 TARGA. </li></ul>
  9. 9. VIH: Etiología <ul><li>Familia Retroviridae. </li></ul><ul><li>Sub Familia Lentiviridae. </li></ul><ul><li>Contiene RNA. </li></ul><ul><li>Tamaño de 100 nm. </li></ul><ul><li>Dos tipos: </li></ul><ul><ul><li>VIH-1 Mas frecuente. </li></ul></ul><ul><ul><li>VIH-2 </li></ul></ul>
  10. 10. VIH: Estructura <ul><li>Envoltura. </li></ul><ul><li>Cápside. </li></ul><ul><li>Nucleoide. </li></ul>
  11. 11. GENES ESTRUCTURALES DEL VIH Genes estructurales gag Codifica proteínas de la matriz, Cápside y Nucleocápside Proteínas del core estructural pol codifica Proteasa, Transcriptasa reversa y Integrasa env Codifica Ag de superficie Clave del VIH gp160 consiste de gp120 Y gp41
  12. 12. ORGANIZACION DEL GENOMA PROVIRAL DEL VIH
  13. 13. Ciclo de Replicación viral <ul><li>Adsorción, fusión e internalización del virión. </li></ul><ul><li>- Gp 120 … Receptor CD4. </li></ul><ul><li>- Gp 41 Fusión </li></ul><ul><li>- Correceptores: CCR5, CXCR4 </li></ul>
  14. 14. CICLO BIOLÓGICO VITAL DEL VIH
  15. 15. INMUNOPATOGENICIDAD DEL VIH
  16. 16. VIH: Epidemiología Perú <ul><li>Primer caso descrito en 1983. </li></ul><ul><li>Primer caso femenino en 1987. </li></ul><ul><li>Primer caso pediátrico 1988. </li></ul><ul><li>En el Perú se ha incrementado el número de mujeres infectadas. </li></ul>
  17. 20. Impacto del VIH/SIDA sobre la población infantil <ul><li>Privación económica. </li></ul><ul><li>Falta de atención, amor y afecto. </li></ul><ul><li>Abandono de la escuela. </li></ul><ul><li>Estrés psicológico. </li></ul><ul><li>Incremento de abuso y riesgo de infección. </li></ul><ul><li>Malnutrición y enfermedades. </li></ul><ul><li>Estigma, discriminación y aislamiento </li></ul>
  18. 21. Mecanismos de Transmisión <ul><li>Transmisión Sexual. </li></ul><ul><li>Transfusiones Sanguíneas. </li></ul><ul><li>Compartir jeringas. </li></ul><ul><li>Transmisión Vertical. </li></ul><ul><li>Lactancia Materna. </li></ul><ul><li>Exposición Laboral. </li></ul>VIH - SIDA
  19. 23. RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL Madre VIH + sexual Madre VIH + transfusión RECIEN NACIDO VIH + ( 30% ) VIH - (70%) VIH + (30+14%) 1 2 3 1 . Transplacentaria 2 . Canal del parto 3 . Lactancia materna
  20. 24. Prevención de la transmisión vertical 1. T. Intrautero 2. T. Intraparto 3. T. postnatal 1. Antirretrovirales 2. Antirretrovirales + cesárea 3. Suspender la lactancia materna * Identificar a las madres seropositivas
  21. 25. INFECCION POR VIH: CONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOS 1.- Crecimiento, menor desarrollo SNC y sistema Inmune. 2.- Desarrollo más temprano de enfermedad. 3.- Vía de transmisión perinatal. 4.- Neonatos pueden tener serología positiva sin estar infectados: problema diagnóstico 5.- Manifestaciones clínicas propias: falla crecimiento, retraso psicomotor, encefalopatía 6.- Infantes normalmente tienen recuentos de CD4 más altos que adultos.
  22. 26. Diagnóstico: Infección por VIH-1 ( <18meses) <ul><li>Resultado positivo en 2 determinaciones separadas de: </li></ul><ul><ul><li>Cultivo de VIH. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción de cadena polimerasa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ag p24, o </li></ul></ul><ul><li>Cumple con criterios de diagnóstico de SIDA. (CDC 2004). </li></ul>
  23. 27. Diagnóstico: Infección por VIH-1 ( ≥18meses) <ul><li>Dos ELISA reactivos mas prueba confirmatoria positiva (WB,IFA), o </li></ul><ul><li>Cumple cualquiera de los criterios señalados para los menores de 18 meses. </li></ul>
  24. 28. Exposición perinatal <ul><li>Niño que no cumple los criterios de infección por VIH </li></ul><ul><li>Es seropositivo por Elisa y Wester Blot o IFA y tiene menos de 18 meses al momento de la prueba, o </li></ul><ul><li>No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por VIH. </li></ul>
  25. 29. Serorevertores <ul><li>Hijo de madre infectada por VIH y: </li></ul><ul><li>Tiene anticuerpos negativos en 2 o mas pruebas de Elisa negativas realizadas entre los 6 y 18 meses, y </li></ul><ul><li>No ha tenido pruebas de detección viral positivas. </li></ul><ul><li>No ha tenido ninguna condición que defina SIDA. </li></ul>
  26. 30. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría N : No Sintomático </li></ul><ul><ul><li>Niños sin signos o síntomas atribuibles a infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la Categoría A </li></ul></ul><ul><li>Categoría A : Signos y Síntomas Leves </li></ul><ul><ul><li>Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B y C: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfadenopatía ( > 0.5 cm más de una región o bilateral en una región) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dermatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parotiditis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección respiratoria alta, persistente o recurrente, sinusitis u OMA recurrente </li></ul></ul></ul>
  27. 31. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría B : Signos y Síntomas Moderados : </li></ul><ul><ul><li>Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único) </li></ul></ul><ul><ul><li>Candidiasis orofaríngea persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiomiopatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección por CMV, antes del mes de edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea recurrente o crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Estomatitis recurrente a Herpes simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes zoster que toma más de un dermatoma </li></ul></ul>
  28. 32. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría B : Signos y Síntomas Moderados </li></ul><ul><ul><li>Leiomiosarcoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonitis linfoide intersticial o hiperplasia pulmonar linfoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Nocardiosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre persistente (> 1 mes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis, instalación antes del mes de edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Varicela diseminada o complicada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de la CDC de 1994) </li></ul></ul>
  29. 33. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría C : Signos y Síntomas Severos </li></ul><ul><ul><li>Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Candidiasis esofágica o pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Coccidiodomicosis diseminada </li></ul></ul><ul><ul><li>Criptococosis extrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Criptosporidiosis o isosporiasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad por CMV en > de 1 mes </li></ul></ul>
  30. 34. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría C : Signos y Síntomas Severos </li></ul><ul><ul><li>Histoplasmosis diseminada </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopatía : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo standard </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral adquirida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit motor simétrico adquirido : Paresia, reflejos patológicos, ataxia o transtornos en la marcha </li></ul></ul></ul>
  31. 35. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría C : Signos y Síntomas Severos </li></ul><ul><ul><li>Infección por Herpes simple con úlcera mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sarcoma de Kaposi </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma cerebral primario </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma de Burkitt </li></ul></ul><ul><ul><li>Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Complejo Mycobacterium avium </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía a Pneumocystis carinii </li></ul></ul>
  32. 36. Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH <ul><li>Categoría C : Signos y Síntomas Severos </li></ul><ul><ul><li>Leucoencefalopatia progresiva multifocal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis recurrente a Salmonella no tifica </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis cerebral, </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome consuntivo : En ausencia de otra enfermedad que lo explique: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de peso persistente de > 10% del basal o </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 año ó </li></ul></ul></ul>
  33. 37. Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Categorías Inmunológicas basadas en Conteo de CD4 específicas según edad y % de CD4 del total de linfocitos Categoría Inmunológ. 1: Sin supresión 2: Supresión moderada 3: Supresión severa < 12 meses 1 - 5 años 6 - 12 años Cuenta >1,500 750-1499 <750 % >25 15-24 <15 Cuenta >1,000 500-999 <500 % >25 15-24 <15 Cuenta >500 200-499 <200 % >25 15-24 <15
  34. 38. Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Clasificación Clínica Categoría Inmunológ. 1: Sin supresión 2: Supresión moderada 3: Supresión severa N N 1 N 2 N 3 A A 1 A 2 A 3 B B 1 B 2 B 3 C C 1 C 2 C 3
  35. 39. Manejo del Niño Infectado con VIH <ul><li>Manejo general del hijo de madre VIH(+): </li></ul><ul><ul><li>Control de crecimiento y desarrollo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado en cuanto a infección VIH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunológico </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento Profiláctico </li></ul><ul><li>Manejo de Complicaciones </li></ul><ul><li>Tratamiento Antirretroviral </li></ul><ul><li>Medidas de Control y Prevención </li></ul>
  36. 40. Inhibidores Análogos de la Transcriptasa Reversa <ul><li>Son inhibidores potentes de la enzima transcriptasa reversa, responsable de transcripción del RNA viral en DNA. </li></ul><ul><li>Actúan en el estadío inicial de la replicación viral. Compiten por el sustrato de la TR y previenen la transformación de RNA a DNA. </li></ul><ul><li>No tiene efecto en las células ya infectadas. </li></ul><ul><li>AZT, 3TC, ddI, d4T </li></ul>
  37. 41. Inhibidores No Análogos de la Transcriptasa Reversa <ul><li>Actúan inhibiendo directamente la TR. </li></ul><ul><li>Son metabolizados por el sistema del citocromo p450. </li></ul><ul><li>Son 3 aprobados a la fecha: Nevirapina, Efavirenz y Delavirdina (adolescentes) </li></ul>
  38. 42. Inhibidores de la Proteasa <ul><li>Bloquean la acción de la enzima proteasa por competición. De esta manera previene la formación de viriones maduros y su liberación. </li></ul><ul><li>Son los más potentes del arsenal antiviral. </li></ul><ul><li>Siguen la vía del citocromo p450. </li></ul><ul><li>Amprenavir, Lopinavir, Ritonavir, Nelfinavir. </li></ul>
  39. 43. Objetivos de la Terapia <ul><li>Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH. </li></ul><ul><li>Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal. </li></ul><ul><li>Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas. </li></ul><ul><li>Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4. </li></ul>
  40. 44. TARGA en niños menores 12 m. <ul><li>Se recomienda iniciar TARGA a todo niño menor de 12 meses que se confirma de infección VIH independiente del estadío clínico inmunológico y virológico. </li></ul>
  41. 45. TARGA en niños 1 a 5 años. <ul><li>Recibirán tratamiento: Categoría Clínica C y niños con CD4 < 25% (Estadío inmune 2 ó 3). </li></ul><ul><li>Considerar tratamiento: Categoría clínico A o B, CD4 ≥ 25% (estadío inmune 1) y carga viral mayor de 100,000 copias/ml. </li></ul><ul><li>No Tratamiento: Categoría N ó A sin inmunosupresión (CD4 ≥ 25%) y carga viral menor 100,000 copias/ml </li></ul>
  42. 46. TARGA en niños ≥ 5 años. <ul><li>Recibirán tratamiento: Categoría Clínica C y niños con CD4 < 350 cel/mm3. </li></ul><ul><li>Considerar tratamiento: Categoría clínico A o B, CD4 ≥ 350 cel/mm3. y carga viral mayor de 100,000 copias/ml. </li></ul><ul><li>No Tratamiento: Categoría N ó A con CD4 ≥ 350 cel/mm3 y carga viral < 100,000 copias/ml. </li></ul>
  43. 47. ESQUEMA TARGA NIÑOS <ul><li>2 ITRN + 1 ITRNN </li></ul><ul><ul><li>Niños ≥ 3ª: 2 ITRN + Efavirenz ó NVP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños < 3ª: 2 ITRN + Nevirapina (NVP). </li></ul></ul><ul><li>2 ITRN + IP </li></ul><ul><ul><li>2 ITRN + Lopinavir/ritonavir. </li></ul></ul><ul><li>3 ITRN </li></ul><ul><ul><li>AZT + 3TC + ABC </li></ul></ul>
  44. 48. ESQUEMA TARGA NIÑOS <ul><li>Combinaciones recomendadas de ITRN: </li></ul><ul><ul><li>Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC). </li></ul></ul><ul><ul><li>Estavudina (d4T) + Lamivudina (3TC). </li></ul></ul><ul><ul><li>Zidovudina (AZT) + Didanosina (ddI). </li></ul></ul><ul><ul><li>Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC). </li></ul></ul><ul><ul><li>Abacavir (ABC) + Zidovudina (AZT). </li></ul></ul><ul><li>En casos de anemia por AZT, ésta se reemplazará por d4T o ABC. </li></ul><ul><li>No usar d4T + AZT. </li></ul>
  45. 49. Inmunizaciones en VIH <ul><li>Antipoliomielitica: Utilizar la polio inactivada. </li></ul><ul><li>BCG: diferir vacunación hasta descartar situación de infección VIH y contacto TBC. </li></ul><ul><li>Triple viral: No en categoría 3. </li></ul><ul><li>Antivaricela: aplicar en N1 y A1.(CDC). </li></ul><ul><li>Antigripal y antineumocócica. </li></ul>
  46. 50. Profilaxis Infecciones Oportunistas <ul><li>Mycobacterium tuberculoso: </li></ul><ul><ul><li>Hijo madre VIH + con TBC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isoniazida 5 mg/kg/día por 12 meses. </li></ul></ul></ul><ul><li>Pneumocystis jeroveci: </li></ul><ul><ul><li>TMT/SMT 10 mg/kg/día 3 veces/semana </li></ul></ul><ul><ul><li>6 sem – 4 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta los 12 meses niño infectado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor de 1 año si CD4 < 15%. </li></ul></ul><ul><li>Citomegalovirus: </li></ul><ul><ul><li>Control médico, uso ganciclovir </li></ul></ul>
  47. 51. Infecciones Oportunistas: Tiñas
  48. 52. Varicela y Herpes zoster
  49. 53. Herpes simple
  50. 54. Molusco contagioso
  51. 55. Papilomavirus
  52. 56. Candidiasis
  53. 57. TARGA: Reacciones adversas
  54. 58. GRACIAS

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