Manejo Del Neonato Critico

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  • Manejo Del Neonato Critico

    1. 1. DR CASTILLO BAZAN W.
    2. 2. CONSIDERACIONES GENERALES <ul><li>R.N. no ha completado su desarrollo. </li></ul><ul><li>Inmadurez sistemas orgánicos: Fisiológico, Bioquímico. </li></ul><ul><li>S.N.C. en etapa de organización </li></ul><ul><li>Dificultad p su adaptación a la vida extrauterina. </li></ul><ul><li>Sometido a situaciones estresantes (procedimiento, etc.) </li></ul>
    3. 4. MULTIDISCIPLINARIO <ul><li>Cirujano Pediatra. Cardiólogo . Gastroenterólogo. Genetista. Hematólogo. Oftalmólogo. Neurólogo . Enfermera Neonatal . </li></ul><ul><li>Terapista respiratorio </li></ul><ul><li>nutricionista </li></ul><ul><li>Neonatólogo </li></ul><ul><li>Pediatra y residentes </li></ul>terapeutas ocupacionales farmacéuticos trabajadores sociales capellanes del hospital
    4. 5. SOPORTE TECNOLOGICO
    5. 7. El neonato en estado crítico <ul><li>Situación clínica del RN tiene ó puede tener severamente alteradas una o más constantes vitales : </li></ul><ul><li>F C (< 80 ó > 200 latidos por minuto) </li></ul><ul><li>F R (< 20 ó > 70 respiraciones por minuto) </li></ul><ul><li>Tº (< de 34 ó > de 40 ºC) </li></ul><ul><li>Saturación de oxigeno </li></ul><ul><li>EKG ritmo cardiaco </li></ul><ul><li>Presión Arterial: </li></ul><ul><ul><li>Sistólica: (< 50 ó > 80 mmHg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diastólica: (< 30 ó > 50 mmHg) </li></ul></ul>
    6. 8. RUIDO <ul><li>Pérdida auditiva en RN en UTIN , x lesiones cocleares ( audiogramas). Efectos nocivos : </li></ul><ul><ul><li>A nivel auditivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Func vit (alteraciones en FC, PA, sat O 2 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Interfiere con el desarrollo neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>En organización del sueño y conducta > prem </li></ul></ul><ul><li>Contraste entre ambiente intrauterino y UCIN </li></ul><ul><li>Cerebro RN gran sensibilidad, con gran información sensorial, es incapaz usar mec inhibitorios protectores , q dependen de áreas corticales de > diferenciación y asociac </li></ul><ul><li>Occupational Safety & Health Administrat y AAP (de 35 a 45 dB ) ( American Academy of Pediatrics. Committee on Envirommental Health. Noise: A hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100(4) ) </li></ul>
    7. 10. SHOCK: Definición <ul><li>Rpta adaptativa a ≠ insultos de ≠ etiología </li></ul><ul><li>Con diversos grados de severidad </li></ul><ul><li>Afecta órganos vitales en forma transitoria o permanente </li></ul><ul><li>Síndrome Clínico </li></ul><ul><li>Falla en función circulatoria </li></ul><ul><li>Inadecuada perfusión tisular </li></ul><ul><li>Inadecuado suministro de O2 y nutrientes </li></ul><ul><li>Inadecuada eliminación de productos de degradación tisular tóxicos pal organismo </li></ul><ul><li>Eventualmente disfunción celular y/o muerte celular </li></ul>
    8. 11. ETIOLOGIA <ul><li>Hipovolemia (sangrado , inadequate placental transfusion, feto-maternal transfusion, deshidratacion severa) </li></ul><ul><li>Asfixia </li></ul><ul><li>Cardiopatías congénitas </li></ul><ul><li>Enf. respiratoria (obstrucción del retorno venoso debido a neumotórax a tensión , excesiva presión ventilatoria , taponamiento cardiaco) </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Medicamentos PGE1, isoproterenol o magnesio </li></ul><ul><li>Hypocarbia </li></ul><ul><li>Trastornos metabólicos severos </li></ul>
    9. 12. Fisiopatología <ul><li>Shock x disminución del gasto card y/o ↑ de demandas periféricas. </li></ul><ul><li>Disminución del gasto cardíaco : </li></ul><ul><li>Dism de FC . </li></ul><ul><li>Dism en Precarga: </li></ul><ul><ul><li>Depleción de vol (pérdida de sangre, deshidratación). </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ de capacitancia venosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción de retorno venoso (neumotórax). </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquiarritmia. </li></ul></ul><ul><li>Dism de fracción de eyección : </li></ul><ul><ul><li>Daño miocárdico (asfixia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de post-carga. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia). </li></ul></ul><ul><li>Aumento de demandas periféricas : </li></ul><ul><li>Hipoxemia. </li></ul><ul><li>Anemia. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la termorregulación. </li></ul><ul><li>Drogas: metilxantinas y catecolaminas . </li></ul>
    10. 13. Clasificación Tipo Mecanismos Hipovolémico Hemorragias, pérdidas electrolíticas Distributivo Sepsis, vasodilatadores, depresión miocárdica, injuria endotelial Cardiogénico Falla cardiaca, arritmias, isquemia miocárdica, miocardiopatía Obstructivo Neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco
    11. 14. SHOCK HIPOVOLÉMICO <ul><li>Perinatal </li></ul><ul><ul><li>Periparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Fetomaterna </li></ul></ul><ul><ul><li>Feto-fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Fetoplacentaria </li></ul></ul><ul><li>Postnatal: ECN, tercer espacio etc. </li></ul><ul><li>N. Evans.Seminars in Neonatology Jan 2003 </li></ul>
    12. 15. SHOCK CARDIOGÉNICO <ul><li>Miocardiopatía asfíctica </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía diabética </li></ul><ul><li>Taquicar Paroxística Supra ventricular </li></ul><ul><li>ATRV (Anomalía total retorno venoso) </li></ul><ul><li>Obstr. salida Ventrículo Izq. </li></ul><ul><li>Hipoplasia V </li></ul>
    13. 16. SIRS, Sepsis, Shock Séptico, MODS <ul><li>Olivier D. y col. Pediatric sepsis & multiple organ disfunction syndrome. Curr Op. in Pediatr. June 2001 </li></ul><ul><li>Dg de SIRS: 2 o + criterios (Sind de Rpta Inflamatoria Sistémica) </li></ul><ul><li>Tº rectal > 38º o < 35º </li></ul><ul><li>Taquicardia: FC > perc 90 p edad </li></ul><ul><li>Taquipnea: FC > percentil 90 p edad o Pa CO2 < 32 mmHg </li></ul><ul><li>GB > 12000 o < 4000/mm3 o > 10% neutrof inmaduros </li></ul><ul><li>Sepsis = SIRS + cultivo positivo </li></ul><ul><li>MODS = disfunción de 2 o + órganos simultáneamente </li></ul><ul><li>Cardiovascular: hipotensión, alt. FC, req de inotrópicos </li></ul><ul><li>Respiratorio: FR >90, PaCO2 > 65, PaO2 < 40, PaO2/FiO2 < 200 </li></ul><ul><li>Renal: urea > 100, creatinina > 2 </li></ul>
    14. 17. Fases del shock <ul><li>Compensado : perfusión a órganos vital preservada x reflejos simpáticos, ↑ resistencia arterial sist. Mínimo deterioro de Sx vitales (FC, PA, FR, T°). ↑ secreción de angiotensina y vasopresina , a nivel renal conserva agua y sales; la liberación de catecolaminas ↑ contractilidad miocárdica. </li></ul><ul><li>Descompensado : entrega de 0 2 y nutrientes a tejidos insuficiente. El metabolismo anaeróbico fuente de producción energética, excesivo ác láctico, acidosis metabólica. La acidosis deteriora contractilidad miocárdica y rpta a catecolaminas. Clínicamente, hipotensión , llene capilar lento, taquicardia, piel fría, polipnea y oliguria o anuria . </li></ul><ul><li>Irreversible : sin intervención en fase anterior. Los órganos vitales sufren extenso daño y muerte ocurre a pesar de restauración de circulación, instalada esta fase. </li></ul>
    15. 18. signos clínicos de shock <ul><li>Menores </li></ul><ul><ul><li>Taquicardia ( más precoz). </li></ul></ul><ul><ul><li>Palidez. </li></ul></ul><ul><ul><li>Llene capilar lento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extremidades frías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Polipnea. </li></ul></ul><ul><li>Mayores </li></ul><ul><ul><li>PA debajo del percentil 10 p edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>PVC < 5 cm de agua </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis <1 ml/kg/hora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis metabólica persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída brusca del hematocrito. </li></ul></ul>
    16. 20. Score de severidad shock Puntaje: Shock leve: 1-3 Shock mod: 4-6 Shock severo: 7-1 0 Signo clínico 0 1 2 Color de piel N Pálido Moteado Llene capilar < 3 seg. 4 – 6 seg > 6 seg T° cutánea N Baja Fría Pulsos periféricos   N Débiles Imperceptibles PAM N < 20 % > 20 %
    17. 22. Cambios vasculares en el shock Tipo de shock Precarga Postcarga Contractilidad Cardiogénico   AUM AUM DISM Hipovolémico DISM AUM N Séptico precoz DISM DISM AUM Séptico tardío AUM AUM DISM
    18. 23. TRATAMIENTO <ul><li>Reconocimiento temprano de Sx de shock y tto precoz, efectivo determina de evolución favorable </li></ul><ul><li>➨ Tto general </li></ul><ul><li>➨ Vías centrales </li></ul><ul><li>➨ Correcciones glucemia, calcemia, acidosis </li></ul><ul><li>➨ ARM (asistencia respiratoria mecánica), evitar hipocarbia </li></ul><ul><li>Vent alta frecuencia ECMO, VENTILACION LIQUIDA </li></ul><ul><li>➨ Administración de expansores </li></ul><ul><li>➨ Drogas vaso activas :Dopamina dobutamina </li></ul><ul><li>➨ ATB </li></ul><ul><li>➨ Prostaglandinas </li></ul>
    19. 24. Manejo del shock neonatal <ul><li>Mantener O2 y ventilación adecuada </li></ul><ul><li>Mantener circul( PA normal y perfusión adec) catéter umb. </li></ul><ul><li>Volumen Suero fisiológico, plasma fresco cong, sangre. (S.F:10-20 ml/kg en 5-20 min. O + rápido depend gravedad. </li></ul><ul><li>Coloides (albúmina 5%), utilidad en RN con 3º espacio ↑. </li></ul><ul><li>Dopamina :  efecto sobre resistencia vascular pulmonar 5-8 μg/kg/min. asociada a Dobutamina en dosis altas. </li></ul><ul><li>Si no hay rpta considerar infusión continua de adrenalina </li></ul><ul><li>Aporte de líquidos de acuerdo a PVC. </li></ul><ul><li>Si hb < 12 gr/dl dar glóbulos rojos. </li></ul><ul><li>Oxido nítrico . </li></ul><ul><li>Milrinona. </li></ul>
    20. 25. MILRINONA <ul><li>Inhibidor de la fosfodiesterasa III. </li></ul><ul><li>Aumenta Ca intracelular. </li></ul><ul><li>Pres: 1 mg/1 ml Fco de 10 ml. </li></ul><ul><li>Dosis: 25 ug /K en bolo. </li></ul><ul><li>0,3-0,7 uk /k/m. </li></ul><ul><li>Compatible con morfina, fentanil, midazolam. </li></ul><ul><li>Incompatible Furosemida y bicarbonato. </li></ul><ul><li>Prevendría el bajo gasto cardíaco en prematuros. </li></ul><ul><li>RN en índice cardiaco ↓: Mejoran GC y dism RVS y pulmonar. </li></ul><ul><li>Aumenta contractilidad miocardio y mejora función diastólica x mejoría de relajación ventricular diastólica. </li></ul>
    21. 28. OXIDO NITRICO inhalado (NOi) <ul><li>Regula tono vascular , especial en lecho pulmonar </li></ul><ul><li>Estimula la guanilato ciclasa, ↑ el guanosín monofosfato cíclico q relaja cél muscular lisa </li></ul><ul><li>Vasodilatador pulmonar selectivo y broncodilatador endógeno. </li></ul><ul><li>Mejora la oxigenación en ( HTPP ) y en hipoxemia severa refractaria al tto, aun sin evidencia de HPPN </li></ul><ul><li>↓ el Nº de RN para ECMO </li></ul><ul><li>Dosis < de 80 ppm no efectos secundarios </li></ul><ul><li>DOSIS: de 20 ppm </li></ul>
    22. 30. Monitoreo del shock neonatal <ul><li>Estricto y invasivo como necesite el paciente : </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo continuo de PA, idealmente invasivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: ECG continuo. </li></ul></ul><ul><ul><li>PVC: diagnóstico de falla de bomba. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oximetría de pulso pre y postductal. </li></ul></ul><ul><ul><li>T° central y periférica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gases arteriales seriados: línea arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Balance hídrico, diuresis horaria (sonda vesical). </li></ul></ul><ul><ul><li>Laboratorio (según orientación clínica) : Hg. hemocul PCR, LCR, P de coag, gases, glicemia, calcemia, BUN, creatinnina,orina, Rx de tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecocardiografía : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dx diferencial cardiopatía estructural como causa de shock </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidenciar hipertensión pulmonar y magnitud. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medir débito cardiaco izquierdo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En drogas vaso activas p contractibilidad miocárdica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguimiento de terapia </li></ul></ul></ul>
    23. 31. METAS ESPECIFICAS. <ul><li>Llenado capilar < 2 seg. </li></ul><ul><li>Extremidades tibias </li></ul><ul><li>Pulsos periféricos y centrales adecuados </li></ul><ul><li>Débito urinario >1cc/kg/h. </li></ul><ul><li>Status mental normal </li></ul><ul><li>Presión arterial normal para la edad </li></ul><ul><li>Diferencia entre saturación pre y postductal < de 5% </li></ul><ul><li>Saturación arterial > 95% </li></ul>
    24. 33. TIPOS DE MONITORIZACIÓN <ul><li>DE ACUERDO A: </li></ul><ul><li>Tiempo : Continua e Intermitente </li></ul><ul><li>Quien realiza : Manual o Electrónica </li></ul><ul><li>Registro : Documentada o No documentada </li></ul><ul><li>Agresión de RN : Invasiva y no invasiva </li></ul>
    25. 34. PARAMETROS MONITORIZADOS <ul><li>NO INVASIVA </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>Frec cardiaca </li></ul><ul><li>Oximetría de pulso </li></ul><ul><li>Respiración </li></ul><ul><li>Presión arterial </li></ul><ul><li>Llenado capilar </li></ul><ul><li>Balance hídrico </li></ul><ul><li>Diuresis </li></ul><ul><li>Glucosa : Hemoglucotest </li></ul><ul><li>Punción arteria radial o cubital </li></ul><ul><li>Catéter Umbilical </li></ul><ul><li>Gasometría arterial </li></ul><ul><li>pH mucosa gástrica </li></ul><ul><li>Presión venosa central </li></ul><ul><li>Presión de cuña pulmonar : <10 - 18 mmHg </li></ul><ul><li>Saturación venosa de oxígeno 73 – 85% </li></ul><ul><li>Bioquímicos </li></ul><ul><ul><li>Lactato </li></ul></ul><ul><ul><li>Anión Gap </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación Cl/Na. </li></ul></ul>
    26. 36. Métodos de monitorización no invasiva <ul><ul><li>Medición directa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Temperatura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gasto urinario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Llenado capilar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Medición indirecta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Saturación de oxigeno </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electrocardiograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ETCO2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electroencefalograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecocardiografía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión arterial digital </li></ul></ul></ul>
    27. 37. BH = I - E E = EGRESOS + PERDIDAS INSENSIBLES PI = (PESO INICIAL + INGRESOS) - (PESO FINAL + EGRESOS)
    28. 38. Complicaciones del monitoreo invasivo <ul><li>Traumatismo por punción </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Daño valvular </li></ul><ul><li>Ruptura de balón </li></ul><ul><li>Obtención de datos de pobre calidad ó inadecuadamente interpretados </li></ul>
    29. 39. Presión arterial invasiva <ul><li>Contraindicado : </li></ul><ul><ul><li>Fenómeno de Raynaud </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad de Buerguer </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><ul><li>Inexacta al inicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul>
    30. 40. Monitoreo respiratorio <ul><li>Medición directa </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Color de la piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Aleteo nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tirajes </li></ul></ul><ul><ul><li>Estertores </li></ul></ul><ul><ul><li>Apneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasaje de MV </li></ul></ul><ul><li>Medición indirecta </li></ul><ul><ul><li>Oximetría de pulso </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de gases arteriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Capnografía </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO2 y PaCO2 transcutáneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiografía de tórax </li></ul></ul>
    31. 41. Monitoreo neurológico <ul><li>Electroencefalograma </li></ul><ul><li>Detecta actividad convulsiva </li></ul><ul><li>Detecta hipoxia (ondas delta) </li></ul><ul><ul><li>Cambios : FSC : 20-25 ml/100g/min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Muerte :FSC :12 ml/100g/min </li></ul></ul><ul><li>Potenciales evocados </li></ul><ul><li>No son afectados por la medicación </li></ul><ul><li>Sólo evalúa un aspecto del neuroeje </li></ul>
    32. 42. Score de predicción de riesgo neonatal <ul><li>Clinical Risk Index for Babies (CRIB) de la International Neonatal Network </li></ul><ul><li>el score NICHD desarrollado por Horbar y cols </li></ul><ul><li>el Score for Neonatal Acute Physiology y Score for Neonatal Acute Physiology II (SNAP y SNAPPE-II) de Richardson y cols . </li></ul><ul><li>NEOCOSUR  </li></ul>
    33. 43. CRIB Clinical Risk Index for Babies <ul><li>Medida en primeras 12 h. </li></ul><ul><li>Valores de CRIB de 0 a 23 (0-5, 6-10, 11-15 y más de 16) </li></ul><ul><li>Es índice de riesgo para RN < de 1.500 g o < de 31 sem </li></ul><ul><li>Predicción de muerte hospitalaria o aparición de lesiones cerebrales graves </li></ul><ul><li>Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP) </li></ul><ul><li>Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAP-PE), SNAP-PE-II, </li></ul><ul><li>Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS) ) </li></ul>
    34. 44. CRIB (Clinical Risk Index for Babies) (Índice de riesgo clínico para bebés)
    35. 45. <ul><li>¿Quién mostrará a un niño tal como él está? </li></ul><ul><li>¿Quién lo subirá a las estrellas y le dará en la mano la medida de la distancia? </li></ul><ul><li>¿Quién amasará la muerte de un niño con ese pan oscuro que se endurece, o la dejará dentro, en la boca redonda, </li></ul><ul><li>como el corazón de una hermosa manzana?... </li></ul><ul><li>Fácil es adivinar a los asesinos. </li></ul><ul><li>Pero esto: albergar la muerte, toda la muerte, así tan dulcemente, en el umbral de la vida, sin una queja, eso es indescriptible </li></ul><ul><li>Rainer María Rilke. Elegías Duinesas, </li></ul><ul><li>cuarta elegía (fragmento) </li></ul>
    36. 46. <ul><li>POR FAVOR.... </li></ul><ul><li>ESTUDIEN PARA SU EXAMEN..... </li></ul><ul><li>GRACIAS!!! </li></ul>

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