Historia ClíNica PediáTrica Urp

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Historia ClíNica PediáTrica Urp

  1. 1. Historia Clínica Pediátrica Dra. Frida Oblitas Baldárrago Hospital Nacional Dos de Mayo
  2. 2. Historia Clínica Pediátrica Generalidades. Instrumento médico-legal Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.
  3. 3. Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente. Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad. Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas. Historia Clinica Pediátrica Generalidades.
  4. 4. Historia Clínica Pediátrica Generalidades <ul><li>. </li></ul><ul><li>Es la oportunidad de iniciar una buena relación </li></ul><ul><li>médico-paciente-familia </li></ul>Los fundamentos de la Historia Clínica y su estructura serán siempre los mismos Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el niño tiene edad adecuada para responder
  5. 5. Relación Médico-Paciente-Familia
  6. 6. Historia Clinica Pediátrica <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Filiación </li></ul><ul><li>Enfermedad Actual </li></ul><ul><li>Antecedentes Personales : </li></ul><ul><li>Fisiológicos </li></ul><ul><li>Patológicos </li></ul><ul><li>Familiares </li></ul><ul><li>Exámen Físico </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Evolución Alta </li></ul><ul><li>Epicrisis. </li></ul>
  7. 7. Historia Clínica Pediátrica <ul><li>Fecha de elaboración: Fecha de Ingreso: Fecha Alta: </li></ul><ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>1.- Datos de Filiación </li></ul><ul><li>Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. </li></ul><ul><li>Procedencia: Domicilio: </li></ul><ul><li>Informante (Persona que trae al niño) </li></ul><ul><li>2.- Enfermedad Actual: </li></ul><ul><li>T.E: Sintomas Principales: </li></ul><ul><li>Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los </li></ul><ul><li>síntomas) </li></ul><ul><li>Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño ) </li></ul>
  8. 8. Historia Clinica Pediátrica <ul><li>3.- Antecedentes : </li></ul><ul><li>Personales Fisiológicos : </li></ul><ul><li>Prenatales : Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI: </li></ul><ul><li>Natales: T Gest: Tipo de Parto: </li></ul><ul><li>Llanto inmediato nacer: Peso Nto: </li></ul><ul><li>Alta con la madre: </li></ul><ul><li>Post. Natales : LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia: </li></ul><ul><li>Inmunizaciones. </li></ul><ul><li>Desarrollo Psicomotor : Edad en que sostuvo la cabeza. </li></ul><ul><li>Edad en que se sentó Dentición: </li></ul><ul><li>Gateo: Edad en que se paró. </li></ul><ul><li>Edad en que caminó Sube escaleras. </li></ul><ul><li>Edad en que habló: Otros: </li></ul>
  9. 9. Movimientos del niño RN.en decúbito-supino Posición simétrica Extremidades flexionadas Lactante En decúbito prono: Levanta la cabeza hasta 45ª Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem. 6 a 8 sem Sonrie ante algunos estímulos.
  10. 10. 6 a 9 meses Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra. Prensión palmar ( seis meses) 1 año Camina con ayuda Pinza en prensión ( 10.5 meses)
  11. 11. Historia Clínica Pediátrica <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><li>Personales Patológicos: </li></ul><ul><li>EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: </li></ul><ul><li>Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes; </li></ul><ul><li>Transfusiones Sanguíneas: Otras enf: </li></ul><ul><li>Familiares: </li></ul><ul><li>Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud: </li></ul><ul><li>Madre: </li></ul><ul><li>Hermanos </li></ul><ul><li>Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por dormitorio: </li></ul><ul><li>Agua-Desagüe Luz: </li></ul>
  12. 12. <ul><li>FR T FC PA </li></ul><ul><li>Evaluación del Estado Nutricional </li></ul><ul><li>3. Evaluación del estado de gravedad </li></ul><ul><li>Compromiso del sensorio </li></ul><ul><li>Dificultad Respiratoria </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Palidez marcada y piel marmórea </li></ul><ul><li>4. Examen Regional </li></ul><ul><li>Recordar: Exámen de amígdalas al final. </li></ul>OBSERVACIÓN DEL ENFERMO (ver, oir, y palpar) Exámen Físico del Niño
  13. 13. Examen Físico <ul><li>Inspección general </li></ul><ul><li>Piel y anexos </li></ul><ul><li>Cráneo </li></ul><ul><li>Ojos, nariz, oídos, boca y cuello </li></ul><ul><li>Sistema cardiovascular </li></ul><ul><li>Sistema Respiratorio </li></ul><ul><li>Abdomen </li></ul><ul><li>Órganos genitales externos </li></ul><ul><li>Aparato locomotor </li></ul><ul><li>Sistema nervioso </li></ul>
  14. 14. Evaluación Estado Nutricional <ul><li>Peso y Talla . </li></ul>Calibración comprobada Cabeza erguida Rodilla estiradas Descalza, con las plantas sobre el suelo Talones tocando la barra Cabeza recta contra la cabecera. Pies bien apoyados en la placa móvil Niña Lactante
  15. 15. Piel Ictericia Púrpura de Henoch Shoenlein Dermatitis por cándida Eritema Nodoso
  16. 16. Examen de caderas <ul><li>Recién Nacido </li></ul><ul><li>Ombligo </li></ul><ul><li>Ano </li></ul>
  17. 17. Cabeza Adenopatía TBC Celulitis periorbitaria Sindrome de X Frágil Sindrome de Potter
  18. 18. Tórax Tiraje Asma bronquial Auscultación Corazón: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpación: Matidez
  19. 19. Abdomen Hígado: 2cm RC Obstruccíon Intestinal Invaginación Intestinal Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutrición
  20. 20. Extremidades Pie Equino-Varo Artritis Reumatoidea Juvenil
  21. 21. Examen Neurológico Parálisis de Erb Parálisis facial
  22. 22. Historia Clinica <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Plan de Trabajo </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

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